放射性頜骨壞死是頭頸部放療后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，主要特征為頜骨慢性壞死及感染，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、張口受限、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、死骨暴露、面頸部軟組織瘺管經(jīng)久不愈，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頜骨病理性骨折，給患者的身心帶來(lái)巨大的痛苦。放射性頜骨壞死其發(fā)病機(jī)理尚不明確，但放療高劑量、放療后拔牙及手術(shù)創(chuàng)傷等是公認(rèn)的高危風(fēng)險(xiǎn)因素。那么對(duì)于頭頸部放療過(guò)的患者多久才能實(shí)施拔牙手術(shù)呢？對(duì)待頭頸部惡性腫瘤放療后的患者，對(duì)于照射區(qū)的患牙拔除，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度；一般認(rèn)為，在放療后3-5年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可能引起放射性頜骨壞死。必須拔牙時(shí)，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用有效的抗菌藥物，避免繼發(fā)性感染。那么如何來(lái)預(yù)防放射性頜骨壞死呢？首先應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)影響放射性頜骨壞死的發(fā)生與發(fā)展。戒煙、戒酒。吸煙喝酒會(huì)對(duì)口腔黏膜造成刺激，并造成損傷，導(dǎo)致發(fā)病率增加。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生。放療前兩周應(yīng)清除口腔病灶，拆除金屬義齒，拔除殘根、殘冠及阻生智齒，齲齒填充，進(jìn)行潔治術(shù)等，如有骨暴露創(chuàng)面時(shí)要等待愈合后才能進(jìn)行放療。放療前應(yīng)取出口腔內(nèi)已有的金屬義齒，活動(dòng)義齒需在放療結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再佩戴，以免造成黏膜損傷。在放療前遇到如下情況時(shí)拔除患牙：大范圍的齲齒、中重度牙周病、廣泛根尖周病變、未完全萌出的阻生齒、殘根殘冠。一般建議在拔牙2～3周后再進(jìn)行放療為宜；同時(shí)建議使用含氟量較高的牙膏刷牙。

一般情況下簡(jiǎn)單的拔牙術(shù)可以不用外敷；阻生齒等難度稍高，或者創(chuàng)口較大的拔牙術(shù)，可以外敷：48小時(shí)內(nèi)冷敷（短時(shí)間，間斷，防止凍傷），48小時(shí)后可視情況熱敷；這是根據(jù)不同時(shí)間組織的術(shù)后反應(yīng)來(lái)定的。總體上大同小異。

雙膦酸鹽類藥物（bisphosphonates，BPs）因具有強(qiáng)大的抗骨吸收作用，臨床上廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等疾病的防治。然而在BPs的長(zhǎng)期使用中，可能發(fā)生頜骨壞死并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為頜面部死骨暴露及經(jīng)久不愈的瘺管等。