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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 目前肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是肺葉切除術(shù)。這意味著只要癌性結(jié)節(jié)在一個(gè)肺葉中生長(zhǎng)，就必須完全切除整個(gè)肺葉才能完全治愈。一個(gè)人只有五個(gè)肺葉，左邊兩個(gè)，右邊三個(gè)。每次手術(shù)前跟家屬溝通，只要提到這件事，從病人到家屬，每個(gè)人都非常恐慌。一方面，為了治療效果，必須切掉；但另一方面，如果一個(gè)肺葉缺失，出院后的生活會(huì)怎樣？如果切除一個(gè)肺葉，會(huì)喪失多少肺功能？可以恢復(fù)嗎？對(duì)以后日常生活的影響有多大？今天我們就來聊聊這個(gè)問題。肺葉是由不同的亞段組成的，不同的亞段所承擔(dān)的肺功能相當(dāng)。為通俗起見，下文將亞段，改稱為呼吸單位。因此，含呼吸單位數(shù)量越多的肺葉，它的肺功能占比就越多。不同肺葉的呼吸單位數(shù)目如下：右側(cè)：右上肺——6個(gè)；右中肺——4個(gè)；右下肺——12個(gè)。左側(cè)：左上肺——10個(gè)；左下肺——10個(gè)。左上肺，包括固有段6個(gè)亞段，舌段4個(gè)亞段。算下來，一個(gè)人總共有42個(gè)呼吸單位。那么，我們就可以算一下切掉一個(gè)肺葉會(huì)丟失多少肺功能了。比如，切掉一個(gè)左上肺葉，丟掉的是10個(gè)肺單位，那么手術(shù)以后的預(yù)測(cè)肺功能占術(shù)前的比例就是：1-10/42=76.2%其他肺葉也是這么個(gè)算法?？梢曰謴?fù)嗎？要知道，當(dāng)身體面臨各種傷害時(shí)，它會(huì)進(jìn)行各種補(bǔ)救措施來彌補(bǔ)。這種補(bǔ)救機(jī)制稱為代償。什么是代償？例如，如果眼睛聾了，耳朵就會(huì)很尖；如果右手不能使用，左手會(huì)變得非常靈活。在生理?xiàng)l件下，切除的肺不能再生，但身體會(huì)補(bǔ)償損失。在這個(gè)目的的驅(qū)動(dòng)下，在肺葉被切除后，體內(nèi)剩余的肺組織將進(jìn)一步擴(kuò)張，以填補(bǔ)缺失的空間。但是，這里需要一個(gè)過程：一般來說，急性手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)需要2周時(shí)間；手術(shù)后2周后，身體的代償活動(dòng)將逐漸開始。在這里，我引用2007年發(fā)表在《胸心血管外科雜志》上的一項(xiàng)研究來用數(shù)據(jù)。在這項(xiàng)研究中，作者對(duì)18例肺葉切除術(shù)后的肺功能進(jìn)行了隨訪，并在術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月和1年復(fù)查了肺功能。最后畫出下圖。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)速度最快，用力肺活量從2周的64.1%直接恢復(fù)到81.6%。術(shù)后6個(gè)月后恢復(fù)程度不大，用力肺活量?jī)H從81.6%恢復(fù)到82.7%。同時(shí)可以看出，術(shù)后2周的實(shí)際值實(shí)際上低于預(yù)測(cè)值，因?yàn)橛袔讉€(gè)影響因素：包括手術(shù)本身的炎癥和胸部傷口的疼痛。這些會(huì)對(duì)個(gè)人的肺功能產(chǎn)生不利影響。因此，可以理解為什么有些人雙肺都有結(jié)節(jié)，而胸外科醫(yī)生卻要一側(cè)分開進(jìn)行。因?yàn)槿绻麅蛇叾甲隽?，而且兩邊都出現(xiàn)了重癥肺炎，那就說明病人沒有肺可以用了。那將是一個(gè)非常危險(xiǎn)的情況。不同肺葉切除，身體代償有區(qū)別嗎？以上其實(shí)是對(duì)肺葉切除術(shù)后身體代償?shù)囊粋€(gè)非?