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呂海濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 肝膽胰腺外科 要不得的膽囊”之一曾反復發(fā)作膽囊炎的膽囊 膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結石的存在堵住了膽囊出口，導致膽囊里的膽汁不能順利排出，而把膽囊“憋大”，導致膽囊炎。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結石的情況下發(fā)炎，稱之為無結石性膽囊炎。無論有沒有結石，反復發(fā)作膽囊炎的結石都是要不得的，因為膽囊炎反復發(fā)作，要減少發(fā)作就需要少吃油膩，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復住院，嚴重影響生活質量，另一方面，膽囊炎癥的反復發(fā)作導致膽囊壁逐漸增厚，加之結石反復摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結石的膽囊 上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結石堵在了膽囊出口，這些結石都是比較大的結石，而小一些的結石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。這時，無論是肝臟分泌的膽汁，還是膽囊儲存的膽汁，都無法流入小腸，那么這些膽汁就只有兩條路可以走，一條路是返回膽囊，導致膽囊增大發(fā)炎，另一條路則是返回肝臟，然后通過肝臟里的細小膽管進入血液，導致人全身的皮膚眼睛發(fā)黃，稱為“梗阻性黃疸”。 當然，膽總管結石首先導致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導致高燒，甚至休克。一次膽總管結石發(fā)作可能只是膽囊里的一顆小結石落入了膽管，而這類病人膽囊內(nèi)往往含有大量小結石，這些結石都可能再次落入膽管誘發(fā)膽管炎，因此，想要避免膽總管結石的反復發(fā)作，把膽囊中的結石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊 大的結石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結石稱為“泥沙樣結石”，它們可以順利達到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結石的膽囊更是要不得。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊 一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結石（充滿型結石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊 并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。 “要不得的膽囊”之六高度懷疑惡變的膽囊 這個應該不用多說，對于懷疑或確定為惡性的膽囊病變，情況允許的話，當然是“能切就切”。以上只是膽囊切除指征的大體介紹，然而人是不會按照手術指征生病的，因此，具體到自己的膽囊是否需要切除，還是要到正規(guī)醫(yī)院咨詢醫(yī)生再決定2020年11月30日
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李奇為副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（南院） 普外科 什么情況下需要切除膽囊？（1）結石直徑≥3cm，即使沒有癥狀；（2）合并需要開腹的手術；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結石；（7）合并糖尿??；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上。（11）有并發(fā)癥的膽囊結石：如曾發(fā)生過膽管炎、膽源性胰腺炎，黃疸、膽囊消化道瘺等。（12）反復發(fā)作膽絞痛，影響生活工作者（13）膽囊頸部結石嵌頓者（14）結石充滿膽囊（15）膽囊萎縮首選腹腔鏡下膽囊切除術前面說過，膽囊結石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應手術切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術的普及，腹腔鏡膽囊切除術已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，成為治療膽囊炎的首選術式。