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2021年04月28日
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（TLOC）?！稌炟试\斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2018）》依據(jù)歐美最新相關(guān)指南、綜合近4年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)表的文獻(xiàn)和我國(guó)專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)對(duì)2014年《暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》進(jìn)行了更新，內(nèi)容包括暈厥的分類(lèi)和病理生理、初步評(píng)估與危險(xiǎn)分層、輔助檢查、診斷及治療等。首先，在暈厥的分類(lèi)方面，新版指南采用ESC的分類(lèi)方法，依據(jù)病理生理特征將暈厥分為：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管病性暈厥。指南強(qiáng)調(diào)對(duì)暈厥患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是不明原因暈厥，采用短期危險(xiǎn)和長(zhǎng)期危險(xiǎn)的分層方法；并推薦了基于危險(xiǎn)分層的處理策略。關(guān)于暈厥的治療，新版指南是如何建議的呢？指南建議根據(jù)危險(xiǎn)分層和特定的發(fā)病機(jī)制制訂治療方案。一般原則是：決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機(jī)制；確定療效的標(biāo)準(zhǔn)是觀察治療后癥狀是否復(fù)發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關(guān)癥狀，而不能糾正低血壓相關(guān)癥狀；針對(duì)直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對(duì)存在心臟性猝死（SCD）風(fēng)險(xiǎn)者根據(jù)危險(xiǎn)分層制訂治療方案。圖1 基于危險(xiǎn)分層和發(fā)病機(jī)制的暈厥治療策略反射性暈厥治療目的是預(yù)防復(fù)發(fā)，避免造成外傷，改善生活質(zhì)量。低?；颊卟恍枳≡褐委?；反復(fù)發(fā)作或高?；颊咝枳≡簷z查評(píng)估；中?；颊咝枇粲^3~24 h，再?zèng)Q定進(jìn)一步處理措施。非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓(xùn)練。對(duì)發(fā)作頻繁、不可預(yù)測(cè)或影響生活質(zhì)量，無(wú)先兆或先兆非常短暫，有外傷風(fēng)險(xiǎn)，高危作業(yè)者（如駕駛、操作機(jī)械、飛行、競(jìng)技性體育等），需進(jìn)一步治療。1．健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過(guò)程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識(shí)別前驅(qū)癥狀，盡快進(jìn)行增壓動(dòng)作，及時(shí)坐下或躺下。2．根據(jù)患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類(lèi)、利尿劑或抗抑郁藥。3．物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動(dòng)作是臨時(shí)措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長(zhǎng)收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加心輸出量并升高血壓，避免或延遲意識(shí)的喪失，在有先兆且時(shí)間充分期間應(yīng)用常有幫助。但不推薦用于老年患者。家庭傾斜訓(xùn)練也可能減少?gòu)?fù)發(fā)。圖2 肢體加壓動(dòng)作和傾斜訓(xùn)練4．藥物治療：適用于非藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作者，但療效不佳。短期應(yīng)用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用于基礎(chǔ)心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。5．心臟起搏：適用于發(fā)作時(shí)伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復(fù)發(fā)作和長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏者。