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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 盆腔痛、腰酸近5、6年一直困擾著40多歲的李先生先后多次就診但并未查清原因?今年癥狀更加明顯還伴有會(huì)陰疼痛雖然癥狀并不重但是持續(xù)存在的盆腔痛還是影響了李先生的生活?李先生又來(lái)到了男科門診就診經(jīng)過(guò)醫(yī)生查體、問(wèn)診終于找到了讓李先生“痛到懷疑人生”的原因——陰部神經(jīng)痛陰部神經(jīng)痛(pudendalneuralgia，PN)是陰部神經(jīng)所支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，由于該病可出現(xiàn)會(huì)陰疼痛，甚至伴有排尿刺激征、性交不適等臨床表現(xiàn)，容易被誤診為盆腔疼痛綜合征等泌尿男科疾病。PN是一種由于陰部神經(jīng)病變引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域(如會(huì)陰區(qū)、外陰、陰囊、陰莖、肛管)疼痛或不適的一種疾病。Neill等提出自發(fā)性的慢性肛門會(huì)陰痛有些源于陰部神經(jīng)痛，通常發(fā)病于40～70歲之間。其發(fā)病率占慢性疼痛患者的4%，女性多于男性。典型的女性患者表現(xiàn)為陰唇、會(huì)陰區(qū)或肛門直腸區(qū)痛，男性表現(xiàn)為陰莖、陰囊和會(huì)陰區(qū)痛。疼痛坐位時(shí)加重，站位或躺臥時(shí)可稍緩解。目前泌尿男科對(duì)該病尚缺乏認(rèn)識(shí)，同時(shí)由于病因機(jī)制尚未十分明確，且缺乏特異性診斷手段，易導(dǎo)致誤診或診斷延遲，甚至導(dǎo)致不必要的外科手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的生活。一、陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)?陰部神經(jīng)（pudendalnerve）起源于骶神經(jīng)叢的S2、S3和S4根的腹側(cè)支，它攜帶感覺(jué)神經(jīng)纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。然而，陰部神經(jīng)損傷引起的感覺(jué)障礙大于運(yùn)動(dòng)障礙，常出現(xiàn)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)。它最初位于梨狀肌和尾骨肌之間，然后伴隨陰部血管穿出梨狀肌下孔至臀側(cè)，隨即繞坐骨棘經(jīng)坐骨小孔進(jìn)入會(huì)陰部的坐骨肛門窩，陰部神經(jīng)阻滯點(diǎn)位于坐骨棘近端臀側(cè)，是一種減輕由各種原因引起的會(huì)陰部疼痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)。然后該神經(jīng)緊貼于坐骨直腸窩外側(cè)壁的陰部管（又稱Alcock管）內(nèi)前行，由后向前經(jīng)過(guò)肛門三角和尿生殖三角，沿途發(fā)布分支于會(huì)陰部的肌群和皮膚以及外生殖器的皮膚。該神經(jīng)干在會(huì)陰部的主要分支有：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）、會(huì)陰神經(jīng)（perineal）和男性陰莖背神經(jīng)（dorsalofthepenis）、女性陰蒂背神經(jīng)（dorsaloftheclitoris）。?第一分支：直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)（inferiorrectal/analnerve）?在陰部管內(nèi)，陰部神經(jīng)發(fā)出它的第一個(gè)分支，直腸下神經(jīng)又稱肛神經(jīng)，它沿坐骨窩內(nèi)的陰部管向內(nèi)側(cè)走行。這條神經(jīng)將軀體運(yùn)動(dòng)纖維傳遞到外肛門括約肌，并將感覺(jué)從肛管傳遞回來(lái)。??運(yùn)動(dòng)控制：直腸下神經(jīng)的軀體運(yùn)動(dòng)纖維分布于肛門外括約肌的各個(gè)部位。起到自主控制排便的作用。陰部神經(jīng)該分支的損害可導(dǎo)致大便失禁。???感覺(jué)控制：直腸下神經(jīng)的感覺(jué)纖維支配肛管在齒狀線以下的部分，肛管遠(yuǎn)端的軀體感覺(jué)。與外痔有關(guān)的疼痛由陰部神經(jīng)的這支傳導(dǎo)。（齒狀線之上的感覺(jué)是由自主神經(jīng)系統(tǒng)傳遞的，反應(yīng)相對(duì)遲鈍）。除了肛門邊緣(這是S5皮節(jié))，該神經(jīng)還負(fù)責(zé)傳遞肛門附近皮膚的感覺(jué)。?第二分支：會(huì)陰神經(jīng)（perineal）?當(dāng)陰部神經(jīng)離開(kāi)陰部管時(shí)，第二個(gè)分支稱為會(huì)陰神經(jīng)。這個(gè)分支進(jìn)一步分為深(肌肉)和淺(皮膚)會(huì)陰神經(jīng)。它們?yōu)槟蛏橙堑慕Y(jié)構(gòu)提供運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維，包括尿道外括約肌，男性的后陰囊，女性的小陰唇，陰道前庭，陰道管的下五分之一和大陰唇的后側(cè)面。???運(yùn)動(dòng)控制：無(wú)論男女，會(huì)陰神經(jīng)的深層分支支配會(huì)陰淺間隙的骨骼肌，即坐骨海綿肌、會(huì)陰淺橫肌和球海綿肌。在男性中，球海綿肌的收縮有助于排尿后排出陰莖尿道中的少量殘留尿液。在性生活中，坐骨海綿體和球海綿體肌肉也有助于最大限度的剛性勃起。當(dāng)形成勃起時(shí)，這兩塊肌肉通過(guò)陰部神經(jīng)刺激收縮，迫使血液從陰莖海綿體/陰蒂、男性海綿體和女性前庭流出，進(jìn)入陰莖/陰蒂體。此外，球海綿體肌的一小部分越過(guò)陰莖/陰蒂近端，壓迫背深靜脈，限制了勃起組織的靜脈回流。靜脈回流的減少增加了海綿內(nèi)的壓力，對(duì)許多男性來(lái)說(shuō)，刺激這些肌肉的運(yùn)動(dòng)是治療勃起功能障礙的有效方法。陰部神經(jīng)的這個(gè)分支也負(fù)責(zé)男性射精。陰部神經(jīng)的刺激引起所有會(huì)陰肌肉和盆隔膜的協(xié)調(diào)收縮(通過(guò)腰骶脊髓內(nèi)的神經(jīng)連接)，球海綿體肌的節(jié)律性收縮負(fù)責(zé)推動(dòng)精液通過(guò)陰莖尿道而射精。無(wú)論男女，在會(huì)陰深隙，會(huì)陰深神經(jīng)支配著兩個(gè)會(huì)陰深橫肌，并支配著尿道外括約肌，從而控制排尿。對(duì)陰部神經(jīng)分支的損害可導(dǎo)致性功能障礙和尿失禁。在女性中，會(huì)陰深神經(jīng)還支配會(huì)陰深間隙的另外兩個(gè)骨骼肌：尿道壓肌和尿道陰道括約肌。???感覺(jué)控制：會(huì)陰神經(jīng)的淺表分支傳遞覆蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚的軀體感覺(jué)，神經(jīng)末端延續(xù)為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來(lái)自小陰唇和陰道前庭的感覺(jué)。