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陳宇主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 腰痛的病因有很多，其中腰椎間盤退變是最常見的病因之一，約占所有腰痛的40％。腰椎間盤在維持脊柱穩(wěn)定性和活動性方面發(fā)揮著巨大的作用。由中間的髓核與外周的纖維環(huán)組成，髓核的構(gòu)成成分主要是水分和蛋白多糖，靜水壓力使的它可以承受非常大的壓力。纖維環(huán)由一種細(xì)胞外基質(zhì)構(gòu)成，包括I型和II型膠原蛋白，可承受非常大的拉力。椎間盤是人體內(nèi)最大的無血管組織，主要靠干骺端動脈的小分支透過終板來供應(yīng)營養(yǎng)。椎間盤退變隨年齡增長而加快，主要表現(xiàn)為髓核脫水和纖維環(huán)的斷裂，髓核組織會沿著纖維環(huán)的裂隙到達(dá)纖維環(huán)外層。大量的炎癥因子被釋放，包括白介素1－beita和腫瘤壞死因子。位于纖維環(huán)外層的神經(jīng)纖維被這些細(xì)胞因子激活，產(chǎn)生疼痛癥狀。椎間盤退變累及椎間盤的神經(jīng)組織。刺激纖維環(huán)中的傷害感受器產(chǎn)生的疼痛，稱為“盤源性”疼痛。一、盤源性腰痛的臨床特點盤源性腰痛最主要的臨床特點是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。就診時病人寧愿站著，不愿坐下，其原因是坐位，尤其是坐位前傾時椎間盤內(nèi)壓力最高，可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部，有時也可向下肢放散，大多伴有下肢膝以下的疼痛，可為單側(cè)。最常見的加重因素是勞累后，坐位疼痛癥狀重于站立或行走。但是，沒有診斷的特異性體征。二、盤源性腰痛的病理機制椎間盤四周是較致密的纖維環(huán)，中央是半流體狀態(tài)的髓核組織，當(dāng)由于椎間盤本身的退變、外傷、勞損等因素引起纖維環(huán)破裂，髓核液從破裂處外滲，引起無菌性炎癥，刺激相鄰的神經(jīng)、硬膜囊等組織，導(dǎo)致腰痛。另外，由于纖維環(huán)破裂后，疤痕組織增生，嵌在其中的竇椎神經(jīng)受到刺激，亦會引起腰痛。三、盤源性腰痛的影像學(xué)特點核磁共振：Modic改變及HIZ征對盤源性腰痛的診斷具有特殊的臨床意義。Modic改變是指椎間盤退變臨近軟骨終板變性；HIZ征是指退變低信號椎間盤后方纖維環(huán)的高信號區(qū)及，被認(rèn)為是盤源性下腰痛的敏感表現(xiàn)。但不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性下腰痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因為有10％~20％的椎間盤撕裂患者，核磁共振可以正常。椎間盤造影：椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性腰痛的最可靠手段。只有在椎間盤造影時誘發(fā)、復(fù)制疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂，方可認(rèn)為椎間盤造影陽性盤源性腰痛的診斷：有或無外傷史，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間超過六個月；有上述典型臨床表現(xiàn)；椎間盤造影陽性或核磁共振表現(xiàn)為典型的間盤低信號、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號區(qū)。四、盤源性腰痛的微創(chuàng)治療經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)主要適用于經(jīng)正規(guī)保守治療無效、影像學(xué)提示椎間盤退變嚴(yán)重，尤其是伴有Modic和HIZ陽性，未見椎管狹窄或椎間不穩(wěn)跡象，可排除其他疾患所致腰痛者，如發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響日常生活和工作，建議患者進(jìn)行椎間盤造影以便確診。一旦獲得疼痛誘發(fā)試驗陽性，可選擇經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。其原理是使目標(biāo)組織內(nèi)的水分子在電波的作用下瞬間氣化，引起組織細(xì)胞破裂蒸發(fā)，實現(xiàn)切割、止血、消融、電凝等功能。