建議對(duì)暈厥與心臟停搏相關(guān)的患者植入雙腔起搏器。對(duì)心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應(yīng)答功能的雙腔起搏器。圖3 反射性暈厥的起搏治療策略對(duì)OH可采用以下治療方法：1．健康教育和生活方式改變。2．水和鹽的充足攝入：鼓勵(lì)患者飲水2~3 L/d，進(jìn)鹽10 g/d；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓，對(duì)高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補(bǔ)充鹽和水需要評(píng)估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。3．減量或停用降壓藥：避免過(guò)度使用降壓藥，收縮壓以140~150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。4．肢體加壓動(dòng)作：腿部交叉和蹲坐，適用于有先兆和有能力進(jìn)行等長(zhǎng)肌肉收縮動(dòng)作者。5．腹帶或穿用彈力襪。6．睡眠時(shí)頭部抬高10°，可減少夜間多尿。7．鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5~10 mg，3次/d，或臨時(shí)用藥進(jìn)行預(yù)防。不良反應(yīng)有頭皮發(fā)麻、毛發(fā)豎起和尿潴留。體位性心動(dòng)過(guò)速綜合征需要綜合下列幾種方法：1．有計(jì)劃、漸進(jìn)性的定期運(yùn)動(dòng)鍛煉。2．臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水≤2 L。3．酌情每日補(bǔ)充液體2~3 L和氯化鈉10~12 g。心律失常性暈厥治療原則：應(yīng)積極檢查和治療。治療前全面評(píng)估病情、治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)以及是否存在心臟性猝死的其他危險(xiǎn)因素，以決定是否植入植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或相關(guān)檢查設(shè)備（如ILR）。1．竇房結(jié)疾病起搏器治療適用于經(jīng)心電圖證實(shí)暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起。暈厥與緩慢心率關(guān)系不明確者，起搏治療后5年暈厥復(fù)發(fā)率為15%~28%。暈厥患者如記錄到無(wú)癥狀的心室停搏>3 s，在排除年輕人體能訓(xùn)練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓后，需起搏治療。竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據(jù)緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。圖4 心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥患者的起搏治療適應(yīng)證2．房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病起搏器治療適用于房室傳導(dǎo)阻滯相關(guān)的暈厥，可有效預(yù)防三度或二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)暈厥。3．束支傳導(dǎo)阻滯合并不明原因的暈厥約15%的束支傳導(dǎo)阻滯合并暈厥患者病因不明。推薦心內(nèi)電生理檢查用于LVEF>35%的患者；對(duì)復(fù)發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)高且可能出現(xiàn)意外者，需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益比，必要時(shí)經(jīng)驗(yàn)性起搏治療。使死亡率增高的危險(xiǎn)因素包括束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器質(zhì)性心臟病和室性快速性心律失?；颊吆喜⒌臅炟剩韪鶕?jù)相關(guān)指南進(jìn)行ICD或CRTD治療，如果暈厥由OH或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預(yù)防暈厥再發(fā)。4．快速性心律失常相關(guān)的暈厥導(dǎo)管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用于消融前過(guò)渡期、未能進(jìn)行消融或消融失敗者。對(duì)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，推薦導(dǎo)管消融或藥物治療；對(duì)治療失敗或不能實(shí)施者，植入ICD。