什么時候適合切除膽囊由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術的難度和手術風險。因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術。當然，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術，但相應的手術風險會明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對于有癥狀的膽囊結石（尤其是反復發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結石患者，選擇適當時機接受膽囊切除術是明智的。膽囊切除手術中的特殊情況需知曉1. 行膽囊切除時，有下列情況應行膽總管探查術（1）術前高度懷疑膽總管梗阻，包括有梗阻性黃疸，膽總管結石，反復發(fā)作膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。（2）術中證實膽總管有病變，如術中膽道造影證實或捫及膽總管內(nèi)有結石、蛔蟲、腫塊，膽總管擴張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。（3）術中可行膽道造影或膽道鏡檢查。膽總管探查后一般需作T管引流，有一定的并發(fā)癥。2.術中如果發(fā)現(xiàn)有較大息肉，需要性冰凍病理檢查，病理結果如果提示有癌變，需要改行開腹擴大手術范圍，行膽囊癌根治術膽囊切除后要注意什么膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能肯定會受影響，主要表現(xiàn)在大量進食脂肪類食物后會腹瀉。但隨著時間的推移，機體會使膽管擴張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律。2020年08月02日2631
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 （1）結石直徑≥3cm，即使沒有癥狀；（2）合并需要開腹的手術；（3）伴有膽囊息肉>1cm；（4）膽囊壁增厚；（5）膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；（6）兒童膽囊結石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障礙；（9）邊遠或交通不發(fā)達地區(qū)、野外工作人員；（10）發(fā)現(xiàn)膽囊結石10年以上。（11）有并發(fā)癥的膽囊結石：如曾發(fā)生過膽管炎、膽源性胰腺炎，黃疸、膽囊消化道瘺等。（12）反復發(fā)作膽絞痛，影響生活工作者（13）膽囊頸部結石嵌頓者（14）結石充滿膽囊（15）膽囊萎縮2020年08月01日2725
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 3、臨床表現(xiàn)及診斷 膽囊穿孔的發(fā)生和膽囊炎的病程時間長短的關系究竟如何，目前仍難以確定，也缺乏相對的資料。膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學輔助檢查以及術中所見。膽囊穿孔的術前診斷率并不高，因為其臨床癥狀并不突出，臨床醫(yī)師如果對膽囊穿孔認識不夠充分，診斷膽囊病變較為容易，但常常忽略了膽囊穿孔這一嚴重的并發(fā)癥。在急性膽囊炎的患者常常表現(xiàn)為: 膽囊壁增厚、膽囊擴張、膽囊周圍液體積聚以及超聲 Murphy 癥陽性，這些現(xiàn)象也可以出現(xiàn) 在膽囊穿孔病例中。此外，膽囊穿孔不同的分型導致臨床癥狀的不同。膽囊穿孔的表現(xiàn)可以是非常沒有特異性的，包括發(fā)熱、急性腹痛、黃疸以及右上腹包塊。肝功能的檢查中肝酶的升高是一種常見現(xiàn)象（特別是堿性磷酸酶）。 臨床上膽囊穿孔容易發(fā)生延誤治療的主要原因之一是膽囊穿孔病例比較少見，對其認識不足亦導致診斷過程中的忽視；有患者在膽囊穿孔后膽囊內(nèi)壓力降低導致腹痛得到緩解，也有一部分患者因為長期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），當膽囊穿孔發(fā)生后，患者對膽汁刺激腹膜產(chǎn)生的疼痛敏感度降低，癥狀、體征不明顯。 對膽囊穿孔的診斷依賴影像學輔助檢查；超聲檢查是首選的影像學檢查，“空洞征”是穿孔的超聲影像學表現(xiàn)。 CT 可以更清楚的顯示腹腔內(nèi)游離液體，膽囊周圍液體積聚，膿腫，膽囊壁增厚，以及清晰的顯示膽囊的壁上缺損。在高度懷疑膽囊穿孔是直接行剖腹探查或者腹腔鏡探查。除了依靠影像學輔助檢查，當高度懷疑急性膽囊穿孔，診斷性的腹腔穿刺對疾病的診斷具有非常大的意義。 4、治療 手術是徹底治愈膽囊穿孔的唯一途徑，不同分型的膽囊穿孔手術方式和手術時機不同；一般而言，若能在腹腔鏡下完成手術，盡可能施行腹腔鏡膽囊切除術，若手術不順利，可中轉開腹。