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繆顏嶸主治醫(yī)師 深圳市龍崗中心醫(yī)院 臨床心理科 通常我們的頭暈，要先篩查軀體疾病那么，也就是說(shuō)我們要先考慮血壓是否高啊，或者的啊，血糖的高低啊，包括一些我們的腦血管是否有一些動(dòng)脈硬化或者是狹窄的地方，那我們需要做一個(gè)頸部的血管彩超以及顱內(nèi)的多普勒也可以查一些CT或者是腦內(nèi)的核磁。 那么也需要監(jiān)測(cè)血壓和血糖，如果我們?cè)谒械能|體檢查上面都沒(méi)有問(wèn)題，那么建議大家還是在呃來(lái)精神心理科的這個(gè)地方進(jìn)行一個(gè)面診考慮是不是一個(gè)心理因素，或者是情緒問(wèn)題導(dǎo)致的一種頭暈，那么這種頭暈通常都是年頭比較久，隨著情緒波動(dòng)或者季節(jié)變化而變化的，這種情況是需要用呃抗抑郁或者抗焦慮的藥物去額外處置的那么有些頭暈困擾多年，希望大家能找到。2019年05月08日
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李國(guó)民主治醫(yī)師 肩頸腰疼痛人受罪，找不對(duì)人花錢(qián)白費(fèi)！你好，我是肩頸腰專(zhuān)家李國(guó)民。每天寫(xiě)一篇文章，分享我的實(shí)際治療經(jīng)驗(yàn)和案例，希望給你些啟發(fā)和幫助，這是第249篇原創(chuàng)文章。1、你的癥狀是什么？昨天有個(gè)從株洲過(guò)來(lái)的患者，她的癥狀就是頭暈頭痛，只要一發(fā)頭暈，頭痛就會(huì)來(lái)，或者頭痛后立馬頭暈她做了很多的檢查，頸椎的磁共振，頭部的磁共振，沒(méi)有蠻多的問(wèn)題，頸椎雖然存在有小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位，但是不至于引起她的這些個(gè)癥狀你看過(guò)李醫(yī)生我的文章的話，你應(yīng)該知道，我一般都會(huì)建議去做前庭功能檢查，這個(gè)患者也是但是她到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院去做的時(shí)候，醫(yī)生還沒(méi)做就直接告訴她，前庭沒(méi)問(wèn)題，還是患者再三要求下做的結(jié)果當(dāng)然沒(méi)問(wèn)題，但是我很氣憤，你怎么從來(lái)不問(wèn)問(wèn)患者，為什么頭暈，她有一個(gè)典型的耳膜穿孔、中耳炎，你做檢查，就不應(yīng)該給做眼震圖嗎？耳膜穿孔和中耳炎是最容易導(dǎo)致頭暈的，原因很簡(jiǎn)單，兩邊的前庭不對(duì)稱(chēng)，就會(huì)頭暈，你有一邊的耳膜穿孔和中耳炎，兩邊的前庭肯定是不一致的昨天只給這個(gè)患者松解了局部的肌肉，因?yàn)轭^痛的原因考慮頸椎引起的，她做完后有明顯改善2、頭暈頭痛的危害一、引起腦血管病頭暈頭痛時(shí)間久了，你的睡眠不好，你的代謝不好，血壓自然就會(huì)高，腦血管自然就會(huì)代謝紊亂其結(jié)果最終都會(huì)導(dǎo)致腦梗腦出血，你可以去問(wèn)問(wèn)那些腦梗的患者，哪個(gè)不是前期都有高血壓的癥狀二、導(dǎo)致癱瘓腦梗腦出血最大的危害是什么？不是治不好，而是讓你喪失基本的勞動(dòng)能力，讓你癱瘓?jiān)诖残疫\(yùn)的話，可以拄拐杖步行，嚴(yán)重的一邊的手腳就癱瘓掉，不是不給你治療，而是腦神經(jīng)損傷了，沒(méi)辦治療好三、四處求醫(yī)無(wú)效頭暈頭痛剛開(kāi)始的時(shí)候，如果你沒(méi)有治療對(duì)，你會(huì)四處的去求良方，聽(tīng)別人說(shuō)哪里好，你就立馬去但是你如果沒(méi)有明確原因，你找再多的醫(yī)生也沒(méi)有用，原因清楚了治療就對(duì)了3、治療好頭暈頭痛的好處一、防止出現(xiàn)腦出血腦梗早期的治療好頭暈頭痛，可以預(yù)防好腦血管病，因?yàn)樵皆缒愕陌Y狀越容易控制很多人擔(dān)心花很多錢(qián)，但是如果你真的得了腦梗腦出血，你花再多的錢(qián)也沒(méi)用，根本就沒(méi)辦法恢復(fù)你再有錢(qián)，你的健康已經(jīng)沒(méi)有了二、少走彎路你的頭暈看了多少醫(yī)院，看了多少醫(yī)生，做了多少?gòu)澛?？原因找到了嗎？也許你會(huì)覺(jué)得就是想吃藥治好，那你可以繼續(xù)去找藥吃吧，你可以繼續(xù)走彎路。但是很多找到原因，按照方法步驟走的，基本上在康復(fù)的路上了。三、避免癱瘓你見(jiàn)過(guò)癱瘓的朋友嗎？我相信你的身邊都會(huì)有這樣的朋友，他們能夠生活自理嗎？所以，早期的治療好頭暈頭痛，可以讓你避免像你身邊的那些人一樣，喪失生活的能力。4、1個(gè)動(dòng)作檢查訓(xùn)練改善頭暈今天和你分享的這個(gè)患者，是我的一個(gè)同事，她也是頭暈頭痛，每每工作壓力大的時(shí)候或者睡眠不好的時(shí)候，她的頭暈頭痛就出現(xiàn)了，同時(shí)還伴有怕強(qiáng)光，惡心和嘔吐這個(gè)癥狀持續(xù)了有3年多時(shí)間了，期間她也吃了很多的藥物，止痛的改善頭暈的，抗焦慮的等等你能想到的藥物，她基本上都吃了一遍，但是沒(méi)有任何效果，我當(dāng)初直接給她評(píng)估的是她的大腦和前庭功能考慮主要是中腦的功能性問(wèn)題，就教她如何的抑制交感神經(jīng)訓(xùn)練，如何訓(xùn)練她的中腦功能我記得大概是堅(jiān)持訓(xùn)練有將近一個(gè)月左右的時(shí)間，她的頭暈頭痛就開(kāi)始改善，最近變天變冷的時(shí)候工作繁忙的時(shí)候，她的這個(gè)癥狀也沒(méi)有加重，發(fā)作的頻率基本上少了很多。所以只要方法對(duì)了，原因明確了，治療就對(duì)了，治療才會(huì)有效果。5、最有效的治療方法步驟一、2個(gè)檢查頭暈頭痛其實(shí)最關(guān)鍵的還是檢查，你的原因如果沒(méi)清楚，你再治療10年20年也是空的就像文章開(kāi)頭的那位患者一樣，我告訴她去做檢查，才能明確原因最關(guān)鍵的檢查有2個(gè)：耳鼻喉科的前庭功能檢查（眼震圖）和康復(fù)科的頸椎張口位X片二、3個(gè)治療方法針對(duì)頭暈頭痛，李醫(yī)生我常用的3個(gè)方法主要是以下幾種，很多人沒(méi)治療好，你連這幾個(gè)方法都沒(méi)有用過(guò)，怎么可能好1、抑制交感神經(jīng)，可以是肋骨松解，胸式呼吸等2、前庭增益康復(fù)訓(xùn)練，提高你的前庭功能，防止頭暈頭痛3、頸椎局部肌肉松解，這里比價(jià)常用的是浮針、刃針、筋針這些，方法都是一樣，看你能否找到關(guān)鍵的部位三、預(yù)防步驟每篇文章都寫(xiě)預(yù)防，怎么鍛煉了，估計(jì)你也聽(tīng)煩了，今天就不寫(xiě)了，你看看前面的文章吧我前面教了很多的自我鍛煉的方法，靠前站立訓(xùn)練、縮脖子訓(xùn)練等等，你去做了就會(huì)有效!你還在為你的頸椎病，找不到好的醫(yī)生而煩惱嗎？你是不是擔(dān)心你的頸椎病會(huì)治不好？你的頸椎病找到好的治療方法了嗎？你也可以和我聊一聊，我會(huì)給你一些好的方法和建議。2018年12月01日10221