會(huì)陰深支接收男性和女性會(huì)陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺(jué)，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺(jué)。蓋在泌尿生殖三角上的大部分皮膚上傳遞軀體感覺(jué)，稱為陰囊后神經(jīng)或唇神經(jīng)。此外，淺支傳遞來(lái)自小陰唇和陰道前庭的感覺(jué)。會(huì)陰深支接收男性和女性會(huì)陰淺間隙的所有結(jié)構(gòu)的軀體感覺(jué)，即勃起、肌肉或腺體，以及陰道管的下五分之一的感覺(jué)。?第三分支：男性陰莖背神經(jīng)/女性陰蒂背神經(jīng)DorsalNerveofthePenis(males)orDorsalNerveoftheClitoris(females)?當(dāng)陰部神經(jīng)從會(huì)陰深隙進(jìn)入恥骨聯(lián)合區(qū)域時(shí)，它繼續(xù)形成它的末端分支，即陰莖或陰蒂的背神經(jīng)。主要是陰部神經(jīng)的一個(gè)皮膚分支，對(duì)性功能至關(guān)重要，因?yàn)樗鼜年幥o、龜頭或陰蒂傳遞回軀體感覺(jué)，它的小肌肉分支供應(yīng)會(huì)陰深橫肌和尿道括約肌。???感覺(jué)控制：陰莖背神經(jīng)支配覆蓋陰莖、包皮和龜頭的皮膚。在女性中，陰蒂背神經(jīng)支配著陰蒂體和陰蒂頭。在性生活中，該神經(jīng)傳遞來(lái)自這些組織的軀體感覺(jué)，是形成勃起的神經(jīng)通路的重要組成部分。在腰骶脊髓內(nèi)，背神經(jīng)傳入纖維與海綿體神經(jīng)(攜帶副交感神經(jīng)軸突)相通，海綿體神經(jīng)穿過(guò)會(huì)陰膜，在受到刺激時(shí)支配并促進(jìn)勃起組織的血管擴(kuò)張。??二.神經(jīng)支配與誤診的原因分析會(huì)陰神經(jīng)支配會(huì)陰和大陰唇/陰囊皮膚感覺(jué)，也支配坐骨海綿體肌、尿道括約肌及部分肛提肌的運(yùn)動(dòng)。所以該神經(jīng)病變①可以出現(xiàn)會(huì)陰墜脹與疼痛，部分患者同時(shí)伴有尿急尿頻尿痛表現(xiàn)，男性容易誤診為前列腺炎或前列腺疼痛，當(dāng)患者超聲提示前列腺結(jié)石或前列腺液常規(guī)WBC(+)陽(yáng)性時(shí)，更容易導(dǎo)致誤診;②可出現(xiàn)陰囊墜脹、疼痛及不適，甚至放射至腹股溝區(qū)，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)合并“精索靜脈曲張、附睪結(jié)節(jié)”時(shí)容易誤診為“精索疼痛或附睪炎”;陰莖/陰蒂背神經(jīng)支配陰莖/陰蒂的感覺(jué)，所以該神經(jīng)病變時(shí)可能出現(xiàn)性生活誘發(fā)陰莖/陰蒂放射性疼痛的現(xiàn)象;直腸下神經(jīng)，它支配肛周皮膚和肛管的感覺(jué)，以及肛門外括約肌的運(yùn)動(dòng)，所以該神經(jīng)病變時(shí)可引起肛區(qū)墜漲不適或異物感，甚至肛門指診可誘發(fā)會(huì)陰部和肛周疼痛，但患者并不存在前列腺壓痛。此外，分布于會(huì)陰部的神經(jīng)還有髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，這些神經(jīng)分布區(qū)域有交叉，傳導(dǎo)有共同通路，表現(xiàn)類似容易混淆。三、陰部疼痛常見(jiàn)于以下幾個(gè)原因：PN病因大多認(rèn)為有以下幾種:①神經(jīng)卡壓:神經(jīng)受到機(jī)械性壓迫或損傷誘發(fā)。常見(jiàn)于盆底肌痙攣及周圍韌帶的壓力，以及手術(shù)瘢痕組織牽拉引起(如骨盆骨折、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等外科手術(shù)后神經(jīng)被損傷或卡壓);②病毒性感染、免疫、放化療等因素導(dǎo)致;③原發(fā)性神經(jīng)病變，如神經(jīng)鞘膜瘤、脊髓神經(jīng)鞘膜瘤、腰椎間盤脫出等;④炎癥引起盆腔、會(huì)陰部組織結(jié)構(gòu)改變，盆腔粘連，解剖結(jié)構(gòu)改變對(duì)神經(jīng)牽拉、壓迫；或者炎癥介質(zhì)釋放，刺激、損害神經(jīng)末梢。⑤心理疾病導(dǎo)致會(huì)陰痛者主要為精神心理異常反應(yīng)，表現(xiàn)為軀體癥狀。在會(huì)陰神經(jīng)痛中，神經(jīng)病理性疼痛的外周及中樞敏化機(jī)制也參與了疼痛的發(fā)生和發(fā)展。四、陰部神經(jīng)痛的診斷陰部神經(jīng)痛的診斷很困難，且常常基于排除來(lái)自盆底肌的其它疼痛性疾病。陰部神經(jīng)痛的鑒別診斷包括膀胱疼痛綜合征，外陰痛，肛提肌痛，梨狀肌綜合癥，尾骨痛，馬尾神經(jīng)綜合征，以及其他盆腔神經(jīng)的神經(jīng)痛，例如閉孔神經(jīng)，生殖股神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)。陰部神經(jīng)痛本身即是一種診斷，現(xiàn)如今并沒(méi)有特異的體征和試驗(yàn)來(lái)確診，診斷往往需要詳細(xì)的病史和體格檢查。其典型的臨床表現(xiàn)為單側(cè)的陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛，包括男性陰莖、陰囊以及女性的大小陰唇、會(huì)陰區(qū)和肛門直腸區(qū)的疼痛。陰部神經(jīng)痛的確診具有難度，2008年，Labat等人提出其診斷的5項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)，即“南斯標(biāo)準(zhǔn)(theNantescriteria)”：①陰部神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛：從肛門到陰莖（陰蒂）；②坐位時(shí)疼痛顯著加重，這是陰部神經(jīng)痛特有的一個(gè)重要的臨床特征。坐位時(shí)神經(jīng)卡壓處可產(chǎn)生過(guò)度的壓力，這里強(qiáng)調(diào)的是坐位時(shí)神經(jīng)局部受壓增加，并不是坐立的姿勢(shì)，所以這樣的病人在坐便時(shí)慢慢可緩解（前提是坐了足夠長(zhǎng)時(shí)間）。③病人夜間不會(huì)因?yàn)樘弁从绊懰撸焊鶕?jù)前一診斷標(biāo)準(zhǔn)，病人夜間睡眠時(shí)由于臥位，疼痛較輕，即使出現(xiàn)疼痛，發(fā)作時(shí)間也會(huì)很短，所以很少出現(xiàn)痛醒的癥狀；④診斷性陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛明顯減輕：將局麻藥注射在陰部神經(jīng)周圍，如病人疼痛確實(shí)由陰部神經(jīng)支配而來(lái)，疼痛會(huì)明顯減輕。