；\統(tǒng)的描述。但特定肺葉可能存在偏差。因?yàn)椴煌稳~之間呼吸單位的數(shù)量差異大，要切開的肺葉也不同，具體的損失和恢復(fù)條件也應(yīng)該不同。例如，右下肺有12個(gè)肺單位，而右中肺只有4個(gè)肺單位。所以怎么回事？我發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)研究發(fā)表于2021年。在這項(xiàng)研究中，作者納入了104名接受微創(chuàng)肺葉切除術(shù)的患者，并在肺功能水平后3、6和12個(gè)月進(jìn)行了隨訪。同時(shí)，根據(jù)切除的呼吸單位數(shù)，計(jì)算每位患者術(shù)后肺功能預(yù)測(cè)值。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，肺功能測(cè)量值高于預(yù)測(cè)值。其中，術(shù)后3個(gè)月升高8%，術(shù)后6個(gè)月升高11%，術(shù)后12個(gè)月升高13%。這意味著在一年內(nèi)，每位患者因代償而恢復(fù)的肺功能將達(dá)到基線值的13%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，不同葉的補(bǔ)償水平不同。左肺：左上肺切除后，身體代償10%；左下肺切除術(shù)后，身體代償21%。右肺：右上肺切除術(shù)后，身體代償水平為4%；右中段全肺切除術(shù)后，體代償為3%；右下肺切除術(shù)后，身體代償率為26%。這里的補(bǔ)償百分比是基于手術(shù)后預(yù)測(cè)的肺功能，而不是手術(shù)前的肺功能。不同肺葉切除，術(shù)后一年肺功能有區(qū)別嗎？我知道，大家關(guān)心的不是身體的代償情況。而是，如果我切了一個(gè)肺葉了，那么等我身體完全恢復(fù)后，我的肺功能還能剩多少？那今天就給大家算一算。計(jì)算方法也很簡(jiǎn)單，1年后的肺功能=切除肺葉丟失的肺功能+1年內(nèi)身體代償所補(bǔ)充的肺功能。肺部手術(shù)后的恢復(fù)期應(yīng)分為3個(gè)階段：第一階段是從手術(shù)到手術(shù)后2周。在此期間，身體處于修復(fù)手術(shù)的急性損傷階段，代償機(jī)制未激活。因此，不建議進(jìn)行恢復(fù)性體能訓(xùn)練，在恢復(fù)之前保持安心是重中之重。第二階段為術(shù)后2周至術(shù)后半年。在此期間，身體開始啟動(dòng)快速補(bǔ)償機(jī)制。這期間的訓(xùn)練方法與健身過程非常相似。一方面，你用合理的運(yùn)動(dòng)來告訴你的身體，你的肺功能需要進(jìn)一步改善。在體育鍛煉方面，建議循序漸進(jìn)，可以從步行開始，逐漸增加步行的面積和時(shí)間，甚至可以快走。第三階段是手術(shù)后六個(gè)月及以后。在此期間，肺功能基本穩(wěn)定，可以逐漸探索自己的活動(dòng)上限，在這個(gè)范圍內(nèi)進(jìn)行積極的體育活動(dòng)。因?yàn)榇藭r(shí)肺功能已經(jīng)基本達(dá)到術(shù)前水平的90%，可以開始嘗試那些比較劇烈的運(yùn)動(dòng)方法，包括跑步、游泳和球類運(yùn)動(dòng)。所以，不要擔(dān)心切掉一個(gè)肺葉，雖然它不會(huì)長(zhǎng)回來，但身體還是有辦法彌補(bǔ)它的。因此，切掉肺葉，恢復(fù)期秘訣就是多吃、多動(dòng)、多休息。2022年07月09日
