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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 血管迷走性暈厥（英文簡稱VVS）是臨床最常見的引起暈厥的類型，患者在體位改變、排尿、飲酒后或者生氣著急時突發(fā)暈厥，意識喪失、摔倒在地，可能引起摔傷，嚴重影響患者生活質量。于我門診就診的患者中，由于暈厥引起臉部摔傷、骨折或者硬膜下血腫縫合的患者并不在少數。然而，此類患者在暈厥后前往醫(yī)院排查，往往無明顯檢查結果異常，因此很難確診，非?？鄲?。目前認為，引起VVS的機制較為復雜，主要時由于迷走神經興奮性太高所致。在患者中，平時生活時，基礎狀態(tài)下的迷走神經興奮性就是增加的，在暈厥前迷走神經興奮性可能進一步明顯增加，引起了心臟和血管上的受體對迷走神經的反應增強，引起心跳減慢、血壓下降，患者大腦一過性供血不足，發(fā)生意識喪失、暈倒在地。VVS的治療方法包括物理訓練、藥物治療和起搏器治療。物理訓練的療效較差，藥物中包括米多君等，但引起高血壓的副作用較為明顯；起搏器治療需要安裝特殊類型的閉環(huán)起搏器才能預防暈厥發(fā)作，但費用較貴，起搏器需要定期更換，限制了臨床應用。考慮到VVS多數是年輕開始發(fā)病，飽受疾病折磨卻素手無策，因此我們團隊從房顫導管消融術中得到的啟示，探索導管消融治療VVS的經驗。阜外醫(yī)院自從2005年起開展VVS的導管消融手術治療，采用微創(chuàng)方法，對左心房內的迷走神經分布的區(qū)域進行消融，手術方法類似房顫的導管消融技術，甚至較房顫的消融方法更為簡單，術中采用技術定位迷走神經節(jié)的方法，進行消融治療。隨訪發(fā)現(xiàn)近90%的患者能夠有效減少或者避免VVS的暈厥發(fā)作，安全性也很好，未產生顯著的并發(fā)癥，并在其他中心進行了推廣，復制出了相似的研究結果。已有多篇研究結果在國際知名雜志發(fā)表。2021年04月03日
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沈杰副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 兒內科 突然暈厥的急救方法是保持呼吸道通暢，維持良好的血液循環(huán)。根據不同暈厥發(fā)作的臨床表現(xiàn)綜合判斷可能的原因然后做相應的處理。如為血管迷走性暈厥，只要患兒及時躺下平臥，就能很快恢復正常的心率及血壓，意識很快能自行恢復，不需要任何特殊處理的措施。如果患兒發(fā)作時有嘔吐，需要把頭側向一邊，防止嘔吐物誤吸而窒息。如果患兒血壓仍低，心率仍慢，有面色蒼白、胸悶惡心難受，那可以靜脈輸液補液，必要時使用阿托品改善心動過緩、傳導阻滯。如為癲癇引起的暈厥，常常伴有抽搐發(fā)作，我們稱為驚厥，急救時同樣首先需要保持呼吸道通暢，及時清理口腔分泌物嘔吐物，把頭側向一邊，有條件時可以吸氧，如驚厥持續(xù)發(fā)作，需用鎮(zhèn)靜劑抗驚厥治療。如為心源性暈厥，那是最嚴重的危重急癥，需要及時行心肺復蘇，并呼叫120，盡力保持呼吸道通暢，維持正常氧合，同時需要使用抗心律失常的藥物、血管活性藥物等的治療。2021年03月25日1248
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鄭黎暉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 心律失常一病區(qū) 目前很多醫(yī)院開設了暈厥門診，我也在我院的暈厥門診出診，出診過程中發(fā)現(xiàn)確實有很多暈厥的患者，但也有很多患者并非真正的暈厥，所以今天介紹一下關于暈厥的基本知識。什么是暈厥？暈厥的定義是指，各種原因引起的，大腦一過性供血不足，引起意識喪失，就是沒有意識了。發(fā)作暈厥前，患者一般會有一些前兆癥狀，稱為暈厥前兆：表現(xiàn)為突然感覺頭暈、胸悶、心慌，隨即眼前發(fā)黑，四肢無力；隨即意識喪失，摔倒在地，這時應該患者是沒有意識，無法聽到、感覺到周圍的聲音和事物。一般摔倒在地后，意識在數秒至數分鐘內很快轉清醒，可伴有大汗和全身乏力感。暈厥的危害有什么？暈厥的危害主要取決于原發(fā)合并的基礎疾病，也就是病因。但暈厥當時摔倒在地，有些患者可能引起嚴重摔傷、顱腦外傷或者骨折；部分患者如果在駕駛或者高空作業(yè)時發(fā)生暈厥，可能導致生命危險。暈厥常見的原因有哪些？暈厥的原因最常見分為3大類：一是腦源性、一是心源性，和自主神經相關性。還包括一些其他疾病所致的暈厥。1） 腦源性：由顱腦內疾病引起的暈厥，包括腦梗死、腦出血、癲癇、腦內腫瘤占位壓迫、腦血管重度狹窄等，這些疾病需要在神經內科就診，進行頭顱CT或者磁共振、腦電圖、頸動脈或者椎動脈血管超聲以及經顱多普勒超聲檢查等明確。