圖5 快速器質(zhì)性心臟病、心肺和大血管疾病嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層和肺動(dòng)脈高壓等引起的繼發(fā)性暈厥在老年患者中發(fā)生率高。部分患者可合并典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動(dòng)脈狹窄者可觸發(fā)或誘導(dǎo)反射異常。治療目標(biāo)不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎(chǔ)疾病和減少SCD的風(fēng)險(xiǎn)。SCD高危患者器質(zhì)性心臟病或遺傳性心律失常合并暈厥者的死亡風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)暈厥者的2~4倍；心臟病患者合并不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、OH和心原性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為疑似心律失常性暈厥。有室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)心電學(xué)證據(jù)的暈厥患者需要ICD治療；缺乏心電學(xué)證據(jù)但暈厥可能與一過(guò)性室性心律失常相關(guān)，需仔細(xì)評(píng)估ICD植入的必要性。1．左心功能不全有明確ICD植入指征者不論暈厥的原因是否明確，在進(jìn)一步評(píng)估前或同時(shí)植入ICD。ICD植入可降低SCD風(fēng)險(xiǎn)，但不降低暈厥再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，須明確暈厥的確切病因。2．不明原因暈厥合并心功能不全者對(duì)經(jīng)充分藥物治療仍有癥狀（紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、預(yù)計(jì)生存期限≥1年者，推薦植入ICD。3．肥厚型心肌病SCD高危因素包括年輕患者、有早發(fā)SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓不能正常升高、左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大及心臟磁共振LGE陽(yáng)性。也可用SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型計(jì)算5年內(nèi)SCD發(fā)生概率。高危患者應(yīng)預(yù)防性植入ICD，不明原因暈厥對(duì)SCD和ICD適當(dāng)放電有獨(dú)立預(yù)測(cè)作用。4．致心律失常性右心室心肌病當(dāng)出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關(guān)時(shí)，應(yīng)考慮植入ICD。ICD的明確指征如下：頻發(fā)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、早發(fā)SCD家族史、廣泛右心室病變、顯著QRS時(shí)限延長(zhǎng)、磁共振釓延遲顯像、左心室功能不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。5．遺傳性心律失常長(zhǎng)QT綜合征（LQTS）：有暈厥史者心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)高，總發(fā)生率為5%。β受體阻滯劑降低暈厥和SCD風(fēng)險(xiǎn)，如治療后仍有心臟驟停和暈厥發(fā)作，其致死性心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)等同于未經(jīng)治療者，應(yīng)植入ICD；對(duì)治療依從性好、沒(méi)有誘發(fā)因素、LQTS2型和3型合并暈厥者優(yōu)先考慮ICD治療。左心交感神經(jīng)去除術(shù)適用于LQTS1型患者。Brugada綜合征：合并暈厥時(shí)心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)癥狀者高2~3倍，考慮植入ICD；暈厥與心律失常無(wú)關(guān)應(yīng)避免植入ICD，疑似心律失常性暈厥患者應(yīng)首先行ILR評(píng)估。在考慮ICD植入適應(yīng)證時(shí)，應(yīng)結(jié)合以下與心律失常相關(guān)的危險(xiǎn)因素：1型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1或2個(gè)期前刺激可誘發(fā)心室顫動(dòng)、QRS碎裂波、肢導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)早期復(fù)極、Tp-Te及PR間期延長(zhǎng)。與自發(fā)性1型相比，藥物誘發(fā)1型Brugada樣心電圖者猝死風(fēng)險(xiǎn)低。性心律失常相關(guān)暈厥的治療策略投訴文章2020年10月02日4157
