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2024年02月27日
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 大夫我腰疼，帶著我這條腿都疼，還麻。原來看過照片子說腰椎間盤突出，這病也治不好，能打一針嗎？大夫我腰痛，估計就是受涼了，給我開點祛風濕的膏藥吧。大夫我腰疼，干點活就腰疼，彎腰費勁，都說是腰肌勞損，這病也治不了，給我開點止痛藥吧。大夫我腰疼，早期彎腰洗臉一會兒就疼，開車或者坐會兒都疼，活動活動又好點兒，不知道怎么回事，時好時壞的，烤烤電（一種物理治療）吧。??出門診時經(jīng)常碰到上面對話中的患者，他們看似都對自己的病很了解，但真的是這樣嗎？??引起腰疼的情況有很多，比如腰肌勞損、骨質(zhì)增生、腰椎間盤突出、腰部腫瘤，泌尿系疾病以及婦科疾病等等都會引起腰部疼痛。他們大多癥狀相似，但也有不同。需要一一鑒別。因此提醒大家如果出現(xiàn)腰疼的情況，應該去醫(yī)院進行詳細的檢查。今天我們就來說一下“椎間盤源性腰痛”，從名字不難看出它是一種跟腰椎間盤相關的一種腰痛，但往往臨床上常被忽視。因為多數(shù)椎間盤突出不典型，常常以腰肌勞損及腰椎小關節(jié)病處理，臨床療效不佳。??椎間盤源性腰痛是在臨床上極為常見的多發(fā)病，指一個或多個椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)和代謝功能出現(xiàn)異常，導致椎間盤內(nèi)疼痛所引起的腰痛，疼痛常在坐位時加劇，疼痛主要位于下腰部，有時也有向下肢放散痛的表現(xiàn)。好發(fā)人群：久坐不動者，例如出租車司機、辦公室文員等。長時間站立人群，例如老師、臨床護士等。劇烈體力活動工作者，例如工地工人等。誘發(fā)因素長期勞動或久坐久站患者在勞累或長時間站立后，椎間盤內(nèi)的壓力增高后，可以進一步刺激腰椎間盤纖維環(huán)表面的神經(jīng)末梢，引起腰痛。腰部受涼受涼后，使神經(jīng)末梢對不良刺激的敏感性增高，引起腰痛。外傷史患者常有明確的外傷史(可能有意外的承重、轉(zhuǎn)腰或跌倒時臀部著地受傷史)。典型癥狀及體征腰痛為主，久坐加重。1.脊柱或椎旁肌肉壓痛不明確，可能存在椎旁肌肉痙攣。2.腰椎各向活動時疼痛，并且活動范圍因腰痛而受限。3.無神經(jīng)根受壓表現(xiàn)：無明顯下肢疼痛及麻木。4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。5.反復發(fā)作。輔助檢查X片、CT、MR，有條件的行椎間盤造影。對椎間盤源性腰痛單從病史癥狀和體征是很難做出明確診斷的，它的診斷標準以椎間盤造影術和磁共振為主，CT和X片為輔助檢查。腰椎磁共振可清晰顯示間盤組織后突，壓迫硬脊膜囊和脊髓的情況，以及有無靜脈回流受阻、受壓，局部脊髓內(nèi)有無囊性病變等情況，多數(shù)可見椎間盤后緣水腫信號。腰椎磁共振檢查在椎間盤源性腰痛中較為重要，但不是唯一的檢查手段。同一病人同一節(jié)段CT及MR的區(qū)別：CT閱片可見輕度膨出；但核磁顯示腰4/5椎間盤突出，T2加權(quán)像可見纖維環(huán)水腫。椎間盤造影椎間盤造影術和造影過程中疼痛誘發(fā)陽性是診斷椎間盤源性腰痛有效的手段，準確的疼痛復制是可靠指征。治療：首先選擇保守治療，臥床休息，結(jié)合手法推拿。藥物治療1.NSAIDs是常用的鎮(zhèn)痛藥，常見的副作用包括胃潰瘍、出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥，選擇性COX-2抑制劑能減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.肌松藥多用于急性腰痛，建議短期使用。3.阿片類作用時間短并有嚴重的并發(fā)癥，不建議長時間使用。4.甾體類激素藥物盡量不用或少用，可造成骨質(zhì)疏松和骨壞死，增加感染的機會。特別提醒：因為核磁及椎間盤造影預約時間較長，且腰椎間盤CT往往顯示突出不大，患者多數(shù)腰痛為主，不能引起重視。因腰痛經(jīng)保守治療后得不到明顯的改善或極易復發(fā)，我們疼痛科還有微創(chuàng)介入手術治療。小小微創(chuàng)解決椎間盤源性腰痛。疼痛科的微創(chuàng)技術：創(chuàng)傷小，恢復快，可預約日間手術不住院。1．膠原酶溶解術人體椎間盤的主要組分就是膠原組織，利用膠原酶對膠原分子的特異溶解性，通過將膠原酶注射到椎間盤突出部位，使突出物中的膠原組分被破壞、溶解，可以達到使突出物變小、消失，從而解除神經(jīng)壓迫、改善臨床癥狀的目的。2.經(jīng)皮穿刺低溫等離子腰椎間盤減壓術利用等離子刀頭的等離子效應能量使病變的髓核內(nèi)熱凝及皺縮，降低椎間盤內(nèi)的壓力，減輕纖維環(huán)炎癥及水腫，緩解和消除對脊神經(jīng)的刺激而達到治療的目的。?3.臭氧溶核術該療法采用細針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強大的氧化功能，達到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。4.?小切口（約0.8cm）內(nèi)鏡椎間盤切除術利用脊柱內(nèi)鏡技術，小切口在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)的壓迫。?5．