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張海生副主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 臨床心理科 在我國(guó)，自汶川地震之后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥（PTSD）這一詞被大眾所了解。很多人以為創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙與戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害有關(guān)，其實(shí)許多生活中的案件如強(qiáng)奸、人際暴力、醫(yī)療事故等創(chuàng)傷性事件也會(huì)令人患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的風(fēng)險(xiǎn)。影視作品中，如《比利林恩的中場(chǎng)戰(zhàn)事》、《乘客》、《擺渡人》、《海邊的曼切斯特》等都是講訴創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對(duì)人們的影響。一、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是什么？創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）指在遭遇異乎尋常的威脅或?yàn)?zāi)難后延遲出現(xiàn)并長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。造成這種心靈創(chuàng)傷的應(yīng)激通常指嚴(yán)重的自然災(zāi)害、殘酷的戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)歷、肉體酷刑或被強(qiáng)奸等。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的癥狀有時(shí)出現(xiàn)在三個(gè)月以?xún)?nèi)，但有時(shí)可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷事件發(fā)生一年以后。二、什么情況下容易造成PTSD？自然災(zāi)害（地震）和人為災(zāi)害：戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹暴力造成的死亡或他人慘死、身受酷刑、恐怖行為等等。幾乎所有經(jīng)歷這類(lèi)事件的人都會(huì)感到劇大的痛苦。比如汶川大地震，震后幸運(yùn)活下來(lái)的人們，極有可能會(huì)患上PTSD。在一項(xiàng)科研研究中，14%的護(hù)士患有PTSD的相關(guān)癥狀，ICU工作的護(hù)士比例更是高達(dá)24%。從一定程度上來(lái)說(shuō)，許多超出意料的事件都可以稱(chēng)為"創(chuàng)傷性"的，如離婚、失業(yè)或考試失敗等。三、PTSD有哪些表現(xiàn)？創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙常與其他精神障礙伴隨出現(xiàn)，如抑郁癥，廣場(chǎng)恐怖癥，社交恐懼癥、物質(zhì)濫用等。臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：1.反復(fù)體驗(yàn)創(chuàng)傷，如經(jīng)常重溫過(guò)去創(chuàng)傷經(jīng)歷，包括身體上的癥狀，如：心跳加速或出汗；做噩夢(mèng)；有令人恐懼害怕的想法。2.回避，如遠(yuǎn)離可以勾起創(chuàng)傷經(jīng)歷的場(chǎng)所、事件或者物體；回避與創(chuàng)傷相關(guān)的想法和感受，避免觸發(fā)癥狀，這些回避行為可能干擾患者正常的社會(huì)生活與學(xué)習(xí)。3.高度警覺(jué)和過(guò)度反應(yīng)，如容易受驚，被嚇；感覺(jué)緊張，提心吊膽；睡眠障礙；容易激惹、憤怒。4.認(rèn)知和情緒上的癥狀，如難以記住創(chuàng)傷性事件的主要特征；關(guān)于自己和世界的消極想法；歪曲的感受如內(nèi)疚或自責(zé)；喪失活動(dòng)的興趣。四、罹患PTSD的風(fēng)險(xiǎn)因素1.創(chuàng)傷前遺傳及氣質(zhì)方面：６歲前有兒童情緒問(wèn)題（例如驚恐障礙、重性抑郁障礙、強(qiáng)迫癥）的個(gè)體；女性及年輕人；有精神障礙家族史者。環(huán)境方面：經(jīng)濟(jì)水平較低，受教育水平較低，既往有創(chuàng)傷史。2.創(chuàng)傷中氣質(zhì)方面：創(chuàng)傷期間或之后出現(xiàn)分離癥狀者易感性增加。環(huán)境方面：ＰＳＴＤ與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、個(gè)體生命受威脅程度有關(guān)，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。例如，同樣是被強(qiáng)奸，有的施暴者除了在肉體上，還會(huì)在精神上折磨受害者。3.創(chuàng)傷后遺傳方面：應(yīng)對(duì)機(jī)制不恰當(dāng)，對(duì)自己有負(fù)性認(rèn)知的個(gè)體。