2） 心源性：包括心臟結構和功能異常引起的暈厥，包括肥厚梗阻性心肌病、冠心病、肺源性心臟病、主動脈瓣重度狹窄。此外，心跳過快或者過慢的心律失常也可導致暈厥，前者包括室速、房顫、房撲、室上速等，后者包括竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。此類患者的診斷需要進行冠脈CT/造影、心臟超聲/磁共振、動態(tài)心電圖檢查等協(xié)助診斷，部分患者甚至需要行心內電生理檢查誘發(fā)后才能明確診斷。3） 自主神經相關性：最常見的由于迷走神經功能異常引起的暈厥，也就是血管迷走性暈厥。多見于體位改變時；也有部分此類暈厥發(fā)生于咳嗽、排便、小便、吞咽、或者精神緊張時，通過一些特殊檢查，包括直立傾斜試驗有助于診斷。這也是很多年輕患者發(fā)生暈厥最主要的原因。4） 其他原因：低血糖、睡眠呼吸暫停也可引起暈厥。暈厥的防治一旦發(fā)作了暈厥，應該及時就診，可以到暈厥門診就診，針對病因進行積極防治至關重要。積極預防因為暈厥發(fā)生外傷。2021年01月11日2908
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失（TLOC）?！稌炟试\斷與治療中國專家共識（2018）》依據歐美最新相關指南、綜合近4年來國內發(fā)表的文獻和我國專家的經驗對2014年《暈厥診斷與治療中國專家共識》進行了更新，內容包括暈厥的分類和病理生理、初步評估與危險分層、輔助檢查、診斷及治療等。首先，在暈厥的分類方面，新版指南采用ESC的分類方法，依據病理生理特征將暈厥分為：神經介導性暈厥（反射性暈厥）、直立性低血壓（orthostatic hypotension，OH）暈厥和心原性暈厥。心原性暈厥又分為心律失常性暈厥和器質性心血管病性暈厥。指南強調對暈厥患者進行危險分層，尤其是不明原因暈厥，采用短期危險和長期危險的分層方法；并推薦了基于危險分層的處理策略。關于暈厥的治療，新版指南是如何建議的呢？指南建議根據危險分層和特定的發(fā)病機制制訂治療方案。一般原則是：決定療效的主要因素是暈厥的發(fā)生機制；確定療效的標準是觀察治療后癥狀是否復發(fā)；起搏治療可有效改善緩慢心律失常相關癥狀，而不能糾正低血壓相關癥狀；針對直立性低血壓（OH）和低血壓反射還缺乏特異性治療方法；對存在心臟性猝死（SCD）風險者根據危險分層制訂治療方案。圖1 基于危險分層和發(fā)病機制的暈厥治療策略反射性暈厥治療目的是預防復發(fā)，避免造成外傷，改善生活質量。低?；颊卟恍枳≡褐委煟环磸桶l(fā)作或高?；颊咝枳≡簷z查評估；中?；颊咝枇粲^3~24 h，再決定進一步處理措施。非藥物治療是主要的治療方法，包括健康教育、生活方式改變和傾斜訓練。對發(fā)作頻繁、不可預測或影響生活質量，無先兆或先兆非常短暫，有外傷風險，高危作業(yè)者（如駕駛、操作機械、飛行、競技性體育等），需進一步治療。1．健康教育及生活方式改變：告知患者本病屬良性過程，避免誘因（如悶熱、擁擠環(huán)境、脫水等）；咳嗽性暈厥者抑制咳嗽；坐位排便；增加水和食鹽量；早期識別前驅癥狀，盡快進行增壓動作，及時坐下或躺下。2．根據患者情況，停用或減量降血壓藥物，包括硝酸酯類、利尿劑或抗抑郁藥。3．物理治療：是一線治療方法。肢體加壓動作是臨時措施，雙腿或雙上肢肌肉做等長收縮（雙腿交叉、雙手緊握和上肢緊繃），可能增加心輸出量并升高血壓，避免或延遲意識的喪失，在有先兆且時間充分期間應用常有幫助。但不推薦用于老年患者。家庭傾斜訓練也可能減少復發(fā)。圖2 肢體加壓動作和傾斜訓練4．藥物治療：適用于非藥物治療后仍反復發(fā)作者，但療效不佳。短期應用鹽酸米多君是血管抑制型暈厥不伴高血壓患者的首選藥物。β受體阻滯劑可試用于基礎心率快，暈厥前有明顯心率增快的患者。5．心臟起搏：適用于發(fā)作時伴嚴重心動過緩或心臟停搏者，如40歲以上、反復發(fā)作和長時間心臟停搏者。建議對暈厥與心臟停搏相關的患者植入雙腔起搏器。對心臟抑制型或混合型頸動脈竇綜合征患者，推薦植入有頻率驟降應答功能的雙腔起搏器。圖3 反射性暈厥的起搏治療策略對OH可采用以下治療方法：1．健康教育和生活方式改變。2．水和鹽的充足攝入：鼓勵患者飲水2~3 L/d，進鹽10 g/d；快速飲用冷水可減輕直立位不耐受及餐后低血壓，對高血壓、腎臟疾病、心力衰竭或其他心臟病患者補充鹽和水需要評估獲益與風險。3．減量或停用降壓藥：避免過度使用降壓藥，收縮壓以140~150 mmHg為宜。跌倒高危者，降壓藥優(yōu)先選擇血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免使用利尿劑和β受體阻滯劑。4．肢體加壓動作：腿部交叉和蹲坐，適用于有先兆和有能力進行等長肌肉收縮動作者。5．腹帶或穿用彈力襪。6．睡眠時頭部抬高10°，可減少夜間多尿。7．鹽酸米多君是一線治療藥物，可提高站立位血壓，改善癥狀，劑量為每次2.5~10 mg，3次/d，或臨時用藥進行預防。