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劉清華主任醫(yī)師 德陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤科 概述暈厥（Syncope）是因各種原因?qū)е乱贿^(guò)性廣泛腦供血不足引起的短暫的意識(shí)喪失狀態(tài)。當(dāng)大腦暫時(shí)得不到足夠的血液供應(yīng)，導(dǎo)致失去意識(shí)時(shí)，患者就會(huì)暈厥。這種意識(shí)的喪失通常是短暫的，可自行恢復(fù)，可能沒(méi)有臨床意義。但是，也可能存在器質(zhì)性病變，可能是一種嚴(yán)重的疾病，以心臟疾病多見(jiàn)。因此，在癥狀和體征緩解、明確病因之前，應(yīng)將意識(shí)喪失視為醫(yī)療緊急情況，尤其是在出現(xiàn)頻繁暈倒的情況下。 一、癥狀和體征 l 肌張力減弱或消失。l 突然跌到。l 恢復(fù)時(shí)間迅速、短暫。 伴隨癥狀提示的臨床意義： l 暈厥伴明顯的自主神經(jīng)功能障礙（例如面色蒼白、汗出、惡心、乏力等）多見(jiàn)于各類(lèi)血管性暈厥。l 暈厥伴面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難多見(jiàn)于急性左心衰竭等。l 暈厥伴心律和心率改變多見(jiàn)于各型心臟疾病。l 暈厥伴抽搐多見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心臟疾病。l 暈厥伴發(fā)熱、水腫、杵狀指多見(jiàn)于急慢性呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病。l 暈厥伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐者多見(jiàn)于過(guò)度通氣綜合征、癔癥發(fā)作等。l 暈厥伴黑矇、心悸、出汗、乏力多見(jiàn)于低血糖發(fā)作。 二、急救措施 1. 一般處理l 充分休息。l 讓患者躺下。為了減少再次暈倒的機(jī)會(huì)，切勿站立起身過(guò)快。 2. 常規(guī)治療l 盡量保持仰臥位。如果沒(méi)有受傷，還在呼吸，盡量將患者的腿抬高到心臟以上30厘米。松開(kāi)腰帶、衣領(lǐng)或其他緊身衣。l 檢查呼吸：如果患者沒(méi)有呼吸，開(kāi)始心肺復(fù)蘇術(shù)。撥打120，繼續(xù)心肺復(fù)蘇術(shù)，直到救援人員到來(lái)或患者開(kāi)始呼吸。 三、注意事項(xiàng) l 如果患者在1分鐘內(nèi)沒(méi)有恢復(fù)知覺(jué)，撥打120。l 如果患者因跌倒而受傷并伴有暈厥，要適當(dāng)?shù)靥幚砜呐觥⒉羵蚋顐?，用直接壓迫法控制出血?/a>2020年07月13日1667
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 暈倒也稱(chēng)暈厥，昏倒，是由于腦部一過(guò)性供血不足或腦血管痙攣而發(fā)生的暫時(shí)性、一過(guò)性意識(shí)喪失，常因大腦暫時(shí)缺血、缺氧所致，可伴有暫時(shí)性意識(shí)喪失?；颊咄憩F(xiàn)為突然失去意識(shí)而倒地，有時(shí)因此出現(xiàn)頭部或肢體受傷，有時(shí)受傷后因?yàn)楦杏X(jué)疼痛后意識(shí)反而逐漸清醒。因?yàn)榘l(fā)病急驟、病因復(fù)雜，若不能及時(shí)、正確的鑒別與積極救治，就有可能會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。首先要學(xué)會(huì)識(shí)別其特征，其共同特征是：無(wú)論哪種原因?qū)е碌臅炟?，多突然發(fā)生，患者在暈倒前一般會(huì)有心慌、頭暈，眼黑目眩，有時(shí)伴有惡心嘔吐、面色蒼白，全身無(wú)力而突然倒下，易誤解為“摔傷”。可有出冷汗、脈搏細(xì)弱、手足冰涼表現(xiàn)。上述癥狀一般在持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后自行緩解，患者自然清醒，醒后可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀；一般無(wú)抽搐及尿失禁表現(xiàn)，有的有明確的外傷史，也有的沒(méi)有非常明確的外傷史，但清醒后回憶“當(dāng)時(shí)就如被人突然打擊了頭部一樣”。現(xiàn)場(chǎng)急救中所遇到的“暈倒”有時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特別的醫(yī)學(xué)意義，但也可能是非常嚴(yán)重的疾病，如低血糖、腦外傷甚至心臟病等。需要引起高度重視的是心臟病與腦卒中，這2種疾病引起的暈倒，多提示病情危重，例如冠心病與高血壓腦病，前者是由于心肌缺血導(dǎo)致大腦供血不足而暈倒，后者可因血壓太高可能存在腦出血，在倒地之前都可能存在“難以言狀”的頭暈，不受自我意識(shí)控制的暈倒于地后其癥狀反而可能緩解，因此往往表現(xiàn)為“一過(guò)性暈厥”的形式。