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陳國強主任醫(yī)師 民航總醫(yī)院 神經(jīng)外科 由于拔除智齒引起的術(shù)后并發(fā)癥比較多見，當中下牙槽神經(jīng)損傷是比較嚴重的并發(fā)癥之一。下牙槽神經(jīng)是三叉神經(jīng)下頜支的終末分支之一。下牙槽神經(jīng)于下頜支內(nèi)側(cè)下頜孔進入下頜骨體內(nèi)的下頜管中走行。下頜管在經(jīng)過下頜第二前磨牙時分為粗、細兩管，細管行向正中線，粗管即為頦管，行向后上外與頦孔相連。由于下牙槽神經(jīng)和下頜管獨特的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)前影像學(xué)檢查對判斷神經(jīng)位置、制定手術(shù)方案、避免神經(jīng)損傷等具有非常重要的意義。通常根尖片或全景片可解決大部分病例的術(shù)前檢查和判斷問題，具有成本低廉、應(yīng)用便利等優(yōu)點，但成像為二維平面，不支持在冠狀、矢狀和軸向多平面成像，不能三維顯示阻生牙和下頜管之間的關(guān)系。故建議當根尖片或全景片顯示牙根根尖變暗、下頜管骨白線中斷、管腔狹窄等情況時，可以采用螺旋CT或CBCT進一步明確牙根與下頜管的關(guān)系。在臨床實踐中，CT或CBCT檢查雖然能夠幫助判斷神經(jīng)損傷的風(fēng)險，但不能有效降低阻生第三磨牙拔除時發(fā)生下牙槽神經(jīng)損傷的概率，所以這些三維影像學(xué)檢查的主要目的在于診斷。應(yīng)告知高風(fēng)險患者拔除復(fù)雜阻生第三磨牙后可能的并發(fā)癥，并在必要時提供書面知情同意書。下牙槽神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為下唇感覺減退或缺失、感覺異常、麻木、異常疼痛和痛覺過敏等。下牙槽神經(jīng)損傷患者可能出現(xiàn)多種癥狀，早期主訴常為“又麻又痛”，在感覺恢復(fù)過程中可出現(xiàn)感覺過敏現(xiàn)象，多見痛覺過敏，輕觸皮膚即有痛感，甚至有燒灼樣異常痛覺。由于感覺缺失或減退，可導(dǎo)致不自覺的口角流涎、下唇咬傷等。無論哪種神經(jīng)損傷癥狀都會給患者帶來很多痛苦，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。拔牙后出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)損傷的病例盡管很少，但是一旦出現(xiàn)會給患者帶來很大痛苦，是拔除下頜阻生牙最嚴重的并發(fā)癥。下牙槽神經(jīng)損傷的診斷依據(jù)主要根據(jù)，主觀癥狀以患者的描述為主，如下唇麻木等?？陀^檢查臨床感覺神經(jīng)功能檢查包括淺表痛覺、觸覺、兩點辨別覺、深部痛覺、溫度覺、實體感覺等，一般需要由神經(jīng)專科醫(yī)師進行診斷，必要時做電生理診斷檢查。如果神經(jīng)損傷癥狀在2年后仍然未改善，被認為是永久性功能喪失。建議進行感覺神經(jīng)功能檢查。2020年09月21日
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周煉主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 口腔頜面外科 周醫(yī)生最近居然有人因為拔牙去世了，您怎么看呢，我一直在密切關(guān)注這個事情的進展，因為拔牙本身導(dǎo)致病人死亡的病例是非常罕見的，除非合并有其他全身疾病，據(jù)說這個患者就患有某種血液性的疾病，我們現(xiàn)在更應(yīng)該思考的是如何防患于未然，避免此類事情再度發(fā)生，我給大家的第一個建議就是患者一定要如實告知你的醫(yī)生以往的病史以及身體狀況，比如說是否患有白血病，血小板減少，血友病再障貧血是否使用過放化療和雙磷酸鹽類的藥物等等，這些對于判斷拔牙的風(fēng)險都是有很大意義的另外呢，醫(yī)生也應(yīng)該對患者的全身情況進行全面的評估和分析，這樣才能大大降低博愛的風(fēng)險。2020年07月26日1350