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謝遠(yuǎn)財(cái)主任醫(yī)師 北京大學(xué)深圳醫(yī)院 胸外科 肺是人體重要的臟器，與心臟緊密相聯(lián)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥往往都比較兇險(xiǎn)，甚至危及到生命。為了讓更多大眾了解這些并發(fā)癥，這里將作一個(gè)比較淺顯、容易理解的介紹。1、急性呼吸道梗阻手術(shù)中、手術(shù)后均可以出現(xiàn)急性呼吸道梗阻。肺手術(shù)通常需要進(jìn)行氣管插管來維持呼吸，插管的過程中有可能損傷氣管，尤其是一些氣管插管困難的患者，如胸廓畸形、縱隔腫瘤壓迫氣管、氣管內(nèi)腫瘤患者；另外，有些病人長(zhǎng)期口服抗凝劑或長(zhǎng)期肝病導(dǎo)致本身凝血功能障礙，容易損傷出血。對(duì)于大量膿痰或咯血的患者也容易導(dǎo)致痰或血塊堵塞氣管。另外一些年齡大、手術(shù)大的患者，手術(shù)后容易出現(xiàn)胃腸道應(yīng)激性潰瘍而大量嘔吐，處理不及時(shí)很容易堵塞氣管。一旦氣管內(nèi)血、痰、嘔吐物等堵塞氣管，相當(dāng)于氣管被掐住、人被浸在水中，無法呼吸，形成窒息，人往往因?yàn)闊o法及時(shí)止血或清除氣管內(nèi)積血而很快因嚴(yán)重缺氧致死。2、術(shù)中意外出血手術(shù)中外科醫(yī)師需要對(duì)肺的血管進(jìn)行分離、分別結(jié)扎、切斷，才能把病肺切除。分離的過程中，大部分血管是比較容易分離的，但有些血管往往因?yàn)槟[瘤侵犯或炎癥粘連、周圍淋巴結(jié)致密粘連，就象清除地面上掉下的干了的水泥渣子，分離起來非常困難，而手術(shù)又必須分離開血管才能完成。另外，服用靶向藥物、免疫藥物的腫瘤患者或長(zhǎng)期口服抗凝藥的患者，尤其是老年患者，血管變得非常脆，就象老化的塑料管，一碰就裂。這些病人手術(shù)分離的過程中很容易損傷血管，導(dǎo)致大出血，由于血管粗大，靠近心臟，一旦出血，往往術(shù)野被血淹沒，很難找到出血位置，非常危險(xiǎn)，就象洪水決堤，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及到患者的生命。3、心跳驟停、心梗、腦梗、腦出血這些是很難預(yù)料的并發(fā)癥，病人往往好好的，突然發(fā)病，病人家屬往往難以理解、接受。現(xiàn)在國(guó)人的平均年齡都在70歲以上，很多手術(shù)病人年齡都比較大，往往合并有高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病等，個(gè)別病人存在先天的腦、心臟血管畸形等，在手術(shù)、疼痛等的刺激下很容易導(dǎo)致心跳驟停、心梗、腦梗、腦出血等嚴(yán)重情況。這種情況術(shù)前雖然進(jìn)行了相關(guān)檢查，也很難發(fā)現(xiàn)、很難預(yù)判。進(jìn)行所謂媒體上經(jīng)常聽到的“昨天人都好好的，今天人就走了”的情況，往往都是存在先天的腦、心臟血管畸形或未發(fā)現(xiàn)的冠心病，因心跳驟停、心梗、腦梗、腦出血而死。4、心律紊亂肺與心臟關(guān)系密切，肺手術(shù)本身容易直接或間接刺激到心臟，尤其是全肺切除患者，加上患者心臟本身的基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、心功能不全等，在疼痛、肺部感染、胸腔積液、氣胸等的誘導(dǎo)下很容易引起心律失常。一般通過鎮(zhèn)痛、抗炎、排痰、抗心律失常、強(qiáng)心等治療，大部分病人可以治愈，也有個(gè)別病人出現(xiàn)心肺功能衰竭的嚴(yán)重情況。5、肺栓塞肺栓塞就是肺的血管因栓子、血凝塊、腫瘤等堵塞導(dǎo)致的。其發(fā)病率近年有上升高趨勢(shì)，這與高血脂、高血壓、高血糖、肥胖、腫瘤患者血液高凝狀態(tài)、手術(shù)后活動(dòng)少、血管穿刺置管等有關(guān)。其發(fā)病率大約1%。其癥狀取決于肺栓塞的范圍。嚴(yán)重者可迅速致死。6、血胸胸部手術(shù)后胸腔內(nèi)少量滲血是正常的，就象表面創(chuàng)傷后傷口有點(diǎn)滲血一樣。手術(shù)中醫(yī)生往往都作了比較徹底的止血，至少是在直視下無活動(dòng)性出血才會(huì)關(guān)閉胸腔、結(jié)束手術(shù)。所以通常情況下手術(shù)后是不會(huì)出現(xiàn)胸腔內(nèi)大量出血的。