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田龍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 泌尿外科 我們的助手啊，已經(jīng)給我們進行了一些精選啊，如果我沒有回答到的問題，大家不要著急啊，我先回答特別具有代表性的。 好的，這個問題非常具有典型性。 睡眠相關(guān)，痛性勃起。 那么這個問題來講，我描述一下他的他的癥狀，也就是呢，睡眠不規(guī)律，睡眠不深，夜間呢，經(jīng)常會被陰莖勃起之后的這種疼痛呢。 所喚醒。 總是非常。 呃，這個煩躁不安，因為睡眠不好，而且有陰莖這種勃起，那半夜必須起來之后呢，要撒泡尿啊，喝點水啊，活動活動，走動走動，它才能疲軟下去，才能夠休息。 那么我們把這種情況垂直稱之為睡眠相關(guān)的痛性勃起，或者是夜間勃起，那么針對這種情況來講呢，我們現(xiàn)在啊，發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，因為。 首先，夜間勃起是存在的一個正常的生理現(xiàn)象，每個人夜間都有三到五次的。 這種勃起，那么為什么人會不會感覺到他勃起相帶來的不適呢？有兩個原因，第一個原因，它發(fā)生在。 RP就是快速動眼周期的這個階段，這個階段恰恰是人類睡眠最深的時候，這個時候呢，人睡眠最深，他感覺不到陰莖的勃起，所以呢，出現(xiàn)睡眠相關(guān)痛性勃起的人呢，首先會出現(xiàn)一個睡眠節(jié)律的改變，也就是。 他在睡眠淺的時候，出現(xiàn)了這種相關(guān)的2022年11月25日147
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 陳善聞 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院宋 濤 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科陳善聞陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)的患者中，約一半以上均存在血管性因素，而靜脈型ED(venous erectile dysfunction，VED)更是占約70%以上，其多為繼發(fā)陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起。目前國內(nèi)外在診斷VED的過程中多是參考病史及彩色多普勒檢查結(jié)果，而對陰莖海綿體動態(tài)測壓和造影(dynamic infusion cavernosometry and cavernosography，DICC)的認(rèn)識還很不充分。眾所周知，彩色雙功能超聲檢查對靜脈漏有一定的診斷價值,但對判斷靜脈漏的顯示是一種間接方式；彩色多普勒超聲檢查易受到心理等其他因素的干擾，對于VED的診斷更是只能作為參考。而DICC可直接了解陰莖海綿體內(nèi)的壓力變化和靜脈回流情況，觀察是否有靜脈漏的存在，在VED的診斷中具有特殊的價值。一．陰莖的結(jié)構(gòu)要清楚的理解這個問題，首先要了解一下陰莖的結(jié)構(gòu)：陰莖主要是由3個海綿體構(gòu)成，其中負(fù)責(zé)勃起的主要是陰莖海綿體。陰莖海綿體就好像是2根封閉的水管，一左一右排列在尿道海綿體上面（陰莖疲軟時稱為前面），頭端連著冠狀溝，腳端在陰莖根部與骨盆相連。尿道海綿體中間有尿道穿過，因此主要是負(fù)責(zé)排尿。二．勃起的機制陰莖勃起過程從本質(zhì)上說是一系列的神經(jīng)血管活動，勃起的程度取決于動脈流入血量和靜脈流出血量之間的平衡。當(dāng)有性欲望時，神經(jīng)末梢會釋放一些特殊的擴張血管的物質(zhì)，使陰莖的小動脈和陰莖海綿體擴張，動脈血會大量進入海綿體，陰莖內(nèi)壓力上升。由于白膜不能擴張，白膜下和白膜間的小靜脈受壓閉塞，血液被局限在海綿體內(nèi)，海綿體也就變硬。