2007年，美國(guó)頜面外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanAssociationofOralandMaxillofacialSurgeons，AAOMS）正式將此類病癥定義為雙膦酸鹽相關(guān)性頜骨壞死（bisphosphonaterelatedosteonecrosisofthejaws，BRONJ）。近年來(lái)，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)除了BPs，迪諾塞麥、地舒單抗等其他抗骨吸收藥物以及腫瘤治療中抗血管生成的靶向藥物也會(huì)引起類似的頜骨壞死，故AAOMS將BRONJ更名為藥物相關(guān)性頜骨壞死（medication-relatedosteonecrosisofthejaws，MRONJ），臨床上該類患者顯著增加。MRONJ一旦發(fā)生將會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，帶來(lái)巨大的痛苦，但目前尚無(wú)有效治療手段。拔牙手術(shù)是MRONJ常見(jiàn)誘因之一，術(shù)后常出現(xiàn)拔牙創(chuàng)經(jīng)久不愈，最終導(dǎo)致頜骨壞死的情況。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，有60%~70%的MRONJ患者在發(fā)病前接受了拔牙手術(shù)。另有報(bào)道證實(shí)，有MRONJ相關(guān)藥物治療病史的患者接受拔牙手術(shù)后，發(fā)病率為5.9%。因此，盡管絕大部分MRONJ患者發(fā)病的主要誘因?yàn)榘窝朗中g(shù)，但使用相關(guān)藥物的患者接受拔牙手術(shù)后發(fā)生MRONJ的概率并不高，而不進(jìn)行拔牙手術(shù)亦可能因?yàn)榫植扛腥菊T發(fā)MRONJ，因此，BPs及其他MRONJ相關(guān)藥物使用史并不是拔牙手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。那么，使用過(guò)雙膦酸鹽類藥物的患者停用多久可以拔牙呢？在臨床實(shí)踐中，其策略建議如下：1）口服BPs<4年，臨床危險(xiǎn)因素較低：手術(shù)不需更改或延遲；2）口服BPs<4年，同時(shí)伴有全身基礎(chǔ)疾?。ㄈ缡褂妙惞檀技に?、糖尿病等），如果全身情況允許，牙科手術(shù)前3~6個(gè)月中斷BPs，術(shù)后隨訪至少8+周或至少黏膜愈合；3）口服BPs>4年或靜脈用藥期間，伴或不伴有全身基礎(chǔ)疾病，至少停藥3~6個(gè)月后才考慮可能拔牙，同時(shí)必須與患者充分溝通停藥及發(fā)生嚴(yán)重口腔并發(fā)癥之間的收益比。但總體來(lái)說(shuō)，由于BPs類藥物與骨骼結(jié)合緊密，終末半衰期可達(dá)10年，因此，短期停藥的效果可能欠佳。不同于BPs藥物，地諾單抗等抗骨吸收藥物不會(huì)沉積在骨骼上，因此，該類藥物停用6個(gè)月后骨吸收抑制作用會(huì)明顯減弱，可能對(duì)預(yù)防MRONJ具有較大意義?？傊?，對(duì)于使用過(guò)雙膦酸鹽類藥物的患者，拔牙手術(shù)都應(yīng)謹(jǐn)慎，能保守治療最好；到了非拔不可的地步，在進(jìn)行拔牙手術(shù)之前，充分的醫(yī)患溝通非常重要，患者需要了解手術(shù)獲益、MRONJ發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)治療，并做出選擇。同時(shí)，在拔牙手術(shù)前，可征求患者內(nèi)科主診醫(yī)生建議，是否可暫時(shí)停用BPs類藥物，以利于MRONJ的預(yù)防?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】潘劍,劉濟(jì)遠(yuǎn).藥物相關(guān)性頜骨壞死的發(fā)病機(jī)制及其防治[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2021,39(3):10.