手術(shù)后胸腔內(nèi)大量出血大部分原因是胸腔內(nèi)廣泛粘連、創(chuàng)面滲血，手術(shù)中粘連小血管、支氣管動(dòng)脈回縮、胸壁肋間血管回縮再出血（手術(shù)中因應(yīng)激或血壓較低、血管收縮無出血，手術(shù)后應(yīng)激解除、血壓回升、血管開放而出血），肺血管殘端裂開等均可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)大出血。另外胸腔內(nèi)感染、腐蝕血管也可以導(dǎo)致胸腔內(nèi)大出血。胸腔內(nèi)出血量多時(shí)往往需二次手術(shù)止血。嚴(yán)重的出血可直接導(dǎo)致休克死亡。7、肺不張、肺部感染年老體弱、長(zhǎng)期慢性支氣管炎、長(zhǎng)期吸煙的患者，手術(shù)后痰多、傷口疼痛又不愿意主動(dòng)咳嗽咳痰，極易并發(fā)肺不張。在現(xiàn)代，手術(shù)后患者往往都會(huì)作比較充分的鎮(zhèn)痛，要充分鎮(zhèn)痛的同時(shí)鼓勵(lì)患者多主動(dòng)咳嗽，將痰咳出。必要時(shí)應(yīng)用支氣管鏡吸痰。個(gè)別病人會(huì)因肺不張而行二次手術(shù)切除不張的肺。8、支氣管胸膜瘺大家知道，支氣管是空心的，病肺切除后支氣管斷端會(huì)有個(gè)洞，醫(yī)生會(huì)將這個(gè)洞給縫合起來，就象皮膚切開、將皮膚下面的病灶切除后皮膚會(huì)用縫線縫合、關(guān)閉，1周左右時(shí)間這個(gè)傷口就會(huì)自行長(zhǎng)好、關(guān)閉。但也有個(gè)別病人傷口長(zhǎng)得不好的，這就形成了支氣管胸膜瘺。外面皮膚傷口不長(zhǎng)可以簡(jiǎn)單地通過換藥很快就能治好。但支氣管殘端如果不長(zhǎng)，形成支氣管瘺，人吸進(jìn)去的氣體、痰等就會(huì)通過支氣管瘺口進(jìn)入到胸腔，造成胸腔感染、膿胸。一旦出現(xiàn)支氣管胸膜瘺醫(yī)生處理起來非常困難，術(shù)后早期出現(xiàn)的支氣管胸膜瘺可以通過手術(shù)修補(bǔ)、肌瓣堵塞、引流等治愈，遲發(fā)的支氣管胸膜瘺只有通過引流來治療，往往時(shí)間很長(zhǎng)也無法拔管、治愈，病人無法出院、長(zhǎng)期待在醫(yī)院治療。肺切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺的發(fā)生率約1%。在慢性肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張的患者中常見，在全肺切除患者中尤為常見。9、肺持續(xù)漏氣肺漏氣是一個(gè)非常常見的術(shù)后并發(fā)癥，尤其對(duì)于老年人、肺氣腫病人。手術(shù)創(chuàng)面、縫針的針眼都可能導(dǎo)致術(shù)后漏氣。近年肺段手術(shù)的增加使得肺漏氣的病人增多，這是因?yàn)榉味问中g(shù)患者肺創(chuàng)面較肺葉切除患者大大增加。肺少量漏氣一般通過胸管引流大多會(huì)好轉(zhuǎn)、治愈。大量漏氣往往需要進(jìn)行胸腔內(nèi)注射高滲糖或沙培林等胸腔粘連劑，個(gè)別病人需要二次手術(shù)。10、喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞主要原因是手術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷喉返神經(jīng)導(dǎo)致的。大部分病人是由于電刀、超聲刀等能量器械傳導(dǎo)損傷。病人多數(shù)半年內(nèi)由另一側(cè)聲帶代償后聲嘶癥狀改善。11、乳糜胸乳糜胸在肺手術(shù)中比較少見，但偶而也有發(fā)生。表現(xiàn)為胸腔引流管引流出的液體呈乳白色，似牛奶，量不多。主要原因是手術(shù)中清掃淋巴結(jié)時(shí)損傷個(gè)別較粗的淋巴管導(dǎo)致的。一般通過禁食、控制脂肪類食物可好轉(zhuǎn)。12、術(shù)后咳嗽手術(shù)后咳嗽是一個(gè)常見的術(shù)后癥狀，多為干咳。