通過射頻消融可有效降低椎間盤盤內(nèi)壓力，破壞侵入椎間盤內(nèi)的神經(jīng)纖維，達(dá)到治療盤源性腰痛的目的。由于射頻的低溫效果，對周圍組織的熱損傷非常有效，具有很好的安全性。有研究表明射頻消融術(shù)治療盤源性腰痛的有效率達(dá)到90%以上；王杰等研究顯示射頻消融術(shù)治療盤源性腰痛的近期療效與腰椎后路融合手術(shù)的有效率相似，但創(chuàng)傷明顯縮小，且不影響未來的外科手術(shù)治療。五、盤源性腰痛的生物治療富血小板血漿（PRP）被證實可以修復(fù)損傷的椎間盤。PRP是從自體血通過離心分離出富含血小板和對椎間盤穩(wěn)態(tài)有幫助的生物活性因子的成分。支持PRP用于治療大量肌肉骨骼疾病的理論依據(jù)是人體修復(fù)過程中生長因子的作用非常重要。在椎間盤退變早期，間盤內(nèi)尚存的有功能的細(xì)胞暴露于大量生長因子后會大量增殖，纖維環(huán)內(nèi)的膠原蛋白也會再次聚集，幫助恢復(fù)退變椎間盤的結(jié)構(gòu)和功能。富血小板血漿中存在大量的生長因子，因此可用于治療椎間盤退變。Levi等發(fā)表了22位病人的前瞻性臨床試驗數(shù)據(jù)，研究椎間盤內(nèi)注射PRP對盤源性腰背痛的影響，沒有發(fā)生并發(fā)癥或嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況。用視覺模擬評分(VAS)和Oswestry傷殘指數(shù)(ODI)測量胺背痛，經(jīng)過6個月的隨訪，47%的病人報告疼痛改善至少50%，ODI評分改善30%。在Navani和Hames的另一項研究中，6名病人接受1.5～3ml的自體PRP單次注射。隨訪24周，通過語言疼痛量表(VPS)評價，病人報告疼痛減少50%，無不良反應(yīng)報道。2024年09月08日
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張娟主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 疼痛科 椎間盤源性腰痛?什么是椎間盤源性腰痛椎間盤源性腰痛和椎間盤退變相關(guān)，典型表現(xiàn)例如腰部酸脹、沉重很明顯，坐不能超過十分鐘，站也不能站太久，一會就得活動一下，不然腰就累了，藥物、止痛貼，用著的時候還好，不用疼痛就又回來了。主要是腰中間的位置，臀部偶爾也有酸脹，腿倒是沒什么不舒服的，在明確診斷之前一般要做腰椎MRI，我們看看腰椎間盤有沒有問題。椎間盤源性腰痛機制腰椎間盤源性腰痛是常見的疼痛性疾病，椎間盤里面本來沒有神經(jīng)，但椎間盤退變過程中，纖維環(huán)破裂，周圍一些細(xì)小的神經(jīng)分支會向裂口內(nèi)生長，當(dāng)人呈站或坐位時纖維環(huán)破口會閉合，內(nèi)部壓力增大，神經(jīng)被擠壓，從而出現(xiàn)疼痛，而平臥時候，纖維環(huán)破口壓力減輕，疼痛消失或緩解。???椎間盤源性腰痛治療盤破裂為什么會腰痛呢？那有什么處理辦法呢？太困擾我了，完全不能好好工作了。盤外面有個叫竇椎神經(jīng)的繞著盤分布，盤破了，有個裂縫，竇椎神經(jīng)就長進(jìn)去了，這根神經(jīng)就各種被擠壓，就會傳遞一個信號：痛！來提醒主人，這里有問題。首先可以口服藥物保守治療，治療無效患者可選擇射頻治療。排除相關(guān)手術(shù)禁忌后，可行CT引導(dǎo)下椎間盤靶點射頻熱凝治療，就是在裂縫破裂椎間盤的層面進(jìn)行射頻熱凝，通俗來說，就是讓破裂地方的神經(jīng)被阻斷，也就不能傳導(dǎo)疼痛了。2024年08月07日52
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褚丹濤主任醫(yī)師 海寧市第二人民醫(yī)院 疼痛科 A radio frequency neurottomy is a type of injection procedure used to treat fasette joint pain fasette joints are pairs of small joints between the vertebray and the back of the spine the faceette joints support the spine while also allowing motion in terms of bending flexing and twisting. Each faet joint is connected to two small mediadial branch nerves that carry pain signals from the faset joints to the brain. A number of spinal conditions can lead to foret joint pain such as oustteoarthr2024年07月08日92
