正在進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)日本臨床腫瘤組0802/西日本腫瘤組4607L(JCOG0802/WJOG4607L)試驗(yàn)主要比較解剖性肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者的預(yù)后和術(shù)后肺功能1，包括含有磨玻璃成分的(GGO)，在高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)圖像上為2cm或更小的，腫瘤實(shí)變率(C/T)高于0.5的結(jié)節(jié)(即實(shí)性腫瘤)。該試驗(yàn)與癌癥和白血病B組(TheCancerandLeukemiaGroupB，CALGB)140503臨床試驗(yàn)2類似，但該研究中的亞肺葉切除術(shù)包括肺段切除術(shù)和楔形切除術(shù)。雖然肺癌的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃或取樣3，4。如果這些隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果是陽(yáng)性的，早期NSCLC可以從肺葉切除術(shù)改為肺段切除術(shù)。解剖性切除包括肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)，被認(rèn)為是這類人群的一種可能的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，這基于既往臨床研究結(jié)果，這些患者大多年齡在80歲以下5。然而，80歲以上非小細(xì)胞肺癌的患病率正在增加。人們認(rèn)為，80及80歲以上的患者比80歲以下的患者接受解剖性切除的風(fēng)險(xiǎn)更高6，7。因此，解剖性切除或楔形切除對(duì)這類人群是否是最理想的手術(shù)方式仍不清楚。盡管楔形切除術(shù)與解剖性切除術(shù)患者的預(yù)后相似，術(shù)后并發(fā)癥少，其他死亡原因也比解剖性切除少8，但肺葉切除的耐受性仍不清楚。因此，本研究中楔形切除組包括不能耐受肺葉切除的患者，解剖性切除組包括不能通過(guò)楔形切除的中心部位腫瘤的患者。日本胸外科協(xié)會(huì)(TheJapaneseAssociationforChestSurgery，JACS)開(kāi)展了一項(xiàng)全國(guó)性、多中心、大規(guī)模、前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，研究對(duì)象為老年患者，特別是80歲及以上可進(jìn)行手術(shù)的肺癌患者(JACS1303)，該研究發(fā)表于2016年9。這些數(shù)據(jù)包括術(shù)前Charlson合并癥指數(shù)(CharlsonComorbidityIndices，CCIs)、腫瘤位置和術(shù)前肺功能，因此可以根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)中的內(nèi)容，比較耐受肺葉切除術(shù)的80歲老人患者楔形切除術(shù)和解剖性切除術(shù)的療效。本研究旨在探討JACS1303數(shù)據(jù)庫(kù)中能耐受肺葉切除的80歲及以上、腫瘤直徑在2cm或以下且C/T比值大于0.5的周圍型腫瘤患者的包括肺切除范圍、手術(shù)結(jié)果和術(shù)后并發(fā)癥在內(nèi)的預(yù)后能力和短期療效的預(yù)測(cè)效果。?背景：解剖性切除加淋巴結(jié)清掃或取樣是早期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，楔形切除是虛弱患者的一種治療選擇。本研究旨在確定楔形切除術(shù)是否能為老年非小細(xì)胞肺癌患者提供類似的預(yù)后結(jié)果。方法：這項(xiàng)研究分析了2015年4月至2016年12月期間892名80歲或以上可手術(shù)肺癌患者中156名實(shí)性的(實(shí)變與腫瘤比率＞0.5)、直徑小的(整個(gè)腫瘤直徑≤2cm)非小細(xì)胞肺癌患者的臨床病理結(jié)果和手術(shù)結(jié)果，中位隨訪時(shí)間為39.6個(gè)月。結(jié)果：楔形切除與肺葉切除后的3年總生存率(OS)差異無(wú)顯著性意義(86.5%；95%CI，74.6-93.0%vs83.7%，95%CI，74.0-90.0%；P=0.92)。多因素Cox回歸分析顯示，手術(shù)方式不是獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)因素(HR為0.84；95%CI為0.39-1.8；P=0.64)。97例能耐受肺葉切除的患者，其3年OS率略好于肺段切除與肺葉切除(89.4%；95%CI，73.8-95.9%vs75.8%；95%CI，62.0-85.2%；P=0.14)。肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)后其他死因的累積發(fā)生率略高于楔形切除術(shù)(P=0.079)。