如果事后能夠清醒回憶暈倒的過(guò)程者，其病因多是低血糖反應(yīng)或頸椎病，如果無(wú)法清醒回憶，其病因可能是腦卒中、腦出血、癲癇、腦外傷等。常見(jiàn)的暈厥有以下類(lèi)型及特點(diǎn)：1.血管迷走性暈厥 多見(jiàn)于體弱患者，以年輕女性最為多見(jiàn)。誘因常常是恐懼、焦慮、身體部位的劇烈疼痛、創(chuàng)傷、慪氣、吵架，可以在突然站立或坐位時(shí)突然發(fā)生，在疲勞、饑餓、高溫環(huán)境、通風(fēng)不良環(huán)境下最易發(fā)生。典型表現(xiàn)是起病前有短暫的頭暈，注意力不集中，面色蒼白，惡心，出冷汗，心悸，無(wú)力，視物模糊，聽(tīng)力改變（如覺(jué)得外面聲音變得遙遠(yuǎn)）等前驅(qū)癥狀。整個(gè)暈厥過(guò)程可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，如果能及時(shí)平臥，這些癥狀可迅速緩解或消失。2.體位性暈厥 多見(jiàn)于老年人，血容量不足的患者（如上消化道出血）和空腹低血糖狀態(tài)。通常發(fā)生于體位突然改變時(shí)，例如長(zhǎng)期臥床者突然起立，由于動(dòng)作過(guò)急、過(guò)猛，造成短暫性腦缺血，會(huì)表現(xiàn)為一過(guò)性暈厥。表現(xiàn)形式是：突然發(fā)生暈厥，常伴血壓下降，面色蒼白，心悸、脈搏細(xì)弱，如果平臥或倒地后癥狀可迅速緩解。3.低血糖性暈厥 過(guò)度饑餓與糖尿病者常見(jiàn)，早期癥狀主要是四肢無(wú)力，面色潮紅，出冷汗，有饑餓感，因肢體無(wú)力而暈倒，這種情況一般起病緩慢，恢復(fù)也較慢，血糖常常偏低。因此對(duì)于病因不清的突然暈厥，檢測(cè)血糖有助于判斷病因，一旦診斷低血糖暈厥，應(yīng)立即平臥，并口服或靜注高滲葡萄糖液，如果沒(méi)有葡萄糖注射液，最簡(jiǎn)單的方法是口服白糖水或紅糖水，含糖飲料等。 4.心源性暈厥 常見(jiàn)于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病及嚴(yán)重心律失常、心衰者。由于心肌缺血、心輸出量急劇減少，導(dǎo)致大腦缺血缺氧而引起暈厥，常常急驟起病，突然發(fā)作，伴口唇紫紺，呼吸困難，脈搏細(xì)弱或不易觸及，可伴有心跳驟停，這種情況需要立即就地進(jìn)行心肺復(fù)蘇同時(shí)緊急呼叫120。5.精神性暈厥 多由于慪氣、過(guò)度焦慮或癔癥突發(fā)，實(shí)質(zhì)是過(guò)度換氣綜合征，發(fā)作初期可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感，氣悶、頭暈、四肢麻木、手足抽搐等癥狀。暈厥與昏迷的區(qū)別意識(shí)狀態(tài)持續(xù)時(shí)間意識(shí)恢復(fù)昏迷消失較長(zhǎng)慢暈厥消失一過(guò)性快應(yīng)應(yīng)急救治措施：急救治措施1.當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗時(shí)，應(yīng)立即讓其蹲下，防止跌倒后意外受傷。2.讓患者平臥，取頭低足高位，松解衣扣，頭部偏向一側(cè)防止嘔吐物誤吸；若在室內(nèi)，可打開(kāi)門(mén)窗進(jìn)行空氣對(duì)流。頭低足高位的目的是保證下肢血液回流供應(yīng)腦組織。3.如有心臟病史者突然暈厥，應(yīng)取半臥位，因?yàn)樾呐K病者常常有肺循環(huán)阻力升高引起肺淤血，半臥位可以緩解肺淤血，減輕呼吸困難癥狀；如果有家用制氧機(jī)，可以及時(shí)給氧，在急救車(chē)到來(lái)以前及時(shí)的對(duì)癥處理可降低死亡率。4.可采用針刺或掐人中、內(nèi)關(guān)、合谷穴，促使蘇醒。5.注意對(duì)身體進(jìn)行保暖，隨時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸及脈搏，患者脈搏細(xì)弱而不易觸及者，可考慮檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)。方法是：將患者頭部后仰，用食指與中指從喉結(jié)部位向下并向左側(cè)（或右側(cè)）滑動(dòng)2.0cm至頸動(dòng)脈處了解有無(wú)搏動(dòng)，觸摸至少10秒鐘，同時(shí)觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、有無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)。6.若檢查沒(méi)有頸動(dòng)脈搏動(dòng)，沒(méi)有呼吸，也不必驚慌，在救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)以前立即實(shí)施胸外心臟按壓，直至急救人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。臨床研究發(fā)現(xiàn)：在心跳驟停的5分鐘以內(nèi)，及時(shí)正確的胸外心臟按壓是可以提高搶救成功率的，因此需要快速?zèng)Q斷，而這個(gè)時(shí)間也稱(chēng)“黃金5分鐘”！需要提醒的是：如果患者意識(shí)清醒了，為了減少再次暈倒的機(jī)會(huì)，要?jiǎng)窕颊叨嗯P床休息或就地平躺休息片刻。對(duì)于有高血壓、心臟病、糖尿病史者，在自然恢復(fù)后建議最好去醫(yī)院進(jìn)行全面檢查。2020年07月10日9416