診斷性陰部神經(jīng)阻滯可以做為陰部神經(jīng)痛的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，但并不能說(shuō)是特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，阻滯后疼痛減輕，只能說(shuō)明疼痛來(lái)源于陰部神經(jīng)分布區(qū)，但與陰部神經(jīng)支配區(qū)相關(guān)的各種器官組織損傷也可通過(guò)陰部神經(jīng)阻滯緩解；⑤不伴有客觀感覺(jué)障礙：當(dāng)病變累及馬尾神經(jīng)或骶叢時(shí)，會(huì)產(chǎn)生會(huì)陰部的淺感覺(jué)缺失。此外，還有補(bǔ)充診斷為：①疼痛的性質(zhì)：電擊樣疼痛或跳痛；最開(kāi)始起自一個(gè)部位的疼痛，呈進(jìn)行性加重，疼痛范圍可逐漸擴(kuò)大，口服鎮(zhèn)痛藥物緩解不佳。②單側(cè)疼痛多見(jiàn)；③直腸或陰道異感；④神經(jīng)分布區(qū)域燒灼樣或針刺樣疼痛，也可累及患側(cè)腹股溝區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)等部位;⑤時(shí)常伴不同程度排尿刺激征、肛區(qū)墜漲或異物感、性功能障礙等癥狀;⑥痛覺(jué)超敏或痛覺(jué)過(guò)敏；⑦病情遷延，疼痛逐漸加劇。查體:觸診/叩擊坐骨棘可誘發(fā)相似疼痛或感覺(jué)異常，直腸或陰道檢查坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)的壓痛；有重要診斷價(jià)值。目前還沒(méi)有能夠診斷PN的影像學(xué)研究，但有研究顯示高分辨率的超聲能夠幫助識(shí)別PN患者的神經(jīng)改變。神經(jīng)生理試驗(yàn)(肌電圖、終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測(cè)試)可作為補(bǔ)充診斷，當(dāng)有神經(jīng)損傷時(shí)，神經(jīng)反應(yīng)速度常常慢于正常神經(jīng)，但經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)此試驗(yàn)不具有特異性。排除診斷標(biāo)準(zhǔn)：在這些診斷及補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上還要排除下面這些變等。（1）疼痛局限在尾部、臀部、恥骨及下腹部；（2）瘙癢；（3）陣痛；（4）尿路感染等泌尿系統(tǒng)疾病;（5）影像學(xué)有盆腔、馬尾及脊髓等異常病變。五、陰部神經(jīng)痛的治療方法由于泌尿男科對(duì)PN缺乏認(rèn)識(shí)，且在臨床表現(xiàn)及體征方面易與泌尿男科疾病相混淆，易誤診或延誤診斷，因此，對(duì)于有單側(cè)陰部神經(jīng)分布區(qū)疼痛及坐骨棘壓痛陽(yáng)性的患者，必須考慮有PN可能，可行診斷性神經(jīng)痛治療，在臨床診治中需加予重視。其治療方法多種多樣，目前常用治療方法主要為藥物療法，物理治療，陰部神經(jīng)阻滯，外科神經(jīng)手術(shù)解壓，脊髓電刺激等。臨床治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。對(duì)于特別頑固的陰部神經(jīng)痛建議聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，以盡快緩解患者疼痛，提高患者生活質(zhì)量。5.1保守治療像治療大多數(shù)神經(jīng)卡壓綜合征一樣，陰部神經(jīng)痛患者首先采取保守治療方法。診斷為該病的患者首先給予口服藥物和物理治療。5.1.1藥物治療?加巴噴丁等藥物聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁藥(如阿米替林等)，是臨床中治療陰部神經(jīng)痛的常用藥物，但緩解癥狀效果多不理想。而針對(duì)其神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，新型的鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物普瑞巴林可通過(guò)調(diào)控突觸前膜鈣離子的內(nèi)流，從而減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的過(guò)度釋放達(dá)到治療目的。Michael等人的實(shí)驗(yàn)表明，初始劑量的普瑞巴林75mg每日兩次口服，最大量可達(dá)每日600mg，其疼痛可有一定程度的減輕。還可輔用一些使局部肌肉松弛的藥物如環(huán)本扎胺等，減輕神經(jīng)的受壓，從而起到治療效果。此外，局部外敷藥物也可對(duì)陰部神經(jīng)痛的病人有效。既往有研究指出，通過(guò)氯胺酮-阿米替林復(fù)合凝膠來(lái)治療陰部神經(jīng)痛，其中54%(7/13)的病人疼痛可有緩解。5.1.2物理治療物理治療也常被作為一線治療，許多拉伸和鍛煉能夠幫助緩解疼痛。專門研究盆底肌治療的理療師能夠給予患者更好的幫助，因?yàn)榇蠖鄶?shù)該類患者都以肌肉痙攣?zhàn)鳛橹饕虼我∫颉＠懑煄熯\(yùn)用各種技術(shù)手法來(lái)解除肌肉痙攣并且?guī)椭旒∪?，這些方式包括肌筋膜放松，軟組織和結(jié)締組織調(diào)動(dòng)，和扳機(jī)點(diǎn)按摩訓(xùn)練。另外，還可能會(huì)借助超聲檢查或電刺激來(lái)幫助治療。治療療程結(jié)束后教給患者一種家庭鍛煉養(yǎng)生法，包括放松和生活方式的轉(zhuǎn)變，來(lái)維持之前治療的效果。最后，對(duì)那些給予物理治療無(wú)效的繼發(fā)于嚴(yán)重肌肉痙攣患者，在肌肉內(nèi)直接注入A型肉毒桿菌，來(lái)幫助肌肉松弛以及增加物理治療的耐受。5.2陰部神經(jīng)阻滯術(shù)在陰部神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，診斷性陰部神經(jīng)阻滯后疼痛緩解是目前臨床上診斷陰部神經(jīng)痛的最重要依據(jù)之一，但是其陰性的結(jié)果卻不能排除陰部神經(jīng)痛。此方法適用于陰部神經(jīng)支配區(qū)有痛覺(jué)過(guò)敏或伴有肛門墜感者。臨床上根據(jù)患者的具體癥狀，阻滯的部位可以是位于骶前孔的骶神經(jīng)前支、陰部神經(jīng)干或者骶管裂孔。如果疼痛原因考慮為無(wú)菌性炎癥時(shí)，?？杉尤胩瞧べ|(zhì)激素治療;而近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，超聲、X線與CT等影像學(xué)手段應(yīng)用于神經(jīng)阻滯已得到廣泛的應(yīng)用，使得穿刺更加精確，阻滯更完全，更好的控制藥量從而使并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率更低。Stav等人的研究表明，X線引導(dǎo)下陰部神經(jīng)阻滯治療陰部神經(jīng)痛的有效率可達(dá)70%～80%。另外，McDonald等人的研究結(jié)果表明，CT引導(dǎo)下的陰部神經(jīng)阻滯，62%(16/26)的病人疼痛得到了緩解，但此法僅在短期（1～2周）內(nèi)有效，達(dá)到有效緩解一般需要多次阻滯。因此，此法對(duì)于陰部神經(jīng)痛的病人其診斷意義大于治療意義。