不良反應有頭皮發(fā)麻、毛發(fā)豎起和尿潴留。體位性心動過速綜合征需要綜合下列幾種方法：1．有計劃、漸進性的定期運動鍛煉。2．臨床失代償患者緊急靜脈給予生理鹽水≤2 L。3．酌情每日補充液體2~3 L和氯化鈉10~12 g。心律失常性暈厥治療原則：應積極檢查和治療。治療前全面評估病情、治療的獲益與風險以及是否存在心臟性猝死的其他危險因素，以決定是否植入植入式心臟復律除顫器（ICD）或相關檢查設備（如ILR）。1．竇房結疾病起搏器治療適用于經心電圖證實暈厥由間歇性竇性停搏或竇房阻滯引起。暈厥與緩慢心率關系不明確者，起搏治療后5年暈厥復發(fā)率為15%~28%。暈厥患者如記錄到無癥狀的心室停搏>3 s，在排除年輕人體能訓練、睡眠和服藥及其他因素如低血壓后，需起搏治療。竇房結恢復時間顯著延長者多需起搏治療。停用或不用可能加重或引起緩慢心律失常的藥物，快慢綜合征患者可首先消融治療快速性心律失常，再根據緩慢性心律失常的情況確定是否行起搏治療。圖4 心動過緩相關暈厥患者的起搏治療適應證2．房室傳導系統(tǒng)疾病起搏器治療適用于房室傳導阻滯相關的暈厥，可有效預防三度或二度Ⅱ型房室傳導阻滯患者出現(xiàn)暈厥。3．束支傳導阻滯合并不明原因的暈厥約15%的束支傳導阻滯合并暈厥患者病因不明。推薦心內電生理檢查用于LVEF>35%的患者；對復發(fā)性風險高且可能出現(xiàn)意外者，需個體化評估風險/獲益比，必要時經驗性起搏治療。使死亡率增高的危險因素包括束支傳導阻滯、心力衰竭、既往心肌梗死以及低LVEF、器質性心臟病和室性快速性心律失常患者合并的暈厥，需根據相關指南進行ICD或CRTD治療，如果暈厥由OH或血管減壓反射等非心律失常因素引起，起搏治療不能預防暈厥再發(fā)。4．快速性心律失常相關的暈厥導管消融是陣發(fā)性室上性快速性心律失常的首選治療方法。藥物治療適用于消融前過渡期、未能進行消融或消融失敗者。對陣發(fā)性室性心動過速，推薦導管消融或藥物治療；對治療失敗或不能實施者，植入ICD。圖5 快速器質性心臟病、心肺和大血管疾病嚴重主動脈狹窄、急性心肌梗死/缺血、肥厚型心肌病、心臟占位性病變（心房黏液瘤、巨大血栓等）、心包疾病/心臟壓塞、先天性冠狀動脈畸形、人工瓣膜功能障礙、肺栓塞、急性主動脈夾層和肺動脈高壓等引起的繼發(fā)性暈厥在老年患者中發(fā)生率高。部分患者可合并典型的反射性暈厥，下壁心肌梗死或主動脈狹窄者可觸發(fā)或誘導反射異常。治療目標不僅是防止暈厥再發(fā)，而且要治療基礎疾病和減少SCD的風險。SCD高危患者器質性心臟病或遺傳性心律失常合并暈厥者的死亡風險是無暈厥者的2~4倍；心臟病患者合并不明原因暈厥，如不符合反射性暈厥、OH和心原性暈厥的診斷標準，診斷為疑似心律失常性暈厥。有室性心動過速/心室顫動心電學證據的暈厥患者需要ICD治療；缺乏心電學證據但暈厥可能與一過性室性心律失常相關，需仔細評估ICD植入的必要性。1．左心功能不全有明確ICD植入指征者不論暈厥的原因是否明確，在進一步評估前或同時植入ICD。ICD植入可降低SCD風險，但不降低暈厥再發(fā)的風險，須明確暈厥的確切病因。2．不明原因暈厥合并心功能不全者對經充分藥物治療仍有癥狀（紐約心臟協(xié)會心功能分級Ⅱ~Ⅲ）、LVEF≤35%、預計生存期限≥1年者，推薦植入ICD。3．肥厚型心肌病SCD高危因素包括年輕患者、有早發(fā)SCD家族史、最大左心室壁厚度≥30 mm、非持續(xù)性室性心動過速、運動時血壓不能正常升高、左心房內徑擴大及心臟磁共振LGE陽性。也可用SCD風險評估模型計算5年內SCD發(fā)生概率。高?；颊邞A防性植入ICD，不明原因暈厥對SCD和ICD適當放電有獨立預測作用。4．致心律失常性右心室心肌病當出現(xiàn)不明原因暈厥提示與心律失常有關時，應考慮植入ICD。ICD的明確指征如下：頻發(fā)非持續(xù)性室性心動過速、早發(fā)SCD家族史、廣泛右心室病變、顯著QRS時限延長、磁共振釓延遲顯像、左心室功能不全及電生理檢查誘發(fā)室性心動過速。5．遺傳性心律失常長QT綜合征（LQTS）：有暈厥史者心臟驟停風險高，總發(fā)生率為5%。β受體阻滯劑降低暈厥和SCD風險，如治療后仍有心臟驟停和暈厥發(fā)作，其致死性心臟事件的風險等同于未經治療者，應植入ICD；對治療依從性好、沒有誘發(fā)因素、LQTS2型和3型合并暈厥者優(yōu)先考慮ICD治療。左心交感神經去除術適用于LQTS1型患者。Brugada綜合征：合并暈厥時心律失常事件的風險比無癥狀者高2~3倍，考慮植入ICD；暈厥與心律失常無關應避免植入ICD，疑似心律失常性暈厥患者應首先行ILR評估。在考慮ICD植入適應證時，應結合以下與心律失常相關的危險因素：1型Brugada波樣心電圖、SCD家族史、電生理檢查中1或2個期前刺激可誘發(fā)心室顫動、QRS碎裂波、肢導聯(lián)出現(xiàn)早期復極、Tp-Te及PR間期延長。與自發(fā)性1型相比，藥物誘發(fā)1型Brugada樣心電圖者猝死風險低。性心律失常相關暈厥的治療策略投訴文章2020年10月02日4157