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樊曉寒主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 阜外時(shí)訊與心血管健康3天前什么是暈厥？暈厥是各種原因引起人腦供血不足導(dǎo)致的短暫失去意識(shí)，短則一分鐘，長(zhǎng)則數(shù)分鐘，不需要醫(yī)生救護(hù)，很快可以自己清醒過(guò)來(lái)，這樣的情況屬于暈厥。暈厥和哪些情況容易混淆？常見(jiàn)容易誤認(rèn)為是暈厥的情況有：第一，頭暈，人因?yàn)殡y受而站不穩(wěn)后摔倒，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)患者本人或者旁邊的親屬、同事，發(fā)現(xiàn)始終并沒(méi)有意識(shí)喪失，對(duì)于外界始終有反應(yīng)，這類(lèi)不屬于暈厥。第二，有的時(shí)候患者雖然對(duì)于外界問(wèn)話不予回答，好像睡著了一樣，送到醫(yī)院測(cè)量血壓、脈搏、心跳、呼吸都在正常范圍內(nèi)，這種情況持續(xù)可以半小時(shí)甚至更久，但事后詢問(wèn)患者，只是因?yàn)椴贿m不愿意回答問(wèn)話，對(duì)外界發(fā)生的事情內(nèi)心都清楚，這種情況也不屬于暈厥。第三，發(fā)生意識(shí)不清持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且伴隨出現(xiàn)一側(cè)的胳膊、腿腳活動(dòng)不利，講話不流利，吃飯喝水嗆咳，這些需要考慮是否腦血管疾病。暈厥有哪些危害？輕癥患者暈厥數(shù)秒鐘或幾分鐘后醒來(lái)，沒(méi)有嚴(yán)重不舒服，有的患者幾乎完全正常，可以繼續(xù)工作和日常生活。但是這種暈厥犯病次數(shù)多了，就會(huì)影響工作效率、生活質(zhì)量，也會(huì)有潛在的不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)闀炟拾l(fā)生沒(méi)有規(guī)律，在站立或行走過(guò)程中，人往往會(huì)摔倒，嚴(yán)重的話還可能摔傷，胳膊、腿皮膚擦傷，有出現(xiàn)骨折、甚至?xí)?dǎo)致頭部外傷、需要急診手術(shù)；如果是在駕駛車(chē)輛過(guò)程中，存在引發(fā)交通意外的風(fēng)險(xiǎn)。更加嚴(yán)重的情況是，暈厥可能作為心臟性猝死的一種預(yù)警信號(hào)出現(xiàn)，盡管發(fā)生率較低，也必須引起重視?？傊?，不同的患者不同的基礎(chǔ)身體狀況，發(fā)生暈厥造成危害的嚴(yán)重程度差別很大。根據(jù)引起暈厥的原因不同，以及患者本人健康狀況，需要及時(shí)診斷，以避免再次發(fā)生暈厥和更危險(xiǎn)的后果。常見(jiàn)暈厥的病因有哪些？暈厥病因多樣，主要分為1）心源性暈厥，2）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥，3）直立性暈厥三大類(lèi)。第一大類(lèi)暈厥病因，包括有冠心病、心律失常、肺血管疾病、主動(dòng)脈疾病等，也是到心血管專(zhuān)科就診的主要情況。發(fā)生暈厥該怎么辦？近期發(fā)生暈厥癥狀，同時(shí)合并有下面列出的情況其中之一的，就需要急診就醫(yī)，即盡快到心血管疾病專(zhuān)業(yè)急診就醫(yī)。第一，從病史判斷：過(guò)去曾經(jīng)明確診斷為嚴(yán)重冠心病（支架術(shù)后、搭橋術(shù)后，曾患有心肌梗死等）、心肌病、心力衰竭、已明確診斷為遺傳性心律失常、已經(jīng)安裝過(guò)起搏器／除顫器（ICD）／CRT的患者。第二，從暈厥發(fā)生的時(shí)候或發(fā)作前后癥狀判斷：伴有眼前發(fā)黑、臉色青紫、心慌、胸悶、呼吸困難、胸疼、四肢不正常的抽搐、發(fā)生摔倒導(dǎo)致外傷、或者出現(xiàn)大便或小便失禁的患者。第三，從發(fā)作頻繁程度判斷，數(shù)天之內(nèi)發(fā)作2次以上的患者。第四，如果如出現(xiàn)上述情況之外的、自己認(rèn)為癥狀或者自身情況較差的患者。急癥的患者，盡量用私家交通工具或者必要時(shí)緊急撥打急救車(chē)送往醫(yī)院。進(jìn)入急診室，同樣有關(guān)于疫情相關(guān)的體溫檢測(cè)和癥狀問(wèn)詢。在心內(nèi)科急診期通常會(huì)進(jìn)行心血管危急重癥病情的排查，初步篩查排除心血管危急重癥建議您后續(xù)門(mén)診診治，就說(shuō)明病情病情沒(méi)有你想象的那么嚴(yán)重，可以后續(xù)門(mén)診進(jìn)行暈厥病情的詳細(xì)診治。