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黃立華副主任醫(yī)師 慈溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 暈厥是指因?yàn)楦鞣N原因?qū)е履X血流量的暫時減少，突然發(fā)作的短暫性意識喪失，同時伴有肌張力的降低或消失，常癱倒在地，持續(xù)幾秒至幾分鐘自行恢復(fù)。暈厥常見的可能原因有血管迷走性暈厥、癲癇、低血糖反應(yīng)、嚴(yán)重心律失常（如3度房室傳導(dǎo)阻滯，心跳長間歇）、體位性低血壓、貧血、藥物的不良反應(yīng)等。血管迷走性暈厥是比較常見的暈厥病因，最常見誘因?yàn)槠诨蛘呖崭骨闆r下長時間站立， 看到血液、恐怖場景、劇烈疼痛、環(huán)境悶熱或洗熱水浴、緊張等情況也可引起。在這些情況下，由于迷走神經(jīng)射的異常反射而引起血壓下降，出現(xiàn)心動過緩、黑矇、冷汗、面色蒼白、聽力下降、全身無力、腦血流減少導(dǎo)致意識喪失， 難以維持站立體位而暈倒。有些暈厥不會嚴(yán)重危害健康，而有些暈厥如心源性暈厥則需要盡快治療和處理。暈厥發(fā)作的細(xì)節(jié)和具體情況對醫(yī)生的判斷非常重要，根據(jù)細(xì)節(jié)選擇檢查方向。檢查的一項(xiàng)重要目的是排除嚴(yán)重的疾病引起的暈厥，如心源性暈厥。暈厥建議的檢查：1.查24小時動態(tài)心電圖（就是長時間的心電圖，跟普通心電圖相比，檢查更加仔細(xì)，看有沒有心臟原因引起暈厥的可能。預(yù)約動態(tài)心電圖時間一般較長，可以先做一個普通心電圖）。如懷疑心源性的暈厥，還需要做心臟超聲檢查。2.如懷疑有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如癲癇等，可查動態(tài)腦電圖和頭顱磁共振加血管成像（如情況緊急，醫(yī)生會開急診頭顱CT檢查）。3.查空腹的血糖（觀察有沒有低血糖情況）。查血常規(guī)（觀察有沒有貧血）。查甲狀腺功能。4..查血壓。最好測臥立位血壓，可以觀察有沒有體位性低血壓的情況。方法：早飯后安靜臥床半小時，首先測定臥位基礎(chǔ)血壓和心率，然后立即站立，站立一分鐘時測血壓和心率，站立3分鐘測量一次立位血壓和心率，5分鐘測量最后一次，總共測量4次。臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3 min內(nèi)，收縮壓下降≥20 mm Hg或舒張壓下降≥10 mm Hg就要考慮體位性低血壓。最好連續(xù)測三天。5.如暈厥多次發(fā)作原因不明，有條件的話（開展的醫(yī)院比較少），建議可以做直立傾斜試驗(yàn)，可以確診血管迷走性暈厥。本文系黃立華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年09月05日
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王愛華主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 暈厥是一種臨床癥候群，是一種短暫的、自限性的意識喪失，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)，其潛在的發(fā)病機(jī)制是短暫的腦血流低灌注，通常情況下意識喪失無任何征兆，有時可有一些臨床先兆（如：輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊等）。準(zhǔn)確的持續(xù)時間很難確定，通常不超過20秒一、病因分類1．神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征 血管迷走神經(jīng)性暈厥 頸動脈竇暈厥 情境性暈厥 — 急性出血 — 咳嗽、噴嚏 — 胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛） — 排尿（排尿后） — 活動后 — 其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后） 舌咽及三叉神經(jīng)痛2．直立性低血壓暈厥 自主性功能障礙 — 原發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：單純性自主性功能障礙、多系統(tǒng)萎縮、帕金森病伴自主性功能障礙） — 繼發(fā)性自主性功能障礙綜合征（如：糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣神經(jīng)病變） — 藥物或酒精 血容量減少 — 出血、腹瀉、艾迪生病3.作為原發(fā)病因的心律失常 竇房結(jié)功能障礙（包括 快—慢綜合征） 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 陣發(fā)性室上性和室性心動過速 遺傳綜合征（如：長QT間期綜合征、Brugada綜合征） 植入儀器（起搏器、ICD)障礙、藥物性心律失常4．