5.3陰部神經(jīng)外科減壓當(dāng)陰部神經(jīng)阻滯療效差甚至無(wú)效，或者高度懷疑神經(jīng)卡壓時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)減壓術(shù)。既往有研究者報(bào)道了150余例陰部神經(jīng)痛病人，在反復(fù)進(jìn)行陰部神經(jīng)阻滯治療無(wú)效后，采用神經(jīng)減壓術(shù)，其術(shù)后疼痛有效緩解率可高達(dá)78%。Robert在一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)對(duì)照研究中比較了經(jīng)臀肌神經(jīng)解壓和重復(fù)陰部神經(jīng)阻滯的療效，治療后一年，手術(shù)組71.4%與非手術(shù)組13.3%相比有明顯改善。根據(jù)報(bào)道，手術(shù)解壓后，大約40%患者疼痛消失，30%患者疼痛有所改善，30%患者無(wú)變化。另外，術(shù)后疼痛加重的風(fēng)險(xiǎn)有1%。陰部神經(jīng)在術(shù)后不會(huì)立刻恢復(fù)，第一次預(yù)期改善大概在術(shù)后4個(gè)月。術(shù)后12-18個(gè)月疼痛得到最大緩解。手術(shù)預(yù)后與疾病和術(shù)前神經(jīng)損傷的持續(xù)時(shí)間相關(guān)。陰部神經(jīng)痛患者病程超過(guò)10年與小于10年的患者相比，更不易恢復(fù)，這是由于神經(jīng)損傷持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致。但近年來(lái)，由于陰部神經(jīng)痛診斷困難及微創(chuàng)介入治療等新技術(shù)的產(chǎn)生，手術(shù)減壓現(xiàn)在應(yīng)用較少。5.4神經(jīng)調(diào)控當(dāng)保守治療以及神經(jīng)阻滯和手術(shù)療效均無(wú)效時(shí)，可以采取神經(jīng)調(diào)控的方法。目前臨床采用的神經(jīng)調(diào)控方法包括脈沖射頻治療、脊髓圓錐刺激、CT引導(dǎo)下的冰凍消融術(shù)等，都取得了較好的療效。5.4.1脈沖射頻脈沖射頻技術(shù)是目前用于治療神經(jīng)病理性疼痛的一種有效的治療方法，對(duì)診斷性陰部神經(jīng)阻滯疼痛可明顯緩解的病人，可以有明顯的治療效果。Ellen等人曾于2009年采用脈沖射頻方法成功治療陰部神經(jīng)痛病人，其采用的為標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式（溫度42℃，頻率2Hz，場(chǎng)強(qiáng)40V，治療時(shí)程120s）。而Petrov-Kondratov等人近期的研究也證實(shí)了脈沖射頻可短期緩解陰部神經(jīng)痛病人的疼痛，在診斷性陰部神經(jīng)阻滯有效后（疼痛可緩解8個(gè)小時(shí)），采用標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻模式，術(shù)后病人疼痛緩解有效（疼痛減少至少50%）可持續(xù)至術(shù)后6周。綜上，脈沖射頻方法簡(jiǎn)便，易操作，且安全性較高，療效好。對(duì)于保守治療及陰部神經(jīng)阻滯療效不好的頑固性會(huì)陰部疼痛患者，陰部神經(jīng)的脈沖射頻可作為一種安全的可供選擇的治療方法。5.4.2脊髓電刺激術(shù)?脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS)是一種當(dāng)今常用的疼痛微創(chuàng)介入治療技術(shù)。2014年，Deer等人將SCS列為治療慢性疼痛的重要手段之一。它是將電極置入病人椎管內(nèi)的硬膜外腔，以脈沖電流的形式刺激脊髓背角，從而影響疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和加工，來(lái)減輕病人疼痛，改善生活質(zhì)量。近年來(lái)，SCS已被廣泛應(yīng)用于各種慢性頑固性疼痛的治療。而對(duì)于陰部神經(jīng)痛病人，治療前均需要行測(cè)試實(shí)驗(yàn)，疼痛緩解程度大于50%，才可行永久植入治療。有研究者Rigoard等報(bào)道了一例SCS治療陰部神經(jīng)痛的病例報(bào)告，隨訪期為一年，其病人疼痛在有電流刺激時(shí)疼痛緩解程度可達(dá)80%，并可改善病人的生活質(zhì)量與減少口服用藥量。我科自2013年始開(kāi)展SCS治療陰部神經(jīng)痛，共成功植入3例，其中2例術(shù)后病人疼痛緩解較術(shù)前可達(dá)70%以上，另一例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)感染，行電極及發(fā)生器取出術(shù)，但病人在電極植入期間疼痛緩解可高達(dá)80%。?5.4.3.骶神經(jīng)電刺激電極植入術(shù)?骶神經(jīng)電刺激屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，它與脊髓電刺激電極植入方法相似，但植入位置不同，所產(chǎn)生的效應(yīng)也不同。目前常用的植入方法有兩種：經(jīng)骶裂孔入路與經(jīng)骶后孔入路，其治療效果均顯著。臨床上對(duì)于藥物及阻滯治療效果不佳的患者，可考慮進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)治療，如以往已開(kāi)展的脊髓電刺激治療。而近些年來(lái)，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療對(duì)于陰部神經(jīng)痛患者癥狀緩解，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的肯定。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)屬于外周神經(jīng)電刺激的一種，手術(shù)創(chuàng)傷小，其直接作用于構(gòu)成陰部神經(jīng)的骶神經(jīng)前支，對(duì)于陰部神經(jīng)痛的治療效果更為顯著。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)一般分為兩期，一期為體驗(yàn)治療階段，通過(guò)連接體外刺激器評(píng)估對(duì)于疼痛改善的程度。若患者疼痛明顯改善，則可行二期永久刺激器植入。有研究者AlonsoGuardo等人采用經(jīng)骶裂孔穿刺電極置入（Interstim，美敦力，美國(guó)）方法治療陰部神經(jīng)痛，樣本選取自2009年10月至2013年4月，12例會(huì)陰區(qū)域疼痛在經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的治療方法及SCS失敗后的病人，隨訪期24個(gè)月，其中8例病人在測(cè)試期有效的基礎(chǔ)上，完成了永久植入。剩余4例失敗病人中，1例雖然在測(cè)試期有好的效果，但由于其自身原因，放棄了永久植入；其余3例由于測(cè)試期間療效不滿意，放棄后期植入。本研究中，此法的成功率為66.7%，并且2年隨訪過(guò)程中無(wú)一例出現(xiàn)電極移位現(xiàn)象及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，證實(shí)了其有效性及安全性。