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張和平副主任醫(yī)師 焦作市人民醫(yī)院 肛腸科 暈厥（syncope）亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復，很少有后遺癥。暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識喪失，常常導致暈倒。暈厥的發(fā)生機制是短暫腦缺血,發(fā)生較快，隨即自動完全恢復。有些暈厥有先兆癥狀，但更多的是意識喪失突然發(fā)生，無先兆癥狀。通常隨著暈厥的恢復，行為和定向力也立即恢復。有時可出現(xiàn)逆行性遺忘，多見于老年患者。有時暈厥恢復后可有明顯乏力。典型的暈厥發(fā)作是短暫的，血管迷走神經(jīng)性暈厥的意識完全喪失的時間一般不超過20秒。個別暈厥發(fā)作時間較長可達數(shù)分鐘，應與其他原因造成的意識喪失相鑒別。1 暈厥的病因 暈厥病因大致分四類。1．血管舒縮障礙 見于單純性暈厥、體位性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。肛腸病術后暈厥常為此類。 2．心源性暈厥 見于嚴重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴重的為阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。 3．腦源性暈厥 見于腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。 4．血液成分異常 見于低血糖、換氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。2 發(fā)生機制和臨床表現(xiàn) 1．血管舒縮障礙 （1）單純性暈厥（血管抑制性暈厥）：多見于年青體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因（如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術等），在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識喪失，常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。發(fā)生機制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。 （2）體位性低血壓（直立性低血壓）：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪冢孩倌承╅L期站立于固定位置及長期臥床者；②服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復期、慢性營養(yǎng)不良等。發(fā)生機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢（體位性）、周圍血管擴張瘀血（服用亞硝酸鹽藥物）或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導致腦供血不足所致。 （3）頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領過緊等。 （4）排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作，持續(xù)約1～2min，自行蘇醒、無后遺癥。機制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變（夜間起床），排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。 （5）咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機制可能是劇咳時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。 （6）其他因素：如劇烈疼痛，下腔靜脈綜合征（晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫），食管、縱隔疾病，胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡查時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。 2．心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5～10s出現(xiàn)暈厥，停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。 3．腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供應腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導致一時性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等 病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏頭痛、肢體麻木、語言障礙等。 4．血液成分異常 （1）低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。 （2）換氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時，呼吸急促、換氣過度，二氧化碳排出增加，導致呼吸性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。 （3）重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。 （4）高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。3 伴發(fā)癥狀] 1．伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。 2．伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。 3．伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。 4．伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。 5．伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 6．伴發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。 7．伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于換氣過度綜合征、癔癥等。4 鑒別診斷肛腸病術后暈厥應注意與癲癇、癔病及眩暈的鑒別。癲癇發(fā)作時，無明顯的前驅(qū)癥狀，發(fā)作時有意識喪失，可有尿失禁，肢體抽搐、咬破舌頭等，腦電圖及腦CT或MRI有異常發(fā)現(xiàn)。癔病發(fā)作時多有明顯的精神刺激因素，發(fā)作持續(xù)時間長，發(fā)作時無意識消失，對周圍的人與物有反應。