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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 疼痛是人和動物生命體最基本的神經(jīng)生理功能急性疼痛和慢性疼痛急性疼痛是機體躲避進一步傷害的保護性生理機能，當機體遭遇由外界環(huán)境因素或內(nèi)在病理反應(yīng)引起的傷害性事件時，遍布全身的感覺神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)末梢會立即把這些有害的信息轉(zhuǎn)化成疼痛信號，并第一時間觸發(fā)神經(jīng)肌肉反射(reflection)。疼痛是最早被人類所認知的癥狀古人最原始的狩獵和生產(chǎn)活動最常見的外傷及外感以疼痛為首發(fā)癥狀疼痛作為人類最普遍的感受忍，是華夏文化的最高境界！疼痛特點發(fā)生機制復(fù)雜：多無確定的病因，傷害性刺激、內(nèi)源性致痛物質(zhì)：緩激肽、前列環(huán)素等，使傷害性感受器的激活閾值下降，敏感性增加，引起強烈的疼痛刺激陣發(fā)性發(fā)作：發(fā)作一段時間之后有所緩解，然后又不定期地再發(fā)，表現(xiàn)為遷延難愈繼發(fā)于其他疾?。撼Ｒ姷陌ü顷P(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎等疾期，因病癥對局部造成損傷，產(chǎn)生的疼痛。治療無明顯療效：常見的藥物止痛治療可能對慢性疼痛無明顯的治療效果，或起效較慢。2024年09月07日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 病例患者，女，61歲骶管囊腫手術(shù)后，會陰及肛區(qū)一直疼痛比較厲害吃加巴噴丁半年后過敏，停藥三個多月。服用普瑞巴林膠囊，吃藥有所緩解，不吃就疼痛有時腰部不舒服，臀部、大腿內(nèi)側(cè)偶有放射性刺痛。骶管囊腫會引起會陰痛骶管囊腫引起盆腔神經(jīng)病理性疼痛和囊腫與骶神經(jīng)的解剖密切相關(guān)。骶叢由腰骶干(L4~5)以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成。由2~4氏髓發(fā)出的盆神經(jīng)中含副交感神經(jīng)纖維，興奮可使膀胱逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松馳，促進排尿，同時支配著膀胱頸部的痛覺和膀胱的牽張感。陰部神經(jīng)由骶2、3、4神經(jīng)前支組成，膀胱外括約肌受其支配，分支會陰神經(jīng)支配會陰區(qū)的皮膚粘膜的軀體感覺。當好發(fā)于骶2、3的Tarlovcysts體積和張力足夠大、或者接近神經(jīng)根處足夠大時，支配膀胱功能的副交感神經(jīng)和陰部神經(jīng)便受到影響，副交感神經(jīng)興奮會刺激膀胱牽張感受器而導(dǎo)致尿頻尿急，刺激膀胱頸部痛覺感受器導(dǎo)致尿痛，陰部神經(jīng)受刺激而導(dǎo)致會陰區(qū)刺痛。骶管囊腫術(shù)后會陰痛在經(jīng)歷了骶管囊腫手術(shù)之后，本以為是邁向康復(fù)的新起點，卻未曾料到會陰及肛區(qū)一直被疼痛所困擾。這是一段充滿煎熬與無奈的經(jīng)歷，也是一場與疼痛持續(xù)抗爭的戰(zhàn)斗。手術(shù)的初衷是為了去除囊腫帶來的壓迫和不適，讓生活重回正軌。然而，術(shù)后會陰及肛區(qū)那持續(xù)不斷的疼痛，卻如陰霾般籠罩著我的每一天。這種疼痛并非短暫的、可忍受的，而是持久且劇烈的，仿佛有千萬只螞蟻在啃噬著那敏感的區(qū)域。每當疼痛來襲，坐立不安成為了常態(tài)。無論是安靜地坐著還是簡單的行走，都無法擺脫那如影隨形的痛楚。就連夜晚的休息也被剝奪，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入眠。