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廖博副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 骨科 我們一定要明確排源性的腰痛是怎么樣的一個癥狀，那么他的治療的話也非常的經(jīng)典，首先的話肯定是保守治療，百分之八九十的病人的話，都可以通過保守治療得到很好的療效，但是呢，也仍然有少數(shù)的病人呢，通過保守治療沒有效果，那我們只能給他進(jìn)行不良影響的這種椎間盤進(jìn)行清除，那么通過把這個間盤去掉以后，進(jìn)行一個椎體之間的融合來解決這個盤源性的腰痛，那當(dāng)然手術(shù)仍然是我們所選擇的方式里面的最后一個選項，所以呢，針對于排源性的腰痛，仍然是要通過我們的保守治療，盡可能的給病人帶來改善生活質(zhì)量的這種效果，如果達(dá)不到，我們最終的選擇就是進(jìn)行一個椎間隙的一個融合，來進(jìn)行這個治療。2024年07月01日71
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畢春強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 不少人莫名其妙腰痛，走久了、坐久了、站久了、天氣變化時都會痛，去檢查也沒發(fā)現(xiàn)什么問題，感到十分困擾。這種類型的腰痛，很可能是慢性非特異性腰痛，原因有很多。比如，年齡增長使身體機能逐漸衰退，肥胖導(dǎo)致腰部組織與關(guān)節(jié)負(fù)重，長期伏案的固定姿勢加重腰部負(fù)擔(dān)和腰椎勞損，以及缺乏鍛煉等，都是導(dǎo)致慢性非特異性腰痛的主要原因。如果發(fā)生了慢性非特異性腰痛，可以做這幾個動作鍛煉，進(jìn)行自我保健。麻花式拉伸平躺在床上，軀干保持中立位，核心收緊，屈腿，腰部扭向左側(cè)，左手按住右側(cè)膝關(guān)節(jié)，右手抓住左側(cè)踝關(guān)節(jié)，充分拉伸，保持一定的時間，對側(cè)同理。腰方肌拉伸側(cè)臥在床上，上方的腿屈髖90度，用手支撐抬起上半身，感覺對側(cè)腰方肌有拉伸感。鳥狗式用雙手與雙膝支撐床面，同時舉起對側(cè)的手臂和腿，保持一定的時間。注意手臂不要高于肩，腿不要高于髖。五點支撐仰臥在床上，屈膝，用雙肘、背部頂住床，臀部向上抬起，用頭部、雙肘、雙腳這五點支撐身體的重量，持續(xù)3～5秒，然后腰部肌肉放松。2024年06月26日494
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岳劍寧主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 疼痛科 慢性腰痛已成為現(xiàn)代社會普遍發(fā)生的疾病，一說到腰痛，無論是病人還是醫(yī)生，大多會考慮不是腰椎間盤突出，就是腰肌勞損來背“鍋”。做個腰椎CT或者核磁共振是標(biāo)配。但是，有一些腰痛老病號就是找不到原因，椎間盤沒有突出，腰肌勞損也沒有，可是就是反復(fù)腰痛。其實可能他們碰到一種藏匿的比較深的病，叫做盤源性腰痛。發(fā)病機制在沒有椎間盤突出的情況下，椎間盤內(nèi)部發(fā)生病變，包括纖維環(huán)內(nèi)層撕裂和炎性反應(yīng)。這些病變直接刺激椎間盤周邊分布的神經(jīng)從而產(chǎn)生腰痛。臨床表現(xiàn)1.最常見的臨床表現(xiàn)就是長期反復(fù)的下腰部、腰骶部出現(xiàn)慢性疼痛。2.偶爾會向雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、臀部甚或下肢放射，每于坐位、俯身彎腰等姿勢時加重。3.患者大多保持坐位姿勢的時間縮短、耐受性下降，通常單次坐位時間≤20分鐘，而平臥后可以迅速緩解癥狀。盤源性腰痛與腰椎間盤突出癥并不同腰椎間盤突出癥屬于明顯的椎間盤突出，向后壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根水腫，發(fā)生物理壓迫和化學(xué)炎癥，從而造成下肢放射性疼痛，一般既伴有腰痛，也有下肢疼痛，疼痛一般是從下腰部向臀部以及大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)、足踝外側(cè)放射。