亦可行常規(guī)開放手術開放手術包括：全椎板切除、半椎板切除、經(jīng)腹椎間盤手術、椎體融合術等。手術的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達到治療目的。預后??椎間盤源性腰痛經(jīng)過積極治療，一般預后良好。如果治療措施不當，特別是開放性手術后疼痛沒有得到緩解，有報道指出接下來的治療不僅變得困難而且5～10年后會相繼出現(xiàn)腰椎問題，所以應高度警惕。預防措施??總的原則是盡可能避免或減少彎腰和久坐1.適當運動，避免久坐不動，建議將體重指數(shù)控制在24左右。2.糾正不正確的生活習慣：久坐、錯誤坐姿等都可造成腰痛，可選擇帶靠背的椅子，身體后方可以墊腰枕，避免長期平臥看電視、看書，長期彎腰洗漱、洗衣服等。3.腰背部肌肉鍛煉：加強腰背部肌肉力量，平時通過小燕飛、平板支撐等鍛煉方法，加強腰背部肌肉力量，從而減少腰椎小關節(jié)源性疼痛的發(fā)病率。?????????????????2024年02月02日314
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王超副主任醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 脊柱外科 腰痛是不是就是腎虛？腰痛是不是就是腰椎間盤突出了？這是王醫(yī)生在門診上經(jīng)常被患者問及的問題。其實，腰痛是個非常常見的患者就診癥狀。通常，學術界將腰痛定義為疼痛和不適局限于肋緣以下和臀線以上，伴有或沒有腿痛。最常見的腰痛形式是“非特異性腰痛”，定義為“不歸因于可識別的、已知的特異性病理的腰痛”。根據(jù)病程長短，分為三期：急性（＜6周）、亞急性（6-12周）和慢性腰痛（超過12周）。持續(xù)時間超過3個月即為慢性腰痛，超過80%的醫(yī)療保健費用于慢性下背痛。目前，腰痛已成為患者第五大最常見的就診原因，成人一生患病率可高達84%。腰痛是全球生產(chǎn)力損失的首要原因，也是126個國家健康壽命損失年的頭號原因。腰痛患病率隨年齡增長而增加，7-10歲兒童患病率為1%-6%，青少年患病率為18%，40-69歲人群患病率最高，為28%-42%。腰痛也是一個可能有多個診斷的非特異性癥狀。許多其他系統(tǒng)疾病可表現(xiàn)為腰痛，比如消化系統(tǒng)疾?。懩已住⑾詽?、胰腺疾病等），這種腰痛的特點是常伴反酸、噯氣、上腹痛；也可能是泌尿-生殖系統(tǒng)疾?。谀蛳到Y(jié)石、腎炎、膀胱炎、女性盆腔炎、男性前列腺炎等），特點是常伴尿路刺激癥狀、女性月經(jīng)異常、痛經(jīng)等；也有可能是原發(fā)性/繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、孕期及產(chǎn)后腰痛（孕中后期腹部增大導致腰曲增大、腰背部肌肉緊張；產(chǎn)后韌帶松弛、肌肉痙攣）等原因，當然也有容易誤診的其他情況，比如帶狀皰疹病毒感染，有些病人表現(xiàn)出類似腰椎間盤突出癥的一側(cè)腰痛和沿神經(jīng)根分布的下肢放射痛，這種疼痛在皮膚出疹之前更加具有迷惑性。而所謂的“腎虛”是一個中醫(yī)概念，還是建議大家對照上面的癥狀進行自查，如不易分辨，請前往醫(yī)院相關科室讓專業(yè)的醫(yī)生進行鑒別診斷。當然，即使是腰部本身原因造成的腰痛，除了上面講到的非特異性腰痛，也不能給自己簡單粗暴地對號入座為“腰椎間盤突出”。因為除了腰椎間盤突出，還有很多常見的腰椎疾患可以導致腰痛，下面介紹幾種疾病和各自特點，供大家鑒別所需。①腰椎退行性疾?。哼@是一個籠統(tǒng)的概念，包括了臨床常見的腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、退變性腰椎側(cè)彎等，都可以因腰椎不穩(wěn)等各種機制造成腰痛，特點是中老年多見，隨年齡增長發(fā)生率逐漸增加，嚴重者可有神經(jīng)壓迫而導致下肢放射痛。②腰椎峽部裂：隨著檢查手段的普及，這一疾病在很多年輕人甚至十幾歲的青少年都經(jīng)常見到?；颊弑憩F(xiàn)為間歇發(fā)作的腰痛，難以久站、彎腰負重，癥狀反復，可合并腰椎滑脫、腰椎間盤突出等并出現(xiàn)相應癥狀。③骨質(zhì)疏松性壓縮骨折：老年女性多見，部分病人沒有明顯外傷，或者因為極為輕微的動作，如咳嗽、排便等加重，特點是改變體位明顯加重，但多不影響日常走路，可合并腹部脹痛不適、便秘等交感神經(jīng)刺激表現(xiàn)。④原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤：原發(fā)腫瘤中的某些腫瘤（如骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、骨巨細胞瘤）好發(fā)于年輕人，而轉(zhuǎn)移性腫瘤好發(fā)于中老年人，疼痛特點是夜間痛明顯，部分疾病（骨樣骨瘤、骨母細胞瘤）對消炎止痛藥有反應，但轉(zhuǎn)移瘤對普通消炎止痛藥反應不佳。⑤強直性脊柱炎：好發(fā)于青年人，男性多見，腰痛特點是休息不減輕，活動后好轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)晨僵（即晨起脊柱僵硬感）。疾病早期一般無明顯活動受限，后期可出現(xiàn)脊柱強直，脊柱活動度明顯受限。⑥脊柱感染：包括脊柱結(jié)核、布氏桿菌病及其他非特異性化膿性脊柱炎，可伴或不伴發(fā)熱，一般伴有明顯的活動受限，患者不敢彎腰拾物。對于不典型病例，需要完善血液檢查和磁共振檢查以明確診斷。???需要強調(diào)，臨床見到的腰痛就診患者表現(xiàn)千變?nèi)f化，以上僅供讀者參考，如短期無法自行改善的腰痛請前往正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，以免延誤診療。2024年01月16日165