原本正常的生活節(jié)奏被徹底打亂，工作、社交和日常活動都受到了極大的限制。為了緩解這難忍的疼痛，我頻繁地往返于醫(yī)院，尋求醫(yī)生的幫助和建議。各種檢查、診斷，嘗試了多種治療方法，從藥物治療到物理療法，每一次都懷揣著希望，卻又在效果不佳時陷入深深的失望。討論病因1.神經(jīng)損傷手術(shù)過程中，盡管醫(yī)生會盡力避免，但仍有可能對周圍的神經(jīng)造成一定程度的牽拉、切割或擠壓損傷。特別是與會陰及肛區(qū)感覺和運動相關(guān)的神經(jīng)，如骶神經(jīng)，一旦受損，就容易導(dǎo)致術(shù)后疼痛。2.局部炎癥反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷會引發(fā)局部的炎癥反應(yīng)，釋放出多種炎癥介質(zhì)，如前列腺素、白細胞介素等。這些炎癥介質(zhì)可以刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛感覺。3.疤痕組織形成術(shù)后切口愈合過程中形成的疤痕組織可能會對周圍的神經(jīng)產(chǎn)生卡壓或牽拉，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，從而出現(xiàn)疼痛癥狀。4.囊腫復(fù)發(fā)雖然手術(shù)切除了囊腫，但在某些情況下，囊腫可能會復(fù)發(fā)，再次壓迫周圍神經(jīng)，引起會陰及肛區(qū)疼痛。5.心理因素術(shù)后患者可能會因為對手術(shù)效果的擔憂、疼痛的困擾等產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這些心理因素可能會通過神經(jīng)內(nèi)分泌機制加重疼痛的感受。對策1.藥物治療（1）非甾體類抗炎藥：如布洛芬、雙氯芬酸鈉等，可以減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如甲鈷胺、維生素B12等，有助于促進神經(jīng)修復(fù)。（3）抗抑郁藥和抗驚厥藥：對于疼痛較為嚴重且伴有情緒問題的患者，可使用阿米替林、加巴噴丁等藥物。2.物理治療（1）熱敷、冷敷：可以緩解局部肌肉緊張，減輕疼痛。（2）針灸、按摩：通過刺激穴位和促進血液循環(huán)，達到緩解疼痛的目的。（3）電療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，能夠干擾疼痛信號的傳導(dǎo)，減輕疼痛感受。3.神經(jīng)阻滯對于藥物治療效果不佳的患者，可以考慮進行神經(jīng)阻滯治療，如骶管內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素和局麻藥，以減輕神經(jīng)炎癥和阻斷疼痛傳導(dǎo)。4.微創(chuàng)治療如果經(jīng)過評估確定是由于疤痕組織卡壓神經(jīng)或囊腫復(fù)發(fā)導(dǎo)致的疼痛，可能需要進行射頻微創(chuàng)手術(shù)，松解卡壓的神經(jīng)。5.心理干預(yù)重視患者的心理狀態(tài)，通過心理咨詢、心理疏導(dǎo)等方式，幫助患者減輕焦慮和抑郁情緒，提高其對疼痛的耐受能力。總之，骶管囊腫術(shù)后會陰及肛區(qū)痛的病因較為復(fù)雜，需要綜合考慮多種因素。通過采取針對性的治療對策，包括藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯、手術(shù)治療以及心理干預(yù)等，可以有效地緩解患者的疼痛癥狀，提高其生活質(zhì)量。同時，術(shù)后的密切隨訪和早期干預(yù)也是預(yù)防和處理這一問題的關(guān)鍵。2024年09月04日196