環(huán)境方面：不斷接觸創(chuàng)傷源，以及伴隨而來(lái)的負(fù)性生活事件，即能否離開(kāi)帶來(lái)創(chuàng)傷的環(huán)境。五、治療方法1.藥物治療可用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（ＳＳＲＩｓ）治療，代表藥物有鹽酸氟西汀、鹽酸舍曲林；哌唑嗪：過(guò)去用于治療高血壓及前列腺肥大，后來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)PTSD患者的夢(mèng)魘有較好的效果。2.心理咨詢(xún)延遲暴露療法：它是目前治療PTSD最有效的方法，通過(guò)實(shí)地或想象暴露誘發(fā)患者的情緒與軀體反應(yīng)，并鼓勵(lì)患者通過(guò)講述自己的創(chuàng)傷性事件及癥狀，討論與創(chuàng)傷相關(guān)的想法及感受來(lái)進(jìn)行暴露與脫敏，學(xué)會(huì)區(qū)分創(chuàng)傷性事件及其他相似但并不危險(xiǎn)的事件，獲得對(duì)情緒及軀體反應(yīng)的控制感，并學(xué)習(xí)放松技術(shù)；認(rèn)知行為療法（Cognitive Behavioral Therapy, CBT）：可使用CBT識(shí)別并分析容易引起軀體反應(yīng)的創(chuàng)傷相關(guān)思維及回憶，并針對(duì)性地幫助患者學(xué)會(huì)放松；團(tuán)體咨詢(xún)：將經(jīng)歷過(guò)相似創(chuàng)傷事件的患者聚集在一起，應(yīng)用CBT、延遲暴露等方法進(jìn)行干預(yù)。2019年10月17日
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彭旭副主任醫(yī)師 北京三康診所 精神心理科 應(yīng)激障礙又叫心因性精神障礙。 它是由于心理社會(huì)因素造成的精神障礙。 那么患者會(huì)在認(rèn)知上，情緒上行為上表現(xiàn)為異常。 應(yīng)激障礙的應(yīng)激事件啊，也就是應(yīng)激源往往是一些突發(fā)的嚴(yán)重的事件。 那么患者會(huì)因此產(chǎn)生一些敏感啊，驚跳反應(yīng)回避反應(yīng)以及事后的閃回啊。 在時(shí)間上它包括急性應(yīng)急障礙。 創(chuàng)傷后引起障礙和適應(yīng)障礙等等。 那么治療上我們也強(qiáng)調(diào)，既要藥物治療也要心理治療，還要社會(huì)干預(yù)。2019年09月27日1456
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張瀅副主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 精神衛(wèi)生科 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙越來(lái)越得到各界的重視。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙( posttraumatic stress disorder, PTSD)是指?jìng)€(gè)體經(jīng)歷強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷后出現(xiàn)的精神障礙，主要表現(xiàn)為：反復(fù)闖入意識(shí)、夢(mèng)境的創(chuàng)傷體驗(yàn)，高度的警覺(jué)狀態(tài)，與社會(huì)隔離和回避行為以及注意力不集中、創(chuàng)傷性事件回憶困難。在各種診斷標(biāo)準(zhǔn)里，通常把創(chuàng)傷的強(qiáng)度定義為自然災(zāi)害、事故等影響生命安全的情況，但我們發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)，普通家庭投資失敗、丈夫出軌離婚也會(huì)對(duì)人造成很大的打擊。人們經(jīng)歷了創(chuàng)傷性和應(yīng)激性事件后，往往會(huì)在接下來(lái)幾天或幾周內(nèi)表現(xiàn)出一些精神創(chuàng)傷的癥狀。數(shù)據(jù)顯示8%的男性和20%的女性會(huì)持續(xù)發(fā)展為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，大約有30%的這些個(gè)體會(huì)表現(xiàn)出持續(xù)整個(gè)后半生的慢性癥狀，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，有的終身喪失工作和生活能力。半數(shù)以上的患者常伴有酗酒、吸毒和其他精神障礙，增加了諸如高血壓，冠心病，消化性潰瘍，腫瘤和其他心身疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這些軀體因素與心理因素相互作用的結(jié)果，往往會(huì)進(jìn)一步降低患者對(duì)心理創(chuàng)傷和社會(huì)生活壓力的應(yīng)對(duì)能力，加深他們的主觀絕望感，從而提高了他們的自殺風(fēng)險(xiǎn)，自殺率達(dá)19%，是精神創(chuàng)傷性事件后高發(fā)且后果嚴(yán)重的精神疾病。并不是所有經(jīng)歷過(guò)創(chuàng)傷事件的人都會(huì)患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。