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周慷副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 放射科 趙女士最近去醫(yī)院看病不少次，一方面是頸椎不舒服去骨科看了頸椎病要求做磁共振檢查；另外由于血壓高，老頭暈去心內(nèi)科就診又要求做一個(gè)頭部磁共振檢查。這讓趙女士很納悶，一是為什么不能一次把該做的檢查都做了？二是反復(fù)做磁共振真的對(duì)于健康不會(huì)有問(wèn)題嗎？ 先說(shuō)第一個(gè)問(wèn)題，由于磁共振是一個(gè)非常高清晰度的檢查技術(shù)，因此很多臨床都對(duì)磁共振有依賴(lài)，很多疾病的嚴(yán)重程度都需要通過(guò)磁共振來(lái)判斷才能決定下一步治療方案，因此臨床很多科室會(huì)開(kāi)磁共振檢查。像趙女士這樣有幾個(gè)不舒服的地方，導(dǎo)致幾個(gè)部位需要磁共振檢查的也是很常見(jiàn)的情況，這是由不同的臨床科室做出的檢查需要，因此在目前公立醫(yī)院體制下不可避免進(jìn)行多次檢查；如果有全科醫(yī)生，那么趙女士只需要在全科醫(yī)生那邊進(jìn)行一次就診，那么就可以同時(shí)對(duì)趙女士的兩個(gè)疾病可以一次檢查處理了。不過(guò)由于是兩個(gè)部位的檢查，因此趙女士實(shí)際上還是要掃描兩次才能完成檢查；不過(guò)在北京公立醫(yī)院即使開(kāi)了兩個(gè)部位的檢查，醫(yī)院也會(huì)要求你來(lái)兩次做檢查，因?yàn)楦鶕?jù)北京市醫(yī)療收費(fèi)規(guī)定，在一天內(nèi)進(jìn)行多部位磁共振檢查是只能按照單部位收費(fèi)的，因此任何一家公立醫(yī)院都不會(huì)在1天內(nèi)給病人做多部位檢查，這樣對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)就虧損大了，趙女士這樣的情況就必須要兩次醫(yī)院才能做完所有的檢查。這里吐槽一下醫(yī)療收費(fèi)的制度，這個(gè)制度的出發(fā)點(diǎn)是為了減少檢查收費(fèi)，如果一個(gè)病人做多個(gè)部位檢查只要收一次費(fèi)這樣收費(fèi)就低了，但是這個(gè)政策沒(méi)有考慮醫(yī)院醫(yī)生的勞動(dòng)，多部位檢查就是多次診斷勞動(dòng)，其次對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)設(shè)備的收益也是問(wèn)題，單位時(shí)間內(nèi)設(shè)備可以檢查的病人數(shù)量是直接和設(shè)備收益，醫(yī)生的獎(jiǎng)金掛鉤的，最后下面醫(yī)院的應(yīng)對(duì)只能是讓病人多跑幾次來(lái)檢查，實(shí)際上反而給病人帶來(lái)了麻煩。 對(duì)于多部位檢查的問(wèn)題，由于病人是多個(gè)部位的問(wèn)題，因此不得不進(jìn)行多次檢查咱們已經(jīng)明了，那么我們?cè)賮?lái)說(shuō)說(shuō)反復(fù)做磁共振檢查是否有健康問(wèn)題。根據(jù)磁共振成像原理，實(shí)際上成像是通過(guò)高磁場(chǎng)讓人體內(nèi)的質(zhì)子處于一種激發(fā)狀態(tài)，然后通過(guò)射頻（類(lèi)似無(wú)線電信號(hào)）去激發(fā)質(zhì)子成像；根據(jù)目前的了解射頻信號(hào)是對(duì)人體安全的（例如關(guān)于手機(jī)信號(hào)致癌的謠言已經(jīng)被幾十年手機(jī)的大規(guī)模使用刺破了），而大家比較擔(dān)心的可能是在強(qiáng)磁場(chǎng)下是否有損害健康的問(wèn)題。根據(jù)大量的磁場(chǎng)生物研究，如果長(zhǎng)期處于強(qiáng)磁場(chǎng)下（比如連續(xù)1個(gè)月以上的接觸），那么強(qiáng)磁場(chǎng)對(duì)于生物體的鐵代謝、鈣代謝這類(lèi)金屬離子的代謝會(huì)發(fā)生異常；而我們常規(guī)進(jìn)行一次磁共振檢查最多進(jìn)入30分種，多部位檢查也不太可能超過(guò)2個(gè)小時(shí)，因此強(qiáng)磁場(chǎng)的接觸時(shí)間不夠長(zhǎng)，想要通過(guò)在強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境來(lái)改變自身的代謝還要再多做很多磁共振檢查才能達(dá)到這樣的效果。因此聯(lián)系進(jìn)行多部位的磁共振檢查對(duì)于人體是基本沒(méi)有傷害的，對(duì)于健康的影響也是沒(méi)有的，大家可以放心的進(jìn)行磁共振檢查。 本文系周慷醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月15日7751
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呂志勤主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 患者提問(wèn)：疾病:身體晃動(dòng)病情描述:2014年8月初時(shí)不時(shí)感覺(jué)身體有輕微晃動(dòng)，無(wú)持續(xù)性，無(wú)不舒適癥狀。8月11日晚飯后劇烈晃動(dòng)，頭昏，心慌，有沉浮感，視物沒(méi)有出現(xiàn)天旋地轉(zhuǎn)。扶墻，坐立有強(qiáng)烈晃動(dòng)感，像要把人甩出去的感覺(jué)。后到醫(yī)院就診神內(nèi)的醫(yī)生給開(kāi)了敏使朗，腦心清顆粒，吃了約一月沒(méi)有太大改觀，住院治療注射天麻素12天，也無(wú)改善。現(xiàn)在病情持續(xù)2月，站立時(shí)，腳底板晃動(dòng)，走動(dòng)時(shí)可以感覺(jué)不到。坐立時(shí)，感覺(jué)腰臀在前后晃。睡覺(jué)側(cè)臥時(shí)，感覺(jué)人前后晃動(dòng)。病期中每天有監(jiān)測(cè)血壓，大致在75—115區(qū)間。我的這些癥狀，家人和醫(yī)生看不到。希望提供的幫助:請(qǐng)醫(yī)生綜上所述看看這是不是神經(jīng)類(lèi)病變或者什么其他的疾?。恳?yàn)榭戳撕芏噌t(yī)生他們都說(shuō)沒(méi)什么大問(wèn)題，但是癥狀持續(xù)有，太折磨人了。謝謝所就診醫(yī)院科室:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科云南省第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科治療情況:時(shí)間:2013-05-202013-11-20醫(yī)院科室:昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科治療過(guò)程:關(guān)節(jié)鏡左膝前交叉韌帶重建術(shù)用藥情況:藥物名稱(chēng):西酞普蘭片，復(fù)方地西泮片，黛力新服用說(shuō)明:西酞普蘭片一天一次20MG吃了2周黛力新一天1次1顆吃了2周復(fù)方地西泮1天2次2片吃了2周北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂志勤回復(fù)：你說(shuō)的這種情況屬于運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，不知道有關(guān)腦電圖和前庭功能檢查做了沒(méi)有，希望補(bǔ)充上述檢查。另外，除了上述不適是否還有其他伴隨癥狀如食欲、睡眠、情緒等有無(wú)異常?；颊咛釂?wèn)：十分感謝呂主任及時(shí)對(duì)我的病狀進(jìn)行診治，現(xiàn)在我補(bǔ)上我做過(guò)的腦電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電圖資料，據(jù)我們這里的醫(yī)生說(shuō)沒(méi)什么問(wèn)題。這段時(shí)間我的食欲，情緒都還好，睡眠在不出現(xiàn)較強(qiáng)晃動(dòng)的情況下能睡的很好，有時(shí)能睡10-12小時(shí)，我平時(shí)睡眠都很好?；蝿?dòng)特別厲害時(shí)，會(huì)伴有心慌，頭部?jī)?nèi)有晃動(dòng)感，這種癥狀出現(xiàn)的不太多。但是靜止站立時(shí)明顯感覺(jué)雙腳底晃動(dòng)，這個(gè)癥狀是一直持續(xù)，一站定了就晃。坐立時(shí)腰臀部位前后晃動(dòng)，也經(jīng)常出現(xiàn)。 前庭功能檢查在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院做過(guò)往耳朵里灌注冷熱水的檢查，但是第一輪注水時(shí)，就誘發(fā)了劇烈眩暈，看天花板上日光燈就旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)惡心，干嘔。檢查被迫終止，停止檢查后眩暈終止，隨后惡心干嘔等癥狀消失，至今沒(méi)有復(fù)發(fā)。 這個(gè)前庭功能檢查不能完成，誘發(fā)眩暈是不是前庭功能出現(xiàn)異?