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張達主治醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學部 王鵬飛著 王蕾校 航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學部 隨著通訊的繁榮，越來越多的生活現(xiàn)象在網上反映出來。比如你可能在刷手機時經?？吹竭^這樣的新聞：“女子地鐵內突發(fā)暈厥 警民合力救助,一系列遭遇暖心了”、“男孩暈厥 交警緊急護送就醫(yī)”、“婦女因悲傷過度暈厥在車廂過道 列車上醫(yī)護緊急施救”。你可能看到過有人在你面前突然摔倒，甚至可能自己還親身經歷過那種“暈乎乎”的感覺。那么這種暈的背后到底是怎么回事兒呢？ 暈倒在醫(yī)學專業(yè)稱呼上其實叫“暈厥”它有著明確的定義，根據我國最新《暈厥診斷與治療中國專家共識》暈厥是指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生迅速、一過性、自限性并能夠完全恢復。解釋一下就是暈厥是短時間內快速出現(xiàn)的意識喪失，并且這種意識喪失能自行好轉，而引起這種情況出現(xiàn)的原因是因為給腦供給的血液少了。 那么有哪些原因可能出現(xiàn)給腦供血減少的情況呢？或者說引起暈厥的原因主要有哪些呢？常見的有三大類 一、神經的事兒。官稱“血管迷走性暈厥”是最常見的暈厥原因，你能聽說過XX人獻血的時候暈倒了，指的就是這種暈厥。 二、直立位低血壓暈厥。這種暈厥呢在生活中也比較常見，由于人是直立行走的生物，血液在血管中流動有個壓差，當人體由平躺著、或蹲坐或半臥轉變體位為直立的時候，血液由于重力的原因大量分布在下半身導致腦部供血減少而發(fā)生暈厥。 三、心源性暈厥。心臟是支持全身血液流動的泵，大家都知道當小區(qū)的水泵不工作的時候，家里的自來水管往往就斷流了，一樣的道理，當心臟不能有效足量地給泵血時給腦部的血液供應也就少了，大河沒水小河干啊。 暈厥有哪些危害呢？面對暈厥我們該怎么做呢？ 通過上文我們知道暈厥是一過性的意識喪失，身體能很快恢復過來。有些人認為既然自己能好那是不是就不用擔心了？當然不是了。你都沒意識了嚇不嚇人??？暈厥患者當沒意識的那短暫的一下可能是最危險的，因為沒意識以后人會摔倒，可能會骨折，可能會摔傷，可能會磕在墻角，可能會暈倒在茅坑。輕點的掛蹭點兒皮，嚴重的是可以影響生命危險的。尤其是遇到心源性暈厥的時候，那可能不僅僅是暈厥，可能還會是惡性心律失常的。 那該怎么辦呢？上文說道暈厥的原因是因為腦血液灌注不足，對應的呢有三種辦法來預防暈厥。1是當你感到暈的時候不妨蹲下來或躺下來，讓血液重新分布流向大腦，2是讓胳膊和大腿用力做肢體加壓動作（如圖），促使肌肉擠壓血管讓血管里的血液更多地流向心、腦等重要器官3是多飲水保持足夠的血容量。 最后請謹記：如果沒有摔倒只是偶爾暈一下可能無妨大礙，但是如果暈厥經常發(fā)生還是建議去醫(yī)院請專業(yè)醫(yī)師評估一下，北京大學航天中心醫(yī)院（721醫(yī)院）是中國暈厥中心建設單位，在這里暈厥患者可以找到專業(yè)的醫(yī)療隊伍，接受一流的診治服務。我們服務永恒追求卓越。2020年09月17日1252
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 暈倒也稱暈厥，昏倒，是由于腦部一過性供血不足或腦血管痙攣而發(fā)生的暫時性、一過性意識喪失，常因大腦暫時缺血、缺氧所致，可伴有暫時性意識喪失。患者往往表現(xiàn)為突然失去意識而倒地，有時因此出現(xiàn)頭部或肢體受傷，有時受傷后因為感覺疼痛后意識反而逐漸清醒。因為發(fā)病急驟、病因復雜，若不能及時、正確的鑒別與積極救治，就有可能會延誤搶救時機，甚至危及生命。首先要學會識別其特征，其共同特征是：無論哪種原因導致的暈厥，多突然發(fā)生，患者在暈倒前一般會有心慌、頭暈，眼黑目眩，有時伴有惡心嘔吐、面色蒼白，全身無力而突然倒下，易誤解為“摔傷”?？捎谐隼浜埂⒚}搏細弱、手足冰涼表現(xiàn)。上述癥狀一般在持續(xù)數秒或數分鐘后自行緩解，患者自然清醒，醒后可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀；一般無抽搐及尿失禁表現(xiàn)，有的有明確的外傷史，也有的沒有非常明確的外傷史，但清醒后回憶“當時就如被人突然打擊了頭部一樣”?，F(xiàn)場急救中所遇到的“暈倒”有時沒有發(fā)現(xiàn)特別的醫(yī)學意義，但也可能是非常嚴重的疾病，如低血糖、腦外傷甚至心臟病等。