另外，2014年Valovska等人報(bào)道了一例經(jīng)骶后孔骶神經(jīng)電刺激來(lái)治療陰部神經(jīng)痛：36歲，宮頸癌1B期，根治性切除術(shù)后12周，表現(xiàn)為與手術(shù)相關(guān)的右側(cè)嚴(yán)重的盆腔區(qū)痛，仰臥位時(shí)VAS評(píng)分0分，坐位或站立疼痛可突然加重，VAS評(píng)分10分；疼痛區(qū)域?yàn)橛覀?cè)陰道壁、直腸區(qū)，陰唇，陰蒂等區(qū)域；在行S3、S4神經(jīng)根注射及脈沖射頻術(shù)后效果不佳。手術(shù)方法為經(jīng)S3、S4骶后孔雙側(cè)電極植入（共4根），術(shù)后隨訪4年后病人活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分下降至2分，證實(shí)了其有效性。?5.5.心理治療疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒方面的體驗(yàn)，不僅是一個(gè)生理過(guò)程，同時(shí)也是一個(gè)復(fù)雜的心理表現(xiàn)過(guò)程。慢性痛患者表現(xiàn)為不同程度的心理障礙，如焦慮、緊張、抑郁、強(qiáng)迫等癥狀，因此在治療疼痛的同時(shí)，心理治療也非常有意義。心理治療的臨床療效主要在于增強(qiáng)患者的心理應(yīng)對(duì)能力、緩解癥狀等，是慢性疼痛綜合治療的手段之一。有研究者Eccleston等人通過(guò)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了心理治療對(duì)慢性疼痛病人的療效，其結(jié)果表明心理療法對(duì)長(zhǎng)期患有慢性疼痛的病人可有明顯改善情緒及緩解疼痛的效果。對(duì)于病情遷延的陰部神經(jīng)痛病人，心理治療應(yīng)作為必要的輔助治療。5.6體外沖擊波療法體外沖擊波療法（extracorporealshockwavetherapy，ESWT）自20世紀(jì)90年代應(yīng)用于促進(jìn)骨折愈合，現(xiàn)已在骨肌疾病、男科、疼痛科等臨床治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，被推崇為“綠色的慢性疼痛及運(yùn)動(dòng)損傷管理專家”、“不流血的手術(shù)刀”。該療法具有微創(chuàng)、安全、有效的特點(diǎn)。????2023年07月03日
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王麗副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 啊，這個(gè)朋友說(shuō)是患者女60，今天左側(cè)上腹部一陣陣疼痛，是怎么回事兒，那您這個(gè)問(wèn)題就不應(yīng)該問(wèn)神經(jīng)科的大夫了啊嗯。 左上腹的這個(gè)，嗯，疼痛呢，呃首先呢，我們左上腹有什么呀啊這個(gè)地方呢，主要是這個(gè)呃胃的這一塊哈，嗯，就是您先需要看一下這個(gè)呃消化系統(tǒng)啊呃有沒(méi)有這個(gè)，嗯，那胃腸炎啊這些事兒哈，或者是看一下急診也可以，別耽誤了病情。 啊，這個(gè)朋友問(wèn)的是啊，17歲。2023年07月02日39
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林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 生命的四大體征：1.體溫，2.脈搏，3.呼吸，4.血壓。1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)主席詹姆士·坎貝拉提出將疼痛列入為第五大生命體征，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，免除疼痛是患者的基本權(quán)利。既然把疼痛與四大生命體征并列，說(shuō)明疼痛對(duì)生命質(zhì)量的好壞至關(guān)重要。用專業(yè)的話說(shuō)，疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷，是一種主觀感受。實(shí)際上，疼痛是生命得以延續(xù)很重要的感官存在形式，換句話說(shuō)，沒(méi)有疼痛的生命是不存在的，可以想象得出，一個(gè)沒(méi)有疼痛感覺(jué)的人，回到家一定是遍體鱗傷，還臉帶微笑，這是一種什么樣的形象。肛腸科有個(gè)疾病叫功能性肛門直腸痛，就是說(shuō)這個(gè)疼痛缺乏器質(zhì)性疾病的證據(jù)。比如：肛裂，肛竇炎，血栓性外痔，肛周膿腫，嵌頓痔，肛門直腸異物損傷和肛管直腸癌等，說(shuō)白了，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)還找不到客觀給力證據(jù)。臨床上表現(xiàn)為肛門經(jīng)常性的模糊鈍痛，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，也可以是發(fā)作性銳痛，僅持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至從睡夢(mèng)中被痛醒，多見(jiàn)于女性，30到60歲人群好發(fā)。1.盆底肌肉運(yùn)動(dòng)異常肛提肌過(guò)度痙攣性收縮是主要原因，還可能與盆底功能障礙有關(guān)。2.精神心理因素患者多伴有多疑，焦慮，抑郁，癔癥等。3.機(jī)械性因素長(zhǎng)期過(guò)度體力勞動(dòng)，久坐等。4.神經(jīng)性因素陰部神經(jīng)刺激可引起痙攣性肛門直腸疼痛，且疼痛可放射至陰部神經(jīng)支配的區(qū)域。5.遺傳性因素有功能性肛門直腸痛的家族史者，更易得。大部分痙攣性肛門直腸疼痛常突然發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間短，之后可完全緩解，所以只需心理治療即可。本病基本上以非手術(shù)治療為主，包括：1.一般治療心理疏導(dǎo)，不要久坐，溫水坐浴。2.藥物治療（1）口服藥硝苯地平，地爾硫卓等都必須在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下使用。（2）外用藥0.3%硝酸甘油軟膏。（3）其他吸入型的沙丁胺醇，肛門括約肌內(nèi)注射肉毒桿菌素A。3.生物反饋治療4.神經(jīng)阻滯治療5.小針刀及阻滯治療是浙江省中醫(yī)院肛腸科治療該病的?？铺厣?。祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精華，一定要發(fā)揚(yáng)光大，服務(wù)眾生。2023年06月29日148