；蛘卟∽儯咳绻悄f(shuō)的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，那我還需要進(jìn)行哪些進(jìn)一步的檢查（如：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等）？怎么治療或者調(diào)理？ 再次感謝呂主任！謝謝，您費(fèi)心了！北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂志勤回復(fù)：如此看來(lái)，前庭神經(jīng)的問(wèn)題可能更大些，再到耳鼻喉去看看。患者提問(wèn)：已到耳鼻喉科做了前庭功能監(jiān)測(cè)，眼震電圖顯示左右前庭功能正常，還做了內(nèi)耳核磁共振，耳蝸三維成像，變位實(shí)驗(yàn)，耳道耳膜檢查，耳鼻喉科醫(yī)生認(rèn)為我的半規(guī)管等沒(méi)有病變，前庭功能正常，聽(tīng)力正常，不似耳鼻喉科疾病，建議神經(jīng)內(nèi)科診治。 再到我們省內(nèi)的各大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科復(fù)查，各位醫(yī)生依然認(rèn)為沒(méi)有什么大問(wèn)題，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的折磨后，我把主要的癥狀再向您敘述一下，站立時(shí)小腿有前后推動(dòng)的感覺(jué)，感覺(jué)力度比較大，如果人為控制在腳掌用力繃住，支撐，腳掌有晃動(dòng)感覺(jué)！坐著時(shí)腰部有跳動(dòng)的感覺(jué)，像心臟跳動(dòng)，我在同時(shí)摸來(lái)了自己的心臟，兩個(gè)跳動(dòng)的頻率不一樣。腰部跳動(dòng)感覺(jué)可以和座椅的靠背發(fā)生作用，導(dǎo)致前后晃動(dòng)，如果一直靠著靠背晃動(dòng)還會(huì)加速！睡覺(jué)的時(shí)候也是感覺(jué)從腰部晃著上去！ 請(qǐng)呂主任再幫看看，如您覺(jué)得與必要的話我到北京請(qǐng)您診治！北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科呂志勤回復(fù)：如果方便可以前來(lái)，請(qǐng)帶齊檢查資料，如果還不行，我們還有一個(gè)神經(jīng)內(nèi)科疑難病會(huì)診中心，也許可以解決這個(gè)問(wèn)題。2015年02月23日10076
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關(guān)鴻志主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 神經(jīng)科 我女兒5歲時(shí)一次高燒41度，在送去醫(yī)院的路上她說(shuō)：“我怎么覺(jué)得有點(diǎn)晃悠啊?"我對(duì)老婆說(shuō)“孩子太小，還不會(huì)說(shuō)頭暈”，第二天女兒對(duì)我說(shuō)“昨天我有點(diǎn)頭暈.”頭暈，或者眩暈是一種天旋地轉(zhuǎn)的感覺(jué)和體驗(yàn)，或者感覺(jué)自身晃動(dòng)，或者感覺(jué)周?chē)奈矬w在晃動(dòng)，如房屋在晃動(dòng)、床在晃動(dòng)等。如果您突然發(fā)生眩暈，先不要緊張，因?yàn)槎鄶?shù)的眩暈疾病是可以治愈的良性疾病。特別是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV，也稱(chēng)耳石癥），是最長(zhǎng)見(jiàn)的病因，占全部眩暈病人的60%以上——也就是說(shuō)：如果你只是眩暈，你有60%以上的可能性是良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）。BPPV多數(shù)在1周內(nèi)可以自行全愈，但有時(shí)會(huì)持續(xù)數(shù)周，因此及時(shí)就診藥物治療和復(fù)位治療也是必要的。教你判斷BPPV簡(jiǎn)單方法一、與頭位變化相關(guān)的頭暈，惡心和嘔吐很常見(jiàn)，血壓也可反射性的升高，但不應(yīng)有耳鳴、耳聾等聽(tīng)覺(jué)癥狀，也不應(yīng)有偏癱、失語(yǔ)、復(fù)視等腦血管病的癥狀。二、按下圖在床上有坐位到仰臥位，判斷是否為BPPV以及病變的左右側(cè)1、肩下墊枕，頭向左45度角，向后仰臥，如果眩暈在該位置出現(xiàn)，提示BPPV且病變?cè)谧髠?cè)。2、肩下墊枕，頭向右45度角，向后仰臥，如果眩暈在該位置出現(xiàn)，提示BPPV且病變?cè)谟覀?cè)。關(guān)于如何在家庭中進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉，可參考下文。(本網(wǎng)頁(yè)涉及操作，建議在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下和家屬的監(jiān)護(hù)下采用。本網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容未經(jīng)作者允許，不得轉(zhuǎn)載，不得用于商業(yè)目的。)2012年03月22日33264
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羅民主任醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 疼痛科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 耳鳴，頭暈，表現(xiàn)為上午10左右頭暈，有不明顯的想吐感，下午午睡后耳鳴狀況加重，晚上睡后第二天狀況又有好轉(zhuǎn)，周期性。有20多天了，今天頭暈加重，有輕微頭痛。本人有神經(jīng)衰弱史。 在縣醫(yī)院看了，說(shuō)是腦供血不足，吃了4天“腦肽膠囊”，“血栓心脈寧膠囊”。沒(méi)啥作用 是啥??？吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院疼痛科羅民： 你好！依據(jù)你所描述的癥狀，不能完全排除腦供血不足的可能，但是，也可以同時(shí)合并其他疾病，比如神經(jīng)性耳鳴等；對(duì)于神經(jīng)性耳鳴的病人，情緒因素占主導(dǎo)地位，許多病人是單一因素；也有一些是同時(shí)伴有頸椎病、腦供血不足。因此，你現(xiàn)在要做的首要事情是進(jìn)行以下臨床檢查：腦CT、腦彩超、頸椎磁共振、測(cè)聽(tīng)實(shí)驗(yàn)；查明耳鳴的原因。如果是由頸椎病腦供血不足引起，應(yīng)該進(jìn)行頸椎病治療，如果同時(shí)合并神經(jīng)性耳鳴，則應(yīng)該在前述基礎(chǔ)上改善腦循環(huán)、配合高壓氧治療。如果沒(méi)有意外情況，效果應(yīng)該十分理想!2011年12月29日17629
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 專(zhuān)家組： 一、背景與意義 頭暈是常見(jiàn)的臨床癥候，患病率和發(fā)病率高，是最主要的門(mén)診就診原因之一。歐洲研究報(bào)道約30qo的普通人群中有過(guò)中、重度的頭暈，其中25%為眩暈；人群中前庭性眩暈終身患病率為7. 8%，年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%[1]。我國(guó)研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%‘糾。頭暈的發(fā)病隨年齡而增加，老年人群高發(fā)。頭暈的病因繁多、表現(xiàn)多樣，且無(wú)客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈。因此，如何根據(jù)常見(jiàn)的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選及診斷就顯得非常重要，它不僅能有效地提高廣大醫(yī)生對(duì)頭暈的診斷水平，更能顯著地減少頭暈的疾病負(fù)擔(dān)。建議在參考了國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)部分神經(jīng)科及耳鼻咽喉科專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)而制定，希望能對(duì)此領(lǐng)域有所推動(dòng)。 