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潘峰副主任醫(yī)師 武漢大學人民醫(yī)院 骨1科(脊柱外科) 椎間盤源性腰痛或稱椎間盤內(nèi)紊亂，是指源于腰椎間盤病變本身的疼痛，不包括椎間盤病變造成的相鄰組織的疼痛。疼痛涉及到腰臀部，常伴有麻木，但不沿神經(jīng)放射，無按皮節(jié)分布的運動、感覺障礙。椎間盤源性腰痛可能是慢性腰痛的常見原因之一。此概念于1979年由英國學者Park最初描述，美國學者Milette和McCarron等于1987年經(jīng)研究提出：髓核循裂隙到外層纖維環(huán)但尚未漏出時，刺激周邊纖維環(huán)中的神經(jīng)末梢，或通過退變的終板進入椎體與血液接觸，建立免疫反應，導致腰部疼痛。椎間盤纖維環(huán)表層具有豐富的竇椎神經(jīng)支配，髓核退變時內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變及盤周竇椎神經(jīng)的支配及傳導皆可誘發(fā)疼痛。椎間盤退變時可產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，如磷脂酶A2、血管活性多肽、降鈣素基因相關肽、前列腺素2，與相應的神經(jīng)末梢接觸后，引起支配區(qū)疼痛。這些物質(zhì)還可以使神經(jīng)處于超敏狀態(tài)，外來輕微的機械壓力即可引起疼痛。竇椎神經(jīng)末梢纖維分布于腹側(cè)硬膜、后縱韌帶、纖維環(huán)背外側(cè)。正常神經(jīng)纖維只分布到外層纖維環(huán)，退變的間盤組織在纖維環(huán)內(nèi)層甚至髓核內(nèi)也可有竇椎神經(jīng)分布。分布到椎間盤的神經(jīng)末梢是無髓鞘纖維，易感受疼痛。髓核退變椎間盤應力失衡，內(nèi)層纖維環(huán)撕裂是椎間盤內(nèi)紊亂的病理學基礎，伴隨著的炎癥出現(xiàn)是椎間盤源性疼痛的原因。劇烈的體力活動、過度軸向負荷、機械振蕩、疲勞、吸煙、創(chuàng)傷等危險因素，可能是導致纖維環(huán)內(nèi)層損傷的原因。病人訴持續(xù)性腰痛，表現(xiàn)在腰4至骶1棘突間、髂后、臀部、腹股溝區(qū)、大轉(zhuǎn)子和大腿前外側(cè)酸痛，及這些區(qū)域的皮膚感覺異常?；顒雍?、久坐、久立、用力搬物及打噴嚏都可誘發(fā)或加劇疼痛，臥床休息后減輕。疼痛不超過膝關節(jié)。椎間盤源性腰痛是由竇椎神經(jīng)傳導的，腰2神經(jīng)對傳導椎間盤源性腰痛起主要作用，所以除腰臀部痛外，也表現(xiàn)為大腿前及腹股溝區(qū)痛。查體屈伸腰部時疼痛，腰骶棘突間壓痛，腰部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)可誘發(fā)或加重疼痛。腘繩肌緊張，直腿抬高試驗陰性。下肢神經(jīng)檢查正常。壓痛點封閉雖可稍緩解疼痛，但不完全也不持久。X線檢查偶有椎間隙變窄，CT無明確突出及椎管狹窄。MRI對椎間盤源性腰痛的診斷有重要意義，T2加權(quán)像信號降低，或稱之為黑間盤。MRI椎間盤后纖維環(huán)撕裂出現(xiàn)的高信號區(qū)（HIZ），與椎間盤造影激發(fā)的疼痛有極密切的關系。椎間盤造影迄今為止仍是診斷椎間盤源性痛的金標準，比MRI更具有敏感性。經(jīng)皮穿刺椎間盤造影，對非離子型水溶性造影劑過敏者可只用注射用水。注射1.5~2.5ml造影劑誘發(fā)相應的疼痛，特別是其他間隙不痛時可確診。造影還可顯示椎間盤的形態(tài)學改變。造影出現(xiàn)疼痛的原因，是造影時的壓力刺激超敏的神經(jīng)末梢，以及造影時將炎癥介質(zhì)推向周圍，接觸敏感的神經(jīng)末梢。對活動后、久坐、久立后腰骶部疼痛加重的，應臥床休息，可行骨盆牽引。肌肉緊張性痙攣，可輕柔按摩、理療，緩解痙攣及疼痛。起床時佩戴腰圍保護。非甾體類藥物及肌肉松弛劑口服，可緩解癥狀。硬膜外封閉僅能暫時止痛。68%的患者5年后可自行緩解。常用的椎間盤微創(chuàng)手術對椎間盤源性痛無明確治療效果。介人性熱療早已在腰痛中應用，熱源包括激光和射頻。目前激光較少應用，常用的是椎間盤內(nèi)電熱療法（射頻）。此法對頸椎效果較肯定，但對腰椎各家報告的效果不一。2023年12月21日347