I 型膽囊穿孔的首選治療方法是膽囊切除加膿腫引流(如果存在膿腫)及腹腔沖洗。 腹腔鏡膽囊切除術目前已經(jīng)成為治療膽囊炎的首選手術方式。I 型和Ⅱ型膽囊穿孔手術的原則是解除膿毒癥、控制腹腔內(nèi)的感染，要快速的清除腹腔內(nèi)膽汁和膿性分泌物，徹底清洗腹腔，仔細尋找穿孔部位，小心膽石從膽囊破口掉入腹腔，膽囊頸部嵌頓的結石要妥善處理，目的是防止膽囊管內(nèi)的結石掉進膽總管。膽囊穿孔合并肝內(nèi)病變可能導致腹腔鏡膽囊切除術的困難，轉化為開放性膽囊切除術的概率較高，也可先行經(jīng)皮穿刺引流（可以是超聲引導或者介入引導）。慢性膽囊穿孔的患者若瘺管長、炎癥較輕的患者，腹腔鏡手術是可靠的，若 炎癥較重，瘺管難以尋找、膽管遠端閉合、甚至是膽管腔的閉合，采取開腹手術比較合適。 綜上所述，膽囊穿孔病因復雜多變，病程長短的差別可以分成不同類型的穿孔。不同分型的膽囊穿孔在癥狀、體征以及輔助檢查存在較大差異。近年來治療條件改善，尤其是腹腔鏡膽囊切除術的推廣，在膽囊病變的早期就予以切除，從根本上杜絕了膽囊穿孔發(fā)生的可能；另外，PTGD 對存在手術禁忌癥的患者提供了除手術外的另一個選擇， PTGD 的施行降低了膽囊內(nèi)的壓力，同樣杜絕了膽囊穿孔的發(fā)生，降低急性膽囊炎治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率。 提高膽囊穿孔的診斷率，可以從這幾點注意：1.全面詳細的采集病史，警惕有膽囊結石病史的患者突發(fā)急性腹痛，尤其是同時存在腹部移動性濁音、腹膜刺激征、高熱的患者，特別注意是否存在膽囊穿孔；2.對同時存在膽汁淤積以及細菌感染同時存在的患者（如胰腺炎患者）提高警惕；3.重視疼痛的突然出現(xiàn)和突然消失，因為急性膽囊穿孔前膽囊內(nèi)高壓，穿孔后膽囊內(nèi)壓力減小，右腹部的反而減輕；4.診斷性腹腔穿刺提示膽汁樣腹水對膽囊穿孔具有極強的指向性，但是仍然要同上消化道穿孔相互鑒別。 本文選自：杜青，41 例膽囊穿孔的急腹癥特征性表現(xiàn)及臨床分析。2020年05月30日1688
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 膽囊是否必須切除？在患者因膽囊疾病就診過程中，常常有患者問我：醫(yī)生，我的膽囊能不能保留下來？能不能不要切掉我的膽囊？ 今天，我就給各位患者科普一下這個問題。隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，目前已能實現(xiàn)保留膽囊的相關手術，如保留膽囊的膽囊結石取出術（簡稱保膽取石術），中山醫(yī)院青浦分院普外科在這一領域已達到國內(nèi)先進水平。關于保膽取石術的適應癥及禁忌癥目前并無大家公認的統(tǒng)一規(guī)范。我們認為，應從嚴制定保膽取石指征，并在臨床實踐中不斷積極探索保膽取石的最佳適應癥，從而使該手術盡量造福于廣大的膽石病患者，對膽囊結石患者的治療方式要因“人”而異、因“膽”而異。 適應癥：1、 膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚＜4mm，膽囊收縮功能良好。2、 單純性膽囊結石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發(fā)作；3、 無上腹手術史、肝硬化等病史；4、 有明確保膽意愿，并完全理解結石復發(fā)的可能。 禁忌癥：1、 膽囊結石急性炎癥發(fā)作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術。2、 膽囊結石過大或充滿結石、膽囊泥沙樣結石的盡量不施行該手術。3、 對于合并心肺功能不全的老年患者，盡量不施行該手術。4、 不能排除膽囊惡性疾病可能者?？梢?，是否切除膽囊，需要根據(jù)具體病情綜合判斷，若條件允許，是能夠把膽囊保留下來的。若大家還有什么疑問，歡迎在線咨詢本人。2020年02月25日860
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劉新育主治醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 普通外科 在患者因膽囊疾病就診過程中，常常有患者問我：醫(yī)生，我的膽囊能不能保留下來？能不能不要切掉我的膽囊？今天，我就給各位患者科普一下這個問題。隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，目前已能實現(xiàn)保留膽囊的相關手術，如保留膽囊的膽囊結石取出術（簡稱保膽取石術），中山醫(yī)院青浦分院普外科在這一領域已達到國內(nèi)先進水平。關于保膽取石術的適應癥及禁忌癥目前并無大家公認的統(tǒng)一規(guī)范。