許多研究發(fā)現(xiàn)個(gè)人性格特征與PTSD的發(fā)生有一定的關(guān)系,這些人都表現(xiàn)較為敏感、多疑、膽怯、偏執(zhí)等,往往妨礙了個(gè)體良好的社會(huì)適應(yīng),甚至與周?chē)h(huán)境格格不入,因而他們往往遭受到更多的社會(huì)心理有害刺激并難以有效地抵御這些刺激,更容易罹患PTSD。人口學(xué)調(diào)查顯示女性PTSD患病率接近男性的2倍,女性或許就是個(gè)性特征方面較男性弱所致。應(yīng)付方式也是影響PTSD發(fā)生的重要因素之一,那些在經(jīng)歷了應(yīng)激事件后表現(xiàn)的較為悲觀,消極,逃避現(xiàn)實(shí)的人更容易進(jìn)展為PTSD,而以積極樂(lè)觀的態(tài)度去應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件的人往往容易從困境中脫離出去,不易患PTSD。許多研究結(jié)果都表明,社會(huì)支持能減少PTSD的發(fā)生,當(dāng)受害者受到一定強(qiáng)度的創(chuàng)傷后,如受歧視、虐待、性創(chuàng)傷等,如能得到及時(shí)的支持,尤其是家庭的社會(huì)支持,則受害者發(fā)病率會(huì)降低。對(duì)于精神創(chuàng)傷，早期的干預(yù)尤為重要，需要在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，使用立即、靈活、方便、短期的干預(yù)策略來(lái)協(xié)助人們適應(yīng)與度過(guò)危機(jī)，對(duì)于受創(chuàng)人群的心理重建、減少PTSD的發(fā)生、圓滿處理善后事宜乃至災(zāi)害后的社會(huì)整合都有重要意義。而目前的心理、藥物、儀器干預(yù)辦法存在著諸多的不足之處。穴位刺激調(diào)控法（經(jīng)皮穴位電刺激加認(rèn)知行為療法）是中西醫(yī)結(jié)合用于治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一種新療法，可使焦慮、煩躁和恐懼在較短的時(shí)間內(nèi)消除。我們?cè)诟般氪ǖ卣馂?zāi)區(qū)進(jìn)行心理干預(yù)時(shí)，將經(jīng)皮穴位電刺激和認(rèn)知行為療法有機(jī)結(jié)合，使患者暴露在恐怖回憶時(shí)的相關(guān)情緒反應(yīng)大幅減輕，從而削弱了地震情景記憶和恐懼情緒的聯(lián)系，使患者在隨訪時(shí)癥狀出現(xiàn)明顯的改善。重點(diǎn)治療的69例急性應(yīng)激障礙（ASD）患者經(jīng)3個(gè)月的追蹤調(diào)查，無(wú)一例發(fā)展為PTSD。用該方法合并藥物治療，效果更好。在我的門(mén)診中，已經(jīng)治療了近百例精神創(chuàng)傷和居喪患者，有些患者一度被誤診為抑郁癥，但按照抑郁癥的方案治療十余年都沒(méi)有好，在我這里確診后，應(yīng)用穴位調(diào)控療法，調(diào)整藥物方案，效果較好。2016年04月24日7662
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郭曉娟主任醫(yī)師 西安市精神衛(wèi)生中心 臨床心理科 應(yīng)激相關(guān)障礙，舊稱(chēng)反應(yīng)性精神障礙或心因性精神障礙，指一組主要有心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)而導(dǎo)致的精神障礙。急性應(yīng)激障礙ASD 【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神刺激為原因，并至少有下列1項(xiàng)：(1)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定盲目性；(2)有情感遲鈍的精神運(yùn)動(dòng)性抑制（如反應(yīng)性木僵），可有輕度意識(shí)模糊?！緡?yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能?chē)?yán)重受損?！静〕虡?biāo)準(zhǔn)】在受刺激后若干分鐘至若干小時(shí)發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解。【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙，及抑郁癥。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙PTSD (1)異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境；導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。(2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性?xún)?nèi)容的惡夢(mèng)；③反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；④反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等；(3)持續(xù)的警覺(jué)性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕；(4)對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來(lái)失去希望和信心3個(gè)月。適應(yīng)性障礙 指在易感個(gè)性的基礎(chǔ)上，遇到了應(yīng)激性生活事件，出現(xiàn)了反應(yīng)性情緒障礙，適應(yīng)不良性行為障礙和社會(huì)功能受損。通常在遭遇生活事件后1個(gè)月內(nèi)起病，表現(xiàn)多樣，主要以情緒障礙為主，如焦慮、抑郁（成年人），達(dá)不到抑郁焦慮癥，也可以是品行障礙為主（青少年）。一般不超過(guò)6個(gè)月，若應(yīng)激源持續(xù)存在可能遷延，預(yù)后好。2013年02月07日3634