而盤源性腰痛以下腰痛為主，久坐久站時疼痛明顯，一般下肢伴隨癥狀不明顯。盤源性腰痛原因1.神經(jīng)感知：椎間盤本身其實沒有疼痛感受器，但它的退化或損傷會帶來裂口，遭遇脫水，缺少營養(yǎng)等問題。感覺神經(jīng)會順著纖維環(huán)破裂口向椎間盤的內(nèi)部生長，這些神經(jīng)會獲得炎癥性的疼痛感知，所以會產(chǎn)生在腰部區(qū)域的不適。2.炎癥許多研究人員在受損或退化的椎間盤中，已經(jīng)鑒定出各種促炎分子，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）、白細(xì)胞介素６（IL-6）、前列腺素E2（鉑族元素2）和神經(jīng)生長因子（NGF），但目前產(chǎn)生炎癥的機制還不明確。3.過度活動退化的椎間盤由于脫水和缺少營養(yǎng)，會變得缺少彈性，椎間隙降低，引起結(jié)構(gòu)失穩(wěn)，從而會誘發(fā)多個相鄰階段的過度活動。此外，椎間盤退變后，對于荷載的耐受力會降低，容易誘導(dǎo)多種膠原酶，也會引起疼痛。4.社會心理因素?fù)?jù)報道，社會心理因素（壓力，焦慮，消極情緒等）不僅會引起腰痛，還會延長腰痛從急性期到慢性期。腰椎間盤源性腰痛的診斷①患者主訴癥狀多以慢性長期下腰部疼痛為主，下肢癥狀多不常見。②查體：腰部多無壓痛及叩擊痛。也沒有坐骨神經(jīng)牽拉引起的直腿抬高疼痛。③輔助檢查：腰椎X片及腰椎CT可初步提示腰椎的退行性改變，簡便但不敏感；而腰椎MR則更具敏感性，病變節(jié)段椎間盤呈現(xiàn)低信號，即”黑間盤”或在椎間盤后緣出現(xiàn)點線狀高信號。④椎間盤造影：將造影劑注射進(jìn)患者責(zé)任節(jié)段椎間盤，是目前診斷該病金標(biāo)準(zhǔn)，但操作難度較高，臨床應(yīng)用較少。盤源性腰痛的治療方法對早期或者診斷不確定的病例采取保守治療,即：避免久坐久站勞損，臥床休息制動、疼痛重時下床戴腰圍、在腰部疼痛能耐受的情況下每日堅持倒走及正走各半小時、間斷牽引、按摩、藥物、理療、腰背肌功能鍛煉后多數(shù)輕癥患者可康復(fù)?微創(chuàng)介入治療的手段包括：硬膜外及椎間盤臭氧治療、纖維環(huán)射頻熱凝術(shù)、低溫等離子消融術(shù)、椎間盤內(nèi)注射富含血小板的血漿（PRP）等，根據(jù)患者不同的病情，合理選擇，可以達(dá)到滿意的治療效果。手術(shù)治療：適用于經(jīng)上述治療癥狀緩解仍不明顯的患者。功能鍛煉：根據(jù)患者腰椎平片指導(dǎo)患者進(jìn)行個體化的腰背肌及腹肌等核心肌群的訓(xùn)練，對于維持治療效果、防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要。建議患者，發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)及早就醫(yī)，爭取在疾病早期就通過保守治療和有效康復(fù)控制住病情，不要任由其發(fā)展至手術(shù)方能解決的地步。2024年05月29日237
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包登輝主管康復(fù)師 杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院 康復(fù)科 這是一位30多歲的女性慢性腰痛患者，這位患者是十幾年前一次從凳子上站起來突感腰部一陣劇痛，無法活動，后疼痛慢慢來減輕，但仍然會時不時的疼痛，并且很難忍受，患者這十幾年來經(jīng)歷了大量的被動治療，從省級醫(yī)院到民間小診所，從西醫(yī)（藥物，注射)到中醫(yī)(針灸推拿)再到民間偏方，效果都不大，最近又被某省級大醫(yī)院骨科專家忽悠要去手術(shù)?；颊咧敖佑|的所有醫(yī)生都跟患者說她的情況就是椎間盤突出導(dǎo)致的，所有的建議都是不要彎腰，少活動。疼痛和以上醫(yī)生對患者錯誤的解釋和建議給患者帶來了巨大的痛苦和心理負(fù)擔(dān)，這種無助感很少有人會理解。上周二過來找我看診，本來患者并不抱有多大希望，但結(jié)果真的出乎患者的意料。只是一次基于循證的關(guān)于腰痛的疼痛神經(jīng)科學(xué)教育(疼痛并非來自椎間盤突出，而是過度敏感的神經(jīng)系統(tǒng))+簡單的運動所產(chǎn)生的效果超級強大！2024年04月15日46
