我是清華醫(yī)療博士江河，專業(yè)治療小兒心律失常10余年，精通小兒心律失常消融治療和起搏治療，在這個(gè)小眾領(lǐng)域，江博士牛年將創(chuàng)作更多更好的科普內(nèi)容，解惑答疑，非常希望能夠幫到您。感謝您的閱讀和時(shí)間。 這兩期想給大家介紹一下“兒童暈厥”方面的知識(shí)，這期主要介紹暈厥和心源性暈厥。 一、 暈厥的相關(guān)知識(shí)1. 暈厥是一個(gè)癥狀，而不是一個(gè)疾病，很多疾病都可以導(dǎo)致暈厥 2. 暈厥定義和特點(diǎn): 短暫的全腦低灌注導(dǎo)致的一過性意識(shí)喪失及體位不能維持的癥狀 具有起病急促、持續(xù)時(shí)間短、可自行恢復(fù)等特點(diǎn) 3. 兒童暈厥雖然發(fā)病率沒有統(tǒng)計(jì)，但臨床比較常見，大部分都是自主神經(jīng)介導(dǎo)的良性暈厥，心源性暈厥只占2-3%，還有20%屬于原因不明暈厥（unexplained syncope） 4. 兒童癲癇有時(shí)與暈厥不好鑒別，這個(gè)需要咨詢神級(jí)?？漆t(yī)生 二、心源性暈厥1. 兒童心源性暈厥少見，但危害大，可導(dǎo)致心源性猝死 2. 兒童心源性暈厥常見三大原因：1.嚴(yán)重心肌病/心肌炎，2.先心病，3.心律失常。 3. 心肌病/心肌炎以及先心病相對好診斷，可以通過化驗(yàn)檢查、心臟超聲等發(fā)現(xiàn) 4. 心律失常最難確診：診斷關(guān)鍵是捕捉暈厥發(fā)作時(shí)心電圖，但由于暈厥發(fā)作無規(guī)律或者發(fā)作頻率低，現(xiàn)實(shí)生活中往往難以及時(shí)捕捉，導(dǎo)致心律失常相關(guān)暈厥難以確診。往往需要植入長時(shí)程心律監(jiān)測設(shè)備-LINQ以記錄暈厥時(shí)心電圖確定診斷。

暈厥是臨床上的常見癥狀，臨床上導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制較為復(fù)雜。對于它的病因，您了解得怎么樣了？暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復(fù)。暈厥是臨床上的常見癥狀，臨床上導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制較為復(fù)雜，下面對其常見的病因進(jìn)行介紹。1血管迷走性暈厥血管迷走神經(jīng)性暈厥是暈厥發(fā)生的最常見原因，是由于迷走神經(jīng)興奮性增加而交感神經(jīng)興奮性降低導(dǎo)致心率減慢和外周血容量下降，心輸出量下降，當(dāng)患者處于直立位時(shí)，大腦缺乏足夠血供，導(dǎo)致患者意識(shí)喪失。暈厥后身體平臥或下肢相對抬高，可使回心血量增加，意識(shí)恢復(fù)。直立傾斜試驗(yàn)可以誘發(fā)暈厥發(fā)作，有助于此類患者的診斷。血管迷走性暈厥的常見特點(diǎn)：①在年輕人群中多見，一般無心臟病史；②常由長時(shí)間站立或情緒緊張誘發(fā)；③常見臨床表現(xiàn)包括低血壓、心動(dòng)過緩、惡心、面色蒼白、出汗等；④出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)約30-120秒，在此期間可出現(xiàn)短暫的肌陣攣。2心源性暈厥心源性暈厥包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，為暈厥原因的第二位，是危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差的一類暈厥。1心律失常性暈厥心律失常是心源性暈厥的最常見原因。心律失?？梢鹧鲃?dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致心輸出量和腦血流明顯下降。影響因素很多，包括心率、心律失常的類型（室上性或室性）、左心室功能、體位和血管代償能力?！霾B(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征為竇房結(jié)自主功能異?；蚋]房傳導(dǎo)異常。這種情況下，暈厥是由于竇性停搏或竇房阻滯導(dǎo)致長間歇所致。該病初期可出現(xiàn)疲勞、心悸、肌肉疼痛、輕微性格改變，進(jìn)一步發(fā)展可使語言含糊、判斷錯(cuò)誤、頭暈?zāi)垦?，甚至?xí)炟?、心絞痛、心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心臟停跳危及生命?！龇渴覀鲗?dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯中的莫氏Ⅱ和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯與暈厥相關(guān)。這種情況下，心臟節(jié)律依賴低位起搏點(diǎn)起搏或逸搏。