結(jié)論：對(duì)于能夠耐受肺葉切除術(shù)的80歲以上早期NSCLC患者，楔形切除術(shù)的預(yù)后可能等同于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)。?目前的研究結(jié)果表明，楔形切除和解剖性切除(包括肺段切除和肺葉切除)后，早期NSCLC腫瘤大小為2cm及以下(含GGO成分，C/T值大于0.5)的老年患者的OS相似。事實(shí)上，楔形切除術(shù)比解剖性切除術(shù)范圍小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少。此外，楔形切除后其他死因的患病率低于解剖切除后。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)于決定80歲以上非小細(xì)胞肺癌患者的治療策略很重要。目前的研究分析了患有NSCLC腫瘤2cm或更小且C/T比大于0.5的八十歲的老年人。雖然目前這一人群的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是肺葉切除術(shù)，但如果JCOG0802/WJOG4607L1和CALGB1405032試驗(yàn)中術(shù)后肺功能和預(yù)后呈陽(yáng)性，肺段切除術(shù)也將成為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。因此，我們比較了楔形切除和肺段切除加肺葉切除(標(biāo)準(zhǔn)解剖性切除)的結(jié)果。結(jié)果顯示，在三種類型的手術(shù)后，被認(rèn)為適合接受肺葉切除術(shù)的總隊(duì)列和八十歲老年患者的預(yù)后相似。就OS而言，預(yù)后受腫瘤學(xué)方面和包括心肺功能在內(nèi)的一般狀況的影響。基于楔形切除術(shù)與其他死亡原因之間的關(guān)系，與肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)相比，楔形切除術(shù)的死亡率更低(圖3和圖S4)，楔形切除總體上損傷較小。此外，從手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)失血量和術(shù)后住院時(shí)間等短期手術(shù)結(jié)果來(lái)看，楔形切除術(shù)的損傷也低于解剖性切除術(shù)。與先前的研究結(jié)果相似3，15，楔形切除后的術(shù)后并發(fā)癥比解剖性切除后發(fā)生的更少。值得注意的是，楔形切除術(shù)后，80歲以上的老年患者沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后死亡率也沒(méi)有增加。另一方面，楔形切除和解剖性切除的累積癌癥死亡率相似，盡管解剖性切除后NSCLC的腫瘤控制通常更好。其中一個(gè)原因是楔形切除術(shù)組的腫瘤稍小。另一個(gè)原因是腫瘤侵襲性較低，因?yàn)檎麄€(gè)腫瘤大小在2cm或更小，C/T比大于0.5的NSCLC惡性程度可能較低，這將導(dǎo)致不同手術(shù)方式在腫瘤控制方面的差異不大。即使較小的腫瘤是平衡的，不同手術(shù)方式的預(yù)后可能至少是相似的，因?yàn)樵谶@項(xiàng)研究中，楔形切除后的OS略好于解剖性切除后。由于中位隨訪時(shí)間短于5年，我們還評(píng)估了接受這三種手術(shù)的患者的PFS。在適合肺葉切除的人群中，楔形切除后的PFS也比解剖性切除（肺段切除和肺葉切除）后稍好，這一發(fā)現(xiàn)支持了OS數(shù)據(jù)。符合肺葉切除的人群在解剖性切除后的OS并不比未選擇的隊(duì)列中的好，盡管楔形切除后略有改善。一種解釋可能是，一些不能耐受肺葉切除術(shù)的折衷患者接受了楔形切除，而較少的折衷患者接受了解剖性切除。雖然處于邊緣患者也可能接受了解剖性切除，但該組中的所有患者也被判斷為能夠耐受肺葉切除術(shù)。大多數(shù)接受楔形切除術(shù)的患者沒(méi)有采集淋巴結(jié)樣本。本研究基于術(shù)前研究結(jié)果，以早期非小細(xì)胞肺癌為研究對(duì)象。因此，就術(shù)前臨床分期而言，即使楔形切除組的淋巴結(jié)被取樣進(jìn)行病理分期，我們的研究人群也不會(huì)改變。然而，所有非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)的全球腫瘤學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)清掃或?qū)δ褪芑颊哌M(jìn)行采樣。雖然在某些特定的臨床情況下，由于高齡等因素導(dǎo)致的不耐受是忽略淋巴結(jié)采樣的理由之一，但嘗試時(shí)應(yīng)極度謹(jǐn)慎。例如，一種解釋數(shù)據(jù)的方法是考慮楔形切除組比肺葉切除加肺段切除組局部復(fù)發(fā)的發(fā)生率高出三倍，這可能是由于淋巴結(jié)取樣的遺漏。此外，雖然楔形切除和肺葉切除加節(jié)段切除在大約3年的隨訪評(píng)估中預(yù)后具有可比性，但忽略淋巴結(jié)取樣對(duì)預(yù)后的影響可能只有在5年的隨訪評(píng)估后才會(huì)顯現(xiàn)出來(lái)。因此，對(duì)于耐受的患者，楔形切除時(shí)應(yīng)采集淋巴結(jié)。