二、頭暈的概念與診斷 1.頭暈的概念：頭暈是一組非特異的癥狀，它包括了眩暈、暈厥前（presyncope，又稱(chēng)暈厥前兆）、失衡及頭重腳輕感（light-headedness）‘列。就癥狀學(xué)而言，眩暈是特異性癥狀，指有周?chē)矬w或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。 2．頭暈病史的詢(xún)問(wèn)：不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，因此必須予以區(qū)分。由于頭暈有不同類(lèi)型，且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，因此患者自身的描述就成為診斷最重要的依據(jù)。然而，許多患者（特別是老年或受教育程度不高者）不會(huì)或輕視對(duì)癥狀的準(zhǔn)確描述，因此醫(yī)生必須耐心地傾聽(tīng)并適當(dāng)予以引導(dǎo)，以求最大可能地明確癥狀特點(diǎn)。仔細(xì)病史詢(xún)問(wèn)的意義在于它可以區(qū)分90%以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70~80%的頭暈的病因[4-5]。 在確定是眩暈癥狀后，要進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)眩暈的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)與頻率、誘發(fā)因素等病史；要注意了解伴隨的惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別注意有無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)或耳蝸的癥狀。如果伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，且排除了常見(jiàn)的前庭周?chē)圆∫蚝螅瑧?yīng)考慮為前庭中樞性病變。如果沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)，卻伴耳鳴、耳聾等癥狀，則應(yīng)首先考慮為前庭周?chē)圆∽儭?duì)非眩暈的頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳科癥狀外，更應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)患者的系統(tǒng)疾病、服用藥物及精神狀態(tài)等情況。 3．對(duì)頭暈患者的檢查：基本的系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳 科檢查很重要，要注意對(duì)生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)眩暈患者應(yīng)常規(guī)行Dix-Hallpike檢查，以便迅速地識(shí)別最常見(jiàn)的眩暈病因。對(duì)前庭周?chē)圆∽兓颊?，?yīng)注意針對(duì)性開(kāi)展前庭功能等檢查，而對(duì)前庭中樞性病變患者則應(yīng)注意開(kāi)展有關(guān)的影像學(xué)檢查。 許多研究已證明不加區(qū)分的頭暈患者與正常人群間，MRI、純音測(cè)定及前庭功能等檢查的結(jié)果無(wú)顯著區(qū)別[5h]，檢查的陽(yáng)性率不到1%，因此不推薦對(duì)未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查‘”。許多錯(cuò)誤的診斷恰恰就來(lái)源于醫(yī)生沒(méi)有很好地了解病史和做必要的臨床體格檢查，對(duì)各種需要鑒別診斷的疾病掌握太少，過(guò)度依賴(lài)輔助檢查[如頭或頸椎的CT/MRI、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等]，而對(duì)這些檢查的臨床局限性缺乏認(rèn)識(shí)‘引。如未做Dix-Hallpike檢查，錯(cuò)將良性陣發(fā)性位置性眩暈( BPPV)誤診為頭顱CT/MRI所見(jiàn)的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見(jiàn)的頸椎退行性病變。 4．頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)：頭暈診斷應(yīng)該是全面地分析患者臨床表現(xiàn)，再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估的過(guò)程，絕非僅僅依賴(lài)于對(duì)臨床主訴或癥狀的了解。其實(shí)，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對(duì)頭暈癥狀進(jìn)行區(qū)分，可靠性很低‘鲴。另有研究提示完全依賴(lài)對(duì)癥狀區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當(dāng)、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)的比例亦相當(dāng)。因此，必須對(duì)患者的臨床表現(xiàn)予以全面的分析，特別是要重視對(duì)癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析[10]。 臨床觀察發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分頭暈的病因難以確定，甚至經(jīng)過(guò)詳細(xì)的輔助檢查也無(wú)法明確。因此，醫(yī)生應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)專(zhuān)科予以明確診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，導(dǎo)致患者軀體和心理疾病負(fù)擔(dān)增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)。 三、頭暈的主要病因 了解頭暈的常見(jiàn)病因，才能掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的診斷思路、才不會(huì)因不能區(qū)分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病而導(dǎo)致診斷延誤或過(guò)度的診斷性檢查。眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周?chē)哉呙黠@多于前庭中樞性者，是后者的4~5倍。在前庭周?chē)圆∫蛑?，BPPV、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃病是最主要病因[4-51，可能占了前庭周?chē)匝灥慕^大部分n¨。前庭中樞性眩暈的病因則多樣但均少見(jiàn)，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病等。要注意除偏頭痛性眩暈外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為惟一表現(xiàn)非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學(xué)研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)‘“1。一些隊(duì)列研究專(zhuān)門(mén)觀察了不同頭暈病因的構(gòu)成比，對(duì)臨床診斷思路很有幫助。對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門(mén)診的812例患者的病因分析，發(fā)現(xiàn)前庭周?chē)圆∫蛘?4. 7%（BPPV 36. 