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 好，我們回答一下好大夫網(wǎng)站的提問(wèn)啊，Eh he啊，他說(shuō)醫(yī)生，我前兩天右腳心有刺痛感，然后今天下午右手大拇指有刺痛感，這是怎么了？ 就是兩個(gè)不同的部位啊，手足不同的部位有刺痛感，呃，這個(gè)原因有可能是多種多樣的，但是我如果這兩個(gè)，如果我們認(rèn)為它是有一個(gè)，呃，就講它是有一個(gè)共同的原因的話，那么最常見(jiàn)的就是這個(gè)骨質(zhì)疏松啊，呃，我不知道您的年齡啊，一般呢，就是說(shuō)年齡相對(duì)大一些，當(dāng)然也有年輕的人會(huì)有這種情況，就是長(zhǎng)期不曬太陽(yáng)，不喝牛奶，不補(bǔ)鈣片的人，他出現(xiàn)這個(gè)手足的這個(gè)關(guān)節(jié)的這種勞損，然后呢，在有骨質(zhì)疏松的狀態(tài)下，如果你在這個(gè)有比如說(shuō)久站啊，久坐啊，或者有一些這個(gè)操作，呃，這些產(chǎn)生勞損，它那個(gè)刺激到那個(gè)一些小的神經(jīng)末梢，就會(huì)產(chǎn)生這種刺痛，這個(gè)是比較常見(jiàn)的啊，就是骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上有手足的末梢神經(jīng)的這種卡壓啊，產(chǎn)生這種癥狀，所以有這種情況，如果是偶爾出現(xiàn)，那都問(wèn)題不大，你就去查一查骨密度，平常呢，注意喝牛奶啊，喝豆?jié){啊，吃點(diǎn)鈣。 片，把維生素D再補(bǔ)一補(bǔ)，另外呢，減少局部的勞損和受壓，這種癥狀可能慢慢就能改善啊。 如果持續(xù)的存在，那最好的找醫(yī)生幫你去，要做一下相關(guān)的檢查啊。2023年06月26日44
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范穎暉主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 疼痛科 止痛長(zhǎng)久以來(lái)被視為“不必要”，但無(wú)痛更是所有人的權(quán)利。?疼也是病“疼疼疼，真的實(shí)在受不了了，也不知道到哪里看。”吳萍從去年七月開(kāi)始肚子疼，一開(kāi)始以為是腸胃出了問(wèn)題，但什么也沒(méi)查出來(lái)。后來(lái)回到老家住院，“從頭到腳的檢查都做了，也沒(méi)多大問(wèn)題?！睓z查報(bào)告如常，她的疼痛也如常，“非常難過(guò)，天天疼，天天疼?！焙髞?lái)吳萍輾轉(zhuǎn)來(lái)到上海，先后在不同醫(yī)院做了闌尾、肝膽脾、腰椎的檢查和肺部CT，仍然沒(méi)能找到導(dǎo)致疼痛的原因，經(jīng)人介紹，她這才來(lái)到了疼痛門診。在疼痛門診，像吳萍這樣輾轉(zhuǎn)而來(lái)的病人有很多，手里厚厚一沓的檢查報(bào)告和病歷單，直觀地量化著他們?cè)谥雇绰飞献哌^(guò)的路。“有一些慢性疼痛，在原發(fā)病都好了的基礎(chǔ)上，仍然持續(xù)存在，也困擾著各個(gè)科的醫(yī)生，這樣的疼痛需要到疼痛科治療?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師范穎暉說(shuō)。全國(guó)疼痛診療研究中心主任、中日友好醫(yī)院疼痛科主任樊碧發(fā)曾在2021年10月的記者發(fā)布會(huì)上介紹，中國(guó)慢性疼痛患者超過(guò)3億人，但公眾對(duì)“疼痛”的認(rèn)知存在誤區(qū)，就診率也明顯不足。目前，公眾對(duì)于疼痛疾病的知曉率僅有14.3%，慢性疼痛患者的就診率不足60%。急性疼痛是人體受到損害或疾病侵襲的預(yù)警性信號(hào)，是一種常見(jiàn)臨床癥狀，可以隨著疾病好轉(zhuǎn)而消失，但慢性疼痛則是一種獨(dú)立的疾病。按現(xiàn)代疼痛醫(yī)學(xué)的定義，持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛即為慢性疼痛。《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)發(fā)展報(bào)告（2020）》數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)慢性疼痛患者超過(guò)3億人，且正以每年1000萬(wàn)至2000萬(wàn)的速度增長(zhǎng)。李曉梅今年54歲，進(jìn)入診室時(shí)走得很慢，腿微微彎曲，手摸著椅子才能坐下。她從去年開(kāi)始膝關(guān)節(jié)就不舒服，腫脹，難以彎曲。經(jīng)過(guò)抽血化驗(yàn)和影像學(xué)檢查后，診斷是類風(fēng)濕，開(kāi)始吃控制風(fēng)濕活動(dòng)的藥。藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，膝蓋之外，肩膀活動(dòng)也開(kāi)始受影響，手指關(guān)節(jié)開(kāi)始畸形?！艾F(xiàn)在就是感覺(jué)身體上的每個(gè)關(guān)節(jié)都在疼，這跟類風(fēng)濕有關(guān)嗎？”“當(dāng)然有關(guān)系，吃藥只是控制風(fēng)濕活動(dòng)，但關(guān)節(jié)損傷、肌腱炎癥發(fā)作的時(shí)候，還是會(huì)痛的?！狈斗f暉說(shuō)?！靶睦铩钡奶弁闯松眢w上原發(fā)疾病引起并延續(xù)的疼痛外，還有一些疼痛可能來(lái)自“心里”。農(nóng)村中老年女性是疼痛門診的典型病人群體?！斑@是他們無(wú)力感最強(qiáng)的時(shí)候”，范穎暉說(shuō)，你一看她兩個(gè)手指甲縫里黑黑的，關(guān)節(jié)粗粗的，皮膚黑黑的，但是看病往往沒(méi)有人陪。這類人群其實(shí)特別無(wú)助，她在經(jīng)濟(jì)上處于劣勢(shì)，認(rèn)知水平也相對(duì)較低，很容易陷入一個(gè)死循環(huán)里。這時(shí)候她們不再年輕、強(qiáng)壯，又到了自己絕經(jīng)期，骨質(zhì)疏松、以前的勞力損傷開(kāi)始在身體上慢慢顯現(xiàn)。當(dāng)這些痛出來(lái)的時(shí)候，這類人群來(lái)到門診，往往一邊看一邊哭。面對(duì)這樣的病人，疏解心情有時(shí)比開(kāi)藥治療更重要。范穎暉有時(shí)候會(huì)跟病人聊天“逗”兩句，“他在這逗一下，他回去就能好很多”。心情舒暢之后，再告訴患者不要亂用藥。有的患者會(huì)相信藥店里的、江湖上的一些方法，首先要讓患者把這些不該用的先停用，再告訴他應(yīng)該怎樣正常的飲食、運(yùn)動(dòng)，讓他意識(shí)到是能夠好起來(lái)的，這樣就好很多。事實(shí)上，在來(lái)到疼痛門診的病人中，大概有一半的患者有心理和情緒問(wèn)題，情況重的能占到三分之一?！暗俨糠植∪瞬辉敢馊バ睦砜啤！笔紫纫J(rèn)同，不認(rèn)同就不接受?！拔覀?cè)陂T診上都不敢輕易說(shuō)出‘可以去心理科看一下’這句話?！?5分鐘的門診里，范穎暉也未在吳萍身上發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，給出的診斷是軀體形式障礙。這種痛是完全沒(méi)有任何器官上的問(wèn)題的，由精神問(wèn)題引起的反復(fù)疼痛。范穎暉表示，在大腦中，感覺(jué)痛的腦區(qū)和感受情緒的腦區(qū)非常近，信號(hào)可以互相傳遞，情緒問(wèn)題和疼痛可能互為因果。有的人是先痛后出現(xiàn)情緒問(wèn)題，也有的人是先有情緒問(wèn)題然后痛?！叭绻軌蛘f(shuō)通的話，去心理科是對(duì)的?！狈斗f暉表示，當(dāng)內(nèi)心不再那么痛苦了，有時(shí)軀體曾感受到的痛，也隨之消散了。面對(duì)這類“心里”的疼痛，病人通常非常焦慮，睡眠不好，各種藥物的治療效果都不佳，用點(diǎn)安眠藥反倒好一些。