⑩月更新版———@———好多人咨詢我拔牙、掛號(hào)或加號(hào)的事情，在此統(tǒng)一說(shuō)下，我目前只在自己?jiǎn)挝唬ū本┐髮W(xué)口腔醫(yī)院，總院）出診，遇到我的方式有三種，具體如下：1.每個(gè)周六下午在我們醫(yī)院總院急診科出周末加班門診，可以在Haodaifu平臺(tái)預(yù)約加號(hào)（周末加班門診，只拔牙，包括智齒、正畸牙、壞牙等，只看自己的預(yù)約加號(hào)或復(fù)查患者。流程：經(jīng)同意來(lái)就診后，先到診室拿加號(hào)條，然后去掛號(hào)；掛號(hào)后返回診室開(kāi)檢查單，拍x線片（有牙片的，需要和醫(yī)生確認(rèn)是否需要重新拍片）。拍片后再找大夫閱片，并決定當(dāng)日拔除還是擇日拔除）。大部分情況可以當(dāng)天拔牙，部分特別復(fù)雜的，可能需要加拍CBCT（工作日才可以拍CT）后另約時(shí)間，必要時(shí)改約門診拔除。拔牙費(fèi)用和平時(shí)差別不大，復(fù)雜的智齒會(huì)涉及高質(zhì)耗材而有所差別。溫馨提示：很復(fù)雜的智齒，請(qǐng)勿約本門診（周末急診，部分器械不全，不適合拔特別復(fù)雜的低位埋伏牙，可以約我門診號(hào)拔除）。備注：時(shí)間比較緊迫，沒(méi)有太多時(shí)間閑聊，拔牙后，請(qǐng)參照我個(gè)人制作的拔牙后注意事項(xiàng)即可。2.周日上午本門診主要也是拔牙。在口腔醫(yī)院總院門診樓六樓綜合二科外科診室出診，需要大家通過(guò)北京大學(xué)口腔醫(yī)院的醫(yī)院官網(wǎng)或者微信小程序（搜索北京大學(xué)口腔醫(yī)院/口腔外科專業(yè)/綜合治療二科口腔外科門診）掛號(hào)。該門診，不加號(hào)，但復(fù)診患者可以和我預(yù)約加號(hào)（首次就診拍片，后續(xù)可以加號(hào)復(fù)診，予以閱片，拔牙等）。官網(wǎng)會(huì)提前一天放號(hào)。3.周三下午的頜面外科專家門診本門診，位于綜合樓三樓激光門診，主要看口腔腫瘤、頜骨囊腫、拔牙（微創(chuàng)拔牙、正畸減數(shù)、復(fù)雜牙、智齒等）。掛號(hào)方式：微信小程序，搜索北京大學(xué)口腔醫(yī)院，口腔頜面外科專業(yè)（標(biāo)注不拔牙，但有時(shí)間的話，會(huì)給復(fù)診患者拔牙），腫瘤門診（綜合樓三樓專家門診）。正常對(duì)外掛號(hào)，不加號(hào)，但復(fù)診患者可以預(yù)約加號(hào)，包括復(fù)診拔牙的患者。該門診提前三天和一天放號(hào)。醫(yī)生患者共同的敵人是疾病，為每個(gè)患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療救助和就醫(yī)體驗(yàn)，是我的初衷，但，醫(yī)療存在不確定性，也存在很多意想不到的困難，每個(gè)不完美的細(xì)節(jié)，都可能出現(xiàn)意外。所以，需要醫(yī)患聯(lián)手，共克疾患。最后，感謝大家的關(guān)注。＃智齒＃拔阻生智齒＃拔牙＃拔牙智齒＃正畸拔牙＃加號(hào)＃周末加班

治療前這位患者年齡大了，牙周不好，也可以矯正，顏值、健康都會(huì)有提升。治療后治療后2年即使上了年紀(jì)，牙縫和齙牙也同樣影響美觀，也應(yīng)該做矯正。牙周不好沒(méi)關(guān)系，治療后穩(wěn)定了就可以矯正。不對(duì)稱拔牙關(guān)縫，改善齙牙，側(cè)貌、笑容都更端莊！