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查君璞副主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨科 腰痛，作為一種普遍的肌肉骨骼疾病，影響著多達(dá)約80%的人群。不良的生活方式，例如長時間保持坐姿、缺乏運動，抑或是錯誤的鍛煉方式，已被證實為腰痛的重要誘因。其中，椎間盤源性腰痛尤為常見，它是由于椎間盤內(nèi)部紊亂，如椎間盤退行性變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥等，引發(fā)的慢性疼痛（這種疼痛不伴有神經(jīng)根受壓的癥狀，更多是化學(xué)介質(zhì)作用下的痛感）。椎間盤源性腰痛通過腰椎間盤造影，可將椎間盤源性腰痛分為，纖維環(huán)源性腰痛以及終板源性腰痛兩類。纖維環(huán)源性腰痛在臨床上更為多見，并可能會導(dǎo)致腰椎間盤突出，進(jìn)一步壓迫相鄰脊神經(jīng)根，引發(fā)腰痛、下肢麻木等癥狀。典型的坐骨神經(jīng)痛，就是由此引起的，從腰部向下的放射性疼痛，尤其在在噴嚏和咳嗽等腹壓增高時，疼痛更為明顯。常見康復(fù)手段及效果對于椎間盤源性腰痛，保守治療通常是首選，一般只有當(dāng)保守治療無效時，才考慮進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，且手術(shù)后復(fù)發(fā)概率較大。保守治療包括適當(dāng)運動以及中醫(yī)手段輔助法，一般采取以下治療原則：①急性期患者應(yīng)多臥床休息，并掌握正確的睡眠姿勢及下床動作，防止再次損傷腰部。②使用腰部支具，維持腰椎的穩(wěn)定，避免癥狀加重。③戒煙戒酒，注意腰部保暖，急性期之后適當(dāng)進(jìn)行運動鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。1.進(jìn)行有效的腰腹部核心肌群鍛煉，是椎間盤源性腰痛保守治療的重要方法。通過鍛煉，加強椎間盤源性腰痛患者腰背部的肌肉力量，可顯著改善脊柱穩(wěn)定性；同時使椎間盤所受應(yīng)力進(jìn)行再分布，促進(jìn)纖維環(huán)的修復(fù)，從而改善腰痛癥狀。2.麥肯基療法（Mackenzie療法）也是最常用的保守治療手段之一。散步：緩解椎間盤源性腰痛的好方法近年來，越來越多的研究表明，散步作為一種低成本、低風(fēng)險的運動方式，對緩解椎間盤源性腰痛具有顯著效果。VANTIC等薈萃分析結(jié)果表明，步行和體育鍛煉具有相似的效果；[1]SUHJH等進(jìn)行了隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練和步行訓(xùn)練可推薦用于慢性腰痛患者，因為它們不僅可以緩解腰痛，還可以通過改善肌肉耐力來預(yù)防慢性腰痛。[2]?PARKSM等橫斷面調(diào)查表明，韓國普通人群較長的步行時間，與較低的腰痛風(fēng)險有關(guān)，在50歲以上的普通人群中，較長時間(3天/周以上)的規(guī)律步行，與較低的LBP風(fēng)險顯著相關(guān)。[3]理查德·施米西科的著作《螺旋肌肉鏈訓(xùn)練》一書中，遵從的主要原則即符合運動的自然規(guī)律，并且其訓(xùn)練理念也多與步行相似，正確姿態(tài)的步行本身，就可以激活螺旋肌肉鏈，如斜方肌、背闊肌等。部分肌肉被激活后，依據(jù)本體促進(jìn)技術(shù)（PNF）的理論，肌肉鏈中每塊肌肉的力量，都會被積累起來，激活后面的肌肉，以此起到激活整體螺旋鏈、放松垂直鏈和減輕脊柱壓力的作用?？偟膩碚f，步行對于緩解腰痛是有效的，這種自然、和諧的運動方式，既符合人體生理特點，又能有效緩解腰痛，改善情緒，提升生活質(zhì)量。要想通過散步，達(dá)到緩解腰痛的效果，正確的散步姿態(tài)至關(guān)重要。①維持正確的“散步”姿態(tài)，首先要做到保持脊柱的中立位，可以想象頭頂頂著一瓶水，要把它向上頂起來，并且核心要收緊，防止水瓶掉落。②臀大肌發(fā)力，將身體向前推，單腳著地時，要保持膝蓋微曲。③一定要擺臂，手臂跟隨腳步自然擺動，尤其是后擺階段，幅度大于20°，可以更好地激活斜方肌和背闊肌。④呼吸與步速、步幅、步頻、步寬等要適合自己，不要盲目快走。最后，散步作為一種簡單易行、成本低廉的運動方式，對于緩解椎間盤源性腰痛，具有較顯著的效果。通過保持正確的散步姿態(tài)，和適量的運動強度，我們可以在享受運動帶來愉悅感的同時，有效改善腰痛癥狀，提升生活質(zhì)量。2024年03月28日183
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