需要引起高度重視的是心臟病與腦卒中，這2種疾病引起的暈倒，多提示病情危重，例如冠心病與高血壓腦病，前者是由于心肌缺血導致大腦供血不足而暈倒，后者可因血壓太高可能存在腦出血，在倒地之前都可能存在“難以言狀”的頭暈，不受自我意識控制的暈倒于地后其癥狀反而可能緩解，因此往往表現(xiàn)為“一過性暈厥”的形式。如果事后能夠清醒回憶暈倒的過程者，其病因多是低血糖反應或頸椎病，如果無法清醒回憶，其病因可能是腦卒中、腦出血、癲癇、腦外傷等。常見的暈厥有以下類型及特點：1.血管迷走性暈厥 多見于體弱患者，以年輕女性最為多見。誘因常常是恐懼、焦慮、身體部位的劇烈疼痛、創(chuàng)傷、慪氣、吵架，可以在突然站立或坐位時突然發(fā)生，在疲勞、饑餓、高溫環(huán)境、通風不良環(huán)境下最易發(fā)生。典型表現(xiàn)是起病前有短暫的頭暈，注意力不集中，面色蒼白，惡心，出冷汗，心悸，無力，視物模糊，聽力改變（如覺得外面聲音變得遙遠）等前驅癥狀。整個暈厥過程可持續(xù)數秒或數分鐘，如果能及時平臥，這些癥狀可迅速緩解或消失。2.體位性暈厥 多見于老年人，血容量不足的患者（如上消化道出血）和空腹低血糖狀態(tài)。通常發(fā)生于體位突然改變時，例如長期臥床者突然起立，由于動作過急、過猛，造成短暫性腦缺血，會表現(xiàn)為一過性暈厥。表現(xiàn)形式是：突然發(fā)生暈厥，常伴血壓下降，面色蒼白，心悸、脈搏細弱，如果平臥或倒地后癥狀可迅速緩解。3.低血糖性暈厥 過度饑餓與糖尿病者常見，早期癥狀主要是四肢無力，面色潮紅，出冷汗，有饑餓感，因肢體無力而暈倒，這種情況一般起病緩慢，恢復也較慢，血糖常常偏低。因此對于病因不清的突然暈厥，檢測血糖有助于判斷病因，一旦診斷低血糖暈厥，應立即平臥，并口服或靜注高滲葡萄糖液，如果沒有葡萄糖注射液，最簡單的方法是口服白糖水或紅糖水，含糖飲料等。 4.心源性暈厥 常見于先天性心臟病、風濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病及嚴重心律失常、心衰者。由于心肌缺血、心輸出量急劇減少，導致大腦缺血缺氧而引起暈厥，常常急驟起病，突然發(fā)作，伴口唇紫紺，呼吸困難，脈搏細弱或不易觸及，可伴有心跳驟停，這種情況需要立即就地進行心肺復蘇同時緊急呼叫120。5.精神性暈厥 多由于慪氣、過度焦慮或癔癥突發(fā)，實質是過度換氣綜合征，發(fā)作初期可表現(xiàn)為心前區(qū)壓迫感，氣悶、頭暈、四肢麻木、手足抽搐等癥狀。暈厥與昏迷的區(qū)別意識狀態(tài)持續(xù)時間意識恢復昏迷消失較長慢暈厥消失一過性快應應急救治措施：急救治措施1.當發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出冷汗時，應立即讓其蹲下，防止跌倒后意外受傷。2.讓患者平臥，取頭低足高位，松解衣扣，頭部偏向一側防止嘔吐物誤吸；若在室內，可打開門窗進行空氣對流。頭低足高位的目的是保證下肢血液回流供應腦組織。3.如有心臟病史者突然暈厥，應取半臥位，因為心臟病者常常有肺循環(huán)阻力升高引起肺淤血，半臥位可以緩解肺淤血，減輕呼吸困難癥狀；如果有家用制氧機，可以及時給氧，在急救車到來以前及時的對癥處理可降低死亡率。4.可采用針刺或掐人中、內關、合谷穴，促使蘇醒。5.注意對身體進行保暖，隨時監(jiān)測呼吸及脈搏，患者脈搏細弱而不易觸及者，可考慮檢查頸動脈搏動。方法是：將患者頭部后仰，用食指與中指從喉結部位向下并向左側（或右側）滑動2.0cm至頸動脈處了解有無搏動，觸摸至少10秒鐘，同時觀察呼吸運動、有無眼球運動及肢體活動。6.若檢查沒有頸動脈搏動，沒有呼吸，也不必驚慌，在救護車到達現(xiàn)場以前立即實施胸外心臟按壓，直至急救人員達到現(xiàn)場。臨床研究發(fā)現(xiàn)：在心跳驟停的5分鐘以內，及時正確的胸外心臟按壓是可以提高搶救成功率的，因此需要快速決斷，而這個時間也稱“黃金5分鐘”！需要提醒的是：如果患者意識清醒了，為了減少再次暈倒的機會，要勸患者多臥床休息或就地平躺休息片刻。對于有高血壓、心臟病、糖尿病史者，在自然恢復后建議最好去醫(yī)院進行全面檢查。2020年07月10日9416
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高江峰主任醫(yī)師 內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 急診心血管內科 2020年4月10日，內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院急診心血管內科高江峰教授利用Carto3系統(tǒng)成功完成了1例血管迷走性暈厥導管射頻消融手術。這是自治區(qū)內首次完成該類手術治療，標志著區(qū)內電生理治療領域又向前邁進了一步！ 簡要病史及治療過程： 患者為41歲男性，近一年無明顯誘因多次出現(xiàn)陣發(fā)性心悸，伴暈厥前兆，門診行直立傾斜實驗呈陽性，存在迷走神經性暈厥，心跳停搏持續(xù)時間約6.3秒。