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寧布主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PosttraumaticStressDisorder,PTSD）是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，其臨床表現(xiàn)以再度體驗(yàn)創(chuàng)傷為特征，并伴有情緒的易激惹和回避行為。簡(jiǎn)而言之：PTSD是一種創(chuàng)傷后心理失平衡狀態(tài)。人的心理活動(dòng)包括感知、情感和意志行為等各部分之間相互影響，是統(tǒng)一協(xié)調(diào)活動(dòng)的有機(jī)整體。PTSD是由應(yīng)激性事件或處境而引起的，包括自然災(zāi)害和人為災(zāi)害，如戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重事故、目睹他人慘死、身受酷刑、恐怖活動(dòng)受害者、被強(qiáng)奸等。如果有誘發(fā)因素存在，有人格異?；蛏窠?jīng)癥病史，則可降低對(duì)應(yīng)激源的防御力或加重疾病過(guò)程。 臨床癥狀核心癥狀 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心癥狀有三組，即：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。 1. 1 重新體驗(yàn)癥狀 PTSD最具特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）?；颊叱３Ｒ苑浅Ｇ逦亍O端痛苦的方式進(jìn)行著這種“重復(fù)體驗(yàn)”，包括反復(fù)出現(xiàn)以錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)（flashback，癥狀閃回，闖入性癥狀）。此時(shí)，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類(lèi)似的事件、情景或其它線索時(shí)，常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。 患者在創(chuàng)傷性事件后，頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢(mèng)境（夢(mèng)魘）。在夢(mèng)境中，患者也會(huì)反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場(chǎng)景，并產(chǎn)生與當(dāng)時(shí)相似的情感體驗(yàn)?；颊叱３膲?mèng)境中驚醒，并在醒后繼續(xù)主動(dòng)“延續(xù)”被“中斷”的場(chǎng)景，并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。 1. 2 回避癥狀 在創(chuàng)傷性事件后，患者對(duì)與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度?；乇艿膬?nèi)容不僅包括具體的場(chǎng)景，還包括有關(guān)的想法、感受和話題?；颊卟辉柑峒坝嘘P(guān)事件，避免相關(guān)交談，甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”。患者似乎希望把這些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。 在遭遇創(chuàng)傷性事件后，許多患者存在著“情感麻痹”的現(xiàn)象。從外觀上看，患者給人以木然、淡漠的感覺(jué)，與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流。患者自己也感覺(jué)到似乎難以對(duì)任何事物產(chǎn)生興趣，過(guò)去熱衷的活動(dòng)也無(wú)法激起患者的情緒，患者感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達(dá)細(xì)膩的情感，對(duì)未來(lái)缺乏思考和規(guī)劃，聽(tīng)天由命，甚至覺(jué)得萬(wàn)念俱灰，生不如死，嚴(yán)重的則采取自殺行為。 1. 3 警覺(jué)性增高（易激惹）癥狀 不少患者則出現(xiàn)睡眠障礙（難以入睡、易驚醒）、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇，難以集中注意力等警覺(jué)性增高的癥狀。 兒童 盡管PTSD的核心癥狀為：重新體驗(yàn)癥狀、回避癥狀和警覺(jué)性增高癥狀。但是，兒童與成人的臨床表現(xiàn)不完全相同。年齡愈大，重現(xiàn)創(chuàng)傷體驗(yàn)和警覺(jué)性增高癥狀越明顯；年齡越小，其臨床表現(xiàn)就有其特殊性。