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 1什么是癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)？一般來說，任何有神經(jīng)末梢支配的腰椎結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的來源。常見慢性腰痛來源于椎間盤源性、小關節(jié)源性和骶髂關節(jié)源性。有一種終板病變同樣可引起慢性、難治性腰痛稱之為疼痛性或癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)(PainfulorsymptomaticSchmorl'snodes)。2說說許莫氏結(jié)節(jié)許莫氏結(jié)節(jié)(SchmorlSnodes，SN)是指當椎體軟骨終板存在薄弱區(qū)域時，椎間盤的髓核組織可經(jīng)薄弱處疝入椎體骨松質(zhì)內(nèi)，造成椎體內(nèi)出現(xiàn)半圓形的缺損陰影，其由GeorgSchmorl于1927年首次定義，是行脊柱MRI時較為常見的病變之一，為椎間盤突出的一種特殊類型。3許莫氏結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)我們知道，正常成人髓核中無血管和淋巴管，所以血管化是髓核物質(zhì)移位后的繼發(fā)過程。許莫氏結(jié)節(jié)在MRI上信號強度多數(shù)與間盤信號相同，少數(shù)低于相鄰髓核信號，可能與疝入的髓核脫水纖維化等繼發(fā)改變有關。許莫氏結(jié)節(jié)周圍低信號環(huán)可能與骨小梁增生硬化有關。高信號環(huán)可能與黃骨髓脂肪性沉積有關，也可能與疝入髓核的周圍有炎癥反應而呈現(xiàn)血管化狀態(tài)，并致周圍呈現(xiàn)骨髓水腫反應有關。MRI檢查顯示急性許莫氏結(jié)節(jié)周圍可見椎體骨髓水腫可能與最近椎間盤進入椎板有關。4許莫氏結(jié)節(jié)CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為椎體上緣或下緣、邊緣清楚的隱窩狀壓跡，常上下對稱出現(xiàn)，其中心低密度為突出的髓核及軟骨，外周為反應性硬化帶。軟骨內(nèi)髓核突入和骨小梁的接觸區(qū)可能覆蓋透明軟骨?；虼嬖陴奕宋镔|(zhì)與骨小梁的直接接觸。骨內(nèi)椎間盤疝入后，在鄰近骨髓內(nèi)發(fā)生纖維化和硬化反應。5許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病率在一般人群中較為常見，因各自檢測的方式（X線平片、CT、MRI）、選取的節(jié)段范圍及診斷為許莫氏結(jié)節(jié)的標準不同，以及研究對象（性別、種族、社會階層）的不同，其發(fā)病率也有著較大的差異（5%～70%）。國內(nèi)SNs相關報道，顯示其發(fā)病率為11.9%，中國南方的普通人群發(fā)病率為16.4%。舒高，翟明玉，馬鵬飛.許莫氏結(jié)節(jié)在腰腿痛患者中的分布特點與腰椎間盤退變之間的關系[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2017，25（3）：10.在性別方面，男性許莫氏結(jié)節(jié)發(fā)生率要高于女性，這可能與男性勞動強度普遍高于女性，其終板需承受更大的壓力，從而存在更大的退變及破損風險有關。大多數(shù)的許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)病主要以L1／2、L2／3為主，其中L1／2水平是發(fā)病率最高?？赡芘c位于胸、腰椎的過渡區(qū)承受較大的應力有關。，隨著腰椎前凸角度的增大，后方的關節(jié)韌帶復合體所承受的壓力負荷也會逐漸增大，一般來說，L3／４、L4／５、L5／S1小關節(jié)所承受的平均負荷要高于L1／2、L2／3。6病因先天發(fā)育問題，如椎體血管發(fā)育異常導致終板營養(yǎng)供應受限，使得終板較正常變得薄弱，最終使髓核突入椎體。隨著年齡增長，終板逐漸退變，從而形成薄弱點，導致髓核突入椎體。兒童時期有椎體骨折病史的患者，該節(jié)段形成SNs的概率將會明顯增加。其他因素，如急慢性外傷引起終板破裂，原發(fā)性和繼發(fā)性骨發(fā)育不良、腫瘤、甲狀旁腺功能亢進、骨質(zhì)疏松、骨軟化和椎間盤感染等病理性因素引起。創(chuàng)傷、椎間盤退行性病變、代謝或腫瘤性疾病也可以導致軟骨終板或軟骨下骨的減弱，形成類似許莫氏結(jié)節(jié)病變，但這些病變通常見于年齡較大的群體。7經(jīng)典許莫氏結(jié)節(jié)的形成過程許莫氏結(jié)節(jié)主要是由于終板本身的異常，或椎體軟骨下骨的異常引起的。軟骨終板減弱可能與發(fā)育有關，如脊索退化殘留凹陷、骨化間隙(ossificationgap)的存在、營養(yǎng)血管的形成、髓核膨脹異常的壓力或特殊病變的存在，特別是青少年駝背，這些特征見于兒童．成年后消失，這就解釋了這一病變多見于兒童的原因。當椎體終板退變時會破壞椎間盤的營養(yǎng)通路，引起椎間盤退變，退變的椎間盤對鄰近終板進行機械壓迫變薄，椎體終板的薄弱區(qū)域會導致終板面生物力學發(fā)生改變，當應力達到臨界值時，終板開始向下塌陷進入松質(zhì)骨內(nèi)。隨著應力的進一步發(fā)展，薄弱的椎體終板將無法承受突入的髓核的壓迫而發(fā)生斷裂，應力學改變致使終板進一步損傷，椎間盤向應力學方向突出，即椎間盤髓核組織經(jīng)破裂的軟骨終板突入相鄰的椎體松質(zhì)骨內(nèi)。許莫氏結(jié)節(jié)的形成過程表明了其與腰椎間盤退行性變的關系密切。許莫氏結(jié)節(jié)普遍存在于健康的成年人椎體上，且常分布于下胸椎及腰椎區(qū)域，通常并無明顯癥狀且無需特殊治療，在臨床工作中往往因其他原因在行脊柱的影像學檢查或體檢時發(fā)現(xiàn)。然而，少數(shù)許莫氏結(jié)節(jié)也能引起下腰痛等癥狀，稱為癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)。