急診病歷和檢查結(jié)果需到病案室復(fù)印，請(qǐng)保管好，再次就診時(shí)攜帶。特殊病情如需留院治療，請(qǐng)聽(tīng)從醫(yī)務(wù)人員安排。如果暈厥發(fā)作很快恢復(fù)，且恢復(fù)后自測(cè)血壓心率正常，自覺(jué)無(wú)任何不適，也可以盡快預(yù)約門(mén)診就醫(yī)進(jìn)行詳細(xì)診治。在疫情期間，我院實(shí)行全部線上預(yù)約掛號(hào)機(jī)制。根據(jù)病情需要，您可以通過(guò)“掌上阜外醫(yī)院”APP或114電話預(yù)約心內(nèi)科門(mén)診或心律失常、暈厥門(mén)診等，門(mén)診時(shí)醫(yī)師為您制訂診治方案。到門(mén)診就診時(shí)，請(qǐng)正確佩戴口罩，按時(shí)候診。我們也會(huì)根據(jù)疫情工作要求，請(qǐng)您提供近2周有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、肌肉疼痛、腹瀉等信息。如就診時(shí)篩查體溫大于37度，不適合在我院心內(nèi)科門(mén)診就診，工作人員會(huì)相應(yīng)給予您進(jìn)一步建議。家中有暈厥患者該如何照顧？已經(jīng)就醫(yī)并明確暈厥病情的患者，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行平時(shí)的治療和防護(hù)。對(duì)于老年人、同時(shí)患有其他慢性病的患者，或是診斷為直立性暈厥者，請(qǐng)您務(wù)必留意記錄日常服藥的藥品名稱(chēng)、服藥時(shí)間，慢性病本身需要牢記復(fù)診的要求。特別是降壓藥物，服藥后藥物效力最大的時(shí)間段血壓下降、晨起服藥之前血壓可能回升到較高水平，這些時(shí)間段均需要自我掌握血壓數(shù)值。心臟原因?qū)е聲炟实幕颊撸鑷?yán)格遵從醫(yī)囑，包括多長(zhǎng)時(shí)間間隔需做哪些醫(yī)學(xué)檢查，例如心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖，心臟超聲，抽血化驗(yàn)等等，居家監(jiān)測(cè)血壓、脈搏，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。血管迷走性暈厥患者，日常需遵照此前醫(yī)生醫(yī)囑，例如多飲水、穿彈力襪、避免長(zhǎng)時(shí)間站立、以及堅(jiān)持必要的物理鍛煉；發(fā)作暈厥后，家屬留意患者發(fā)生的情景是否與之前一樣，包括誘發(fā)的原因、面色、出汗情況，意識(shí)恢復(fù)的時(shí)間、有無(wú)外傷等，及時(shí)測(cè)量血壓、脈搏。協(xié)助患者判斷本次發(fā)作是否需要立即就醫(yī)。疫情期間，需要復(fù)診或者復(fù)查的患者，可以先在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)師聯(lián)系是否能夠延遲復(fù)查。如果必須復(fù)查就先在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。如果能夠延遲復(fù)查，也可以等疫情結(jié)束后再來(lái)復(fù)查，避免醫(yī)院就診導(dǎo)致的交叉感染。阜外醫(yī)院為方便廣大患者疫情期間就醫(yī)，已經(jīng)緊急開(kāi)通在問(wèn)診功能，由經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生承擔(dān)，您需提前準(zhǔn)備好病情資料和需要咨詢的問(wèn)題，在網(wǎng)上找到適合您疾病的專(zhuān)科醫(yī)生，在家就能尋求醫(yī)療幫助。本文由我院心律失常中心吳瑛、樊曉寒供稿2020年02月18日4254
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唐鵬副主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 星期四下午門(mén)診，一位老太太被輪椅推到我面前，“大夫，快給我媽看看，她暈得很厲害！”我定睛一看，老太太的左側(cè)眉弓破了，傷口還在滲血，眼睛周?chē)鞍脒吥樐[脹發(fā)青。一問(wèn)才知道，上午老太太正坐在桌子旁看書(shū)，不知為什么突然就摔倒下去了，結(jié)果就摔成這樣。家屬很擔(dān)心，所以趕快來(lái)醫(yī)院。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步的問(wèn)診和查體，我初步判定老太太可能出現(xiàn)了一種比較常見(jiàn)的情況——暈厥。 暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失(transient loss of consciousness，TLOC)，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、一過(guò)性、自限性并能夠完全恢復(fù)。