我們認為，應從嚴制定保膽取石指征，并在臨床實踐中不斷積極探索保膽取石的最佳適應癥，從而使該手術盡量造福于廣大的膽石病患者，對膽囊結石患者的治療方式要因“人”而異、因“膽”而異。適應癥：1、 膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚＜4mm，膽囊收縮功能良好。2、 單純性膽囊結石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結石，近期無膽囊炎急性發(fā)作；3、 無上腹手術史、肝硬化等病史；4、 有明確保膽意愿，并完全理解結石復發(fā)的可能。禁忌癥：1、 膽囊結石急性炎癥發(fā)作，膽囊無功能，膽囊管閉塞，膽囊萎縮者均不宜行保膽手術。2、 膽囊結石過大或充滿結石、膽囊泥沙樣結石的盡量不施行該手術。3、 對于合并心肺功能不全的老年患者，盡量不施行該手術。4、 不能排除膽囊惡性疾病可能者?？梢?，是否切除膽囊，需要根據(jù)具體病情綜合判斷，若條件允許，是能夠把膽囊保留下來的。若大家還有什么疑問，歡迎在線咨詢本人。2020年02月01日1506
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2019年12月12日1703
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吳國洋主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 普通外科 膽囊切除術是普外科中最常見的手術之一。當然，這與膽囊疾病的高發(fā)病率密不可分。膽囊疾病主要包括結石，息肉，癌癥等，但并非所有膽囊疾病都需要切除膽囊，許多患者多年來一直與膽結石和息肉一起生活，大魚和大肉的仍然無異常。在這里，我們將討論哪些膽囊是“要不得的”。 首先，我們都知道膽汁是由肝臟產(chǎn)生的，膽囊只是膽汁的儲存器官，肝臟產(chǎn)生膽汁后，進入膽囊濃縮并儲存，必要時，它會通過膽囊收縮并進入小腸，幫助消化食物，您吃的食物越油膩，您進入腸內(nèi)的膽汁就越多。這就是為什么許多人認為“有膽囊疾病的人不能吃肉”的原因。 一、膽囊“要不得”——膽囊反復發(fā)作膽囊炎大多數(shù)膽囊炎是由于膽囊結石阻塞膽囊出口引起的，導致膽囊中的膽汁不能順利排出，把膽囊撐“大”，從而導致膽囊炎。此外，一小部分膽囊因無結石而發(fā)炎，稱為無結石性膽囊炎。 二、膽囊“要不得”——可能或曾經(jīng)引起膽管結石的膽囊如上所述，發(fā)生膽囊炎是因為在膽囊出口被結石阻塞，這些結石是相對較大的結石，而較小的結石可從膽囊流出，然后阻塞膽總管。此時，肝臟分泌的膽汁或膽囊中儲存的膽汁都不能流入小腸。那么這些膽汁只能以兩種方式行走。一種是返回膽囊，這會使膽囊腫大并發(fā)炎。另一種是將其返回肝臟，然后通過肝臟中的細小膽管進入血液，使人全身皮膚眼睛變黃，稱為“梗阻性黃疸”。當然，膽總管結石首先導致的還是膽管炎，與膽囊炎不同，膽管炎通常會導致高燒甚至休克。常見的膽管結石發(fā)作可能只是膽囊中的小結石掉入膽管，這些患者通常在膽囊中含有大量小結石。這些結石都可能掉入膽管，再次誘發(fā)膽管炎。因此，要避免膽總管結石的反復發(fā)作，切除膽囊，這個“結石倉庫”是根本。 三、膽囊“要不得”——可能或曾經(jīng)引起膽源性胰腺炎的膽囊膽囊出口處被一塊大的結石阻塞，而膽總管被一塊小的結石阻塞，那么較更小的結石阻塞哪里呢？我們把這樣的結石稱為“泥沙樣結石”，它們可以順利到達膽總管的開口，而膽總管的開口位于十二指腸，旁邊緊挨著的是胰腺管道胰管的開口，因此，這些非常小的石頭可以更“順利地”進入胰管并誘發(fā)“膽源性胰腺炎”。顯然，此類泥沙樣的膽囊更是要不得。 四、膽囊“要不得”——無功能膽囊有些患者沒有發(fā)作過膽囊炎，但膽囊中已全是結石（充滿型結石），很少或沒有膽汁。或由于膽囊壁過度增生增厚，導致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。在這兩種情況下，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁進入，膽囊不具有儲存濃縮膽汁的功能，因此成為“無功能膽囊”。如果繼續(xù)存在，可能會導致膽囊癌，這不值得。 五、膽囊“要不得”——息肉膽囊并非所有膽囊息肉都需要從膽囊中去除。膽囊多發(fā)性息肉，單發(fā)性息肉直徑小于1cm，有蒂等情況常提示良性病變，定期復查腹部超聲即可。通常在隨訪過程中，膽囊息肉腫大，或直徑大于1 cm、寬基地的膽囊單發(fā)息肉，才是要切除膽囊的信號。 六、膽囊“要不得”——高度懷疑惡變的膽囊不用說，這是一例懷疑或確定為惡性的膽囊疾病。當然，如果情況允許，當然是“能切就切”。2019年11月15日1543
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2019年07月18日2472
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