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王曉林主治醫(yī)師 世紀壇醫(yī)院 口腔科 前幾天，一篇題為《男子拔完智齒流血不止10天后離世》的報道被很多網(wǎng)站轉(zhuǎn)載，引起廣泛關(guān)注，很多拔過智齒的人表示瑟瑟發(fā)抖，慶幸自己沒事，很多沒拔過智齒的人也瑟瑟發(fā)抖，表示不敢拔了。 我們先簡要回顧一下這起事件?；颊邉⒛?，男，26歲，5月25日于長沙中諾口腔醫(yī)院拔除智齒，隨后出現(xiàn)流血不止的現(xiàn)象，期間曾與醫(yī)生微信溝通，并未到醫(yī)院進一步處置，直到6月4號因全身不適就診于長沙市中心醫(yī)院，診斷為疑似急性白血病、頜面部蜂窩織炎、膿毒血癥、肺部感染，后因并發(fā)腦出血合并腦疝形成，搶救無效，于6月9日上午死亡。 事實上，因為拔牙而導(dǎo)致死亡的病例極為罕見，拔牙也不會成為死亡的直接原因。在拔牙過程中出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，往往是由于身體其他方面的系統(tǒng)疾病造成的，比如心臟病、血液病、惡性腫瘤等。所以我們還是要放平心態(tài)，該拔牙的時候還得果斷去拔，不能因噎廢食。接下來我要談一下，如果出現(xiàn)拔牙后出血不止的情況，我們怎么辦。 最好的治療是預(yù)防，醫(yī)生在手術(shù)之前都會全面細致的了解患者的身體情況，對可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行評估，盡量避免出現(xiàn)危險。比如，針對拔牙后出血這一并發(fā)癥，我們通常要進行以下的準備工作： 1)詢問患者是否患有高血壓、血友病、白血病等系統(tǒng)性疾病 2)詢問患者是否服用阿司匹林、波立維等抗凝血藥物 3)術(shù)前化驗血常規(guī)和凝血常規(guī)，檢查患者凝血功能是否正常 4)拍攝X線片或CT，檢查牙根與周圍神經(jīng)血管的關(guān)系 5)檢查牙齒周圍軟組織是否有炎癥，是否容易出血 這些都是可能引起拔牙后出血的危險因素，我們必須仔細進行排查。所以，當你去拔智齒時，醫(yī)生反復(fù)詢問你有沒有各種疾病，有沒有吃什么藥，然后又讓你拍片驗血做各種檢查，不要以為是醫(yī)生在故意刁難你，我們做這些都是為了確保手術(shù)安全，希望大家理解并配合醫(yī)生。 多年以前，我們科曾接診過一個年輕患者，患者其實患有血友病，但他自己并不知情，那時候我們還沒有所有患者都術(shù)前常規(guī)查血，所以沒有提前發(fā)現(xiàn)患者凝血方面存在問題?；颊甙瓮曛驱X后拔牙窩滲血較多，我們在拔牙窩內(nèi)填塞碘仿紗條并嚴密縫合，出血暫時止住。一周后拆線時再次出現(xiàn)拔牙窩滲血，于是對他進行了凝血功能化驗，查出該患者患有血友病，缺乏凝血因子導(dǎo)致凝血功能異常。找到病因之后對其補充相應(yīng)的凝血因子，出血的問題也就得到了解決。 此外，患者本身患有高血壓、白血病或者服用抗凝血藥物等情況均可能會引起術(shù)后出血不止的情況，大家就診時一定要如實向醫(yī)生告知。 一般情況下，拔牙窩內(nèi)的滲血會在半小時內(nèi)凝固，2小時左右血凝塊完全凝結(jié)，24小時血凝塊開始機化形成肉芽組織。所以拔完牙之后，我們都會告知患者緊咬紗布40分鐘，術(shù)后兩小時再進食，宜吃溫涼的軟食，術(shù)后24小時內(nèi)不要刷牙漱口，避免舔嘬傷口，這些措施都是為了保護拔牙窩內(nèi)的血凝塊，防止術(shù)后出血。 當然，上述一切都沒有任何問題，也有部分患者會出現(xiàn)拔牙后出血的情況，這時患者怎么辦呢？ 拔牙當天紗布吐掉以后口內(nèi)有少量滲血是正常現(xiàn)象，因為24小時內(nèi)拔牙窩內(nèi)血凝塊還不穩(wěn)定，并且有部分血塊溶解在唾液里，患者便會出現(xiàn)口中有血腥味、唾液中帶血的情況，這時千萬不要反復(fù)吐口水、舔嘬傷口，否則容易把剛剛形成的血凝塊吐掉，導(dǎo)致出血或感染。