成人大多主訴與創(chuàng)傷有關(guān)的惡夢(mèng)、夢(mèng)魘；兒童因?yàn)榇竽X語(yǔ)言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢(mèng)的內(nèi)容，時(shí)常從惡夢(mèng)中驚醒、在夢(mèng)中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會(huì)阻礙兒童日后獨(dú)立性和自主性等健康心理的發(fā)展。 2. 1 重新體驗(yàn) 兒童行動(dòng)、使用或者感覺(jué)事件再發(fā)生。 兒童常有噩夢(mèng)，且噩夢(mèng)的內(nèi)容不清晰。 兒童有事件的回放（回憶過(guò)去）或腦中反復(fù)跳出圖象。 2. 2 回避 兒童也許避免談?wù)搫?chuàng)傷事件。 兒童也許避免活動(dòng)、接觸也許提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人。 兒童在面對(duì)令人愉快的事上也許有麻煩與朋友和家庭相處，或者丟失興趣。 兒童可能不表現(xiàn)出他的感覺(jué)或與他年輕的年齡不相適應(yīng)。 兒童也許看自己將來(lái)沒(méi)有希望，也許也擔(dān)心在童年死去。 2. 3 應(yīng)激增加 兒童容易受到情感傷害。 兒童有突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺(jué)。 兒童感到緊張，跳動(dòng)，慌張或者急躁。 兒童在學(xué)校有問(wèn)題或麻煩，要被注意。 兒童有睡眠問(wèn)題。美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ-TR） 美國(guó)《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙，第四版修訂本》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，F(xiàn)ourth Edition，TR），縮寫(xiě)為DSM-Ⅳ-TR。在DSM-Ⅳ-TR中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、患者曾暴露于某一創(chuàng)傷性事件，存在以下二種： （1）患者親自體驗(yàn)、目睹、或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎招致的死亡或嚴(yán)重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件； （2）患者有強(qiáng)烈的害怕、失助、或恐懼反應(yīng)。注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為紊亂或激越的行為。 2、以下列1種（或多種）的方式持續(xù)地重新體驗(yàn)到這種創(chuàng)傷事件： （1）反復(fù)闖入性地痛苦地回憶起這些事件，包括印象、思想、或知覺(jué)。注：如是幼兒，反復(fù)地進(jìn)行表達(dá)創(chuàng)傷主題或一些有關(guān)的游戲。 （2）反復(fù)而痛苦地夢(mèng)及此事件。注：如是兒童，可能是令人可怕的夢(mèng)而講不清內(nèi)容。 （3）似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)的動(dòng)作或感受（包括這種體驗(yàn)、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、及分離性閃回發(fā)作于再現(xiàn)之時(shí)的感覺(jué)，包括發(fā)生了意識(shí)清醒時(shí)或酒醉時(shí)）。注：如是幼兒，可出現(xiàn)特殊創(chuàng)傷的再現(xiàn)。 （4）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦煩惱。 （5）暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí)，出現(xiàn)生理反應(yīng)。 3. 對(duì)此創(chuàng)傷伴有的刺激作持久的回避，對(duì)一般事物的反應(yīng)顯得麻木（在創(chuàng)傷前不存在這種情況），如下列之3項(xiàng)以上： （1）努力避免有關(guān)此創(chuàng)傷的思想、感受、或談話。 （2）努力避免會(huì)促使回憶起此創(chuàng)傷的活動(dòng)、地點(diǎn)、或人物。 （3）不能回憶此創(chuàng)傷的重要方面。 （4）明顯地很少參加有意義活動(dòng)或沒(méi)有興趣參加. （5）有脫離他人或覺(jué)得他人很陌生的感受。 （6）情感范圍有所限制（例如，不能表示愛(ài)戀）。 （7）對(duì)未來(lái)沒(méi)有遠(yuǎn)大設(shè)想（例如，不期望有一個(gè)好的職業(yè)、婚姻、兒女、或正常生活享受）。 4. 警覺(jué)性增高的癥狀（在創(chuàng)傷前不存在），表現(xiàn)為下列2項(xiàng)或以上： （1）難以人睡，或睡得不深； （2）激惹或易發(fā)怒； （3）難以集中注意； （4）警覺(jué)過(guò)高； （5）過(guò)分的驚嚇?lè)磻?yīng)。 5. 病期（B、C及D的癥狀）超過(guò)1月。 6. 此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、職業(yè)、或其他重要方面的功能缺損。 