發(fā)作時(shí)因肌張力降低、不能維持正常體位而跌倒。暈厥發(fā)作前可有先兆癥狀，如黑曚、乏力、出汗等。 研究表明，19%的人一生中會(huì)發(fā)生暈厥，其中男性發(fā)病率為15%，女性發(fā)病率略高于男性，約22%。同時(shí)，隨著年齡的增加，暈厥的發(fā)病率逐漸上升，70歲以后的發(fā)病率急劇增加。其中70-79歲的老年人占總暈厥患病人數(shù)的25%，約為年輕人的3-4倍，老年人發(fā)生暈厥后，2年復(fù)發(fā)概率為30%，而且老年人發(fā)生暈厥預(yù)后往往不良，所以準(zhǔn)確識(shí)別與干預(yù)暈厥的危險(xiǎn)因素尤為重要。 暈厥的原因多種多樣且十分復(fù)雜。 1.反射性（神經(jīng)介導(dǎo)性）暈厥：通常見(jiàn)于年輕人，主要有神經(jīng)的反射異常引起暈厥。多見(jiàn)于恐懼、疼痛、有害刺激、高溫、醫(yī)療器械檢查、頭部旋轉(zhuǎn)、剃須、衣領(lǐng)過(guò)緊、咳嗽、打噴嚏、吞咽、排便、排尿、運(yùn)動(dòng)后、餐后等。 2.直立性低血壓及直立不耐受綜合征：是指由臥位變?yōu)樽换蛑绷⑽粫r(shí)，出現(xiàn)明顯的血壓下降，而引起的暈厥現(xiàn)象。直立不耐受綜合征是指機(jī)體處于直立位時(shí)，血液過(guò)多存留于內(nèi)臟和下肢血管，造成血壓明顯降低。多見(jiàn)于帕金森病、路易體癡呆、糖尿病、尿毒癥、脊髓損傷、血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐）和藥物（乙醇、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥）所致的直立性低血壓等。 3．心源性暈厥：危險(xiǎn)性最高、預(yù)后較差。心源性暈厥包括心律失常或器質(zhì)性心血管疾病所致的暈厥。 1）心律失常性暈厥多見(jiàn)于病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)伴預(yù)激綜合征、藥物所致心動(dòng)過(guò)速等； 2）器質(zhì)性心血管疾病性暈厥多見(jiàn)于心臟瓣膜病、心肌梗死、肥厚性心肌病、心包疾病、肺栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈高壓等。 講了這么多復(fù)雜的病因想必很多人依舊一頭霧水，因?yàn)槿朐呵坝忻鞔_暈厥病因的人實(shí)在少之又少，實(shí)在無(wú)法有效防范，那么如果真的有人在家中出現(xiàn)了暈厥我們應(yīng)該怎么辦呢？由于暈厥是多種原因引起的一種癥狀，導(dǎo)致暈厥的原因既可能是良性的，也可能是危及生命的，因此千萬(wàn)不能忽視，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，請(qǐng)立即就醫(yī)，以免延誤診療時(shí)機(jī)。 這時(shí)為醫(yī)務(wù)人員提供準(zhǔn)確的病史顯得尤為重要，可以幫助他們判斷病情，迅速做出應(yīng)對(duì)。通?；颊弑旧碓跁炟拾l(fā)生時(shí)出現(xiàn)意識(shí)的喪失，甚至逆行性遺忘，并不能準(zhǔn)確提供病史，所以家屬向醫(yī)務(wù)人員敘述病情時(shí)應(yīng)該注意以下方面: 1.暈厥發(fā)作前患者的體位以及當(dāng)時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)（比如靜臥、鍛煉、是否有體位改變、排尿、排便、咳嗽等）； 2.發(fā)作時(shí)患者的狀態(tài)及跌倒方式，意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間、是否有皮膚蒼白、抽搐等； 3.發(fā)作后患者有無(wú)意識(shí)模糊、大小便失禁、惡心、嘔吐、出汗等； 4.患者的既往病史（有無(wú)心律失常或器質(zhì)性心血管疾病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、糖尿病史等）、服藥史及家族史（有無(wú)家族猝死、先天性心臟病等）。 對(duì)于既往曾經(jīng)發(fā)生過(guò)暈厥的老年人來(lái)說(shuō)，2年內(nèi)再次發(fā)生暈厥的概率約為30%，積極控制危險(xiǎn)因素非常重要。對(duì)于暈厥病因明確的患者來(lái)說(shuō)，針對(duì)病因的預(yù)防最為重要；而對(duì)于暈厥病因不明的患者，積極控制危險(xiǎn)因素也可以顯著降低暈厥再次發(fā)生的概率，也可改善老年人暈厥的預(yù)后情況。 暈厥是一種非常常見(jiàn)的癥狀，同時(shí)也會(huì)危及生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)暈厥，積極就醫(yī)，避免復(fù)發(fā)，預(yù)防軀體損傷，延長(zhǎng)患者壽命！2020年01月05日1802
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