這種情況一般會在術(shù)后24到48小時內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。 如果紗布吐掉以后感覺到口中滲血較多，可以找無菌的棉球或紗布再重新緊咬1小時左右，也可以局部冰敷或者吃點冷飲，以便及時止血，使拔牙窩內(nèi)形成穩(wěn)定的血凝塊。 如果傷口持續(xù)出血，口內(nèi)吐出大口的鮮血，或者有較大的血塊脫落，這時候就要及時就醫(yī)，讓醫(yī)生檢查出血的原因，進行對癥處理。 除全身因素外，拔牙后出血也可能由局部因素引起，比如拔牙窩內(nèi)有炎性肉芽組織、拔牙窩周圍牙齦撕裂、拔牙窩骨壁血管破裂等，這些都可能導(dǎo)致拔牙后出血，只要及時就診，醫(yī)生根據(jù)病情進行相應(yīng)的處理，不會出現(xiàn)嚴重后果。 我第一次遇到拔牙后出血還是在我實習(xí)的時候，我的發(fā)小得知我在口腔外科實習(xí)，大義凜然的獻出自己的智齒給我提供練手的機會。手術(shù)進展很順利，可是就在牙齒離開拔牙窩的一瞬間，拔牙窩里的血像泉水一樣涌出來，雖然當時我還涉世未深，但對于教科書上的內(nèi)容也是爛熟于心，趕緊用碘仿紗條填塞止血，然后嚴密縫合，出血的問題也就得到了解決。 拔牙后出血是拔牙后常見的并發(fā)癥之一，多數(shù)出血是不會出現(xiàn)生命危險的，大家不需要恐慌，大家在拔牙術(shù)前要配合醫(yī)生進行全面細致的檢查，排除各種危險因素，術(shù)后要嚴格遵醫(yī)囑，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)檢查。2020年07月10日4016
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賀冰瑩主治醫(yī)師 拔牙時對牙齒做的最后通牒，誰都不想，但發(fā)展一定程度不得不拔，那么拔牙會不會影響腦部神經(jīng)呢？牙齒與大腦的距離很近，人們對此很擔心，下面請權(quán)威的牙科專家介紹一下。專家介紹，拔牙時候如果胡亂拔除，那么很有可能傷及牙周神經(jīng)。牙根神經(jīng)與大腦神經(jīng)相連，如果拔牙過于用力，很有可能造成面部肌肉壞死。但是正常的拔牙力度對神經(jīng)是沒有傷害的，只有到正規(guī)醫(yī)院拔牙，才可以保證拔牙安全。專家對拔牙會不會影響腦部神經(jīng)介紹到，拔牙也會留下很多不良反應(yīng)。比如：糖尿病患者拔牙時，容易使傷口發(fā)生感染，感染加重時又會加重糖尿病。因為，拔牙后，牙神經(jīng)暴露，容易受到外界細菌的感染，又由牙神經(jīng)傳個大腦，大腦受到刺激，將會加劇糖尿病的病情。腎功能衰竭或嚴重腎病的患者，如果拔牙的話，牙齒的牙神經(jīng)被拔出，牙周神經(jīng)受到刺激，將刺激的疼痛感傳給大腦，大腦又傳給內(nèi)部器官組織，引起腎器官等功能的紊亂。孕婦和月經(jīng)期的女性，在懷孕或經(jīng)期拔牙，會刺激大腦，并且引起大腦神經(jīng)對其它組織器官的刺激失常，從而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，而且出血較多。2020年07月09日1660
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周維主治醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔綜合科 牙拔除術(shù)作為牙槽外科基本操作之一，面臨著下牙槽神經(jīng)損傷、舌神經(jīng)損傷、口腔上頜竇交通、牙根折斷、干槽癥等風(fēng)險。這也是大多數(shù)人談拔牙色變、對待智齒一拖再拖的原因之一。今天，我們換個視角來說說智齒拔除的風(fēng)險，進一步探討應(yīng)該如何正確看待口腔診療中的風(fēng)險。閑話少說，直奔主題。 問題1：醫(yī)生，拔我這顆智齒損傷神經(jīng)的概率是百分之幾？ 