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王大亮副主任醫(yī)師 濟南市槐蔭人民醫(yī)院 疼痛科 癌癥患者，往往到了后期（晚期），特別發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，疼痛非常劇烈，第三階梯口服阿片藥物已經(jīng)不能控制疼痛了。大量奧施康定+芬太尼貼劑也緩解不了疼痛，并且副作用很大，便秘、腹脹、惡心嘔吐等藥物副作用也難以忍受?，F(xiàn)在癌痛的福音出現(xiàn)了，嗎啡鞘內(nèi)泵植入系統(tǒng)出現(xiàn)了。雖然價格有點貴，全植入式15萬左右，半植入式1-2萬。全植入式嗎啡鞘內(nèi)泵體驗性更好，現(xiàn)在濟南收費在醫(yī)保范圍內(nèi)，自付只需2萬左右，一般家庭都可以承受的起。嗎啡鞘內(nèi)泵植入系統(tǒng)適應(yīng)癥：1.經(jīng)三階梯治療疼痛控制不佳的晚期惡性腫瘤患者；2.脊柱轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟痛、癌性疼痛綜合征。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛原理：在蛛網(wǎng)膜下腔植入導(dǎo)管，使用內(nèi)置或外置給藥系統(tǒng)將嗎啡（或加局部麻醉藥）直接注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，嗎啡的效率為口服的200-300倍，全身副作用??；低濃度局麻藥可以節(jié)段性鎮(zhèn)痛而不影響運動，疼痛區(qū)域無或僅有輕微的麻木感。鞘內(nèi)給藥裝置：優(yōu)缺點：如有需求，可來院咨詢就診。2024年08月29日207
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王雷波副主任醫(yī)師 天津市環(huán)湖醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多患者飽受慢性疼痛的困擾，有的患者疼痛可以忍受，偶爾服用止疼藥物就可以。但是有一部分患者則疼痛很嚴重，飽受疼痛的折磨，不僅需要長期服用止疼藥物，有些甚至吃止疼藥效果也很差，還有的患者出現(xiàn)藥物成癮等并發(fā)癥。目前來說，有些慢性疼痛可以通過去除原發(fā)病進行治療。但是另外一些慢性疼痛則沒有太好的治療辦法。比如，慢性癌痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛，幻肢痛，殘肢痛，手術(shù)后頑固性疼痛，脊柱損傷后疼痛，頑固性臂叢神經(jīng)痛，丘腦痛等等?；颊叻浅Ｍ纯?，特別是夜間疼痛更加明顯，有些甚至出現(xiàn)抑郁，焦慮等癥狀。嗎啡泵的出現(xiàn)，給這些患者帶來了福音。嗎啡泵手術(shù)比較簡單，一般在腰部放一個小容器，可以持續(xù)將嗎啡泵入到椎管內(nèi)，從而達到止疼的效果，這種方法可以有效緩解患者的慢性疼痛，而且不會形成藥物成癮等副作用。在手術(shù)之前一般先給患者做一個嗎啡試驗，如果有效就進行手術(shù)，如果沒有效果可以暫停手術(shù)。2024年08月22日156
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許華主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 疼痛科 ??提起肛門痛，大家多認為這一定是肛腸科的疾病，患者的第一選擇也是去肛腸科就診。來自江西的老徐就是這么一位肛門痛患者，因為這一“難言之隱”被困擾近3年時間。說起他的就診經(jīng)歷，可以用一波三折來形容。從一次簡單的腹瀉開始，他的肛周、會陰區(qū)就出現(xiàn)疼痛不適，伴隨了墜脹感、針刺感、擠壓感。