5%，復(fù)發(fā)性前庭病19. 7%，前庭神經(jīng)元炎10. 5%，梅尼埃病4.4%，病因不明14. 8%），精神心理性占9. 0%，前庭中樞性?xún)H占8.1qo，診斷不明達(dá)13. 3% [14]。對(duì)12項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估‘15 3，共有連續(xù)的頭暈患者4536例，發(fā)現(xiàn)前庭周?chē)圆∫蛘?4%（BPPV16%，前庭神經(jīng)元炎9%，梅尼埃病5%．其他14%），前庭中樞性病因占11%，精神心理性疾患占16%，其他病因占26010，病因不明占13%。對(duì)比在全科醫(yī)生或頭暈專(zhuān)科門(mén)診處就診患者的病因，前庭周?chē)宰畛Ｒ?jiàn)（43%比46%），非前庭非精神性病因次之（34%比20%），精神心理性病因不少見(jiàn)（21%比20%），前庭中樞性病因最少（9%比7%）。 四、頭暈病因和診斷的演變 隨著對(duì)頭暈病因研究的深入，不同疾病的識(shí)別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構(gòu)成比亦發(fā)生了顯著變化。一些疾病隨著認(rèn)識(shí)的提高而變得越來(lái)越多。(1)隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫(yī)生還很少診斷該病。(2)近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱(chēng)的良性復(fù)發(fā)性眩暈（不伴隨聽(tīng)力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥[16]。 另一些傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。(1)我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足( VBI)，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起[13,”]。國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國(guó)的推廣‘181，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來(lái)越少。(2)“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來(lái)代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對(duì)。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無(wú)法核實(shí)、沒(méi)有特異診斷方法、無(wú)法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國(guó)際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷‘19]。 五、頭暈與眩暈診斷流程 出于不同的目的，可以有不同的頭暈診斷流程。傳統(tǒng)上，習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車(chē)院颓巴ブ袠行?，再按?lèi)別予以描述‘20。這種流程的好處是按照病因分類(lèi)、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周?chē)曰蛑袠行?，而分?lèi)流程本身又不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用。 若診斷流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同而逐步診斷，則更適合于大多醫(yī)生。如：(1)根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間診斷：持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV;持續(xù)數(shù)分．?dāng)?shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神心理性。使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。(2)根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：?jiǎn)未螄?yán)重眩暈應(yīng)考慮前庭神經(jīng)元炎或血管??；反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)缺血；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。(3)根據(jù)伴隨癥狀診斷：不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。(4)根據(jù)誘發(fā)因素診斷：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病。 本建議推薦的診斷流程（圖1）主要依據(jù)患者的主訴和重要（聽(tīng)覺(jué)和神經(jīng)系統(tǒng)）癥狀的有無(wú)來(lái)進(jìn)行分流檢查和診斷，特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，非專(zhuān)科醫(yī)生亦可參考使用。當(dāng)然，頭暈的病因復(fù)雜，不可能有一種既簡(jiǎn)便又能包羅萬(wàn)象的診斷流程，我們認(rèn)為能對(duì)絕大多數(shù)頭暈癥狀給予一種方便的診斷思路、具有臨床實(shí)用性才是最重要的。 六、頭暈的治療 引起頭暈的疾病眾多，相關(guān)的治療內(nèi)容亦多，但不屬于本診斷流程建議所涵蓋內(nèi)容，故不予介紹?？傮w上應(yīng)包括病因治療、對(duì)癥治療和前庭康復(fù)三個(gè)基本部分，建議讀者參考其他相關(guān)文獻(xiàn)和指南[21]。2011年10月08日21277
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李濤主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腦病科 俗話說(shuō)：病人頭暈，大夫也頭暈。因此才經(jīng)常可以看見(jiàn)所謂“腦供血不足”之類(lèi)說(shuō)不清楚的診斷。 嚴(yán)格來(lái)講，頭暈包括眩暈（vertigo），而眩暈不包括頭暈（dizziness），但頭暈和眩暈二者常?；煊?。 眩暈在中國(guó)古代文獻(xiàn)中是指頭昏眼花，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車(chē)，甚至站立不穩(wěn)，倒仆于地為主要癥候的一類(lèi)病癥，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眩暈即一種運(yùn)動(dòng)性錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)，自身或周?chē)臻g的旋轉(zhuǎn)感，如感到房子或者樹(shù)要倒了，甚至躺在床上都感覺(jué)床要翻過(guò)來(lái)，以至于兩手緊緊抓住床邊，嚴(yán)重時(shí)還伴有惡心、嘔吐； 而狹義的頭暈通常是指只有頭重腳輕、或頭昏沉癥狀而不伴旋轉(zhuǎn)感的癥狀。比較而言，沒(méi)有旋轉(zhuǎn)感的頭暈比起旋轉(zhuǎn)性的眩暈更為常見(jiàn)。 頭暈是臨床上最常見(jiàn)的癥狀，由于常常合并嚴(yán)重嘔吐、進(jìn)食困難，行走困難，導(dǎo)致對(duì)日常生活和生理功能的嚴(yán)重干擾。眩暈的病因復(fù)雜，涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科、內(nèi)科、眼科、精神科等多個(gè)系統(tǒng)100多種疾病，在一些嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，如腦干缺血、腦供血障礙中眩暈是重要的癥狀，必須加以重視。在老年人導(dǎo)致摔倒的眾多因素中，頭暈為第一位原因。而老年摔倒導(dǎo)致的骨折、腦挫裂傷導(dǎo)致嚴(yán)重的問(wèn)題，甚至直接導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。 盡管頭暈的病因診斷困難，但仍應(yīng)努力尋找，一旦確定病因，可以為準(zhǔn)確有效的治療提供依據(jù)，防止疾病的進(jìn)一步進(jìn)展。盡管大多數(shù)頭暈缺乏可靠的確診手段，經(jīng)過(guò)多年的努力，我們對(duì)于頭暈的認(rèn)識(shí)有了很大提高，療效也有了較大的提高。2011年03月08日20474