這些起搏點(diǎn)開始起搏的時(shí)間較晚，因此容易發(fā)生暈厥。另外，這些低位起搏點(diǎn)的頻率相對較慢（25-40次／min），心動(dòng)過緩使復(fù)極延長，容易引發(fā)多形性室性心動(dòng)過速，尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速。■突發(fā)室速或室顫突發(fā)室速或室顫是引起暈厥的常見原因，特別是當(dāng)患者合并有器質(zhì)性心臟病時(shí)。這種暈厥往往突然出現(xiàn)而沒有任何先兆。透壁性心肌梗死、肥厚型或擴(kuò)張型心肌病、右室發(fā)育不良及長QT間期綜合征等是室顫的易發(fā)因素。一旦出現(xiàn)室速或室顫應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)或除顫，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2器質(zhì)性心血管疾病性暈厥當(dāng)血液循環(huán)的需求超過心臟代償能力，心輸出量不能相應(yīng)增加時(shí)，器質(zhì)性心血管疾病患者就會(huì)出現(xiàn)暈厥。多種心血管疾病可導(dǎo)致暈厥發(fā)生。①急性大面積心肌梗死合并心源性休克時(shí)可出現(xiàn)暈厥。②主動(dòng)脈狹窄時(shí)可出現(xiàn)勞力性暈厥，這主要是由于外周血管供血需求增加而心臟射血受限而導(dǎo)致腦灌注不足所致。③肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右心衰竭，不能保證相對足夠的心臟排血量，導(dǎo)致暈厥發(fā)生。④肺動(dòng)脈栓塞是由于迷走神經(jīng)反射而誘發(fā)暈厥。3情境性暈厥情境性暈厥是指暈厥發(fā)生于特定觸發(fā)因素之后，如咳嗽、打噴嚏、胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）、排尿（排尿性暈厥）、運(yùn)動(dòng)后及餐后等?？人孕詴炟识嘁娪谟新苑尾考膊』颊?，劇烈咳嗽后發(fā)生。其原因可能是劇烈咳嗽導(dǎo)致胸腔壓力增加，靜脈回流受阻，心輸出量減少導(dǎo)致腦灌注不足。排尿性暈厥多見青年男性，在夜間排尿時(shí)或排尿后暈倒，持續(xù)約1-2分鐘，自然蘇醒，無后遺癥，其原因可能是排尿時(shí)通過屏氣刺激迷走神經(jīng)和排尿后腹壓下降引起。4體位性低血壓性暈厥此類暈厥發(fā)生在血管收縮反射存在缺陷或不穩(wěn)定的患者中。直立位血壓下降主要是由于下肢血容量增加而血管收縮反射消失而引起的。此類暈厥與血管迷走性暈厥的區(qū)別主要是體位性暈厥往往是由臥位或坐位突然站起時(shí)誘發(fā)。臥立位試驗(yàn)有助于體位性低血壓的診斷，對于可疑體位性低血壓者，在平臥位時(shí)和站立3分鐘后用常規(guī)血壓計(jì)分別測上臂血壓。診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽性：出現(xiàn)癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg。可疑陽性：出現(xiàn)無癥狀性血壓下降，與基線值相比收縮壓下降≥20 mmHg，或舒張壓下降≥10 mmHg，或收縮壓降至90 mmHg以下。5腦源性暈厥1、椎基底動(dòng)脈短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作可出現(xiàn)暈厥發(fā)作，常伴有眩暈、復(fù)視、偏癱、偏深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等腦干損害癥狀。2、癲癇：癲癇可引起短暫的意識(shí)喪失，患者依次發(fā)生無反應(yīng)、摔倒、遺忘，這種情況僅在強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直一陣攣發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。3、基底動(dòng)脈型偏頭痛：此類患者多為年輕女性，其特點(diǎn)是在劇烈頭痛出現(xiàn)之前先出現(xiàn)暈厥發(fā)作，意識(shí)喪失的時(shí)間短。6頸動(dòng)脈過敏綜合征頸動(dòng)脈竇通常對牽拉或壓迫敏感。按摩單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈竇，可導(dǎo)致反射性心率減慢和動(dòng)脈血壓下降，此類暈厥發(fā)作前多有突然轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作、衣領(lǐng)過緊或在頸動(dòng)脈竇區(qū)刮胡須等。