從江西本地醫(yī)院開始看病，先后就診于肛腸科、疼痛科、中醫(yī)科，本地醫(yī)院診治無效后又先后去過武漢協(xié)和醫(yī)院，北京301醫(yī)院、肛腸科醫(yī)院、清華長庚醫(yī)院等眾多知名醫(yī)院?？催^許多專家，也接受過各種藥物及介入治療，一度疼痛好轉(zhuǎn)后癥狀再次出現(xiàn)。這給老徐的身體和心理都造成了很大壓力。???其實老徐的肛門并沒有什么器質(zhì)性的病變，他得的這種疾病叫慢性肛門疼痛綜合征。???提起這種疾病，很多老百姓都沒有太多認識。它是一種病因并不明確，疼痛見于肛周或同時累及會陰區(qū)的慢性疼痛，病程一般超過半年，有的甚至達數(shù)年之久。它是廣義慢性盆腔痛的一種類型。該病疼痛表現(xiàn)多樣，如墜脹痛、針刺痛、燒灼痛、悶脹感、隱痛等。主要分功能性肛門痛與神經(jīng)性病理性疼痛兩大類，前者多與盆底肌肉功能紊亂有關(guān)，后者多與神經(jīng)損傷或卡壓有關(guān)。???該病的診治需要從癥狀、查體、輔助檢查、疼痛與精神評估等多方面入手。以老徐為例，其疼痛癥狀及查體結(jié)果對鑒別疾病類型極為重要。通過仔細問診、檢查可以與肛腸科常見疾病如痔瘡、肛裂、肛瘺等區(qū)分，再通過影像學佐證即可確定診斷。疼痛及精神、睡眠等的系統(tǒng)性評估對于判斷病情程度及決定治療方案也很重要，許多慢性盆腔痛患者常伴有睡眠障礙、抑郁、焦慮、災(zāi)難化表現(xiàn)等異常。因此，除了治療疾病外，還需通過改善睡眠、改變認知、疏導(dǎo)情緒等進一步治療。???老徐的治療過程也充分體現(xiàn)了我科疼痛團隊系統(tǒng)、規(guī)范化的治療理念。根據(jù)他的具體癥狀，先后采用了首次盆底局部注射+抗焦慮抑郁治療，第二、三次盆底富血細胞血漿局部注射修復(fù)療法，及長期行為認知治療+盆底康復(fù)鍛煉的綜合治療方案。經(jīng)過2個多月的努力，第二次治療結(jié)束后患者自訴疼痛緩解80%。曾經(jīng)跑遍全國多家醫(yī)院、經(jīng)過多種治療方式均無明顯效果，如今在許主任領(lǐng)導(dǎo)的疼痛團隊幫助下為他找到了解決方法。像老徐這樣飽受慢性盆腔痛折磨的許多患者也在我中心的系統(tǒng)治療下獲得了不錯的療效。??上圖為我科開展的超聲引導(dǎo)下盆底介入特色治療示意圖。2024年08月05日181
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韓奇副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬華東醫(yī)院 疼痛科 頸部肌肉疼痛和僵硬是生活中很常見的一個問題。 特別是對于那些長期低頭工作的人來說。 當我們長時間低頭工作或者使用電子產(chǎn)品時，我們的頸部會受到很大的壓力，這個時候呢，容易導(dǎo)致頸部肌肉的疲勞和緊張，進而出現(xiàn)肌肉僵硬，引發(fā)疼痛。 那么，我們應(yīng)該如何改善或者緩解這些癥狀呢？ 首先，我們需要注意我們的生活姿勢。當我們工作或者使用電子產(chǎn)品的時候，應(yīng)該抬起頭，讓眼睛正對屏幕。 這樣呢，可以減輕頸部的壓力。 此外呢，在我們工作的間歇時間，可以進行頸部的運動，可以緩解頸部的疲勞和肌肉緊張感。 除此之外，我們還可以進行頸部按摩和熱敷，這樣呢可以緩解頸部肌肉的疲勞和僵硬，緩解疼痛?？傊i部的肌肉緊張和疼痛呢，是生活中一個很常見的問題。 但是呢，我們可以通過生活習慣的改變來緩解和改善這些癥狀，希望大家能夠注意頸部的健康，保持一個良好的姿勢，健康快樂的生活。2024年07月29日61