范穎暉表示，人能夠感受到的疼痛分為兩部分，一個(gè)是軀體感受，另一個(gè)是大腦的解碼。同時(shí)疼痛和睡眠的腦區(qū)離得很近，睡眠質(zhì)量和感受到的疼痛程度也會(huì)互相影響。但在止痛層面，這類患者并不好處理，藥物的使用需要更加謹(jǐn)慎。心理科往往會(huì)開(kāi)一些精神類藥物，吳萍目前正在服用的抗焦慮藥物就有5種，如果隨意用止痛藥，可能會(huì)有一些副作用?？贪逵∠笳劶爸雇矗袃煞N治療方法時(shí)常被人提及，吃止痛藥、打封閉針，隨之而來(lái)的還有詬病和質(zhì)疑——“吃止痛藥會(huì)成‘癮君子’”、“打封閉會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、內(nèi)分泌紊亂”?！霸趪?guó)外濫用藥物成癮的情況確實(shí)存在，所以在美國(guó)被稱為‘阿片危機(jī)’，但國(guó)內(nèi)對(duì)阿片類藥物的控制是非常嚴(yán)格的，反而會(huì)存在鎮(zhèn)痛不足的問(wèn)題，大多數(shù)病人已經(jīng)疼了很久了，到這里還是會(huì)說(shuō)‘摒一摒’”，范穎暉說(shuō)，中國(guó)人整體的嗎啡使用量在全球范圍內(nèi)都是低的，不過(guò)服用止痛藥確實(shí)會(huì)有產(chǎn)生副作用的風(fēng)險(xiǎn)。至于打封閉針，更是在醫(yī)患溝通中被束之高閣的話語(yǔ)。打封閉針也叫做封閉療法，是醫(yī)生找到病人的痛點(diǎn)后，將藥物注射到疼痛的部位。封閉針里主要是局麻類和激素類兩種藥物，局麻藥可以暫時(shí)阻斷局部神經(jīng)傳導(dǎo)，激素類藥物能夠治療軟組織慢性損傷?！艾F(xiàn)在我們不敢提‘封閉針’，網(wǎng)上隨便搜一下，都是打封閉打成股骨頭壞死、打壞了的問(wèn)題”，范穎暉說(shuō)。但事實(shí)上對(duì)封閉針的討伐大多數(shù)源于不科學(xué)的使用，封閉針的療效和激素量、種類、療程、以及操作中的消毒是否到位、注射是否對(duì)癥都有關(guān)系。不過(guò)目前并未有明確規(guī)定，哪類醫(yī)生擁有注射封閉針的操作資質(zhì)。在對(duì)治療方式的刻板印象外，疼痛科在醫(yī)院的定位也稍顯“尷尬”。由于疼痛原因復(fù)雜，在疼痛門診的問(wèn)診中，時(shí)常需要涉及各科知識(shí)?！皠傞_(kāi)始如果不清楚疼痛醫(yī)學(xué)的學(xué)科內(nèi)涵，不了解疼痛科手術(shù)操作的方法，特別容易成為門口分診臺(tái)的角色。來(lái)一個(gè)病人，問(wèn)診結(jié)束之后讓這個(gè)去外科、讓那個(gè)去骨科，最后自己科室什么都沒(méi)留下來(lái)。”范穎暉笑著說(shuō)。但是真如外界想象的，止痛是“治標(biāo)不治本”嗎？在范穎暉看來(lái)，疼痛科是有其技術(shù)壁壘的。“疼痛科的存在其實(shí)減少了很多可做可不做的手術(shù)?！狈斗f暉坦言，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例，有的患者關(guān)節(jié)面臨破損，的確可以通過(guò)人工肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)來(lái)修補(bǔ)。原來(lái)沒(méi)有選擇的話只能去開(kāi)刀，但很多病人的病情介于保守治療和手術(shù)治療的中間情況，如果免疫治療得當(dāng)、功能得到改善，肩關(guān)節(jié)的受損程度能夠得到控制，其實(shí)可以不用手術(shù)。同時(shí)置換了的關(guān)節(jié)，使用期在十年左右，十年之后需要再次手術(shù)進(jìn)行翻修，而每翻修過(guò)一次，會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕結(jié)痂出血的風(fēng)險(xiǎn)，加大下次翻修的難度。年輕的類風(fēng)關(guān)病人如果在開(kāi)始時(shí)就選擇置換關(guān)節(jié)，隨著年紀(jì)增大，手術(shù)的難度和病人的恢復(fù)程度都會(huì)越來(lái)越差。比較理想的情況是，風(fēng)濕科免疫治療用足，把類風(fēng)濕控制好，疼痛科則負(fù)責(zé)把疼痛控制好。像對(duì)于膝關(guān)節(jié)痛、腰背痛的老年人，疼痛科獨(dú)有的神經(jīng)射頻手術(shù)，既能夠充分緩解疼痛，又不影響活動(dòng)，只有幾個(gè)穿刺針留下的針眼，避免了過(guò)早的開(kāi)刀手術(shù)。在止痛藥、封閉針之外，現(xiàn)在疼痛科早已發(fā)展出階梯式的治療方法。范穎暉建議李曉梅先通過(guò)核磁共振檢查清楚關(guān)節(jié)的損傷程度和肌腱的炎癥情況，再針對(duì)具體位點(diǎn)選擇合適的治療方式。如果損傷嚴(yán)重，需要去關(guān)節(jié)外科做肩關(guān)節(jié)鏡或其它修復(fù)手術(shù)，損傷輕微可以選擇保守治療，比如通過(guò)沖擊波針對(duì)肌腱治療，或者針對(duì)發(fā)炎的地方進(jìn)行注射消炎。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，也是全新的鎮(zhèn)痛方案。以脊髓電刺激、外周電刺激等新型操作為例，通過(guò)電流刺激單根神經(jīng)，把大部分的痛給控制住，同時(shí)不影響活動(dòng)，也能夠避免藥物給身體帶來(lái)的副作用。“這些新進(jìn)展是我覺(jué)得最有意思的，而且這個(gè)東西只有疼痛科的醫(yī)生在做。”范穎暉坦言。在以手術(shù)為優(yōu)勢(shì)的骨科、外科，和以開(kāi)藥為主的內(nèi)科之間，疼痛科以其獨(dú)有的治療彌合了科室間的空缺。止痛不簡(jiǎn)單相比于其它科室，疼痛科的歷史不算悠久。1989年，我國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)的奠基人——韓濟(jì)生院士倡導(dǎo)并成立了國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）中國(guó)分會(huì)，這標(biāo)志著中國(guó)正式有了疼痛學(xué)科的專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體。1992年，這一學(xué)術(shù)團(tuán)體正式并入中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列，成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)。2007年，在韓濟(jì)生院士等疼痛醫(yī)學(xué)專家的共同努力下，國(guó)家衛(wèi)生部（現(xiàn)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）發(fā)布227號(hào)文件，要求在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床一級(jí)診療科目——疼痛科。不過(guò)與此同時(shí)，疼痛科目前不是獨(dú)立招生的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科。