對于此類暈厥需要區(qū)分患者到底是由于頸動(dòng)脈竇敏感性增高而導(dǎo)致的良性暈厥還是同時(shí)合并對側(cè)頸動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄而導(dǎo)致的供血不足。7低血糖嚴(yán)重低血糖狀態(tài)可以出現(xiàn)意識(shí)喪失，此類患者多見于糖尿病患者口服降糖藥或應(yīng)用胰島素過量、慢性肝病患者等，因此暈厥患者應(yīng)常規(guī)測血糖，若為血糖過低所致，應(yīng)立即給予50%的葡萄糖靜脈注射。8急性失血常見于急性胃腸道失血，患者暈厥發(fā)作往往伴有血壓下降及休克表現(xiàn)，在患者無腹痛、嘔血或黑便癥狀時(shí)較難判斷，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不能診斷。9舌咽神經(jīng)痛導(dǎo)致的暈厥舌咽神經(jīng)痛可引起反射性暈厥，暈厥發(fā)作前就可以有明顯的疼痛，此類患者主要是減輕疼痛，從而減少暈厥發(fā)作。本文來源：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)頻道

血管迷走性暈厥是指各種刺激通過迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高，引起血管擴(kuò)張，心率減慢，從而導(dǎo)致心輸出量突然減少，動(dòng)脈血壓突然下降，最終導(dǎo)致腦部的低灌注，引起一過性的暈厥。 血管迷走神經(jīng)改良術(shù)：傳統(tǒng)的治療方式，包括藥物治療、非藥物治療與起搏器植入治療，但都存在較多的局限性。目前研究顯示，射頻消融治療血管迷走神經(jīng)性暈厥具有較高的遠(yuǎn)期安全性及良好的療效。高頻刺激左心房的左右肺靜脈周圍區(qū)域可引起迷走神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩甚至短暫的竇性停搏。而通過射頻消融實(shí)現(xiàn)左右肺靜脈的自主神經(jīng)節(jié)區(qū)的改良，可達(dá)到去迷走神經(jīng)的效果。該手術(shù)可降低迷走神經(jīng)張力，解除迷走神經(jīng)對竇房結(jié)的抑制作用，有助于改善迷走神經(jīng)張力過高引起的心率減慢與血壓下降，有效預(yù)防迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生。

血管迷走性暈厥（英文簡稱VVS）是臨床最常見的引起暈厥的類型，患者在體位改變、排尿、飲酒后或者生氣著急時(shí)突發(fā)暈厥，意識(shí)喪失、摔倒在地，可能引起摔傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。于我門診就診的患者中，由于暈厥引起臉部摔傷、骨折或者硬膜下血腫縫合的患者并不在少數(shù)。然而，此類患者在暈厥后前往醫(yī)院排查，往往無明顯檢查結(jié)果異常，因此很難確診，非?？鄲?。目前認(rèn)為，引起VVS的機(jī)制較為復(fù)雜，主要時(shí)由于迷走神經(jīng)興奮性太高所致。在患者中，平時(shí)生活時(shí)，基礎(chǔ)狀態(tài)下的迷走神經(jīng)興奮性就是增加的，在暈厥前迷走神經(jīng)興奮性可能進(jìn)一步明顯增加，引起了心臟和血管上的受體對迷走神經(jīng)的反應(yīng)增強(qiáng)，引起心跳減慢、血壓下降，患者大腦一過性供血不足，發(fā)生意識(shí)喪失、暈倒在地。VVS的治療方法包括物理訓(xùn)練、藥物治療和起搏器治療。物理訓(xùn)練的療效較差，藥物中包括米多君等，但引起高血壓的副作用較為明顯；起搏器治療需要安裝特殊類型的閉環(huán)起搏器才能預(yù)防暈厥發(fā)作，但費(fèi)用較貴，起搏器需要定期更換，限制了臨床應(yīng)用。考慮到VVS多數(shù)是年輕開始發(fā)病，飽受疾病折磨卻素手無策，因此我們團(tuán)隊(duì)從房顫導(dǎo)管消融術(shù)中得到的啟示，探索導(dǎo)管消融治療VVS的經(jīng)驗(yàn)。阜外醫(yī)院自從2005年起開展VVS的導(dǎo)管消融手術(shù)治療，采用微創(chuàng)方法，對左心房內(nèi)的迷走神經(jīng)分布的區(qū)域進(jìn)行消融，手術(shù)方法類似房顫的導(dǎo)管消融技術(shù)，甚至較房顫的消融方法更為簡單，術(shù)中采用技術(shù)定位迷走神經(jīng)節(jié)的方法，進(jìn)行消融治療。隨訪發(fā)現(xiàn)近90%的患者能夠有效減少或者避免VVS的暈厥發(fā)作，安全性也很好，未產(chǎn)生顯著的并發(fā)癥，并在其他中心進(jìn)行了推廣，復(fù)制出了相似的研究結(jié)果。已有多篇研究結(jié)果在國際知名雜志發(fā)表。