如果白膜對靜脈的壓迫不足，勃起時海綿體的血液會漏出，導(dǎo)致海綿體內(nèi)壓下降，陰莖勃起不硬而表現(xiàn)為陽痿。陰莖正常勃起血流動力學(xué)有三個基本要素：①海綿體動脈持續(xù)擴張供血，②海綿體平滑肌松弛海綿體竇充分?jǐn)U張 ③白膜下靜脈受壓靜脈阻塞機制啟動。三個要素中任何環(huán)節(jié)有問題均可發(fā)生ED。三．靜脈漏性ED定義￠ 1979年wagner首先提出異常的靜脈回流是靜脈性陽萎的病因之一?！?1981年，Wespes等首次將海綿體灌注造影用于臨床，提高了對靜脈性ED的認(rèn)識。當(dāng)動脈血持續(xù)灌注進入海綿體陰莖充分勃起時，由于有包圍海綿體外的堅硬白膜，海綿體竇是一個相對封閉的空間，白膜下的小靜脈受壓閉合，導(dǎo)致海綿體竇內(nèi)的血液流出較少，甚至停止血液外流，這種靜脈閉塞機制是陰莖勃起的基本保障。當(dāng)這種靜脈閉塞機制因為各種原因出現(xiàn)障礙時，海綿體竇內(nèi)的血液始終無法達到足夠充盈，從而導(dǎo)致ED，這稱為靜脈漏性ED。簡單的說就是陰莖勃起硬度不佳或勃起后很快疲軟。因此可以說，陰莖動脈灌注是陰莖勃起的動力，陰莖靜脈閉塞提供陰莖勃起的助力。陰莖靜脈閉塞功能的正常發(fā)揮需要三方面支持：①充足的動脈血流入海綿體，②海綿體平滑肌正常舒張，③正常的白膜功能。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。上述任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生功能異常，靜脈閉合機制將無法啟動，大量的血液將從未關(guān)閉的靜脈漏出陰莖外。靜脈漏性ED實際上是靜脈閉塞的機制障礙。四．靜脈性ED的原因靜脈性ED 的發(fā)病率也較高，約占器質(zhì)性ED 患者的25%，包括陰莖白膜、海綿竇內(nèi)平滑肌減少所致的靜脈漏。靜脈漏的原因很復(fù)雜，大部分原因不明確，可能如下：1.天性靜脈發(fā)育異常；2.各種原因引起的白膜薄弱等異常進而導(dǎo)致閉合功能不全ED；3.海綿體病變包括陰莖硬結(jié)癥，外傷性瘢痕及海綿體萎縮、變性，常見于嚴(yán)重的糖尿病和動脈硬化者；4.陰莖海綿體平滑肌組織結(jié)構(gòu)和功能異常；5.神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)功能失調(diào)而引起的海綿體松弛障礙，常見于神經(jīng)性ED；6.陰莖海綿體與周圍組織存在異常交通支，多見于外傷或醫(yī)源性因素。五．靜脈性ED誤解 靜脈漏的主要病變部位是在靜脈嗎？ 答 不是的。目前認(rèn)為靜脈漏的主要原因是白膜或者海綿體發(fā)育不良引起的，病變部位在海綿體而不是在靜脈。靜脈漏性ED其實是一個“真實的謊言”：ED是真實的，“謊言”是靜脈漏性ED并不全是靜脈的錯。偶爾有先天性靜脈異常導(dǎo)致所謂的原發(fā)靜脈漏性ED，這些患者有導(dǎo)致血液漏出陰莖的異常靜脈通道。多數(shù)情況下，靜脈漏性ED原發(fā)于平滑肌或白膜異常，陰莖硬結(jié)癥的靜脈漏也常與組織板樣纖維化有關(guān)，而且這些病人可能存在白膜彈性相對下降。可見，除少數(shù)確有異常靜脈者外，靜脈手術(shù)不可能恢復(fù)絕大部分靜脈漏性ED患者的勃起功能。六．靜脈性ED的診斷靜脈性ED的診斷主要靠體格檢查、問卷調(diào)查、實驗室一般檢測和特殊的設(shè)備檢測。對患者詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史采集在靜脈性ED的診斷和評估中具有非常重要的初篩作用。IIEF-5評分和對患者的精神心理評估和量表評估則可以對患者勃起功能障礙的類型和程度進行初步的診斷。1．陰莖勃起功能檢測（NPTR）是鑒別心理性和器質(zhì)性ED的方法之一；Rigiscan檢查能連續(xù)記錄陰莖的勃起情況，是目前國際上公認(rèn)的既能客觀測定陰莖膨脹度又能反映陰莖硬度的無創(chuàng)檢查。