術前冠脈造影排除冠心病，排除其它心腦血管疾病，電生理檢查排除室上速及室速，心房程序刺激S1S2 600/420ms出現(xiàn)房室結不應期。術中對左上肺靜脈前部和頂部，右上肺靜脈前部，左下肺靜脈后底部，右下肺靜脈后底部自主神經節(jié)區(qū)進行消融改良，心率有明顯變化，術后房室結不應期為600/280ms，即刻效果顯現(xiàn)。 圖示左心房前后位與后前位，四處消融位點為左上肺靜脈前部頂部，左下肺靜脈后底部，右上肺靜脈前部，右下肺靜脈后底部。 相關背景： 什么是血管迷走性暈厥 暈厥是指一個人突然失去意識，幾秒鐘或幾分鐘后能自己醒過來，這是由于腦部短時間供血不足導致的。許多疾病可以引起暈厥，有些是心臟出了問題，不能把血液有效地供應給全身；有些是腦血管狹窄，導致缺血；有些是神經調節(jié)出了問題，血管迷走性暈厥就屬于這一種。Framingham 的研究發(fā)現(xiàn)：20-70歲的人群均有發(fā)生，大多于中年發(fā)?。ㄊ状伟l(fā)作暈厥的年齡平均52歲），平均有5-15次發(fā)作，一般持續(xù)2-10年以上，在發(fā)作時伴有嚴重心臟停搏的患者，是猝死發(fā)生的高危人群，這種情況又稱為“惡性血管迷走性暈厥”。 為什么會發(fā)生血管迷走性暈厥？ 我們的心血管系統(tǒng)受到交感神經和迷走神經這兩個系統(tǒng)的支配。在直立的時候，血液向身體下部聚集，回到心臟的血液減少，如果是正常人，交感神經就會興奮，使心跳加快，把血壓維持在正常水平。而血管迷走性暈厥患者因為迷走神經比較敏感，站立時迷走神經的興奮程度超過了交感神經，導致心跳變慢，血壓降低，出現(xiàn)暈厥。其他像恐懼、疼痛等各種誘因也是因為刺激了迷走神經而出現(xiàn)暈厥。 得了血管迷走性暈厥怎么辦 首先，要盡可能預防暈厥發(fā)作。比如：避免各種誘發(fā)因素，停用降低血壓的藥物，保證水和鹽的充分攝入。發(fā)生暈厥前驅癥狀時，盡快躺平，有可能阻止暈厥的發(fā)生。 血管迷走性暈厥的傳統(tǒng)治療策略 對于血管迷走性暈厥的治療，多年來醫(yī)學領域未能達成共識，治療方案主要可分為藥物治療、非藥物治療、起搏器治療3類。藥物治療主要有β受體阻滯劑（如：美托洛爾）、鹽皮質類固醇激素（如：氟氫可的松）、α受體激動劑（如：米多君）、5－羥色胺再攝取抑制劑（如：帕羅西?。┑龋环撬幬镏委熤饕獮橹绷㈠憻?、體位訓練等物理運動療法。很多研究表明這些傳統(tǒng)治療存在多方面的局限性，且效果欠佳。2015年美國心律學會專家共識提出對于≥40歲、暈厥反復發(fā)作且不可預測、有臨床癥狀且停搏間歇≥3 s或無癥狀且停搏間歇≥6 s的患者；經藥物治療無效、反復暈厥的癥狀性停搏患兒；缺乏前驅癥狀、心電圖正常、無結構性心臟病、腺苷敏感性不明原因年長暈厥患者，建議針對上述三類患者，雙腔起搏是一項有效治療方法。研究表明，盡管多個采用雙腔起搏器治療血管迷走性暈厥者的非雙盲試驗證實可減少暈厥的復發(fā)，然而兩項隨機雙盲試驗VPSⅡ試驗以及SYNPACE試驗結果顯示，治療組（打開起搏功能）和對照組（關閉起搏功能）在隨訪期內暈厥的復發(fā)率無顯著差異。總體而言，起搏器治療在典型血管迷走性暈厥中的作用有限。 血管迷走性暈厥的心臟神經靶向干預策略 目前一般認為，病理性Bezold-Jarisch反射（BJR）是血管迷走性暈厥的主要發(fā)病機制，通過導管消融降低心臟的迷走神經張力可能有助于改善Bezold-Jarisch反射所致的心率減慢和（或）血壓下降、預防其發(fā)生。1973年，Lazzara等就發(fā)現(xiàn)了位于心外膜可導致心率減慢和傳導阻滯的兩組心房脂肪墊，并證實其內富含豐富的迷走神經元。消融脂肪墊，僅損壞迷走神經的節(jié)前纖維、節(jié)后纖維和節(jié)后神經元，交感神經的節(jié)后纖維部分受損，不影響交感神經節(jié)后纖維再生，達到去迷走神經的效果。根據張樹龍等報道在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，通過射頻消融犬心外膜SVC-AO、RPV及IVC-LA脂肪墊對藜蘆定誘發(fā)的迷走神經反射的影響，結果顯示：消融組在注射藜蘆定后心率的下降程度顯著低于對照組，但動脈壓、平均動脈壓、左心室壓及左心室平均壓變化與對照組相比無顯著差異，提示心外膜脂肪墊消融對防治心臟抑制型血管迷走性暈厥可能有效。心臟自主神經元（含迷走神經）不僅分布于脂肪墊內，而且分布于脂肪墊下方的心房壁內。主要包括左上肺靜脈根部與左房及左心耳交界區(qū)、右上肺靜脈前部、左下肺靜脈底部，在這些區(qū)域行高頻刺激后可出現(xiàn)心臟迷走神經活性升高表現(xiàn)（短暫的竇性停搏、房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩等）。 