7. 分類(lèi)： 急性PTSD：病期在3月之內(nèi)。 慢性PTSD：病期在3月以上。 延遲性PTSD：如癥狀在創(chuàng)傷事件后至少6月才發(fā)生。 國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10-E） 在2007年的《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10版修訂本》（ICD-10-E）中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，是對(duì)異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性應(yīng)激事件或情境的延遲的和/或延長(zhǎng)的反應(yīng)，這類(lèi)事件幾乎能使每個(gè)人產(chǎn)生彌漫的痛苦（如天災(zāi)人禍，戰(zhàn)爭(zhēng)，嚴(yán)重事故，目睹他人慘死，身受酷刑，成為恐怖活動(dòng)、強(qiáng)奸、或其它犯罪活動(dòng)的受害者）。人格特質(zhì)（如強(qiáng)迫、衰弱）或既往有神經(jīng)癥性疾病的歷史等易感因素可降低出現(xiàn)這類(lèi)綜合征的閾值或使其病情更重，但用這些易感因素解釋癥狀的發(fā)生既非必要也不充分。 典型的癥狀包括：在“麻木”感和情緒遲鈍的持續(xù)背景下，不斷地在闖入的回憶（“閃回”）或夢(mèng)中反復(fù)再現(xiàn)創(chuàng)傷，與他人疏遠(yuǎn)，對(duì)周?chē)h(huán)境漠無(wú)反應(yīng)，快感缺乏，回避易使人聯(lián)想到創(chuàng)傷的活動(dòng)和情境。一般而言，有可能使患者想到原來(lái)創(chuàng)傷的線索都是害怕和回避的對(duì)象。偶爾可見(jiàn)戲劇性的急性暴發(fā)恐懼、驚恐或攻擊，這些由一些突然喚起對(duì)創(chuàng)傷或原來(lái)反應(yīng)的回憶和/或重演的刺激起扳機(jī)作用而促發(fā)的。 通常存在植物神經(jīng)過(guò)度興奮狀態(tài)，表現(xiàn)為過(guò)度警覺(jué)、驚跳反應(yīng)增強(qiáng)、失眠。焦慮和抑郁常與上述癥狀和體征并存。自殺觀念也非罕見(jiàn)。另一個(gè)使情況復(fù)雜化的因素是過(guò)度飲酒和服用藥物。 創(chuàng)傷后，發(fā)病的潛伏期從幾周到數(shù)月不等（但很少超過(guò)6個(gè)月）。病程有波動(dòng)，大多數(shù)病人可望恢復(fù)。少數(shù)病例表現(xiàn)為多年不愈的慢性病程，或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭? 本障礙的診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明它發(fā)生在極其嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)。但是，如果臨床表現(xiàn)典型，又無(wú)其它適宜診斷（如焦慮或強(qiáng)迫障礙，或抑郁）可供選擇，即使事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，給予“可能”診斷也是可行的。除了有創(chuàng)傷的依據(jù)外，還必須有在白天的想象里或睡夢(mèng)中存在反復(fù)的、闖入性的回憶或重演。常有明顯的情感疏遠(yuǎn)、麻木感，以及回避可能喚起創(chuàng)傷回憶的刺激。但這些都非診斷所必需。植物神經(jīng)紊亂、心境障礙、行為異常均有助于診斷，但亦非要素。 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3) 中國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)是由中華精神科學(xué)會(huì)于2000年頒布的《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》(CCMD-3)。在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，2008年7月由衛(wèi)生部修改了病程。其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1、主要表現(xiàn) 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為： （1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想； （2）持續(xù)的警覺(jué)性增高； （3）持續(xù)的回避； （4）對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘； （5）對(duì)未來(lái)失去信心。少數(shù)病人可有人格改變或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過(guò)程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。 