范穎暉上個(gè)月在交大醫(yī)學(xué)院給大學(xué)五年級(jí)的醫(yī)學(xué)生講課，開(kāi)始之前她自我介紹“我是疼痛科醫(yī)生”，下面的學(xué)生們窸窣討論，他們并不知道疼痛科的存在，也不了解疼痛科是做什么的。由于沒(méi)有相應(yīng)的?？漆t(yī)學(xué)教育，疼痛科醫(yī)生更多依靠的是職后教育，依靠科內(nèi)培訓(xùn)、院內(nèi)輪轉(zhuǎn)，四處進(jìn)修去不斷學(xué)習(xí)。在最開(kāi)始的時(shí)候，疼痛科的部分醫(yī)生由麻醉科分流而來(lái)，這有助于觀察患者病情變化、維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定；區(qū)域麻醉技術(shù)如神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外穿刺置管，也為部分鎮(zhèn)痛手術(shù)操作奠定了基礎(chǔ)，但這些仍然屬于局部麻醉的范疇，只能保證兩個(gè)小時(shí)內(nèi)痛點(diǎn)不再疼痛。而真正被歸為疾病的慢性疼痛，從診斷到治療都非常復(fù)雜。疼痛可能發(fā)生在身體上的任意部位，想要精準(zhǔn)找出導(dǎo)致疼痛的病因也需要近乎全科的知識(shí)儲(chǔ)備。在問(wèn)診之外，疼痛門診的日常還包含讀片、看化驗(yàn)單，在術(shù)中影像定位下穿刺等，同時(shí)還要掌握全套的外科手術(shù)技能。仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科的醫(yī)生具備了多學(xué)科背景，分別來(lái)自麻醉、脊柱外科、神經(jīng)內(nèi)科；還有疼痛專科護(hù)士負(fù)責(zé)專業(yè)的疼痛護(hù)理。在其最新發(fā)布的人員招聘公告中，依然在招錄骨科及神經(jīng)外科的醫(yī)師。多學(xué)科背景已是大勢(shì)所趨。在日常工作中，多科會(huì)診也是常態(tài)。“有的病人血小板低，那他能不能裝鞘內(nèi)泵？這就需要請(qǐng)教血液科醫(yī)生。又比如當(dāng)腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，常常伴有劇烈疼痛，放療能控制有些腫瘤的進(jìn)展，但有的患者因?yàn)樘弁礋o(wú)法平臥不能滿足放療的體位要求，還有的患者在放療后仍然疼痛難忍，迫不及待要求植入鎮(zhèn)痛泵。這時(shí)需要考慮放療對(duì)植入手術(shù)傷口愈合的影響，選擇好手術(shù)時(shí)機(jī)?！狈斗f暉說(shuō)，溝通充分是良好合作的前提。今年5月，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疼痛綜合管理試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知》，這是繼今年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)《疼痛綜合管理試點(diǎn)工作方案》后，國(guó)家層面關(guān)于提升疼痛學(xué)科綜合管理能力的進(jìn)一步舉措，也是止痛的需求被進(jìn)一步重視的表現(xiàn)。正如國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)所指出，雖然很少人因?yàn)樘弁炊溃珔s有無(wú)數(shù)人生活在疼痛中甚至在疼痛中死去。止痛長(zhǎng)久以來(lái)被視為“不必要”，但無(wú)痛更是所有人的權(quán)利。（應(yīng)受訪者要求，吳萍、李曉梅為化名。）欄目主編：顧泳文字編輯：顧泳2023年06月26日96
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 部位一屈腿前韌帶，部位二是跟回韌帶，部位三是屈腿后韌帶，分別是我們踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的三個(gè)主要的韌帶，不同的部位的疼痛就是代表著不同的韌帶的損傷和局部的一個(gè)炎癥。部位四呢是我們內(nèi)側(cè)副韌帶的一個(gè)走形，這個(gè)部位出現(xiàn)疼痛呢，我們考慮內(nèi)側(cè)風(fēng)帶的一個(gè)損傷或者其他的一個(gè)問(wèn)題，那么部位五呢，是我們踝關(guān)節(jié)前方，踝前方疼痛都需要考慮是不是有前踝撞擊綜合癥的一個(gè)出現(xiàn)。部位六呢是我們踝關(guān)節(jié)非常重要的一個(gè)結(jié)構(gòu)，是跟腱，這個(gè)地方出問(wèn)題的話，我們要考慮跟腱的一個(gè)，呃，要么是炎癥，要么有可能是有外傷的話，可能出現(xiàn)一個(gè)跟腱斷裂，那部位七呢是我們根骨結(jié)節(jié)，也是我們跟腱指點(diǎn)的部位，如果這個(gè)部位出現(xiàn)疼痛的話，我們要考慮跟腱指點(diǎn)炎或者跟腱腱病，那么部位八呢，這個(gè)部位出現(xiàn)疼痛，我們考慮到人體結(jié)構(gòu)的一個(gè)一個(gè)一個(gè)畸形問(wèn)題，我們叫哈格的畸形。2023年06月24日109
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 如果是部位一疼痛，我們要考慮我們的髕骨關(guān)節(jié)的一個(gè)問(wèn)題，一般性呢，可能會(huì)有滑膜作壁，或者是髕骨關(guān)節(jié)軟骨的一個(gè)退變，如果是部位二的話呢，我們考慮骨質(zhì)頭肌肌腱的一個(gè)問(wèn)題，多數(shù)呢是會(huì)出現(xiàn)一個(gè)骨質(zhì)頭肌肌腱的一個(gè)勞損，或者是骨質(zhì)頭肌肌腱肌腱的一個(gè)炎癥。部位三如果是有不適癥狀的話呢，我們要考慮一個(gè)髕腱炎，如果位置四有問(wèn)題的話呢，特別是對(duì)小孩子來(lái)說(shuō)的話，我們要考慮一個(gè)脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，那位置五呢，考慮外側(cè)半板的前腳的一個(gè)問(wèn)題，位置六呢，考慮內(nèi)側(cè)瓣板前腳的一個(gè)問(wèn)題，位置七呢，我們要考慮外側(cè)瓣板體部的問(wèn)題，位置八呢，我們要考慮內(nèi)側(cè)瓣板體部的一個(gè)問(wèn)題，位置九呢，這是髂金素之間的一個(gè)地方，那么一般性會(huì)出現(xiàn)一個(gè)髂金素摩擦綜合癥，那么位置十呢，是我們額出現(xiàn)的一個(gè)所在的位置，那這個(gè)地方有癥狀的話，我們要考慮額出現(xiàn)的一個(gè)無(wú)菌性炎癥，位置11呢，是內(nèi)側(cè)副韌帶的一個(gè)走形的部位，如果這個(gè)地方出現(xiàn)癥狀的話呢，要考慮內(nèi)側(cè)副韌帶可能存在損傷，那位置12呢，這是我們外側(cè)副韌帶的一個(gè)走形，那么如果這個(gè)部位出現(xiàn)。 很疼痛的話呢，我們就考慮外側(cè)繃帶的一個(gè)損傷問(wèn)題，最后呢，是我們膝關(guān)節(jié)后方這個(gè)地方呢，是經(jīng)常性是會(huì)出現(xiàn)一個(gè)骨膜囊腫，以上2023年06月24日119
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