行左房迷走神經叢消融前迷走神經刺激可明顯降低竇性心動周長，消融后迷走神經刺激導致的竇性心率縮短值明顯降低，提示選擇性左房神經叢消融消除了迷走神經對竇房結的調節(jié)作用。孫巍，姚焰等報道，在57例血管迷走性暈厥患者中應用左房心內膜神經節(jié)叢消融，神經節(jié)叢的定位通過高頻電刺激呈陽性迷走反應區(qū)域，消融后這些區(qū)域陽性迷走反應消失，平均隨訪（36±22）個月，52例（91.2％）患者未發(fā)生暈厥，其中11例仍有心悸、黑朦及頭暈等暈厥前兆發(fā)生，但術后每年暈厥前兆發(fā)作次數［（1.9±0.9）次／年］較術前［（6.2±5.5）次／年］明顯降低（ P=0.028），自覺癥狀明顯改善。提示左心房心內膜去神經化射頻消融治療難治性血管迷走性暈厥安全、有效，能有效預防血管迷走性暈厥復發(fā)。 參考文獻 [1] Chen-Scarabelli C, Scarabelli T M. 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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 【疾病名】咳嗽暈厥綜合征【英文名】cough syncope syndrome【縮寫】 【別名】咳嗽暈厥綜合癥 【ICD 號】J98.8【概述】咳嗽暈厥綜合征(cough syncope syndrome)是指咳嗽時發(fā)生的短暫性意識 喪失，能迅速自行恢復而不留任何后遺癥的一組病癥。 【流行病學】 目前尚無資料?！静∫颉慷嘁娪诨悸院粑兰膊?如慢性支氣管炎、肺氣腫等)的男性患者，亦可 見于房室傳導阻滯、梗阻性心肌病、頸動脈竇過敏、動脈粥樣硬化等。【發(fā)病機制】 其發(fā)生機理為劇烈咳嗽時胸、腹內壓急劇上升，使靜脈回心血量減少，心 輸出量減少，引起一過性腦缺血；同時咳嗽時的胸、腹內壓迅速升高也可通過 蛛網膜下腔傳遞到顱內，使顱壓升高，壓迫腦血管造成腦缺血；另外，咳嗽時 腦脊液壓力迅速升高，可使大腦受壓而產生震蕩樣作用。【臨床表現(xiàn)】 劇烈咳嗽后立即出現(xiàn)意識喪失，全身肌張力低下、面色蒼白、脈搏微弱， 站立者可能跌倒，嚴重者有面肌及四肢抽搐、面色發(fā)紺等。輕癥患者可無意識 喪失。歷時數秒至數分鐘后呼吸逐漸規(guī)則，隨之意識清醒。發(fā)作后無明顯頭 痛、昏睡等，發(fā)作次數不定?！静l(fā)癥】 并發(fā)癥罕見?！緦嶒炇覚z查】 咳嗽時腦脊液壓力迅速升高?！酒渌o助檢查】 發(fā)作期腦電圖呈雙側同步性對稱性紡錘波，頻率 2～3 周/s，持續(xù) 3～4s。 發(fā)作間期腦電圖正常?！驹\斷】病史有上述疾病史，依據上述臨床表現(xiàn)和輔助檢查并排除癲癇或其他原因 引起的暈厥等病癥可作診斷?！捐b別診斷】 癲癇或其他原因引起的暈厥。【治療】1.消除咳嗽 可根據原發(fā)疾病給予鎮(zhèn)咳劑，如噴托維林(咳必清)25mg、二 氧丙嗪(克咳敏)5～10mg 或可待因 15～30mg 口服，3 次/d。有痰者可加用祛痰 劑，避免使用中樞性鎮(zhèn)咳劑。2.消除誘發(fā)因素如吸煙、飲酒、過勞等。 3.特殊病因治療如房室傳導阻滯引起者，可安裝心臟起搏器；頸動脈狹窄 引起者應行血管搭橋手術?！绢A后】一般預后良好。【預防】目前還未有效預防措施。2020年04月03日2144
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 對血管迷走性暈厥，我們現(xiàn)在還沒有特別有效的藥物，或有一些手術治療來應對。主要的應對措施有這么幾個方面： 第一。盡量減少和削弱出現(xiàn)血管迷走性暈厥的誘因。比如說，盡量定時進餐，不要空腹；不要長時間在悶熱的環(huán)境當中，以及密閉的空間內。也不要長時間的站立等等。 第二。從坐位起立的時候要緩慢，最好有一些預備動作。比如說，蹬蹬腿，活動活動腿，捏捏小腿肚，捏捏腿。把血液從小腿、大腿往上面趕一趕。站起的時候緩慢一些，不要突然站起來。 第三，夜間上廁所的時候最好不要憋的小便太久。小便的時候不要排空過快。排完小便以后，最好再坐一小會兒，再起身行走。對于老年人來講，這一點更為重要。 第四，平時可多做一些訓練性的鍛煉。特別是要鍛煉四肢的肌肉。蹲立、起臥、平衡感鍛煉等等。使自己的身體的各種反射，能出于一種比較健全的狀態(tài)，或者是接近接近健全的狀態(tài)。2020年01月19日2338