回答：這可能是大家最關(guān)注的問題了，沒有之一。其實對于風(fēng)險發(fā)生的概率具體是百分之幾大家不必過于關(guān)注，概率是統(tǒng)計學(xué)概念，適用于大的數(shù)據(jù)范疇。從狹義的角度來說，對于每一個人而言，某個風(fēng)險發(fā)生的實際情況只有0%和100%，也就是要么發(fā)生，要么不發(fā)生。但這并不意味著所有人發(fā)生某種風(fēng)險的可能性是等同的，通常來說我更愿意選擇“可能性大”“可能性小”來描述某類風(fēng)險發(fā)生的可能。所以，與其執(zhí)著于自己發(fā)生風(fēng)險的概率，不如仔細聽一聽醫(yī)生講的各類風(fēng)險發(fā)生的表現(xiàn)、應(yīng)對方案以及轉(zhuǎn)歸。當您能清楚的了解自己所面臨的風(fēng)險發(fā)生的表現(xiàn)，應(yīng)對的方案，以及最終的結(jié)局，并最終權(quán)衡拔牙的利（避免智齒冠周炎、保護可能被影響的鄰牙）弊（拔牙的風(fēng)險）作出正確的選擇這才是最重要的。 問題2：什么樣的智齒容易發(fā)生神經(jīng)損傷？ 回答：一句話概括就是“智齒與神經(jīng)關(guān)系越密切、距離越近，發(fā)生神經(jīng)損傷的可能性越大?！边@個概括描述的是說，從整體趨勢上看，智齒同神經(jīng)的位置關(guān)系與神經(jīng)損傷成正相關(guān)。但在臨床中，我們也會遇到“牙根與神經(jīng)緊密接觸，但拔完神經(jīng)無損傷”、“牙根與神經(jīng)有薄層骨質(zhì)間隔，但拔完卻出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀”的情況。這說明，即便整體趨勢如前所述，但由于不同人骨質(zhì)密度不同、神經(jīng)耐受能力、恢復(fù)能力不同、神經(jīng)分支形態(tài)不同，不同個體之間并不存在絕對的可比性。因此，類似于“我朋友智齒比我復(fù)雜，拔完沒損傷神經(jīng)，所以我肯定不會損傷”或者“我朋友智齒沒我復(fù)雜，拔完有損傷神經(jīng)，所以我肯定會損傷神經(jīng)”這種邏輯并不成立。 問題3：為什么術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷的風(fēng)險，不能通過技術(shù)手段完全避免呢？ 回答：醫(yī)學(xué)屬于科學(xué)，仍然有太多未知的領(lǐng)域與內(nèi)容仍在探索中，也有很多現(xiàn)象和因果關(guān)系無法合理解釋。對于風(fēng)險高的病例，即便采取了所有現(xiàn)階段可實行的技術(shù)手段，仍可能無法完全避免。 舉個也許并不恰當?shù)睦樱喝梭w非機械，看病非修車。車不走了，找到原因，更換零件，問題解決。人得病了，找到病因1，解決病因1，可能還有病因2，再解決病因2，可能還有病因3，解決病因3，可能還有未知病因……所以，由于造成醫(yī)療過程中某類風(fēng)險發(fā)生的原因并不單一，醫(yī)療技術(shù)只能盡量規(guī)避，而無法完全規(guī)避。 本文系個人原創(chuàng)，旨在以通俗易懂的角度，而非科學(xué)數(shù)據(jù)角度，來解釋說明智齒拔除造成神經(jīng)損傷風(fēng)險的問題。并希望以此文能夠以小見大，讓大家進一步理解各類口腔診療中甚至是全身疾病治療中發(fā)生某類風(fēng)險的原因和可能性。 本文僅代表個人觀點，不妥之處，歡迎各位批評指正。 最后一句：醫(yī)患是同一戰(zhàn)壕的兄弟，共同的敵人是疾病。2020年05月30日4996