突然暈厥的急救方法是保持呼吸道通暢，維持良好的血液循環(huán)。根據(jù)不同暈厥發(fā)作的臨床表現(xiàn)綜合判斷可能的原因然后做相應(yīng)的處理。如為血管迷走性暈厥，只要患兒及時(shí)躺下平臥，就能很快恢復(fù)正常的心率及血壓，意識(shí)很快能自行恢復(fù)，不需要任何特殊處理的措施。如果患兒發(fā)作時(shí)有嘔吐，需要把頭側(cè)向一邊，防止嘔吐物誤吸而窒息。如果患兒血壓仍低，心率仍慢，有面色蒼白、胸悶惡心難受，那可以靜脈輸液補(bǔ)液，必要時(shí)使用阿托品改善心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。如為癲癇引起的暈厥，常常伴有抽搐發(fā)作，我們稱為驚厥，急救時(shí)同樣首先需要保持呼吸道通暢，及時(shí)清理口腔分泌物嘔吐物，把頭側(cè)向一邊，有條件時(shí)可以吸氧，如驚厥持續(xù)發(fā)作，需用鎮(zhèn)靜劑抗驚厥治療。如為心源性暈厥，那是最嚴(yán)重的危重急癥，需要及時(shí)行心肺復(fù)蘇，并呼叫120，盡力保持呼吸道通暢，維持正常氧合，同時(shí)需要使用抗心律失常的藥物、血管活性藥物等的治療。

小孩子突然暈倒的原因主要是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，包括血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓、境遇性暈厥和頸動(dòng)脈竇敏感綜合征。心源性暈厥包括心律失常、結(jié)構(gòu)性心臟病引起的暈厥。除此之外，還有一小部分不明原因的暈厥，需要后續(xù)繼續(xù)臨床觀察分析來協(xié)助診斷。讓我們來看一下自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥最常發(fā)生的場景有哪些吧，那樣大家會(huì)更清楚哪些情況可能是自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。首先是長時(shí)間站立的時(shí)候容易發(fā)生，比如學(xué)校里的升國旗儀式，在操場上列隊(duì)軍訓(xùn)列隊(duì)的時(shí)候，站著唱歌排練的時(shí)候，小朋友站著梳頭的時(shí)候，站著看別人玩耍的時(shí)候，在超市里、車站上站著等候的時(shí)候。還有體位變化迅速的時(shí)候，比如上課回答問題從坐位快速站起的時(shí)候，早上起床從平臥位迅速坐起站起的時(shí)候，上廁所下蹲位迅速站起來的時(shí)候，都有可能發(fā)生。還有在擁擠悶熱的環(huán)境中，在緊張的環(huán)境中，在疼痛刺激時(shí)，都會(huì)發(fā)生血管迷走性暈厥。

目前很多醫(yī)院開設(shè)了暈厥門診，我也在我院的暈厥門診出診，出診過程中發(fā)現(xiàn)確實(shí)有很多暈厥的患者，但也有很多患者并非真正的暈厥，所以今天介紹一下關(guān)于暈厥的基本知識(shí)。什么是暈厥？暈厥的定義是指，各種原因引起的，大腦一過性供血不足，引起意識(shí)喪失，就是沒有意識(shí)了。發(fā)作暈厥前，患者一般會(huì)有一些前兆癥狀，稱為暈厥前兆：表現(xiàn)為突然感覺頭暈、胸悶、心慌，隨即眼前發(fā)黑，四肢無力；隨即意識(shí)喪失，摔倒在地，這時(shí)應(yīng)該患者是沒有意識(shí)，無法聽到、感覺到周圍的聲音和事物。一般摔倒在地后，意識(shí)在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)很快轉(zhuǎn)清醒，可伴有大汗和全身乏力感。暈厥的危害有什么？暈厥的危害主要取決于原發(fā)合并的基礎(chǔ)疾病，也就是病因。但暈厥當(dāng)時(shí)摔倒在地，有些患者可能引起嚴(yán)重摔傷、顱腦外傷或者骨折；部分患者如果在駕駛或者高空作業(yè)時(shí)發(fā)生暈厥，可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。暈厥常見的原因有哪些？暈厥的原因最常見分為3大類：一是腦源性、一是心源性，和自主神經(jīng)相關(guān)性。還包括一些其他疾病所致的暈厥。1） 腦源性：由顱腦內(nèi)疾病引起的暈厥，包括腦梗死、腦出血、癲癇、腦內(nèi)腫瘤占位壓迫、腦血管重度狹窄等，這些疾病需要在神經(jīng)內(nèi)科就診，進(jìn)行頭顱CT或者磁共振、腦電圖、頸動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈血管超聲以及經(jīng)顱多普勒超聲檢查等明確。2） 心源性：包括心臟結(jié)構(gòu)和功能異常引起的暈厥，包括肥厚梗阻性心肌病、冠心病、肺源性心臟病、主動(dòng)脈瓣重度狹窄。此外，心跳過快或者過慢的心律失常也可導(dǎo)致暈厥，前者包括室速、房顫、房撲、室上速等，后者包括竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。