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李歡歡醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 心內科 王大爺怎么了？ 知道今天小外孫要來家里，王大爺一大早就高興地去市場買了菜，趕回家做一頓外孫愛吃的。他一口氣爬到3樓，掏鑰匙準備開門時，突然一陣暈眩毫無預兆地襲來，“咚”的一聲摔倒在家門口什么都不知道了。不一會兒王大爺自己醒了過來，發(fā)現(xiàn)買的菜散落了一地。兒子趕忙把他送到醫(yī)院，醫(yī)生對他說這是發(fā)生了“暈厥”！ 什么是“暈厥”? "暈厥" ，通俗的講就是“不省人事”，是臨床上的常見癥狀，指一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，特點為發(fā)生突然、持續(xù)時間短、可以自行恢復。約40%的人一生中都發(fā)生過暈厥，因為發(fā)生前沒有預警，因此可能出現(xiàn)摔傷骨折或者會倒在危險的地方等。然而，一些暈厥背后實際上是某些疾病在作祟。 暈厥的常見病因有哪些? 中青年人群：“血管迷走性暈厥”最常見 “血管迷走性暈厥”是暈厥發(fā)生的最常見原因，多見于中青年人群。由于自主神經調節(jié)出現(xiàn)矛盾導致心率減慢，血壓下降，當患者直立位時，大腦缺乏足夠血供，導致患者意識喪失，出現(xiàn)暈厥?？砂l(fā)生在恐懼、疼痛、空腹、情緒緊張、過度勞累、劇烈運動、站立時間過長等情況，也有一些發(fā)生在排尿、咳嗽或其他情景，特點是恢復快，無后遺癥。 老年人群：“心源性暈厥”、“腦源性暈厥”多見 “心源性暈厥”是因各種心臟疾病引起的心排血量突然減少或暫停而導致的暈厥，常見疾病包括嚴重心律失常、冠心病急性冠狀動脈綜合征、風心病、心力衰竭等。發(fā)病率僅次于“血管迷走性暈厥”，其持續(xù)時間可較長，病情兇險，預后差，死亡率高。 “腦源性暈厥”是因腦部血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥，常見疾病有短暫腦缺血發(fā)作、頸部疾患所引起的椎動脈受壓、大動脈炎等。 一些其他引起暈厥病因： 直立性低血壓：又稱作體位性低血壓性暈厥，發(fā)生在血管收縮反射存在缺陷或不穩(wěn)定的患者中，主要是由于下肢血容量增加而血管收縮反射消失而引起的。 頸動脈過敏綜合征：按摩單側或雙側頸動脈竇，可導致反射性心率減慢和血壓下降，此類暈厥發(fā)作前多有突然轉頭的動作、衣領過緊或在頸動脈竇區(qū)刮胡須等。 低血糖：嚴重低血糖狀態(tài)可以出現(xiàn)意識喪失，多見于糖尿病口服降糖藥或應用胰島素過量等患者。 體液丟失過多：多見于飲水量不足或者嚴重嘔吐、腹瀉、失血等導致身體中液體丟失過多等情況，暈厥發(fā)作往往伴有血壓下降及休克表現(xiàn)。 其他：包括服用引起血壓降低的藥物，重度貧血，過度換氣，癔癥等 “暈厥”都要做什么檢查呢? 心電圖：用于記錄心臟電活動，為判斷是否存在心臟疾病提供信息。 超聲心動圖：用于判斷心臟各部分結構是否功能正常。 動態(tài)心電圖（Holter）：可以記錄24小時或更長時間心臟電活動，當普通心電圖不足以診斷的時候，這項檢查為診斷提供更多信息。 冠脈造影：排查冠心病急性冠脈綜合癥導致的心肌缺血引發(fā)的心源性暈厥。 直立傾斜試驗：患者躺在平板上，逐漸傾斜平板，醫(yī)生監(jiān)測心率和血壓的變化，協(xié)助判斷是否存在血管迷走性暈厥，并且?guī)椭中汀? 暈厥如何治療? 暈厥的治療依據暈厥發(fā)生的病因有較大差別，記錄好暈厥發(fā)作的情況有助于醫(yī)生診斷。大部分血管迷走性暈厥可通過直立訓練來預防和治療。患者可以每天靠墻站立30~40分鐘，進行“瓦薩瓦”運動，每日1~2次，同時注意補充鹽和水的攝入量。心源性暈厥及腦源性暈厥病人需要針對病因治療，同時日常要規(guī)律用藥、定期復查，預防心腦血管疾病進一步發(fā)生發(fā)展。 如果感覺要“暈倒”了，該怎么辦？1.下蹲或坐在地上并將頭置于雙膝間，或平躺并將腿翹起。2. 如果感覺好些，嘗試慢慢站起，但過程中若再次出現(xiàn)癥狀，保持剛才的姿勢。3.若是在運動中或平躺時出現(xiàn)，家人親戚有不明原因猝死的病史，暈厥發(fā)生的過程中有胸痛、心慌、頭暈等癥狀，您應及時呼叫急救車到醫(yī)院診治。 暈厥可以預防嗎? 不能完全預防，但以下方法可能對您有幫助：1.盡量避免會引起暈厥（如長久站立、如悶熱）的一些活動或情況；2.請醫(yī)生協(xié)助您判斷及更換可能會引起暈厥的一些藥物；3.接受醫(yī)生建議的對暈厥相關疾病的診斷及治療。 王大爺故事后續(xù) 經過醫(yī)生詳細檢查，王大爺被診斷為 “心源性暈厥”，因為心跳慢，中間漏跳的時間太長導致了大腦供血不足，因而出現(xiàn)暈倒。醫(yī)生為王大爺安裝了心臟起搏器后，他再也沒有出現(xiàn)暈倒的情況。 王大爺康復后，碰到街坊鄰居總會關心的問一句，把自己從醫(yī)生那聽到的有關暈厥的知識分享給其他人。武漢市第四醫(yī)院就有暈厥門診，心內科的專家給您看！千萬不要小看“暈厥"，如果您身邊有這樣癥狀的親朋，把這個信息傳遞給他們吧~~2019年08月08日2181
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