器質(zhì)性心臟病或心肺疾病 心臟瓣膜病 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主動脈夾層分離 心包疾病 / 心包填塞 肺動脈栓塞 / 肺動脈高壓5、腦血管疾病 血管盜血綜合征三、診斷1.血管迷走性或血管抑制性暈厥 多發(fā)生于無力體型人群，多于直立位，青年人多于老年人 常有突發(fā)意外的疼痛、恐懼或不良的視覺、聽覺、嗅覺刺激、天氣悶熱、空氣污濁等誘因，尤其是站立過久或運(yùn)動 在意識喪失之前常先有面色蒼白、出汗、上腹不適伴惡心，這時應(yīng)立即躺下，可避免發(fā)作。發(fā)作時躺下，意識可迅速恢復(fù) 可有持續(xù)一段時間的蒼白、惡心、乏力、出汗。如急于站立或坐起則可再發(fā) 典型病例意識喪失不超過1分鐘2.直立性低血壓暈厥2.1.直立性低血壓暈厥臨床表現(xiàn) 僅發(fā)生于直立位，特別是由臥位轉(zhuǎn)為立位時 無明顯誘因； 多無前驅(qū)癥狀； 發(fā)作時血壓明顯降低而心率無變化； 特發(fā)性直立暈厥多見于中老年人，系植物神經(jīng)功能障礙所致，尚有陽萎、無汗、膀胱直腸功能障礙2.2.直立性低血壓暈厥診斷方法 直立性低血壓的檢測方法： 平臥5分鐘，然后直立位測定1分鐘或3分鐘及更長時間的血壓 如果血壓在3分鐘時仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性 站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀，收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至≤90mmHg，則為直立性低血壓3.頸動脈竇過敏性暈厥 多發(fā)生于中年以上者 暈厥發(fā)作與頸部受壓（如腫瘤、硬衣領(lǐng)、修面等）或頸部突然轉(zhuǎn)動壓迫頸動脈竇所誘發(fā) 按壓頸動脈竇可誘發(fā)暈厥發(fā)作。發(fā)作時心率慢、血壓低，但無惡心、蒼白等前驅(qū)癥狀； 部份病人頸脈竇周圍有致其反射過敏病變，如頸部淋巴結(jié)腫大、腫瘤或甲狀腺手術(shù)瘢痕組織壓迫等4.排尿性暈厥 多發(fā)生于青壯年男性 夜間睡眠醒后起床排尿時或排尿后 發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，或僅有短暫的頭暈、眼花、下肢乏力感，暈倒后約1-2min自行蘇醒 其機(jī)制可能為：膀胱收縮引起強(qiáng)烈迷走神經(jīng)反射，致心臟抑制、血壓下降；臥位轉(zhuǎn)立位時反射性引起外圍血管擴(kuò)張；排尿時腹壓驟減致暫時性腦供血不足5.咳嗽性暈厥 劇烈咳嗽時發(fā)作 常見于慢性阻塞性肺部疾病患者 機(jī)制可能是咳嗽時胸內(nèi)壓上升，阻礙靜脈回流至心臟，使心輸出量減低 或咳嗽時反射性地引起顱壓增高，影響腦血液循環(huán)致腦缺血6.吞咽性暈厥 見于食道腫瘤、憩室、痙攣、咽喉或縱隔疾病患者 吞咽時發(fā)生疼痛或吞咽困難，食管的擴(kuò)張激惹迷走神經(jīng)引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等心律失常導(dǎo)致暈厥 發(fā)作與體位無關(guān)，多無前驅(qū)癥狀7.心律失常相關(guān)性暈厥（略）8.器質(zhì)性心臟病或心肺疾病暈厥（略）2014年06月17日4569
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張清友主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 由于暈厥是一種常見的病癥，而且有部分患者具有高度的猝死的危險(xiǎn)性，因此我們根據(jù)已有的暈厥診療指南，結(jié)合我國的研究現(xiàn)狀制定了簡單、實(shí)用的符合我國 兒童特點(diǎn)的暈厥診斷程序，并且聯(lián)合全國多家醫(yī)院進(jìn)行多中心應(yīng)用研究，在接近2年的時間內(nèi)對474例患兒進(jìn)行了診斷，發(fā)現(xiàn)該診斷程序的有效率為81.1%， 而且通過對新診斷程序的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價發(fā)現(xiàn)，新診斷程序的平均就診費(fèi)用比傳統(tǒng)診斷程序降低，診斷程序的確診日比傳統(tǒng)診斷程序明顯縮短，平均住院日也明顯縮短。并且根據(jù)以上的研究結(jié)果，2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會心血管學(xué)組和《中華兒科雜志》編輯委員會頒布了的我國兒童的暈厥診斷指南。 1.首先確定患兒是否是暈厥。