對于癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)，尤其是經(jīng)保守治療仍無法緩解的，臨床上手術方式較多。8與腰椎間盤退變的相關性許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率與年齡相關，即在老齡患者中高發(fā)，而椎間盤退變也隨著年齡的增加而進展。許莫氏結(jié)節(jié)在椎間盤膨出和骨贅形成的患者中發(fā)生率最高，提示其和輕中度的椎間盤退變關系密切。椎間盤突出中許莫氏結(jié)節(jié)的發(fā)生率較低，髓核向纖維環(huán)突出和向終板突出均能夠有效地降低椎間盤內(nèi)壓力。椎間盤的營養(yǎng)通道主要依靠終板和纖維環(huán)的滲透途徑，而終板又在其中占主要地位。許莫氏結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，破壞了軟骨終板和骨性終板結(jié)構(gòu)，影響了椎間盤正常的營養(yǎng)通道和力學環(huán)境，從而可能加速椎間盤退變。雙側(cè)終板均發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤退變程度明顯重于僅單側(cè)終板發(fā)生許莫氏結(jié)節(jié)的椎間盤。將許莫氏結(jié)節(jié)分為“急性炎癥水腫期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈低信號、T2加權(quán)像呈高信號)和“非急性期”結(jié)節(jié)(T1加權(quán)像呈高信號或低信號、T2加權(quán)像呈低信號)。9許莫氏結(jié)節(jié)的治療流行病學調(diào)查顯示，患有許莫氏結(jié)節(jié)的人與正常人群相比，其可能有更大的概率發(fā)生腰痛。對于許莫氏結(jié)節(jié)引起的下腰痛，多數(shù)都能通過服用消炎鎮(zhèn)痛藥、臥床休息及腰圍保護等保守治療緩解，甚至很多情況下可以自愈。但部分患者即使經(jīng)過了上述治療，癥狀仍無法緩解。對于這些保守治療無效者，應考慮進行手術治療。目前，報道較多的治療癥狀性許莫氏結(jié)節(jié)的手術方式包括椎體融合、椎體成形術及交通支神經(jīng)阻滯等。2023年09月28日238
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顧正勤主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 門診經(jīng)常碰到從骨科轉(zhuǎn)來的腰疼的病人，也有腰疼脊柱骨折手術后來看泌尿外科門診的病人，還有腰疼以為是腎結(jié)石的病人，大都是老年男性病人。1.骨科轉(zhuǎn)來的腰疼的病人是因為磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腰椎或胸椎有腫瘤，懷疑轉(zhuǎn)移腫瘤，然后做全身檢查發(fā)現(xiàn)前列腺也有腫瘤可能，轉(zhuǎn)來泌尿外科門診。2.脊柱骨折手術后的病人，因為術后病理提示轉(zhuǎn)移腫瘤，來源于前列腺，檢查前列腺特異抗原（PSA）大于1000ng/ml，來泌尿外科門診進一步治療。3.腰疼懷疑有腎結(jié)石的病人來泌尿外科門診，檢查沒有發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，但發(fā)現(xiàn)前列腺有問題，前列腺特異抗原（PSA）升高，進一步前列腺穿刺檢查發(fā)現(xiàn)前列腺癌，全身骨掃描提示腰椎有轉(zhuǎn)移病灶。當然還有其他情況。但凡遇到上面提到腰疼的老年男性病人都要警惕前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的情況。晚期前列腺癌容易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，早期沒有明顯癥狀，待到骨頭破壞引起骨折、神經(jīng)壓迫，出現(xiàn)疼痛癥狀才引起病人的注意。這也提醒老年男性要每年檢查前列腺特異抗原（PSA）、前列腺B超，不要因為排尿正常而疏忽健康體檢，前列腺癌早期沒有明顯癥狀，和良性前列腺增生表現(xiàn)差不多，雖說前列腺癌是“懶癌”，但只有發(fā)現(xiàn)早，治療及時才能活得久。2023年09月21日322
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吳志偉主任醫(yī)師 廈門大學附屬第一醫(yī)院 骨科 下腰痛是指下背、腰骶部及臀部的疼痛，是骨科患者常見的癥狀。每年因“下腰痛”就診的患者約占骨科門診患者的一半。下腰痛只是一種癥狀，亦可以說是一種綜合征，而不是疾病的名稱。下腰痛的發(fā)生與腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)相關。腰骶椎及周圍結(jié)構(gòu)腰椎和骶椎是承受人體負重最大的部位，它們將腰部以上軀體的重量，包括背重物或運動所產(chǎn)生的應力轉(zhuǎn)移至骨盆和下肢。腰又是人體活動范圍最廣泛的部分，有屈曲、伸展、左、右側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等。