2、癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）遭受對(duì)每個(gè)人來(lái)說(shuō)都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍）； （2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：① 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；② 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性?xún)?nèi)容的惡夢(mèng)；③ 反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)；④ 反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或周年日等情況下會(huì)感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼白等； （3）持續(xù)的警覺(jué)性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過(guò)分地?fù)?dān)驚受怕； （4）對(duì)與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對(duì)親人變得冷淡；④興趣愛(ài)好范圍變窄，但對(duì)與創(chuàng)傷經(jīng)歷無(wú)關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對(duì)未來(lái)失去希望和信心。 3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。 4、病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見(jiàn)延遲半年以上才發(fā)生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個(gè)月（2008年6月修訂此條）。 5、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。 上述三個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基本接軌的。 必須注意，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷不宜過(guò)寬。必須有證據(jù)表明其發(fā)生在極嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件后的6個(gè)月內(nèi)，具有典型的臨床表現(xiàn)，或者沒(méi)有其他適宜診斷（如焦慮癥、強(qiáng)迫癥，或抑郁癥等）可供選擇，但事件與起病的間隔超過(guò)6個(gè)月，癥狀表現(xiàn)典型，亦可診斷。2011年12月08日10582
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顏峰副主任醫(yī)師 北京回龍觀醫(yī)院 精神科 當(dāng)人遇到不良情緒刺激時(shí)(醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為不良生活事件)，不論這事件是怎樣引起的，在心理上總會(huì)產(chǎn)生某種壓力，心理學(xué)稱(chēng)為“應(yīng)激反應(yīng)”。當(dāng)生活事件發(fā)生后，心理應(yīng)激反應(yīng)使大腦皮層功能發(fā)生變化，從而影響大腦邊緣系統(tǒng)，使垂體內(nèi)分泌的活動(dòng)發(fā)生病理性改變。在心理應(yīng)激反應(yīng)初期，腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、催乳素等分泌增多，并迅速達(dá)到頂點(diǎn)，然后又迅速降到正常基線以下(心理否定期)，并維持相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。正是這種變化，使得人的心理、生理產(chǎn)生致病性改變。如果這種改變達(dá)到一定程度，超過(guò)了機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，就會(huì)產(chǎn)生心理平衡失調(diào)，大腦功能活動(dòng)紊亂，進(jìn)而發(fā)生精神疾病。 在精神科門(mén)診和心理咨詢(xún)工作中，醫(yī)生們常常會(huì)遇到有的人已表現(xiàn)出明顯的精神癥狀，但卻未能引起家人及單位同事們的注意。這些人如能早期得到精神治療，要比將來(lái)癥狀發(fā)展以后容易治愈得多。有病早治，無(wú)病早防，對(duì)精神心理異常的患者來(lái)說(shuō)尤其重要，心理疾病早期治療不但療效好，還可以消除一些不安全的危險(xiǎn)因素，防患于未然，那么如何早期發(fā)現(xiàn)精神異常，可從以下方面進(jìn)行觀察：1、性格改變：性格變得與平時(shí)不一樣了，如一向沉穩(wěn)內(nèi)向的人，忽然變得“外向”，興奮話多，蠻不講理，為一點(diǎn)微不足道的小事就發(fā)脾氣?；蛞粦T活潑外向的人變得“內(nèi)向”，沉默少語(yǔ)，不與人交往?；蛞尚闹刂兀J(rèn)為四周的人都跟他過(guò)不去，見(jiàn)到有人講話，就懷疑在議論自己。2、情緒及情感變化：精神病人的情緒改變也往往是毫無(wú)原因的，即使是小“刺激”，也會(huì)引起大“反應(yīng)”。如狂躁癥病人常表現(xiàn)出終日喜氣洋洋，過(guò)分熱情；抑郁癥病人則表現(xiàn)為情緒低落，抑郁寡歡；還有一些病人會(huì)出現(xiàn)情感倒錯(cuò)，如聽(tīng)到不幸的消息反而哈哈大笑，得知高興的事卻唉聲嘆氣。