眩暈病前多無明顯的誘因，眩暈是一種運動幻覺或運動錯覺?；颊吒械酵饨绛h(huán)境或自身在旋轉(zhuǎn)、移動或搖晃，是由前庭神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起。5 暈厥發(fā)生的處理 肛腸病術后易發(fā)生暈厥，好發(fā)于術后24 h內(nèi)，常為單純性暈厥，又稱血管迷走性暈厥、血管減壓性暈厥。臨床上較多見，暈厥前多有明顯的誘因，如疼痛、高溫、神經(jīng)緊張、恐懼、情緒激動、通風不良、空氣污濁、疲勞、持續(xù)站立、饑餓、妊娠以及各種慢性疾病的后期。暈厥前期歷時較短，一般為15-30s，如果在此期迅速立即平臥，則前驅(qū)癥狀消失，前驅(qū)癥狀多為頭暈、惡心、蒼白、出汗等。暈厥期的表現(xiàn)也為暫時性的，歷時一般為30s到2-3min，表現(xiàn)為意識喪失，面色蒼白，四肢軟弱無力，血壓下降、心率減慢而微弱、瞳孔擴大、對光反應消失，應注意有無尿失禁、肢體抽搐、咬破舌頭等。暈厥后期癥狀可有短暫性的無力或頭昏等，一般恢復較快，無明顯后遺癥狀。暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀，如頭暈惡心、臉色蒼白、出冷汗等，幾分鐘后突然意識喪失，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自然恢復。及時果斷的處理措施，在臨床實踐是十分重要的。現(xiàn)將門診療工作中病人發(fā)生暈厥時處理及預防措施綜述如下。 1 一旦發(fā)生暈厥，根據(jù)臨床癥狀做出準確的判斷，應立即1.使患者平臥，頭放低，松解衣扣。 2.可用手指導引人中、百會、內(nèi)關、涌泉等穴。 3.血壓低時，可肌肉注射麻黃堿25mg，或安納咖0.25g。 4.原因不明的暈厥，應很快送醫(yī)院診治。 5.當患者臉色蒼白、出冷汗、神志不清時，立即讓患者蹲下，再使其躺倒，以防跌撞造成外傷。 6.患者意識恢復后，可給少量水或茶。 7.吸入醋或阿摩尼亞，使其蘇醒。將病人平臥，解開衣領，保持呼吸道通暢，下肢抬高，如癥狀較重，可按壓人中、合谷穴，注意觀察血壓、脈搏，口服溫開水或葡萄糖水，重者給予靜脈推注 50％葡萄糖 20～40ml，必要時加地塞米松，一般數(shù)分鐘即可緩解。對心源性、腦源性暈厥的病人除采取以上措施外，還應結(jié)結(jié)合原發(fā)病進行有效的治療。 2 心理治療 暈厥的發(fā)生和心理因素有密切的關系，首先應掌握病人就診時的心理狀態(tài)，對恐懼心理較重者給予耐心疏導，對體質(zhì)較弱，情緒緊張，特別是女病人和老年病人要事先做好耐心細致的解釋工作，分散病人的注意力，消除不利因素，避免不必要的緊張、恐懼和不安。對于發(fā)生暈厥的病人要忙而不亂 ，耐心安慰病人，告之經(jīng)處理后不適感會很快消失，以穩(wěn)定病人情緒。 3 醫(yī)務人員對病人要態(tài)度熱情，語言溫暖，技術指導不僅要熟練，而且要輕、快、穩(wěn)，操作中隨時觀察病人面部表情 ，詢問有無不適感，如病人出現(xiàn)臉色蒼白、頭暈、惡心、出汗等癥狀，立即停止操作。7 暈厥的預防措施 1 盡可能改善診治環(huán)境，病人就診和治療的環(huán)境應清潔通風、安靜。炎熱的夏季要安裝空調(diào)或電扇。教育陪護人員遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，避免人多噪雜，互相擁擠。輸液注射的病人盡量安排舒適臥位，體質(zhì)虛弱的病人，特別是女病人給予平臥位，治療護理后讓病人稍事休息，再扶病人慢慢坐起。 2 對容易引起過敏的藥物，注射前詳細詢問過敏史，注射中密切觀察，注射后觀察 20rain，無反應后方可讓病人離開。臨床肌肉注射青霉素由于疼痛而引起的暈厥反應，應與青霉素過敏休克相鑒別。過敏性休克常有廊壓下降，皮膚瘙癢、皮疹，呼吸急促，周圍末梢循環(huán)障礙，脈搏細數(shù)。而注射引起暈厥，血壓基本正?；蛏越档?，無皮膚瘙癢，四肢稍冷，無青紫觀察血壓穩(wěn)定，不給任何抗過敏藥物，病人數(shù)分鐘即可自行恢復。、 3 護理人員應熟練掌握靜脈穿刺技術，避免反復穿刺引起疼痛性暈厥，注射前詢問病人有無進食 ，未進食的空腹病人應勸其進食后進行注射，防止低血糖暈厥。注射刺激性較強的藥物或引起局部劇痛的藥物先充分稀釋后緩慢推注。 4 醫(yī)護人員在工作中要針對病人的狀況及時做好衛(wèi)生宣教工作，針對不同心理 ，不同體質(zhì)的病人，講解有關暈厥的發(fā)生原因，處理措施，預防方法及 自我保護常識，使病人消除心理負擔，鼓勵病人樹立樂觀向上的思想，保持精神愉快，以最佳的心理狀態(tài)接受治療。 綜上所述，暈厥是臨床上的一種常見緊急狀態(tài)且多無預兆或僅有短暫的前驅(qū)癥狀，醫(yī)務人員須熟悉暈厥的表現(xiàn)病因，掌握各種處理和預防措施，把暈厥的發(fā)生率降低至最低限度，一旦病人發(fā)生暈厥，即做到沉著冷靜，應付自如。2011年12月05日
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王興臣主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 母親50歲，突發(fā)昏厥多次，首次發(fā)病20歲，之后間隔分別為9年、9年、4年、2年、1年。發(fā)病時：初，頭懵，隨后天旋地轉(zhuǎn)；胸口擠壓感、堵悶、無空隙感，嘔吐，呼吸困難，拇指內(nèi)蜷曲，僵硬，意識清晰；后昏厥失去意識。無耳鳴癥狀。每次均需送醫(yī)院急救后才蘇醒。急救后心電圖、血壓均正常，腦部核磁共振正常。平時偶有視線模糊、水霧感。曾患膽囊炎，至今偶爾會疼痛。平時身體素質(zhì)良好，少有感冒等疾病。 每次送醫(yī)院急救蘇醒后正常，無法確診具體病因，平時一直未作任何治療。 擔憂再次發(fā)病，擔憂發(fā)病間隔縮短。希望找出具體的病因，針對性治療或保養(yǎng)。山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王興臣：你好 格局提供的病史，你母親所患疾病為“暈厥”。 暈厥是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。他與昏迷不同，昏迷的意識喪失時間較長，恢復較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。與昏厥也不相同，昏厥指肌肉無力伴有不能直立將要跌倒的感覺，但意識尚保留，故有時稱“暈厥前狀態(tài)”。再就是與癲癇區(qū)分開，癲癇與暈厥都有短暫的意識喪失，但癲癇無預兆，發(fā)作時間短暫，發(fā)作過后不能回憶經(jīng)過，醒后如常人，患者借助腦電圖上有無癇性放電或尖波、棘－慢波可鑒別。若腦電圖無異常則診斷較困難，有時目擊者的描述很重要。 暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時缺乏統(tǒng)一的診療標準，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個科室。 其主要原因包括心輸出量下降或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時性閉塞。 請到三級醫(yī)院就診，尋找可能的原因，切勿大意。 祝早日康復2011年07月12日3275
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