牙齒矯正到底要不要拔牙？拔牙好還是不拔牙好？其實(shí)臨床上也有很多家長(zhǎng)來(lái)問(wèn)，我孩子的情況可不可以不拔牙，當(dāng)然現(xiàn)在我看到很多年輕人能慢慢接受拔牙這件事兒，大家的回答里也有說(shuō)拔牙好，也有說(shuō)不拔牙好的情況，但是不論如何，拔牙正畸對(duì)于患者和正畸醫(yī)生仍然是慎重考慮的。我的技術(shù)這些年也在逐步的改變和變化的，當(dāng)然變化的一個(gè)最重要的一個(gè)驅(qū)動(dòng)力，還是我們患者本身的要求，那么越來(lái)越多的患者期望是不拔牙。我能理解呀，如果是孩子拔四顆牙，那家長(zhǎng)很心疼畢竟是四顆好牙，那對(duì)于成人呢？我在臨床中慢慢觀察到35歲以上的女性，一旦拔了四顆牙，會(huì)導(dǎo)致垂直向是降低的，一旦垂直向降低，面容肌肉會(huì)立刻塌陷撐不住，所以我想這些都是拔牙帶來(lái)的一些問(wèn)題，可以這么說(shuō)，不是所有的嘴突等錯(cuò)頜畸形情況都需要拔牙。但是并不是說(shuō)拔牙就一定不好，雖然我說(shuō)拔牙可能會(huì)帶來(lái)垂直向的降低，可能會(huì)帶來(lái)面容的塌陷，但這也是分人的，有的人天生就是臉?lè)浅５拈L(zhǎng)，而且臉也很寬，他是能撐得住的，所以還是要臨床醫(yī)生去鑒別，我覺(jué)得還是跟醫(yī)生的技術(shù)水平有直接的關(guān)系，比如種植釘?shù)氖褂?，比如說(shuō)隱形牙套的使用。我覺(jué)得無(wú)托槽矯治器大大提高了不拔牙正畸的比例，我可以這樣說(shuō)，有很多案例是介于可拔牙可不拔牙之間的，如果你使用金屬牙套，很多時(shí)候這種案例就會(huì)拔牙正畸，如果這種案例使用隱形牙套的話，就可以不拔牙正畸。哪些情況不適合拔牙正畸？1、35歲以上的患者這個(gè)年齡段其實(shí)顳肌有點(diǎn)凹了，頰側(cè)骨壁薄，臉比較細(xì)比較瘦，顴骨比較高，肌肉的飽滿度會(huì)越來(lái)越弱，那可能就并不適合拔牙，如果年齡再大些，可能還會(huì)有牙周問(wèn)題啊，我覺(jué)得牙周不好也不適合拔牙。目前我大多數(shù)的所使用的方法都是在拔智齒，利用后部智齒的空間。你比如說(shuō)我們有32顆牙，而大多數(shù)的人他的智齒位置都是不正的，你做不做正畸可能都要把智齒拔掉，如果拔完智齒了，你就剩28顆牙，此時(shí)選擇正畸你再拔4顆牙的話，就剩24顆牙，我覺(jué)得24顆牙其實(shí)就挺少了。尤其是你們要過(guò)一輩子，那你后期的咬合的支撐、垂直高度的支撐、面型的支撐都會(huì)受到影響，從咀嚼功能來(lái)講二十四顆牙應(yīng)該是可以的，但是從面容來(lái)講，我覺(jué)得還是相對(duì)有點(diǎn)少，因此我更傾向于選擇拔智齒的方式來(lái)拔牙。2、低角面型的患者我們就想低角面型是什么樣的？下頜拐角這比較寬、深覆合的情況，另外低角就意味著患者的垂直高度是相對(duì)比較低的，如果你再拔牙的話，你有沒(méi)有想過(guò)會(huì)出現(xiàn)什么問(wèn)題呢？打個(gè)比方，我們的口內(nèi)就是屋子，我們的牙齒就相當(dāng)于承重墻，如果你把承重墻打塌了，這個(gè)房頂一定會(huì)掉下來(lái)。一個(gè)道理，如果你是拔牙的案例，拔完牙之后垂直高度自然就會(huì)降低，當(dāng)垂直高度降低的時(shí)候咬合會(huì)更深，咬合更深的時(shí)候，這個(gè)臉盤會(huì)顯得更寬，所以對(duì)于低角的患者，寬臉盤的患者盡量都是不拔牙，這是一個(gè)主要的一個(gè)原因，我們作為正畸醫(yī)生也要考慮到前后向的變化、矢狀向的變化和對(duì)垂直向變化的影響。3、介于拔牙和不拔牙之間的患者取決于你選擇的正畸醫(yī)生的技術(shù)水平和他的習(xí)慣，當(dāng)然最重要的還是患者自己的要求，如果是這種臨界病例的話，那我的建議是盡量不拔牙。