此類患者的診斷需要進(jìn)行冠脈CT/造影、心臟超聲/磁共振、動(dòng)態(tài)心電圖檢查等協(xié)助診斷，部分患者甚至需要行心內(nèi)電生理檢查誘發(fā)后才能明確診斷。3） 自主神經(jīng)相關(guān)性：最常見的由于迷走神經(jīng)功能異常引起的暈厥，也就是血管迷走性暈厥。多見于體位改變時(shí)；也有部分此類暈厥發(fā)生于咳嗽、排便、小便、吞咽、或者精神緊張時(shí)，通過一些特殊檢查，包括直立傾斜試驗(yàn)有助于診斷。這也是很多年輕患者發(fā)生暈厥最主要的原因。4） 其他原因：低血糖、睡眠呼吸暫停也可引起暈厥。暈厥的防治一旦發(fā)作了暈厥，應(yīng)該及時(shí)就診，可以到暈厥門診就診，針對病因進(jìn)行積極防治至關(guān)重要。積極預(yù)防因?yàn)闀炟拾l(fā)生外傷。

血管迷走性暈厥是由于體位改變、精神緊張等各種誘因引起的、由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射所導(dǎo)致的心率減慢和（或）血壓降低、引起大腦一過性供血不足，從而導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。血管迷走性暈厥可能導(dǎo)致患者發(fā)生摔傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭黎暉常見的血管迷走性暈厥的誘因有哪些呢？1） 體位改變：一般于由臥位改為立位時(shí)出現(xiàn)，立位時(shí)下肢回心血流減少，可能誘發(fā)先交感神經(jīng)興奮、后繼發(fā)迷走神經(jīng)張力反射性增高，誘發(fā)暈厥；2） 排尿相關(guān)：可發(fā)生于排尿前、排尿中或排尿后。3） 排便相關(guān)：可發(fā)生與排便時(shí)。4） 此外環(huán)境悶熱、吞咽時(shí)、咳嗽、或者情緒激動(dòng)時(shí)也可發(fā)生。如何避免血管迷走性暈厥的發(fā)生？ 血管迷走性暈厥的發(fā)生多于上述這些因素觸發(fā)。因此各位患者朋友，若診斷血管迷走性暈厥，應(yīng)仔細(xì)回憶、總結(jié)自己發(fā)作暈厥之前的誘因，盡量避免上述誘因，或者在醫(yī)生幫助下，摸索規(guī)律如何避免或者減少誘因觸發(fā)暈厥。若上述誘因已經(jīng)觸發(fā)暈厥出現(xiàn)了前驅(qū)癥狀，包括心慌、胸悶、頭暈、乏力出汗，感覺即將暈厥，應(yīng)盡可能趕快臥倒，抬高下肢，并進(jìn)行手臂和大腿的屈伸運(yùn)動(dòng)，可能能夠預(yù)防暈厥發(fā)作。此外，還要注意避免過度勞累，避免熬夜勞累，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，對于暈厥發(fā)作也有幫助。若采取上述措施，暈厥仍反復(fù)發(fā)作，應(yīng)及時(shí)就診于暈厥門診，采取更積極的治療措施。

1. 什么是直立傾斜試驗(yàn)？血管迷走性暈厥（VVS）是由于體位改變、精神緊張等各種誘因引起的、由迷走神經(jīng)介導(dǎo)的反射所導(dǎo)致的心率減慢和（或）血壓降低、引起大腦一過性供血不足，從而導(dǎo)致的短暫性意識(shí)喪失。VVS可能導(dǎo)致患者發(fā)生摔傷，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。常見的VVS一般于由臥位改為立位時(shí)出現(xiàn)。還有一些類似的暈厥可見于其他誘因，包括排尿后、排便、吞咽時(shí)、或者咳嗽時(shí)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科鄭黎暉直立傾斜試驗(yàn)就是用來誘發(fā)暈厥、協(xié)助暈厥診斷的一種檢查方法，通過讓患者由平臥位至傾斜體位，使迷走神經(jīng)興奮性反射性增高，誘發(fā)出現(xiàn)暫時(shí)的心動(dòng)過緩、血壓降低，從而誘發(fā)暈厥的一種方法。2.直立傾斜試驗(yàn)的檢查步驟如何？1） 檢查前一般要求空腹至少4h，保持檢查室內(nèi)安靜、光線柔和，溫度適宜，檢查全程監(jiān)測血壓和心率。2） 在傾斜開始前至少平臥2-10分鐘。3） 傾斜角度70o，傾斜持續(xù)時(shí)間30分鐘，若期間您出現(xiàn)不舒服癥狀就隨時(shí)停止。4） 若傾斜30分鐘您未出現(xiàn)任何不適癥狀或者血壓/心率沒有達(dá)到陽性標(biāo)準(zhǔn)，就再給您舌下含服藥片（硝酸甘油0.25mg），再繼續(xù)以70o的角度傾斜20分鐘，進(jìn)行強(qiáng)化的誘發(fā)方案。5） 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，10秒內(nèi)試驗(yàn)床放平，結(jié)束檢查。3. 直立傾斜試驗(yàn)的結(jié)果怎么看？常見的試驗(yàn)結(jié)果陽性可分為混合型（心率減慢+血壓下降）、心臟抑制型（僅心率下降）和血管抑制型（僅血壓下降）。但是這個(gè)結(jié)果需要結(jié)合您的臨床癥狀進(jìn)一步分析和判斷。4. 哪些患者適合做直立傾斜試驗(yàn)？1） 疑似血管迷走性暈厥需要進(jìn)一步診斷者，尤其是那些神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)檢查均正常的患者。2） 評估不明原因的反復(fù)發(fā)作的暈厥；3） 確定是否發(fā)病是不是暈厥，可以通過這些檢查協(xié)助判斷是暈厥伴有肢體抽搐，還是癲癇發(fā)作。

暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（TLOC）?！稌炟试\斷與治療中國專家共識(shí)（2018）》依據(jù)歐美最新相關(guān)指南、綜合近4年來國內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)和我國專家的經(jīng)驗(yàn)對2014年《暈厥診斷與治療中國專家共識(shí)》進(jìn)行了更新，內(nèi)容包括暈厥的分類和病理生理、初步評估與危險(xiǎn)分層、輔助檢查、診斷及治療等。首先，在暈厥的分類方面，新版指南采用ESC的分類方法，依據(jù)病理生理特征將暈厥分為：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病性暈厥。指南強(qiáng)調(diào)對暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是不明原因暈厥，采用短期危險(xiǎn)和長期危險(xiǎn)的分層方法；并推薦了基于危險(xiǎn)分層的處理策略。關(guān)于暈厥的治療，新版指南是如何建議的呢？指南建議根據(jù)危險(xiǎn)分層和特定的發(fā)病機(jī)制制訂治療方案。一般原則是：決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機(jī)制；確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療后癥狀是否復(fù)發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不能糾正低血壓相關(guān)癥狀；針對直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對存在心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)者根據(jù)危險(xiǎn)分層制訂治療方案。圖1 基于危險(xiǎn)分層和發(fā)病機(jī)制的暈厥治療策略反射性暈厥治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。低?；颊卟恍枳≡褐委煟环磸?fù)發(fā)作或高?；颊咝枳≡簷z查評估；中危患者需留觀3~24 h，再?zèng)Q定進(jìn)一步處理措施。非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓(xùn)練。對發(fā)作頻繁、不可預(yù)測或影響生活質(zhì)量，無先兆或先兆非常短暫，有外傷風(fēng)險(xiǎn)，高危作業(yè)者（如駕駛、操作機(jī)械、飛行、競技性體育等），需進(jìn)一步治療。1．健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動(dòng)作，及時(shí)坐下或躺下。2．根據(jù)患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥。3．物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動(dòng)作是臨時(shí)措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加心輸出量并升高血壓，避免或延遲意識(shí)的喪失，在有先兆且時(shí)間充分期間應(yīng)用常有幫助。但不推薦用于老年患者。家庭傾斜訓(xùn)練也可能減少復(fù)發(fā)。圖2 肢體加壓動(dòng)作和傾斜訓(xùn)練4．藥物治療：適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者，但療效不佳。短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。5．心臟起搏：適用于發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復(fù)發(fā)作和長時(shí)間心臟停搏者。建議對暈厥與心臟停搏相關(guān)的患者植入雙腔起搏器。對心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應(yīng)答功能的雙腔起搏器。