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王維化副主任醫(yī)師 臨沭縣中醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 老年嚴(yán)重頭暈的診斷頭暈（Dizziness）與眩暈（Vortigo）：頭暈和眩暈不是一種疾病，而是一種臨床癥狀，頭暈與眩暈不同.。1938年Brain認(rèn)為眩暈是患者本身的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，患者感覺(jué)周?chē)h(huán)境或自身在運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)。系空間定位覺(jué)障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或錯(cuò)覺(jué)稱(chēng)為眩暈（Vertigo），（Vertigo）一詞來(lái)源于拉丁文“Vertere”有旋轉(zhuǎn)的意思，眩暈也可認(rèn)為人與周?chē)h(huán)境之間關(guān)系在大腦皮層反映的失真。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為眩暈具有環(huán)境或自身的運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，包括：旋轉(zhuǎn)、滾翻、傾倒、搖擺、浮沉等感覺(jué)，與頭昏，頭暈（Dizziness）不同，嚴(yán)格的說(shuō)頭暈包括眩暈，但不能反過(guò)來(lái)將眩暈說(shuō)成頭暈，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)“Dizziness”與“Vertigo”應(yīng)用仍比較混亂。① 頭昏表現(xiàn)為頭腦昏沉沉和不清醒感，多由全身性疾病或神經(jīng)功能的原因引起；②頭暈表現(xiàn)為頭重腳輕和行立不穩(wěn)，多由迷路、耳石系統(tǒng)病變、視覺(jué)和深感覺(jué)障礙引起；③眩暈為自身或外環(huán)境在運(yùn)動(dòng)：睜眼時(shí)外物旋轉(zhuǎn)或左、右、上、下運(yùn)動(dòng)，閉眼則感自身運(yùn)動(dòng)。王新德教授統(tǒng)計(jì)顯示65歲以上眩暈的發(fā)病率：女性占57%，男性占39%，國(guó)外統(tǒng)計(jì)生活在家中的老年人有50%~60%患眩暈癥，老年門(mén)診中占81%~91%，人體維持平衡主要依賴(lài)于前庭系統(tǒng)、視覺(jué)、本體感覺(jué)組成。前庭在大腦的代表區(qū)位于顳上回聽(tīng)區(qū)的后上半部，顳頂交界島葉的上部。關(guān)于眩暈分類(lèi)：Ⅰ真性眩暈：系前庭系統(tǒng)、眼及本體感覺(jué)障礙，假性眩暈：為全身性疾病所致；Ⅱ前庭性眩暈和非前庭性眩暈；Ⅲ比較實(shí)用的分類(lèi)是定位、定性將眩暈分為前庭周?chē)耘c前庭中樞性眩暈；還有眼性眩暈及姿勢(shì)感覺(jué)性眩暈。[病因]：一周?chē)郧巴ゲ∽儯海ㄒ唬┲車(chē)郧巴ゲ∽儯唬ǘ┢渌颍ㄗ畛Ｒ?jiàn)心血管病變），二中樞神經(jīng)病變：[診斷]一周?chē)圆∫颍ㄒ唬?前庭功能不全涉及前庭終末器官和前庭神經(jīng)包括；良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV）前庭神經(jīng)炎（迷路炎）和耳性眩暈??；1、 BPPV；劇烈而短暫的眩暈發(fā)作可通過(guò)躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而發(fā)生，即：頭部位置快速改變促發(fā)眩暈的短暫發(fā)作，其病理生理認(rèn)為是繼發(fā)于是來(lái)自橢園囊的松散的耳石碎片，在頭某些位置時(shí)沿著后半規(guī)管移動(dòng)，導(dǎo)致內(nèi)淋巴的移動(dòng)影響了前庭神經(jīng)系統(tǒng)而引起眩暈。Halpike其試驗(yàn)方法：讓患者仰臥使頭伸展低于水平位30度，頭旋轉(zhuǎn)約45度，使一側(cè)耳朵處于是最低位，觀察有無(wú)眼震。Halpike試驗(yàn)的顯著特征：①向地性眼震（旋轉(zhuǎn)性眼震向地面跳動(dòng)）②潛伏期：所取頭部的依靠集團(tuán)和眼震發(fā)生之間的時(shí)間延長(zhǎng)③易疲勞性：當(dāng)反復(fù)用激發(fā)性頭部位置改變時(shí)眼震嚴(yán)重程度減弱④眼震的特續(xù)時(shí)間少于20秒⑤當(dāng)垂直坐位時(shí)眼震逆轉(zhuǎn)，眼震為水平或水平加旋轉(zhuǎn)，絕對(duì)無(wú)垂直性眼震。請(qǐng)注意：腦部病變也可引起位置性眩暈，如四腦室腫瘤，囊腫，囊蟲(chóng)，頸性眩暈；關(guān)于頭位置改變時(shí)頸椎病是否引起椎動(dòng)脈供血不足，目前有爭(zhēng)論，除非有證據(jù)證明頸椎病壓迫椎動(dòng)脈。所以只有患環(huán)枕畸形，鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合正征，可引起頸性眩暈。2、 前庭神經(jīng)炎：長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重眩暈急性發(fā)作，由頭部活動(dòng)而加劇，可伴眼球震顛，位置失衡和惡心嘔吐，通常不發(fā)生聽(tīng)力喪失。急性前庭神經(jīng)病變系指一個(gè)平衡器官功能的突然喪失?？捎捎谑遣《拘匝装Y或血管閉塞。（急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神經(jīng)之炎是用另外的一些術(shù)語(yǔ)來(lái)覆蓋這種臨床表現(xiàn)的）（1） 急性發(fā)作的特續(xù)性眩暈，一般為數(shù)小時(shí)或數(shù)日；（2） 惡心和嘔吐。一般這些癥狀在幾天或幾個(gè)月后逐漸改善（3）無(wú)聽(tīng)力喪失和耳鳴，在急性期患者取病側(cè)臥使耳處于是最低位時(shí)較舒服，減輕眩暈的感覺(jué)。（4）急性期可見(jiàn)水平性眼震。（5）自然病程：前庭功能喪失不會(huì)復(fù)原，但會(huì)發(fā)生中樞性代償過(guò)程， 所以急性眩暈也可緩解。（6）閉目行進(jìn)易轉(zhuǎn)向病例，冷熱試驗(yàn)顯示受累耳迷路的功能持續(xù)低下。急性期后有一易變期，此時(shí)仍可有急性眩暈的短暫發(fā)作，這可能并不反映由于是迷路的最初損害的再發(fā)，而是前庭缺陷代償功能的短暫性缺失。3、 耳性眩暈：初期耳朵感覺(jué)發(fā)賬，聽(tīng)力減退，耳鳴，進(jìn)而出現(xiàn)眩暈，位置失衡和眼球震顫，惡心嘔吐，癥狀持續(xù)三十分鐘至1天不等。（1） 淋巴積水：內(nèi)淋巴的液體量通過(guò)內(nèi)淋巴液囊吸收液體以及滲透梯度效應(yīng)來(lái)維持于是生理范圍內(nèi)。當(dāng)內(nèi)淋巴液體體的積聚超過(guò)生理范圍時(shí)即稱(chēng)：“內(nèi)淋巴積水”。分為：▲特發(fā)性?xún)?nèi)淋巴積水：（MEMIERE病，梅尼爾?。