主要與麻醉氣管插管后氣道敏感性增高、手術(shù)后肺的位置改變、支氣管殘端疤痕刺激、肺部感染、胸腔積液積氣等有關(guān)。大部分病人可通過對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)，個(gè)別病人咳嗽時(shí)間較長(zhǎng)，需要3-6個(gè)月時(shí)間。13、傷口周圍麻木、疼痛手術(shù)后傷口周圍麻木、疼痛主要與胸壁肋間神經(jīng)、周圍末稍神經(jīng)損傷有關(guān)。大部分病人在半年內(nèi)好轉(zhuǎn)。個(gè)別病人會(huì)遺留長(zhǎng)期的麻木、疼痛。治療上可以予鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、熱敷等治療。2020年02月10日1816
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 對(duì)于惡性肺結(jié)節(jié)，目前胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為主流，開胸手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，已經(jīng)很少使用。胸腔鏡的意思，就是在患者的胸壁上打幾個(gè)小洞，通過特殊的器械以及胸腔鏡設(shè)備，把整個(gè)患者胸腔的情況，投射到高清的手術(shù)外科屏幕上，外科醫(yī)生眼睛看著屏幕，手里拿著特殊的器械，通過患者胸壁上的微小操作的路徑進(jìn)行操作，這個(gè)操作目前來講，在胸外科界已經(jīng)非常普遍，技術(shù)上很成熟。胸腔鏡目前有單孔、兩孔和三孔手術(shù)，單孔創(chuàng)傷最小，但對(duì)術(shù)者水平要求最高。比較常用的手術(shù)方式包括肺段切除手術(shù)、肺葉切除術(shù)和肺的楔形切除術(shù)，具體采用哪種方式是根據(jù)肺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、部位和性質(zhì)來決定的。總體來說，腔鏡手術(shù)下進(jìn)行肺結(jié)節(jié)切除手術(shù)，創(chuàng)傷小，安全性很高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低。 由于肺是不可再生的器官，切掉一部分就少一部分，很多人擔(dān)心肺結(jié)節(jié)手術(shù)切除后對(duì)日常生活會(huì)不會(huì)有什么影響。本文介紹了肺結(jié)節(jié)切除后的后遺癥2020年01月11日11376
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張軍主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胸外科 手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)? 不是微創(chuàng)手術(shù)嗎? 術(shù)后呆幾天不就出院了嗎? 手術(shù)還會(huì)有什么風(fēng)險(xiǎn)? 其實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很多，哪一項(xiàng)發(fā)生了，如不能緊急控制住了，也都可能危及生命。 手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，決定手術(shù)需謹(jǐn)慎! 手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，千萬要小心! 那么，肺手術(shù)，有哪些風(fēng)險(xiǎn)呢? 簡(jiǎn)述之： 1，心腦血管意外。手術(shù)中、圍手術(shù)期都可能發(fā)生。嚴(yán)重者直接危及生命。2019年09月22日2143
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