這兩種因素綜合在一起，使得腰椎成為最易受到損傷的部位，特別是慢性損傷病變。骶椎因已融合在一起，雖然承受的重量比腰椎大，但由于不活動，故受損傷的機會少。維持腰椎穩(wěn)定的基本解剖結(jié)構(gòu)和運動單位是兩個相鄰的椎體和其間的椎間盤以及在后的一對小關節(jié)，即“三關節(jié)復合體”。三足鼎立是最穩(wěn)定的裝置，維持和支持這種結(jié)構(gòu)的是前縱韌帶、后縱韌帶、椎間盤的纖維環(huán)（其纖維與該兩韌帶及髓核相連）。關節(jié)突的穩(wěn)定靠關節(jié)囊和韌帶維持，連接各椎板間的堅韌和富有彈性的黃韌帶在椎板前方加強了脊柱的穩(wěn)定性。在脊柱的后方，有強大的肌肉及筋膜等。肌肉組織是保持骨與關節(jié)、韌帶等不受損傷的重要結(jié)構(gòu)。在椎管的中央有脊髓，其末端大多終于腰1水平，后成為終絲止于骶2～3部分，在終絲兩旁有脊神經(jīng)根組成的馬尾。脊髓外有腦脊液及硬膜，硬膜與椎骨之間的間隙稱為硬膜下間隙，其間有脂肪、靜脈以及神經(jīng)組織。不同下腰痛的特點與腰椎神經(jīng)分布密切相關。在腰椎神經(jīng)從硬膜發(fā)出后，通常是脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)根要下行一個節(jié)段后再通過椎間孔發(fā)出。因此腰4～5椎間盤突出通常壓迫的是腰5神經(jīng)根。在神經(jīng)根出硬膜處到椎間孔之前的一段骨性通道稱側(cè)隱窩，內(nèi)有堅厚的黃韌帶外側(cè)部分，并與小關節(jié)的關節(jié)囊纖維相通連。在這過程中，神經(jīng)根可因為椎間盤突出、側(cè)隱窩里骨贅增生、小關節(jié)突炎癥所產(chǎn)生的骨刺等而受到壓迫。腰椎的血供來自腹主動脈→髂內(nèi)動脈→骶外側(cè)動脈，再發(fā)出較小的前后動脈進入椎間孔并與神經(jīng)根伴行，最后參與脊髓前、后動脈。靜脈的分布與動脈相對應，在硬膜外間隙及椎間孔等部位相當豐富，并與脊髓、神經(jīng)根、椎旁靜脈叢等靜脈有巨大和豐富的吻合支。在這些血管壁內(nèi)有游離的神經(jīng)終端及無髓鞘神經(jīng)叢，有傳導痛覺的功能。在小關節(jié)的關節(jié)囊、椎體的骨膜、筋膜的附著點、前與后縱韌帶，尤其是后縱韌帶，硬膜及硬膜外脂肪，均有小的神經(jīng)末梢，而髓核及纖維環(huán)的深部纖維無神經(jīng)支配。如這些神經(jīng)終端因局部炎癥性反應、水腫及腫脹所刺激，還會產(chǎn)生化學致痛物質(zhì)，進一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者沒有明顯的筋膜、肌腱、韌帶及肌肉結(jié)構(gòu)撕裂的證據(jù)，產(chǎn)生腰痛的部位往往就在后縱韌帶及小關節(jié)囊等處。脊神經(jīng)的前、后根出椎間孔后匯合成脊神經(jīng)，然后分成前支和后支，下腰部各脊神經(jīng)前支匯合成坐骨神經(jīng)，后支又各分為內(nèi)、外側(cè)支，分別支配骶棘肌和所屬皮膚區(qū)。前段分出以前，另外分出一小支與交感神經(jīng)分支聯(lián)合組成返神經(jīng)，又稱竇椎神經(jīng)或脊膜返支（圖103-1，圖103-2）。此返神經(jīng)支配椎間小關節(jié)、韌帶、脊膜和椎間盤的纖維環(huán)后部。Hitlgch將生理鹽水注入椎間盤，可以產(chǎn)生特征性的下肢放射痛，但如局部注入麻醉藥物，疼痛可以不產(chǎn)生。用高滲鹽水注入纖維環(huán)會產(chǎn)生下腰痛，但注入淺表韌帶，則只產(chǎn)生局部疼痛。注高滲鹽水入小關節(jié)囊則產(chǎn)生臀部疼痛。這說明下腰痛與竇椎神經(jīng)有關。脊神經(jīng)后支受到刺激時，可反射至前支而產(chǎn)生疼痛，稱之為牽涉痛，又稱感應痛或反射痛。前支（包括脊神經(jīng)根）受刺激時，引起該神經(jīng)根組成的周圍神經(jīng)（如坐骨神經(jīng)等）分布區(qū)的疼痛，稱放射痛。牽涉痛與放射痛的部位可能相同，但其病變部位不同。??圖1 脊椎的關節(jié)和韌帶結(jié)構(gòu)?椎間盤=軟骨板+纖維環(huán)+髓核圖2 返神經(jīng)的起源病因引起腰痛的原因很多，可以是腰部本身，特別是脊柱疾病所引起，也可以是由于腰部以外的臟器病變所致。1.腰部本身的疾患（1）損傷性：①軟組織損傷：韌帶、肌肉、筋膜等的急慢性損傷、腰椎間盤突出癥等；②骨與關節(jié)的損傷：骨折、脫位、腰椎后關節(jié)紊亂病等。（2）退行性骨關節(jié)?。鹤刁w邊緣及關節(jié)突邊緣有骨唇狀增生、椎間盤變性及骨質(zhì)疏松等（老年性、失用性）。（3）先天性畸形：隱性脊柱裂、腰椎骶化與骶椎腰化、半椎體畸形、腰骶關節(jié)突排列方向不對稱等。（4）姿勢性：脊柱后突（駝背）、脊椎側(cè)彎、腰椎過度前突等。（5）炎癥性：脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、強直性脊柱炎等。（6）腫瘤：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。（7）營養(yǎng)性與中毒性：如骨質(zhì)軟化癥、氟骨癥等。（8）骨骺?。喝缱刁w骨骺炎等。2.內(nèi)臟疾患（1）消化系統(tǒng)疾患：消化性潰瘍、胰腺癌、直腸癌等。（2）泌尿系統(tǒng)疾患：腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍膿腫等。