^發(fā)性?xún)?nèi)淋巴積水：（風(fēng)疹，流行性腮腺炎）臨床特征：① 發(fā)作性眩暈：伴惡心嘔吐，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)，也可為數(shù)分鐘至數(shù)天。但患者不能行走，只能臥床。② 波動(dòng)性感覺(jué)神經(jīng)性耳聾，且反復(fù)發(fā)作，急性期時(shí)耳聾明顯，眩暈輕時(shí)聽(tīng)力改善；③ 漸強(qiáng)性耳鳴：發(fā)作前或發(fā)作時(shí)明顯，急性眩暈緩解后耳鳴常常減輕④ 耳受壓或充渴（堵塞）感：于是發(fā)作前或發(fā)作時(shí)明顯。當(dāng)考慮內(nèi)淋巴積水診斷時(shí)，前庭和聽(tīng)覺(jué)癥狀特點(diǎn)都應(yīng)存在，從而可看出梅尼爾?。∕eniere病）是種臨床診斷。自然病程：隨反復(fù)發(fā)作次數(shù)的增加，發(fā)生一定程度的永久性感覺(jué)神經(jīng)性耳聾。其受累耳前庭功能也進(jìn)行性喪失，其發(fā)作性眩暈的強(qiáng) 度傾向于減輕。(2)淋巴周?chē)涱^部外傷可能引起內(nèi)有鐙骨板的卵園窗（前庭窗），圓窗或半規(guī)管的破裂（可能系先天的覆蓋較?。?。誘發(fā)原因：① 頭部外傷② 所壓傷（起臥、潛水）③ 爆炸④ 既位有鐙骨足板印除術(shù)史⑤ 鼻部充氣、嘔吐、扭傷舉重物及分娩等，甚至持續(xù)劇咳也可引起前庭系統(tǒng)完整的破壞。診斷：主要靠病史，尚無(wú)絕對(duì)可靠的試驗(yàn)，可做；①耳蝸電圖②中耳內(nèi)窺鏡檢查③前庭肌源性誘發(fā)電位協(xié)助診斷。臨床特征：患者自感行走不穩(wěn)如步行于是海綿上或剛從船上下來(lái)樣，耳鳴及聽(tīng)力喪失一般很輕微或無(wú)。(3)慢性化膿性中耳炎（CSOM）繼發(fā)于是化膿性中耳炎癥損害可能是前庭癥狀的原因,鼓膜可有瘢痕，穿孔或有分泌物。臨床上若為漿液性迷路炎的發(fā)作通常引起一定程度的不平衡而不是旋轉(zhuǎn)性眩暈，若用充氣窺鏡加正壓于是外耳道而誘發(fā)眩暈，則可懷疑在半規(guī)管內(nèi)有一瘺管。（二） 其它原因：1、直立性低血壓（BLOOD PRESSURE）：平臥20分鐘后與直立的最初2分鐘比較，收縮壓下降20MMHG，伴隨癥狀產(chǎn)生。2、 心律失常：與產(chǎn)生癥狀有關(guān)的如：竇性停搏超過(guò)2秒鐘，長(zhǎng)時(shí)間的竇性心動(dòng)過(guò)緩，緩慢型心房纖顫，室上性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)性室早，或室性心動(dòng)過(guò)速。3、 頸動(dòng)脈竇過(guò)度敏感：?jiǎn)蝹?cè)頸動(dòng)脈竇按摩（CAROTID SINUSMASSAGE，CSM）5秒鐘后，心臟無(wú)收縮（心臟抑制）超過(guò)3妙鐘以上，或收縮壓降低（血管減壓）50MMHG，無(wú)論平臥位或垂直位均產(chǎn)生癥狀。若同時(shí)出現(xiàn)心臟抑制和血管減壓反應(yīng)為“混和”反應(yīng)。4、 血管迷走神經(jīng)性暈厥：由于是長(zhǎng)時(shí)間頭高傾斜位產(chǎn)生低血壓和/或心動(dòng)過(guò)緩，或頭高傾斜位和舌下含硝酸甘油使癥狀再出現(xiàn)。5、 聽(tīng)神經(jīng)瘤：聽(tīng)神經(jīng)瘤是神經(jīng)鞘瘤，起自于是內(nèi)耳道內(nèi)的上部前庭神經(jīng).臨床特點(diǎn)：一側(cè)（不對(duì)稱(chēng)的）感覺(jué)神經(jīng)性耳聾，隨腫瘤的生長(zhǎng)，患者漸出現(xiàn)平衡不好的感覺(jué)，并步行時(shí)傾向于是轉(zhuǎn)向病變側(cè)，眩暈罕見(jiàn)。病程：聽(tīng)神經(jīng)瘤是良性的，增長(zhǎng)緩慢，隨腫瘤增大，耳蝸神經(jīng)受壓，繼之聽(tīng)力喪失，進(jìn)一步可導(dǎo)致小腦和腦干受壓。二中樞神經(jīng)病變：這些病變包括一組完全不同的病理學(xué)原因：病史有神經(jīng)病學(xué)的癥狀如吞咽困難，神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，或眼震有垂直或分等要考慮中樞神經(jīng)病變。從臨床實(shí)踐中可見(jiàn)低血壓性心血管病變系老年頭暈的一種常見(jiàn)重要的致病原因，特別是那些有暈厥和不可解釋的摔倒患者，另外如：嚴(yán)重的的頸椎骨關(guān)節(jié)病，腦血管病，明顯的雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（＞70%）和椎基底動(dòng)脈性偏頭痛等均為頭暈癥狀的原因，有時(shí)患者說(shuō)不清頭痛，還是頭暈，但是要明確一個(gè)可致病的診斷并不容易，因?yàn)檫@些疾病并不是經(jīng)常與特異性癥狀有關(guān)。（1）國(guó)外報(bào)道（觀察50例60歲以上長(zhǎng)期有頭暈癥狀的患者（平均1年）28%患者的癥狀由心血管病所致。（2）周?chē)巴ゲ∽儼ǎ呵巴ド窠?jīng)炎，良性位置性眩暈，和耳性眩暈占癥狀的18%。（3）由中樞神經(jīng)病變引發(fā)的頭暈癥狀者（包括影像學(xué)證實(shí)的腦血管病，頸椎病，顯著的雙頸動(dòng)狹窄，基底動(dòng)脈性偏頭痛，和猝倒發(fā)作）占14%。（4）有一種以上診斷者占18%。（5）病因不明者占22%，需要注意：與年輕患者相比老年患者心理學(xué)病變并不是頭暈的常見(jiàn)原因。耳鼻喉科疾病引起的頭暈呈發(fā)作性，在發(fā)作間期前庭功能試驗(yàn)常常正常，作發(fā)熱試驗(yàn)的目的是為了評(píng)估雙側(cè)前庭迷路的平衡功能，執(zhí)試驗(yàn)對(duì)周?chē)巴ゲ∽兂矢叨忍禺愋?，但敏感性?xún)H35%，Romberg’s不能確定前庭病變。若仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，幾呼50%主訴頭暈的老年患者承認(rèn)也有暈厥和/或摔倒（與以前報(bào)道相一致）。對(duì)其特征應(yīng)了解頭暈時(shí)是否有頭重腳輕，面色蒼白，癥狀發(fā)作時(shí)是否必須坐下或躺下，是否為長(zhǎng)時(shí)間站立時(shí)發(fā)生，有無(wú)心血管疾病。描述眩暈的頭暈是一種周?chē)巴ゲ∽兊闹刚?，但眩暈癥狀僅是周?chē)巴ゲ∽冊(cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。頸動(dòng)脈竇過(guò)度敏感是最常見(jiàn)的心血管病的表現(xiàn)，做為老年患者暈厥和不可解釋的摔倒的一種易被忽略的原因，近期報(bào)道證實(shí)；頸動(dòng)脈竇過(guò)度敏感是45%老年暈厥患者產(chǎn)生癥狀的一個(gè)致病原因，而血管迷走神經(jīng)綜合征僅與11%的癥狀發(fā)生有關(guān)，該報(bào)道同時(shí)發(fā)現(xiàn)：60%患者發(fā)生一種或一種以上低血壓病變（頸動(dòng)脈竇過(guò)敏，血管迷走神經(jīng)性綜合征，直立性低血壓），本報(bào)道的50例有6例表現(xiàn)一種以上可致病的心血管診斷。前庭周?chē)詴炏抵盖巴テ鞴俸颓巴ド窠?jīng)內(nèi)聽(tīng)道部分病變所致。除內(nèi)耳中毒性眩暈與聽(tīng)神經(jīng)瘤的頭暈外均為發(fā)作性且持續(xù)時(shí)間短，癥狀重。前庭中樞性眩暈系指前庭神經(jīng)的顱內(nèi)部分，腦干，前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)路徑上的病變。依病因又分：血管性，非血管性—腦干、小腦的炎癥，腫瘤，變性病，外傷，多發(fā)性硬化，眩暈性癲癇。從臨床看有以下幾方面考慮：1椎—基底動(dòng)脈缺血性疾?。貉灣槭装l(fā)或?yàn)槲ㄒ坏陌Y狀，但伴有惡心、嘔吐，部分有耳鳴或聽(tīng)力障礙，半數(shù)以上有眼震（多為水平性），少數(shù)病人還可以出現(xiàn)腦干或小腦體征。發(fā)作時(shí)多數(shù)都有超過(guò)平時(shí)血壓水平的血壓升高，這是反射性或代償性的血壓升高，隨著供血不足的緩解，升高的血壓也隨之下降。