目前NPTR檢查（Rigiscan）的正常參考標(biāo)準(zhǔn)為：超過8h的記錄（睡眠）時間中出現(xiàn)超過3次以上（一般為3-6次）的勃起事件，勃起時陰莖頭周徑增加大于等于3cm，陰莖體增加大于等于2cm，勃起硬度超過70%的時間總共大于10min。然而，當(dāng)前在大部分文獻采用的是“單次勃起硬度超過60%的時間大于等于10min”這個標(biāo)準(zhǔn)來鑒別ED。NPTR檢查一般應(yīng)監(jiān)測兩個晚上以上。2．陰莖彩色多普勒超聲檢查（CDDU）是診斷血管性勃起功能障礙的可信度高、侵襲性小且重復(fù)性好的陰莖血流檢查。評價陰莖內(nèi)血管功能的常用參數(shù)有：海綿體動脈直徑、收縮期峰值流速（PSV），舒張末期流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）。一般認(rèn)為，注射血管活性藥物后陰莖海綿體動脈直徑＞0.7mm或增大75%以上，PSV大于等于30cm/s，EDV＜5cm/s，RI大于等于0.8為正常。PSV<30cm，提示動脈供血不足； edv="">5cm/s，RI<0.8，提示陰莖靜脈閉塞功能不全。與DICC相比較，超聲多普勒檢查對于血管性ED具有簡單，易操作，價格易接受等優(yōu)勢，為血管性ED第一線檢查方法，可篩選出靜脈關(guān)閉機制異常的患者。但它依然存在以下不足：①檢查者會因嚴(yán)重的心理及環(huán)境因素而出現(xiàn)假陰性。②對于VED的診斷僅能起到篩選的作用，無法作為很好的診斷。③特別對于收縮期最大流速減低的患者，其舒張期最小流速如異常的話，其并不能作為判斷靜脈異常的依據(jù)。3.海綿體CT三維重建????檢查時間短，攝片次數(shù)少，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)????檢查者避免了X線輻射????三維重建圖像清晰，分辨率高，可顯示部分靜脈漏的部位、勃起后有無側(cè)彎畸形、海綿體充盈缺損等????不能動態(tài)顯示，不能測壓4.陰莖海綿體測壓及造影（DICC）DICC對于靜脈型ED有很好的診斷價值；DICC可以指導(dǎo)靜脈型ED的臨床分類,為下一步治療提供幫助。被認(rèn)為是診斷靜脈性ED金標(biāo)準(zhǔn)，能為靜脈性ED的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供依據(jù)。DICC是一種有創(chuàng)傷的診斷方法，主要適用于男性勃起功能障礙的病因診斷，以及陰莖手術(shù)前的手術(shù)指征及效果的評估，比如陰莖動靜脈瘺手術(shù)、陰莖假體植入術(shù)等。男性勃起功能障礙的診斷先選擇無創(chuàng)傷的檢查，比如性激素檢測、夜間勃起試驗、視聽性刺激試驗、血管多普勒超聲等等，但有時這些檢查方法仍然不能明確病因，這時就可以選擇陰莖海綿體造影術(shù)，用這個方法可以判斷靜脈漏的有無，還可以依此對疾病進行分類，并且對于擬手術(shù)治療的患者，提供定位的幫助。DICC優(yōu)勢在于將海綿體測壓與造影同步進行，這使DICC的檢查過程具有標(biāo)準(zhǔn)化的可執(zhí)行性，通過此類檢查可以幫助確立VED的診斷。同時可以協(xié)助臨床醫(yī)生對于彩色多普勒超聲檢查結(jié)果不確定的患者進行進一步確診。近25%的患者經(jīng)DICC檢查發(fā)現(xiàn)為無明顯靜脈漏患者，這本身就說明CDDU具有一定的假陽性，特別會受到環(huán)境和心因等因素的影響。同時也可以進一步按照嚴(yán)重程度進行分類，為以后的開展治療確立依據(jù)。七．哪些人要做陰莖海綿體造影：海綿體造影是有一定的適應(yīng)證的，如果在性交過程中表現(xiàn)為勃起啟動遲緩或者困難、硬度下降、勃起不持久，就有可能存在血管功能障礙，因此需要做造影進一步確診。據(jù)研究分析，三分之二以上的器質(zhì)性陽痿是由于靜脈漏所致。對這類病人需要進一步進行超聲多普勒檢查，如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血流出的速度過快，就間接的說明存在靜脈漏?？