3、人際關(guān)系變化：對(duì)人冷淡，好獨(dú)處一隅，不愿參加集體活動(dòng)，疏遠(yuǎn)親友，沉默寡語(yǔ)；或突然變得過(guò)分熱情，樂(lè)于助人。4、行為和工作方面：辦事常心不在焉，工作拖拉，經(jīng)常出錯(cuò)，遲到、早退或整日不上班。學(xué)生可表現(xiàn)為無(wú)故曠課、學(xué)習(xí)成績(jī)下降等。 5、生活習(xí)慣和生活規(guī)律突然改變：病人往往變得懶散，不按時(shí)起床，不注意個(gè)人衛(wèi)生，有時(shí)不遵守制度。 出現(xiàn)睡眠不好，常常深夜伴孤燈而坐，或者做一些完全可以在白天去做的事情，或者半夜醒來(lái)輾轉(zhuǎn)難眠；也有的恰恰相反，絕 多數(shù)時(shí)間都在床上度過(guò)，整天沒(méi)精打采，飯量銳減，不是吃飯的時(shí)候自己弄東西吃，有時(shí)一連數(shù)餐不吃東西，間或又暴飲暴食，不加選擇地亂吃東西。其他方面如業(yè)余時(shí)間的安排以及 人嗜好等方面也顯出突然的變化。6、學(xué)習(xí)或工作效率無(wú)原因地急劇下降：如學(xué)習(xí)成績(jī)急劇下降，學(xué)習(xí)興趣消失，不能按時(shí)完成作業(yè)，千方百計(jì)躲避上學(xué)和考試。工作一向認(rèn)真的人驟然不能完成工作任務(wù)，對(duì)工作無(wú)故地拖拉或產(chǎn)生抵觸情緒，很不情愿去工作。7、意志減退：一反原來(lái)積極、熱情、好學(xué)上進(jìn)的狀態(tài)，變得工作馬虎，不負(fù)責(zé)任，甚至?xí)绻?，學(xué)習(xí)成績(jī)下降，不專(zhuān)心聽(tīng)講，不原交作業(yè)，甚至逃學(xué)；或生活變得懶散，儀態(tài)不修，沒(méi)有進(jìn)取心，得過(guò)且過(guò)，常日高三竿而擁被不起。8、類(lèi)神經(jīng)衰弱表現(xiàn)：頭痛、失眠、多夢(mèng)易醒、做事丟三落四、注重力不集中、遺精、月經(jīng)紊亂、倦怠乏力，雖有諸多不適，但無(wú)痛苦體驗(yàn)，且又不主動(dòng)就醫(yī)。對(duì)這些主訴如果不深入分析，有不少病人會(huì)被誤診為“神經(jīng)癥”而延誤治療。9、出現(xiàn)短時(shí)片斷地說(shuō)錯(cuò)話或做出別人都認(rèn)為是不應(yīng)該做的事情。由于這類(lèi)事情短時(shí)出現(xiàn)，而且一出現(xiàn)就得到周?chē)说膸椭图m正，往往容易忽略。一個(gè)人如果多次出現(xiàn)類(lèi)似的錯(cuò)誤言行，就應(yīng)該提高警惕，及時(shí)主動(dòng)地去求治于心理醫(yī)生。上述幾點(diǎn)就是精神病人發(fā)病早期常見(jiàn)的癥狀和表現(xiàn)?？傊?，當(dāng)一個(gè)人在思維、行為、意志、情感等方面同以前判若兩人，本人又無(wú)具體認(rèn)識(shí)，就有可能是患精神病的早期信號(hào)。當(dāng)然不是有上述某些表現(xiàn)就可斷定某人有精神病，而要全面觀察其整個(gè)精神活動(dòng)才能斷定某人有精神病的結(jié)論。要肯定是否屬于精神異常，有無(wú)精神病，真正做到早期發(fā)現(xiàn)、早治療，必須盡快送病人到精神病專(zhuān)科醫(yī)院檢查，明確診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，預(yù)后也好，且能減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。2011年04月21日5359
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肖代齊主任醫(yī)師 湖北省中醫(yī)院 精神科 應(yīng)激(stress)在物理學(xué)上是指壓力與對(duì)應(yīng)的應(yīng)力，但這一詞是個(gè)正在不斷發(fā)展的概念。Selye(1946)借用物理學(xué)"stress”一詞，用于生理學(xué)方面的研究，描述了動(dòng)物處于不同應(yīng)激情況下，軀體的生理及病理學(xué)方面的改變。發(fā)現(xiàn)無(wú)論外界刺激性質(zhì)如何，機(jī)體的反應(yīng)是非特異性的，并稱(chēng)這種反應(yīng)為“全身適應(yīng)綜合征”(GAS)。 GAS可分為三個(gè)階段：第一階段是警覺(jué)期，此時(shí)，機(jī)體尚未產(chǎn)生適應(yīng)性。第二階段是阻抗期或抵抗期，在此階段機(jī)體動(dòng)員了全身的防御機(jī)制，阻抗能力高于正常水平，是適應(yīng)的最佳時(shí)期。第三階段是耗竭期，此時(shí)，獲得的適應(yīng)手段已漸衰竭，若進(jìn)而發(fā)展，則可出現(xiàn)疾病，甚至死亡。Selye提出GAS的三個(gè)階段不一定都依次出現(xiàn)，多數(shù)只引起第一和第二階段的反應(yīng)變化，且絕大多數(shù)是可逆的，如得到適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)、補(bǔ)償或休息，機(jī)體是可以恢復(fù)正常的。只有極嚴(yán)重的反應(yīng)才會(huì)很快導(dǎo)致衰竭和死亡2011年12月26日1
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