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林國強主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 《別擰我，疼》“別擰我，疼，”···你說，微鎖著眉心。那“疼”，一個精圓的半吐，在舌尖上溜一一轉(zhuǎn)。一雙眼也在說話，睛光里漾起心泉的秘密。……這是民國時期詩人心里想要的“疼”。那樣的“疼”，“讓我們死，”你說。有一種疼像生孩子或拉玻璃渣一樣，與焦慮同行，其性質(zhì)或脹或灼或墜或跳，可持續(xù)或間歇。在詩人的眼里也許是：當疼痛的色素，暈開在娓娓的回憶，咀嚼，也是一味良藥。啊，臣妾做不到呀！焦慮了才顯得深沉，不知道什么時侯開始，生活露出了另一面，從此失去了年少時的無憂無慮。心理學研究發(fā)現(xiàn)焦慮雖是一種痛苦的情緒體驗，具有以下幾個方面適應(yīng)功能。第一信號功能，能向機體發(fā)出信號，提醒已經(jīng)存在的內(nèi)部或外部危險，抓緊采取逃避或消除危險的有效措施進行應(yīng)對。第二是動員機體和調(diào)整行為，焦慮發(fā)生時，植物性神經(jīng)支配的器官處于興奮狀態(tài)，血液循環(huán)加快，代謝升高，警覺增強，為機體應(yīng)對危險所采取的行動做出相應(yīng)的準備。第三是學習和積累經(jīng)驗，因為焦慮在預(yù)見危險和幫助機體調(diào)整行為應(yīng)對危險的同時，人們學習和積累了應(yīng)對不良清緒的的方法和策略?？梢?，焦慮不一定全部有害。只有焦慮過度，無明確誘因或只有微弱誘因的焦慮，才能被視為病理性的。痔瘡手術(shù)為什么會焦慮？一定不是對生命認識的深沉。大量研究表明，外科手術(shù)作為一種極具威脅性的應(yīng)激源，可導(dǎo)致病人在手術(shù)前后產(chǎn)生強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，其中最典型的是焦慮反應(yīng)。在現(xiàn)實生活中，手術(shù)往往被視為人生中的重大事件。外科手術(shù)的應(yīng)激源一般包括疾病，各種檢查，治療及新的環(huán)境。1.對手術(shù)和麻醉的安全性缺乏了解，特別是對手術(shù)和麻醉的操作。2.擔心手術(shù)的效果。3.怕疼痛，包括術(shù)中和術(shù)后，手術(shù)越小，病人往往越怕手術(shù)期間的疼痛。4.挑剔手術(shù)者，對手術(shù)醫(yī)生的資質(zhì)、技術(shù)、和經(jīng)驗反復(fù)琢磨，并為此焦慮。5.病人本身的因素，包括病人的年齡?性別、文化程度、職業(yè)、個性特征等。雖然痔瘡術(shù)式不斷完善，避免了一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，但是由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷性，仍然不可避免會產(chǎn)生疼痛、水腫、尿儲留等并發(fā)癥，其中疼痛是術(shù)后患者最常見的癥狀，也是患者最關(guān)切、最急于解除的癥狀。有許多患者因?qū)μ弁吹目謶侄鴳峙率中g(shù)從而延誤治療或不配合術(shù)后的創(chuàng)口處理釀成不良后果。疼痛的程度與損傷程度不一定一致，其受到心理社會多方面因素的影響。如果一個兒童從小受到的疼痛警告過多，日后將成為容易焦慮，對疼痛敏感的人。如果把注意力集中在自己的痛覺上，疼痛就會更加強烈，相反把注意力轉(zhuǎn)移到疼痛以外的事情上，對疼痛的感覺處于抑制狀態(tài)，這時候疼痛就會明顯減輕。焦慮、恐怖、生氣、內(nèi)疚等情緒是疼痛的強化劑，其對疼痛的影響遠大于藥物的作用。焦慮常引起痛域的降低，這意味著疼痛更容易出現(xiàn)，更劇烈。自尊心強的人常表現(xiàn)出較高的疼痛耐受性。暗示對疼痛影響也很大，安慰劑止痛就是較好的例證。此外，性別、年齡、文化、宗教信仰等諸多因素都會影響疼痛的感受和耐受。焦慮可分為狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮。狀態(tài)焦慮是人處于某種情境時，所產(chǎn)生的緊張、為時短暫、強度多變的心理狀態(tài)。特質(zhì)焦慮反映的是個體經(jīng)常性的焦慮體驗或一種相對持續(xù)的焦慮傾向。