圖3 反射性暈厥的起搏治療策略對OH可采用以下治療方法：1．健康教育和生活方式改變。2．水和鹽的充足攝入：鼓勵(lì)患者飲水2~3 L/d，進(jìn)鹽10 g/d；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓，對高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補(bǔ)充鹽和水需要評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。3．減量或停用降壓藥：避免過度使用降壓藥，收縮壓以140~150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。4．肢體加壓動(dòng)作：腿部交叉和蹲坐，適用于有先兆和有能力進(jìn)行等長肌肉收縮動(dòng)作者。5．腹帶或穿用彈力襪。6．睡眠時(shí)頭部抬高10°，可減少夜間多尿。7．鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5~10 mg，3次/d，或臨時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防。不良反應(yīng)有頭皮發(fā)麻、毛發(fā)豎起和尿潴留。體位性心動(dòng)過速綜合征需要綜合下列幾種方法：1．有計(jì)劃、漸進(jìn)性的定期運(yùn)動(dòng)鍛煉。2．臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水≤2 L。3．酌情每日補(bǔ)充液體2~3 L和氯化鈉10~12 g。心律失常性暈厥治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在心臟性猝死的其他危險(xiǎn)因素，以決定是否植入植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或相關(guān)檢查設(shè)備（如ILR）。1．竇房結(jié)疾病起搏器治療適用于經(jīng)心電圖證實(shí)暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起。暈厥與緩慢心率關(guān)系不明確者，起搏治療后5年暈厥復(fù)發(fā)率為15%~28%。暈厥患者如記錄到無癥狀的心室停搏>3 s，在排除年輕人體能訓(xùn)練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓后，需起搏治療。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據(jù)緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。圖4 心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)證2．房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病起搏器治療適用于房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的暈厥，可有效預(yù)防三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)暈厥。3．束支傳導(dǎo)阻滯合并不明原因的暈厥約15%的束支傳導(dǎo)阻滯合并暈厥患者病因不明。推薦心內(nèi)電生理檢查用于LVEF>35%的患者；對復(fù)發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)高且可能出現(xiàn)意外者，需個(gè)體化評估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性起搏治療。使死亡率增高的危險(xiǎn)因素包括束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器質(zhì)性心臟病和室性快速性心律失?；颊吆喜⒌臅炟?，需根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行ICD或CRTD治療，如果暈厥由OH或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預(yù)防暈厥再發(fā)。4．快速性心律失常相關(guān)的暈厥導(dǎo)管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用于消融前過渡期、未能進(jìn)行消融或消融失敗者。對陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，推薦導(dǎo)管消融或藥物治療；對治療失敗或不能實(shí)施者，植入ICD。