這個問題至關(guān)重要，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中很多暈厥的患兒被誤診為癲癇。根據(jù)我們的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，某些特征往往提示患兒為暈厥發(fā)作，而非驚厥發(fā)作。如在發(fā)作前往往存在誘因，如持久站立、精神緊張、清晨起床后等，此外還有一 些特殊情景如在小便、大便、咳嗽等情景下出現(xiàn)的意識喪失，往往提示患兒為暈厥發(fā)作，另外在意識喪失前存在先兆如頭暈、惡心、多汗等也提示患兒為暈厥發(fā)作。如果意識喪失時間長>5min，發(fā)作后患兒存在定向障礙、意識恢復(fù)緩慢、發(fā)作時同時伴有肢體的動作或肌張力的改變往往提示為驚厥發(fā)作而非暈厥發(fā)作，尤其是如果肢體的動作呈節(jié)律性的動作往往提示患兒為驚厥發(fā)作。 2.根據(jù)歐洲心臟病協(xié)會的建議，對于暈厥患兒最初的評價包括詳細(xì)的病史詢問、仔細(xì)的體格檢查、臥立位血壓測量及心電圖檢查，將患兒分為可明確診斷、可提示診斷及不明原因暈厥三種情況。詳細(xì)的病史詢問請參考：《暈厥患兒病史需詢問的主要內(nèi)容》。 3. 在不明原因暈厥的患兒，心臟結(jié)構(gòu)的異常和不正常的心電圖可以決定患兒是否需要進(jìn)一步檢查。對于是否所有的不明原因暈厥的兒童都須進(jìn)行超聲心動圖檢查目前還沒有統(tǒng)一的意見，但是對于任何提示存在心臟疾病的可能的患兒都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。在具有心臟結(jié)構(gòu)和心電圖異常的患兒，導(dǎo)致暈厥最常見的原因是心律失常。因此24小時心電圖監(jiān)測、心臟電生理檢查是最常用的進(jìn)一步檢查方法。心臟電生理檢查主要進(jìn)行竇房結(jié)功能評價、誘發(fā)室上性或室性心律失常等。 4.在沒有心臟結(jié)構(gòu)異常和心電圖也正常的患兒，血管迷走性暈厥是最常見的原因。對于該類患兒直立傾斜試驗(yàn)是診斷的最重要的方法。根據(jù)我們的研究應(yīng)用直立傾斜試驗(yàn)和藥物激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)可以診斷80%左右的該類患兒。并且直立傾斜試驗(yàn)可以進(jìn)一步診斷直立性低血壓和體位性心動過速綜合征導(dǎo)致的暈厥。但是對于 那些暈厥發(fā)作頻繁，又伴有明顯的精神癥狀的患兒，如明顯抑郁、緊張和焦慮的患兒即使其直立傾斜試驗(yàn)是陽性，也應(yīng)當(dāng)建議其進(jìn)行精神咨詢。 5.對于沒有心臟結(jié)構(gòu)異常和心電圖正常的患兒，如果暈厥的發(fā)作非常少或僅有1次發(fā)作，由于此類患兒一般建議不需治療，因此可以不用做直立傾斜試驗(yàn)，而是給予觀察，必要時再給予進(jìn)一步的評價。 6.經(jīng)過以上系統(tǒng)的臨床評價和診斷方法的應(yīng)用后一般可以對暈厥患兒建立診斷。如果仍不能明確診斷，就應(yīng)該對整個評價工作重新進(jìn)行，尤其是要重新詳細(xì)追問患兒病史及患兒發(fā)作時目擊者提供的資料，并且重新進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行診斷。患者如果有任何疑問可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。2012年07月31日2853
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賈辛未主任醫(yī)師 河北大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 對具有心臟性暈厥的臨床表現(xiàn)的患者，建議進(jìn)行心臟評估。包括：超聲心動圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)、長時間心電監(jiān)測（HOLTER或心臟事件記錄器），必要是進(jìn)行無創(chuàng)甚至有創(chuàng)電生理檢查。如果心臟評估未發(fā)現(xiàn)心臟異常和心律失常等可引起暈厥的疾病證據(jù)，而且患者有反復(fù)的或嚴(yán)重的暈厥發(fā)作，則建議進(jìn)一步進(jìn)行神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥評估。包括：直立傾斜試驗(yàn)和頸動脈按摩。如果上述檢查仍陰性，建議進(jìn)行長時間心電監(jiān)測，甚至使用置入心電事件記錄議。單次或偶然發(fā)作的暈厥大多為神經(jīng)介導(dǎo)的暈厥，一般不需要做進(jìn)一步檢查。2008年10月07日4528
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