（3）婦科疾患：盆腔炎、盆腔腫瘤、子宮脫垂等。（4）后腹膜腫瘤。（5）血管性疾患：如腹主動脈瘤侵蝕脊柱等。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾患蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、脊髓瘤、神經(jīng)纖維瘤，因神經(jīng)疾患而引起的肌肉麻痹或痙攣所造成的脊柱側(cè)彎，以及神經(jīng)癥等。發(fā)病機制腰痛的原因很多，本節(jié)僅闡述由于軟組織損傷或退行性病變所引起者。一般認為于腰部軟組織的急性或慢性勞損、腰椎椎體退行性病變以及姿勢性疾患和畸形，會造成脊柱功能平衡失調(diào)，腰部肌肉、筋膜、韌帶、關節(jié)囊、滑膜等組織充血、腫脹、增厚及纖維化，刺激或擠壓腰脊神經(jīng)后支的分支或返神經(jīng)，于是產(chǎn)生了腰痛。而腰痛又造成了保護性肌緊張及肌痙攣，再進一步發(fā)生腰肌及其附著組織的被牽伸與部分撕裂。組織變性、微血管受壓，繼而產(chǎn)生化學致痛物質(zhì)反過來加重腰痛。這樣的惡性循環(huán)，使腰痛不斷嚴重而使治療困難。癥狀下腰痛的癥狀，可以是單純局限于腰部的疼痛，也可以向臀部或下肢放射。其性質(zhì)為酸痛、脹痛、鈍痛或刺痛，腰部常有沉重感或困脹感。大多數(shù)的疼痛為隱痛，少數(shù)患者則可劇烈如刀割、撕裂或折斷樣?；颊叱２荒芫米?，站立稍行活動后疼痛反而減輕，但行走較多或站久后疼痛又加重。急性發(fā)作的疼痛可使患者不能入睡、翻身，甚至生活不能自理。不少患者訴說清晨時被痛醒，這可能是因睡眠時肌肉的保護性痙攣得到解除，使關節(jié)、韌帶受到了應力或輕微損傷所致。少數(shù)患者有消化不良、食欲缺乏、惡心、嘔吐、頭暈、失眠、記憶力減退等神經(jīng)官能性癥狀。體格檢查：·?在急性病例常有明顯的腰肌痙攣，腰不能活動，一動即痛，壓痛點常廣泛及模糊。慢性腰痛患者的體征差異和變化甚大，輕者腰部活動不受限或輕度受限，肌痙攣不明顯。常在許多特定部位可以找到壓痛點，并以此來作出診斷，如第3腰椎橫突處的壓痛是第3腰椎橫突綜合征的表現(xiàn)；棘突上壓痛為棘上韌帶損傷；棘突間的壓痛提示為棘間韌帶損傷；腰骶關節(jié)壓痛常表示有腰骶部扭傷；骶髂關節(jié)處的壓痛，考慮為骶髂關節(jié)或韌帶的損傷等（圖3）。少數(shù)患者，直腿抬高試驗可為陽性。X線檢查大都無特殊意義的發(fā)現(xiàn)，但可見腰椎生理性前突消失、腰椎椎間隙狹窄以及椎體有唇狀增生等。診斷最重要的是明確腰痛的原因。應注意重點盡早明確腫瘤、感染、馬尾綜合征、骨折及腹主動脈瘤等嚴重疾病。?圖3 常見腰痛的壓痛點?治療方法有多種多樣，但沒有一種肯定有效的方法。對于急性發(fā)作的患者，應給予短期休息及消炎止痛藥物，如非甾體抗炎藥、膏藥及活血化瘀的中藥等。對于慢性腰痛患者，可給予理療、按摩、推拿、針灸等治療。有局限性壓痛點的局部封閉，往往能取得良好的效果，但注射的位置必須要準確，包括部位、深度、方向、范圍等，否則達不到效果。1個痛點注入醋酸曲安奈德0.5ml+2%利多卡因2～5ml，最多不應超過3個痛點，每周1次，2～4次為一療程，不宜多用。不宜口服激素類藥物。治療慢性腰痛最重要的方法還是鍛煉腰背肌，加強肌肉的力量，減輕韌帶、筋膜及脊椎后關節(jié)的應力載荷。所以太極拳、練功十八法、腰背肌醫(yī)療體操等均是良好的方法。對于支架及腰圍等輔助措施，在急性期可以短期應用。長期佩戴可使腰肌進一步萎縮，所以應當避免。?引起下腰痛的最常見疾病?1.急性腰扭傷多發(fā)于青壯年。常發(fā)生于腰部突發(fā)性的活動以后，如彎腰提重物時姿勢不正確、重心離軀干過遠；幾個人抬重物動作不協(xié)調(diào)或一人突然失足；腰部活動范圍過大造成腰部軟組織過度牽拉或撕裂等。腰扭傷主要累及肌肉及韌帶，傷后立即出現(xiàn)腰部劇痛，不能做任何動作，腰部有撕裂或折斷感，受傷次日往往疼痛更重。檢查發(fā)現(xiàn)腰肌痙攣呈板樣強直，患者不愿做任何動作，壓痛點大多在骶棘肌處，但較廣泛而模糊，直腿抬高試驗大多陰性。治療以休息為主，平臥硬板床，配合以消炎止痛藥物，壓痛點可用局部封閉等，但往往需數(shù)天才能減輕。好轉(zhuǎn)后在腰圍外固定下離床活動，逐步開始腰背肌鍛煉。在急性期不宜做理療和推拿等治療。2.腰肌勞損患者常無外傷史，一般認為是經(jīng)常發(fā)生的輕微性損傷逐漸積累所致，也有少數(shù)患者是起源于急性腰扭傷。長期的彎腰工作，工作時姿勢不正?；蛱幱谔厥怏w位，做費力的工作，往往會引起腰痛。其特點是癥狀輕，勞累后加重，休息后減輕，疼痛性質(zhì)常為隱痛、鈍痛或腰無力。檢查時?？捎休^明顯的壓痛點，多在骶棘肌處、髂嵴后部或骶骨后面，有時有多處壓痛點。治療以理療、推拿為主，壓痛點可做局部封閉，并進行腰背肌鍛煉。對于某些患者如能糾正工作時的不良姿勢，可能更為有效。?3.棘上和棘間韌帶損傷棘上韌帶是指附著在胸、腰、骶椎棘突上的韌帶（在頸部則稱項韌帶）。在脊柱屈曲時，棘上韌帶處于最外層，最容易被暴力所傷，使部分韌帶纖維撕裂或自棘突上被輕微掀起。久之即發(fā)生剝離及斷裂，局部產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥反應，到后期可見小血管壁增厚、神經(jīng)纖維變性甚至鈣鹽沉著。棘上韌帶損傷好發(fā)于胸5～8及腰2～4等，壓痛點往往極為明顯和固定于棘突之上，而其他部位無壓痛。