圖5 快速器質(zhì)性心臟病、心肺和大血管疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈高壓等引起的繼發(fā)性暈厥在老年患者中發(fā)生率高。部分患者可合并典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動(dòng)脈狹窄者可觸發(fā)或誘導(dǎo)反射異常。治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少SCD的風(fēng)險(xiǎn)。SCD高?；颊咂髻|(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常合并暈厥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無暈厥者的2~4倍；心臟病患者合并不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、OH和心原性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似心律失常性暈厥。有室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)心電學(xué)證據(jù)的暈厥患者需要ICD治療；缺乏心電學(xué)證據(jù)但暈厥可能與一過性室性心律失常相關(guān)，需仔細(xì)評估ICD植入的必要性。1．左心功能不全有明確ICD植入指征者不論暈厥的原因是否明確，在進(jìn)一步評估前或同時(shí)植入ICD。ICD植入可降低SCD風(fēng)險(xiǎn)，但不降低暈厥再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，須明確暈厥的確切病因。2．不明原因暈厥合并心功能不全者對經(jīng)充分藥物治療仍有癥狀（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、預(yù)計(jì)生存期限≥1年者，推薦植入ICD。3．肥厚型心肌病SCD高危因素包括年輕患者、有早發(fā)SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不能正常升高、左心房內(nèi)徑擴(kuò)大及心臟磁共振LGE陽性。也可用SCD風(fēng)險(xiǎn)評估模型計(jì)算5年內(nèi)SCD發(fā)生概率。高危患者應(yīng)預(yù)防性植入ICD，不明原因暈厥對SCD和ICD適當(dāng)放電有獨(dú)立預(yù)測作用。4．致心律失常性右心室心肌病當(dāng)出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮植入ICD。ICD的明確指征如下：頻發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速、早發(fā)SCD家族史、廣泛右心室病變、顯著QRS時(shí)限延長、磁共振釓延遲顯像、左心室功能不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動(dòng)過速。5．遺傳性心律失常長QT綜合征（LQTS）：有暈厥史者心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)高，總發(fā)生率為5%。β受體阻滯劑降低暈厥和SCD風(fēng)險(xiǎn)，如治療后仍有心臟驟停和暈厥發(fā)作，其致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)等同于未經(jīng)治療者，應(yīng)植入ICD；對治療依從性好、沒有誘發(fā)因素、LQTS2型和3型合并暈厥者優(yōu)先考慮ICD治療。左心交感神經(jīng)去除術(shù)適用于LQTS1型患者。Brugada綜合征：合并暈厥時(shí)心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)比無癥狀者高2~3倍，考慮植入ICD；暈厥與心律失常無關(guān)應(yīng)避免植入ICD，疑似心律失常性暈厥患者應(yīng)首先行ILR評估。在考慮ICD植入適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)結(jié)合以下與心律失常相關(guān)的危險(xiǎn)因素：1型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1或2個(gè)期前刺激可誘發(fā)心室顫動(dòng)、QRS碎裂波、肢導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期復(fù)極、Tp-Te及PR間期延長。與自發(fā)性1型相比，藥物誘發(fā)1型Brugada樣心電圖者猝死風(fēng)險(xiǎn)低。性心律失常相關(guān)暈厥的治療策略投訴文章