若椎—基底動(dòng)脈引起的梗死發(fā)生在大血管可表現(xiàn)：① 小腦后下動(dòng)脈綜合征，②小前下動(dòng)脈綜合征，② 內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈綜合征，④鎖骨下動(dòng)脈綜合征，還可引起嚴(yán)重的腦干梗死，即使是腔隙性梗死，其眩暈仍為主要癥狀。2出血性腦血管?。盒∧X出血、腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，都可以以眩暈為首發(fā)癥狀或做為主要癥狀發(fā)病，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。3后顱凹占位性病變：①橋小腦角病變；②第四腦室占位性病變：當(dāng)腦脊液循環(huán)突然受阻可出現(xiàn)Brun綜合征-腫瘤、囊腫、囊蟲(chóng)；③腦干及小腦腫瘤：多為持續(xù)性，但眩暈癥狀多輕微；④多發(fā)硬化：病變累及腦干或小腦可出現(xiàn)眩暈；⑤突發(fā)性耳聾及眩暈：迷路窗膜破裂或炎癥，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈閉塞可出現(xiàn)突發(fā)的耳聾、耳鳴，若內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈的前庭枝閉塞可有單純的眩暈，多為老年人動(dòng)脈硬化所致；⑥眩暈性癲癇：在額顳、顳頂枕交界區(qū)、島回等部位刺激性病變，可出現(xiàn)以眩暈為表現(xiàn)的癲癇發(fā)作，可伴有幻覺(jué)、自動(dòng)癥、體像倒置等精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的表現(xiàn)，加蝶骨脊電極的多可發(fā)現(xiàn)癲癇波；⑦顱腦外傷后眩暈：中顱凹顱骨或顳骨骨折時(shí)可出現(xiàn)眩暈，多有聽(tīng)力障礙，也可因外傷使耳石脫落而出現(xiàn)位置性眩暈。⑧抑郁癥的軀體化表現(xiàn)三關(guān)于頭暈的治療：面對(duì)急性眩暈的患者，首先應(yīng)減少眩暈所伴發(fā)的惡心、嘔吐癥狀（對(duì)癥治療）其次要據(jù)診斷而行治療急性前庭病變：急性期可用迷路鎮(zhèn)靜劑，一旦急性眩暈緩解或減輕，要盡早停用鎮(zhèn)靜劑，若鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)越不利于是中樞對(duì)迷路缺陷的適應(yīng)，導(dǎo)致中樞代償不良，因鎮(zhèn)靜劑同對(duì)中樞有同樣的作用。同時(shí)癥狀緩解或減輕應(yīng)盡早活動(dòng)且勿臥床不活動(dòng)“靜養(yǎng)”否則恢復(fù)的可能性就會(huì)越小。前庭功能康復(fù)系通過(guò)視覺(jué)，木體覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的再訓(xùn)練，才有利于是增進(jìn)平衡。老年患者前庭損害后很少完全恢復(fù)，主因其協(xié)調(diào)差，視覺(jué)和本體覺(jué)受損所致。Meniere（梅尼爾?。┘毙云阪?zhèn)靜且適用加利尿劑呋噻（Furosemide速尿)20-40mg/日或用滲透性利尿劑，待癥狀緩解后，可間隔療法。同時(shí)應(yīng)限鹽（少于3-5G/D）噻嗪類(lèi)利尿劑有些患者自己感內(nèi)耳有越來(lái)越強(qiáng)的充渴感，聽(tīng)力下降或耳鳴加重，予知要發(fā)病的情況下：應(yīng)立即應(yīng)用滲透性利尿劑治療為宜。也可同時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，癥狀不緩解還可加用桂利嗪或氟桂利嗪，最好請(qǐng)耳科醫(yī)師據(jù)尚存的聽(tīng)力水平選擇：教室內(nèi)大霉素，內(nèi)淋巴囊手術(shù)，前庭神經(jīng)切斷術(shù)，耳蝸切手術(shù)等。良性待發(fā)性位置性眩暈：因其特點(diǎn)眩暈強(qiáng)烈而短暫，所以鎮(zhèn)靜劑不適用。請(qǐng)耳科處理（有可能應(yīng)用“粒子復(fù)位操作法”）淋巴周?chē)浡?tīng)神經(jīng)瘤慢性化膿性中耳炎，由相關(guān)科診治?？偨Y(jié)要點(diǎn)：“眩暈”為患者本身或其周?chē)h(huán)境的運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)或知覺(jué)，即運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。“頭暈”系指從輕度頭昏或暈厥到旋轉(zhuǎn)或不平衡感的持續(xù)性感覺(jué)。病史應(yīng)明確發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，促發(fā)（誘發(fā)）因素和伴隨的特征性癥狀十分重要。急性眩暈患者早期對(duì)癥治療，及早活動(dòng)有利于前庭損害的恢復(fù)。表Ⅰ 前庭周?chē)匝炁c前庭中樞性眩暈的鑒別：前庭周?chē)匝?前庭中樞性眩暈眩暈性質(zhì) 多為旋轉(zhuǎn)性呈上下左右搖晃感 旋轉(zhuǎn)性呈為固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感起病特點(diǎn) 突然，呈陣發(fā)性 逐漸起病，呈持續(xù)性持續(xù)時(shí)間 短，數(shù)小時(shí)，數(shù)日，最多數(shù)周 較長(zhǎng)，可數(shù)月以上眼震與眩暈程度 一致 可不一致聽(tīng)覺(jué)障礙 常有 不明顯傾倒 常倒向眼震的慢相側(cè)，與頭位有一定的關(guān)系 傾倒方向不一定，與頭位無(wú)一定的關(guān)系植物神經(jīng)癥狀 有惡心嘔吐，面色蒼白，血壓改變等 不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征 一般無(wú) 常有陽(yáng)性體征前庭功能實(shí)驗(yàn) 無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱 常呈正常反應(yīng)表Ⅱ：眩暈的病因周?chē)?中樞性（1） 急性前庭病變（2） 內(nèi)淋巴積水① 特發(fā)性（MENIERE，梅尼爾?。?繼發(fā)性（風(fēng)疹，流行性腮腺炎）（3） 淋巴周?chē)洠?） 良性陳發(fā)性位置性眩暈（5） 聽(tīng)神瘤（6） 慢性化膿性中耳炎 （1） 多發(fā)性硬化（2） 腦干病變（血管病，腫瘤）（3） 偏頭痛（4） 癲癇（5） 小腦病變（血管病腫瘤）表Ⅲ：眩暈的癥狀分類(lèi)旋轉(zhuǎn)性癥狀 不平衡癥狀（1） 內(nèi)淋巴積水（2） 急性前庭病變（急性期）（3） 偏頭痛（4） 良性陳發(fā)性位置性眩暈（BPPV） （1） 急性前庭病變（晚期）（2） 聽(tīng)神經(jīng)瘤（3） 淋巴周?chē)浌埽?） 慢性化膿性中耳炎（CSOM）表Ⅳ：眩暈的臨床癥狀和檢查臨床特征 梅尼爾病 迷路炎或急性前庭病 淋巴周?chē)?BPPV 聽(tīng)神經(jīng)瘤 CSOM眩暈 ++ ++ - ++ - -強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間 數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí) 數(shù)小時(shí)至數(shù)日 數(shù)秒 不平衡 - +晚期繼發(fā)不能代償 + - + +惡心、嘔吐 ++ ++ - + + +聽(tīng)力喪失 +早期++晚期 - 輕度感覺(jué)神經(jīng)性 - + +耳鳴 ++ - ± - ± ±伴有癥狀 波動(dòng)性聽(tīng)力喪失 - 氣壓傷病史 位置性誘發(fā) - 耳漏檢查的選擇 ECOG ENG ECOG Halpike MRI CT注：①BPPV=良性陳發(fā)性位置性眩暈②CSOM=慢性化膿性中耳炎③ECOG=耳蝸電描記法④ENG=眼震電描記法。在黑暗中存在自發(fā)眼震，表示未代償?shù)那巴ゲ∽?，若注視時(shí)，減少自發(fā)眼震的程度，病變可能為外周性的。2008年07月05日28587
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