病變棘突可能因韌帶有炎癥而稍腫，較其他棘突略為隆起。疼痛于彎腰時加重，伸展時減輕。治療以局部封閉療效較佳，再配合前述的治療方法。在個別患者，各種療法無效時，可以做棘突切除，但術后腰椎的穩(wěn)定性要受影響，故不宜輕易采用。棘間韌帶損傷：棘間韌帶是棘突之間的韌帶，在棘上韌帶的深面，其作用為防止脊柱過屈。由于腰部活動時棘間韌帶各層纖維互相摩擦及耗損，日久易引起退變，再加上外傷，亦可發(fā)生斷裂。臨床表現(xiàn)為腰痛及棘突間的壓痛。但有人認為此病常與腰椎間盤突出癥并存，此時癥狀就比較復雜。一般依據(jù)棘突間的壓痛就可以作出診斷，也有人建議作棘間韌帶造影，但較難推廣。治療亦以局部封閉為主，如完全撕裂者可做韌帶切除及局部脊柱融合術。?4.第3腰椎橫突綜合征第3腰椎位于5個腰椎的中心，活動度較大，其兩側(cè)橫突往往亦較粗較長。橫突上有腰大肌和腰方肌的起點，并有腹橫肌、背闊肌的深部筋膜附著其上，為承受和傳遞力量的重要部位。腰部和腹部肌肉強力收縮時，此處受力最大，容易自附著點上撕裂致傷。肌肉損傷后所產(chǎn)生的創(chuàng)傷性炎癥反應可造成骨質(zhì)增生，也可以刺激鄰近的神經(jīng)纖維而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)為腰痛和第3腰椎橫突處的明顯壓痛點，有時直腿抬高試驗可陽性，但一般加強試驗陰性。治療以局部封閉為主，無效時可進行手術治療。常用的手術方法有橫突肌肉剝離、橫突切除、腰背筋膜撕裂修補及皮神經(jīng)切斷術等，但手術指征應從嚴掌握。?5.臀上皮神經(jīng)損傷在下腰痛的患者中，臀上皮神經(jīng)的損傷占有重要的位置。臀上皮神經(jīng)為腰1～3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，在髂嵴上方穿過背肌而分布于臀部皮膚。在腰部負重活動尤其是身體左右旋轉(zhuǎn)時易使此神經(jīng)在髂嵴下方一段受傷，傷后使神經(jīng)本身及周圍軟組織發(fā)生充血、腫脹，當彎腰和坐位時背部皮膚緊張，加重了上述變化。另外，臀上皮神經(jīng)的炎癥刺激通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，造成下肢的反射痛?；颊叱８醒考跋轮弁矗课惠^深且模糊，慢性病例的神經(jīng)本身變粗大，甚至可以捫及，局部常有明顯的壓痛。治療原則如前述，局部封閉是較有效的手段。對無效者可手術探查，切除髂嵴上、下的臀上皮神經(jīng)。?6.梨狀肌綜合征在下腰痛中也占一定的比例。由于此癥的患者下肢痛較明顯，常與腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛相混淆。梨狀肌分布于小骨盆的內(nèi)面，起始于骶椎2～4的前面，然后通過坐骨大孔進入臀部形成狹細的腱止于股骨大轉(zhuǎn)子。梨狀肌穿過坐骨大孔時把血管、神經(jīng)分成兩部分，梨狀肌上孔有臀上動、靜脈和臀上神經(jīng)，梨狀肌下孔有陰部神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)臀下動靜脈。梨狀肌的主要功能是使大腿外旋，往往在下肢外展、外旋或由蹲位站立時，會使梨狀肌拉長或過牽而損傷。這種損傷可為急性，也可為慢性。損傷后所產(chǎn)生的炎癥反應一方面可造成梨狀肌本身的保護性痙攣，另一方面又可對血管和神經(jīng)產(chǎn)生刺激和壓迫而產(chǎn)生癥狀。?大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位時下肢“扭閃”的外傷史，少數(shù)患者僅有夜間受涼史。患者自覺患肢變短、走路跛行。腰臀部痛或一側(cè)臀深部的酸脹，并向下肢放射，小腿外側(cè)皮膚發(fā)麻。嚴重者臀部疼痛如刀割，徹夜不能入睡，兩下肢屈曲，生活不能自理，走路時身體半屈曲，鴨步移行步態(tài)，而且當腹內(nèi)壓增高時疼痛加重。檢查時可見患側(cè)臀肌萎縮，在梨狀肌位置上可捫到高起或條索狀物，伴有明顯壓痛，梨狀肌彈性變差，堅韌有痙攣。直腿抬高試驗可以陽性，但超過60°時反而減輕，這一點可除外腰椎間盤突出癥。治療：急性期以休息、局部封閉及中醫(yī)手法推拿為主，慢性期患者如癥狀不能緩解或反復發(fā)作，可以采用手術治療。2023年08月13日326
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 愛好運動的年輕人頑固性腰痛，警惕“腰椎峽部裂”！腰椎峽部裂是一種應力性骨折，影響脊柱穩(wěn)定性，引起腰痛。多見于年輕人，在腰椎負重、旋轉(zhuǎn)加后伸的條件下容易造成峽部裂，尤其是從事競技體育（舉重、潛水、摔跤、柔道、足球、橄欖球、棒球等）和需要反復腰部后伸（舞蹈、體操等）的年輕人。常見的臨床表現(xiàn)有：可以沒有任何癥狀，但是在受到外部壓力（例如負重、提重物等）或者青少年快速生長發(fā)育時出現(xiàn)腰痛腰痛：多表現(xiàn)為一側(cè)局限性腰痛，運動、腰后伸時加重；但是這類腰痛通常不影響日?；顒油然顒邮芟蓿簫{部裂同側(cè)的腿向前、向后、向外活動時，活動范圍變小走路笨拙根據(jù)腰痛的嚴重程度，治療方式有：休息，暫停體育運動口服消炎止痛藥康復鍛煉，加強腰背肌佩戴腰部支具手術：保守治療失敗，腰痛嚴重影響日常生活，才考慮手術2023年07月21日197
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