痔瘡手術(shù)作為一種應(yīng)激源不可避免的給病人的心理造成影響。從臨床角度來講心理干預(yù)可分為狹義的和廣義的。狹義的則指遵循心理學理論或?qū)W說，針對特定的癥狀或疾病，按照規(guī)范的操作原則與程序，由專業(yè)人員主持進行的治療過程。廣義的心理干預(yù)可以在醫(yī)護人員與患者的接觸中，通過晤談、舉止、表情、解釋等所產(chǎn)生的心理影響而體現(xiàn)。這些過程均可達到改變或調(diào)整患者體驗、認知、情緒與行為的效果。目前臨床上應(yīng)用多趨于綜合形式，除了專業(yè)化的心理治療師外，臨床上采用多是廣義的心理干預(yù)，其方法主要有暗示技術(shù)，使用安慰劑和自我暗示的方法，松弛療法，生物反饋療法，分散注意力，信息支持，示范療法等，臨床報道均取得了較好的效果。在具體臨床心理干預(yù)中，要注意以下幾個方面：1.傾聽要認真聽取患者的陳述，并努力使之感到被理解、被關(guān)注和被同情，以幫助患者消除疑惑。2.解釋醫(yī)師應(yīng)在充分了解和理解的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的自身特點提出切合實際的勸解，以達到矯正觀念、調(diào)整心態(tài)、和改善行為的效果。解釋中要避免過多的使用專業(yè)術(shù)語，盡量采用通俗易懂的語言，以幫助患者對解釋的領(lǐng)會和接受。3.保證醫(yī)師應(yīng)對患者不必要的疑慮提供足夠依據(jù)的保證。保證要使用積極的語言，并適當?shù)母郊右蠛拖Ｍ?，保證往往要反復(fù)提供，才能達到可靠的效果。4.指導(dǎo)和建議要指導(dǎo)患者正確地運用適當?shù)姆椒?，指?dǎo)應(yīng)該是直接的，建議應(yīng)是合理的，可行的，但允許患者具有選擇的余地。5.鼓勵鼓勵要緊密結(jié)合患者的具體情況和治療階段，及時進行。以達到增強信心，發(fā)揮潛力的效果。6.個體化由于適度的焦慮有利于術(shù)后恢復(fù)，要根據(jù)患者的個體差異進行心理干預(yù)，對于過度焦慮的要降低其焦慮，而焦慮水平過低的要適度的提高其心理應(yīng)激水平，避免千篇一律的統(tǒng)一說教?？傊?，對患者術(shù)前和術(shù)后進行心理千預(yù)，既減輕了患者術(shù)后疼痛的感受，有利子疼痛的綜合治療，又增加了醫(yī)生與病人之間的溝通，促進情感交流，增進病人對醫(yī)生工作的認可，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。”循證醫(yī)學與敘述醫(yī)學的結(jié)合才是醫(yī)學的未來。”下面的詩句或許會倒影在痔瘡者的心海：因為痛楚，因為每一次提醒存在的痛楚，讓脫落的每一件衣衫，都要用去一個春天的節(jié)奏，外加一個夏季的熱情。這個秋天。這個終于成熟得讓心跳變得沉穩(wěn)的秋天，2024年07月25日178
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疼痛相關(guān)科普號
張玉林醫(yī)生的科普號
張玉林 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學科
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孫普增醫(yī)生：《好大夫》專號
孫普增 主任醫(yī)師
陽谷縣人民醫(yī)院
消化呼吸內(nèi)科
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王宇華醫(yī)生的科普號
王宇華 副主任醫(yī)師
上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院
口腔修復(fù)科
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