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程秀主治醫(yī)師 北京斯邁爾華貿(mào)口腔門診部 口腔正畸科 1. 按照一般的醫(yī)囑拔牙后24小時內(nèi)是不建議刷牙的，有的人甚至因為擔心碰到拔牙創(chuàng)口會好幾天不敢刷牙，這樣局部存留的細菌、食物殘渣會刺激牙齦發(fā)炎形成腫痛的癥狀；2. 拔牙術(shù)中牙齦受到創(chuàng)傷，局部可能會形成小潰瘍，從而導(dǎo)致牙齦腫痛；3. 阻生齒拔除因為手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)局部水腫，特別是縫合過緊時腫脹會更明顯，也有些人是易腫體質(zhì)或者天氣比較熱也容易腫；4. 術(shù)中創(chuàng)傷大、患者抵抗力弱時，也有可能是感染性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致牙齦腫痛。不同的原因處置方式會有不同：如果手術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)生往往會給予三天的預(yù)防性用藥，主要是廣譜抗生素（頭孢是目前常用的），也可能結(jié)合使用甲硝唑；如果是局部組織水腫，一般會給予“術(shù)后即刻及三天內(nèi)間斷冰敷”的醫(yī)囑來預(yù)防水腫，如果出現(xiàn)水腫，則術(shù)后三天內(nèi)冰敷、三天后熱敷消腫；確認是術(shù)后并發(fā)感染，如果有膿腫會行局部切開排膿，并根據(jù)具體情況予適當?shù)目股刂委?，具體用藥需結(jié)合臨床檢查，不建議患者自行服藥。另外需要說明，拔牙之后如果沒有明顯出血應(yīng)該盡早恢復(fù)刷牙，以免增加感染的風(fēng)險?？偠灾窝佬g(shù)后如果出現(xiàn)腫痛的情況，建議盡快找醫(yī)生復(fù)查或是急診處置，不建議自行服藥處理。2020年04月24日1341
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王晴主任醫(yī)師 華西口腔醫(yī)院 口腔全科 首先我們應(yīng)該了解什么是面癱！面癱是指因支配面部肌肉運動的面神經(jīng)病變或損傷所引起的無法皺眉頭，嘴包不住氣（鼓不起腮幫子）和半邊嘴角歪斜。民間有將智齒稱為“神經(jīng)牙”的說法。有部分人認為“神經(jīng)牙”不能拔，擔心拔完后可能會面癱。其實這種想法是多慮了。被稱為“神經(jīng)牙”的智齒是指下頜第三磨牙，因其牙根的解剖結(jié)構(gòu)距離齒槽骨內(nèi)的下牙槽神經(jīng)和舌方的舌神經(jīng)較近而得名。下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)負責(zé)掌管下嘴唇、下牙和舌感覺的神經(jīng)，其損傷后往往表現(xiàn)為支配區(qū)域的麻木和不適。而引起面癱的面神經(jīng)位于人的腮腺區(qū)域，遠離拔牙區(qū)域。因而拔除智齒不會引起面癱。2020年04月01日2469
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2020年02月27日1947
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2019年12月12日4077
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拔牙相關(guān)科普號
于森醫(yī)生的科普號
于森 主治醫(yī)師
北京大學(xué)口腔醫(yī)院
口腔綜合科
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楊揚醫(yī)生的科普號
楊揚 副主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院
種植科
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李盛來醫(yī)生的科普號
李盛來 副主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院
口腔頜面外科
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