梢栽僮鲈煊懊鞔_一下靜脈漏的具體位置。適應(yīng)癥￠ 主訴陰莖勃起困難、硬度不佳或勃起后未射精的情況下出現(xiàn)很快疲軟。￠ 同時行彩色多普勒雙功能超聲檢查（CDDU）顯示：陰莖雙側(cè)的海綿體動脈PSV>25cm/S，EDV>5.0cm/S，懷疑存在靜脈漏型勃起功能障礙;￠ 這些患者均通過主訴及病史，IIEF-5 評分，陰莖海綿體注射試驗(ICI) 篩選陰性；￠口服PDE5i藥物效果不佳。八．陰莖海綿體測壓及造影（DICC）診斷標(biāo)準(zhǔn)：FTM：能夠維持良好勃起的最小灌注速度（保持陰莖處于勃起良好狀態(tài)，此時控制ICP值在150mmHg左右）；此時的維持灌注速度記為（Flow to maintain, FTM）；PD：觀察陰莖勃起狀態(tài)及患者主訴，如發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體壓力逐漸下降，則記錄從停止灌注起始的30秒內(nèi)ICP的壓力下降情況（Pressure decay PD）。九．做造影要注意哪些事項：1.診斷靜脈漏的過程中，一定要注意保持陰莖海綿體的充分舒張，也就是說要保持陰莖處于良好的勃起狀態(tài)(極重度的靜脈漏患者除外)，否則得到的“靜脈漏”診斷是不能成立的。造影需要在安靜舒適的環(huán)境中進行，尤其是病人不能有思想顧慮，這樣會導(dǎo)致陰莖勃起不充分而影響造影的效果。在注入助勃的藥物以后，待陰莖完全勃起時再注入造影劑，動態(tài)觀察造影劑的流向，并攝片。2.需要準(zhǔn)備一個可調(diào)節(jié)灌注速度的注射泵(0.1 ～5.0ml/s)，而且泵的容積應(yīng)該越大越好，這對于重度的VED的患者顯得尤其重要。3.陰莖需妥善固定。在該檢查的過程中，陰莖會逐漸勃起，有時勃起硬度明顯增大，而未經(jīng)妥善固定的注射針頭很可能移位或脫落，從而致注射部位形成血腫，使該檢查無法繼續(xù)。4.在海綿體測壓的過程中，建議選擇心電監(jiān)護上的動脈血壓通道，有利于對壓力的監(jiān)測，而且可以保存近期的檢查記錄以備查閱。5.檢查時建議一定選擇可以動態(tài)攝片的機器或血管數(shù)字減影設(shè)備，這樣可以自由控制機器，自己掌握透視和攝片的最佳時機。6.檢查完畢后需要按壓（不能搓揉）針眼部位3-5分鐘，以免出現(xiàn)血腫。必要時陰莖彈力繃帶包扎1-2天;放開按壓后還需要觀察2-3分鐘。此后可以通過走動、反復(fù)下蹲等運動幫助陰莖加快疲軟的速度。十．做這項檢查有什么風(fēng)險：是一種相對安全的方法，但低概率也會有一些并發(fā)癥發(fā)生，但都是在可控范圍之內(nèi)，請在醫(yī)生指導(dǎo)下完成對癥措施：1．持續(xù)性勃起：多發(fā)生于年輕人，往往可自行消退，也可以局部以冰袋冷敷，陰莖勃起6小時內(nèi)可作陰莖局部冷敷，超過8小時不宜使用此法，防止因冷敷加速血凝，一般也不會超過8小時。常規(guī)的針刺抽吸方法很有效，還可以和海綿體內(nèi)注射α-腎上腺素聯(lián)和應(yīng)用。2.淤血或血腫：對血小板減少性紫癜、血友病等應(yīng)禁忌做這個檢查；血腫局部施壓包扎，必要時可行穿刺抽血。3.疼痛：因前列腺素類本身是所謂的“致痛物質(zhì)”，陰莖疼痛多為輕到中度，很少因疼痛而停止使用，一般都會自行緩解，如有必要可口服“西樂葆、強痛定”等止痛劑。4.陰莖包皮水腫：多可自行吸收，也可局部施壓包扎；5.陰莖硬結(jié)癥：反復(fù)多次注射易發(fā)生（罌粟堿為偏酸性，可導(dǎo)致注射局部酸中毒引起海綿體纖維化），但這都是遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，如有發(fā)現(xiàn)請及時就診，可做相應(yīng)處理；6.過敏癥狀：如血壓下降、頭暈、心慌、惡心、面色蒼白、出冷汗等，陰莖根部扎止血帶可以降低低血壓和頭痛的發(fā)生率。2020年12月06日10440
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