每個(gè)案例都是有它的一個(gè)臨界區(qū)域的，而在這個(gè)臨界區(qū)域內(nèi)，如果你接受拔牙，那么這個(gè)案例對(duì)正畸醫(yī)生技術(shù)水平的要求，就立刻就降低了，總之你就記住拔牙其實(shí)是正畸醫(yī)生的一個(gè)非常好的朋友，如果你有這個(gè)朋友幫助，那么正畸醫(yī)生完成你的案例，就會(huì)相對(duì)會(huì)簡(jiǎn)單一些。但是我們都知道拔牙畢竟對(duì)患者自己是一個(gè)很大的損傷，有的患者愿不愿意接受這點(diǎn)是很重要的，那如果一個(gè)正畸醫(yī)生不拔牙正畸，能不能達(dá)到患者的主觀的要求呢？其實(shí)這是一個(gè)臨界的一個(gè)模糊的地帶，而這個(gè)地帶在我看來(lái)，他更重要是考量正畸醫(yī)生的技術(shù)水平，還考量患者對(duì)自己的美觀的要求接受程度。因此很多成人正畸，那我最大體會(huì)就是不拔牙，這是一個(gè)很重要的一個(gè)治療方向，我也通過(guò)不拔牙的方法給患者朋友做了正畸。那么最終的正畸效果也都達(dá)到了患者的最初預(yù)期要求。但是我再說(shuō)一遍，就是有些話是有一定前提的，并不是說(shuō)百分之百，我也接到很多包括看過(guò)我文章的患者朋友，或者是我自己的病人看過(guò)我的文章，就會(huì)特別恐慌的來(lái)找我，張大夫我看到你文章是這么說(shuō)的，其實(shí)我只能說(shuō)，對(duì)于正畸醫(yī)生而言，他有個(gè)治療的總體的思路，但是還是要因人而異的，前提不一樣，方法不一樣。

治療期間是可以拔牙的。對(duì)于化療患者，最好是在治療前或者后兩周去對(duì)癥治療牙齒問(wèn)題，對(duì)于靶向治療患者，需要停藥一周，尤其是正在口服安羅替尼等多靶點(diǎn)藥物的患者，在繼續(xù)靶向治療前記得復(fù)查血常規(guī)及凝血功能。

高血壓患者在血壓控制不佳或明顯波動(dòng)時(shí)不適宜拔牙，因?yàn)榇藭r(shí)拔牙容易因疼痛刺激導(dǎo)致血壓急驟升高，引起腦血管，心血管損害。也不是所有高血壓患者都不能拔牙，但是前提條件是在拔牙之前應(yīng)當(dāng)將血壓控制在理想的范圍之內(nèi)。在拔牙前應(yīng)多次監(jiān)測(cè)血壓，如果血壓能穩(wěn)定在140/90mmHg以下，且血常規(guī)，肝腎功能檢查未發(fā)現(xiàn)異常，就可以在監(jiān)測(cè)的過(guò)程中拔牙。拔牙以后還應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行止痛等對(duì)癥治療，防止血壓出現(xiàn)波動(dòng)。高血壓患者拔牙前，在家里吃上降壓藥，出門前測(cè)量好血壓，控制血壓在160/100毫米汞柱以內(nèi)，到醫(yī)院后坐著休息半個(gè)小時(shí)以上避免激烈運(yùn)動(dòng)引起的血壓升高。高血壓患者在拔牙時(shí)要配合醫(yī)生，盡量放松心情。有些老年高血壓病人容易情緒激動(dòng)，難以自我控制，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的情況，在拔牙前給予適量鎮(zhèn)靜藥。另外，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝藥的老年患者，拔牙前應(yīng)停藥兩周，拔牙當(dāng)天最好能做血常規(guī)和凝血試驗(yàn)檢查?？傊哐獕夯颊咴诎窝乐耙欢ㄒ歪t(yī)生說(shuō)明自身情況，根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行治療。