既往的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)8，與解剖性切除相比，楔形切除后的OS并不遜色，但用于確定手術(shù)方式的術(shù)前檢查結(jié)果，如腫瘤的位置和合并癥，并不包括在報(bào)告中。因此，我們的選擇偏差比那項(xiàng)研究要小。我們根據(jù)周圍腫瘤的位置、預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1超過(guò)800mL的肺功能以及術(shù)前Charlson合并癥指數(shù)為2或更低來(lái)確定肺葉切除術(shù)的耐受性。腫瘤位置的肺葉適合標(biāo)準(zhǔn)是從一項(xiàng)比較楔形切除和解剖切除的前瞻性隨機(jī)研究中假定的。因此，肺葉切除適應(yīng)征數(shù)據(jù)將支持臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，以確定早期非小細(xì)胞肺癌老年患者的最佳手術(shù)方式。另一方面，當(dāng)前研究的重點(diǎn)是特定人群，如JCOG0802/WJOG4607L前瞻性臨床試驗(yàn)中的人群1。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性。其中一個(gè)限制是選擇偏倚。雖然這些數(shù)據(jù)是前瞻性收集的，但每個(gè)機(jī)構(gòu)的外科醫(yī)生都考慮了每個(gè)患者的腫瘤學(xué)狀況，包括術(shù)中淋巴結(jié)受累和整體情況，從而決定了手術(shù)策略。我們通過(guò)分析有關(guān)肺葉切除術(shù)可能耐受性的數(shù)據(jù)減少了選擇偏差。根據(jù)這一分析，即使考慮到選擇偏差的限制，楔形切除后能耐受肺葉切除的老年患者的預(yù)后可能與解剖性切除后的患者預(yù)后相當(dāng)或更好。中位隨訪時(shí)間約為40個(gè)月，而不是60個(gè)月。盡管40個(gè)月可能不足以決定長(zhǎng)期生存，但80多歲的老年患者不太可能比79歲或更年輕的患者活得更長(zhǎng)，我們添加了PFS數(shù)據(jù)來(lái)幫助彌補(bǔ)這一點(diǎn)。在撰寫(xiě)本文時(shí)，我們計(jì)劃再過(guò)20個(gè)月提供5年操作系統(tǒng)數(shù)據(jù)。因此，目前的研究提供了重要的生存信息。該數(shù)據(jù)庫(kù)不包括有關(guān)手術(shù)切緣或淋巴結(jié)和淋巴結(jié)站數(shù)量的信息。該數(shù)據(jù)庫(kù)也不包含有關(guān)術(shù)后生活質(zhì)量的信息。如果手術(shù)切除后的生活質(zhì)量比手術(shù)前差很多，那么任何手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)都不是最理想的，即使他們的癌癥完全可以通過(guò)手術(shù)切除來(lái)控制。解剖切除術(shù)、肺葉切除術(shù)和節(jié)段切除術(shù)比楔形切除術(shù)更能意識(shí)到降低術(shù)后生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，被認(rèn)為足夠適合接受肺葉切除術(shù)的患者數(shù)量很少(～100)，因?yàn)檫@項(xiàng)研究針對(duì)的是一個(gè)特定的人群，以解決關(guān)鍵的臨床問(wèn)題，即考慮到腫瘤學(xué)方面和整體狀況，哪種手術(shù)方式對(duì)于患有早期非小細(xì)胞肺癌的八十余歲老年患者來(lái)說(shuō)是最佳的。該數(shù)據(jù)庫(kù)包括來(lái)自80多個(gè)機(jī)構(gòu)的信息，這給收集更多有針對(duì)性的患者帶來(lái)了困難。盡管如此，楔形切除術(shù)的預(yù)后作用應(yīng)該在楔形切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)之間的前瞻性隨機(jī)比較中得到驗(yàn)證。綜上所述，楔形切除可能等同于解剖性切除，包括肺葉切除或肺段切除，適用于部分80歲以上早期非小細(xì)胞肺癌患者。需要對(duì)更大的患者隊(duì)列進(jìn)行前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證目前的發(fā)現(xiàn)。

“全肺切除術(shù)是什么意思？是要把所有肺都切掉嗎？”看到全肺切除術(shù)這個(gè)名詞，不少人可能都會(huì)有這樣的想法。今天，我們就來(lái)聊一聊這個(gè)問(wèn)題。人的肺分布在縱隔的兩側(cè)，是人體的基本器官，左側(cè)通常有上、下兩個(gè)肺葉，右側(cè)則有上、中、下三個(gè)肺葉。全肺切除術(shù)是指單側(cè)的肺切除，即左全肺切除指將左側(cè)的兩個(gè)肺葉同時(shí)切除，右全肺則是將右側(cè)三個(gè)肺葉同時(shí)切除。術(shù)中需要將該側(cè)的主氣管、肺動(dòng)脈主干、上下肺靜脈在肺門處的根部離斷。由于絕大多數(shù)人的心臟偏向左側(cè)，占據(jù)了部分左側(cè)胸腔的空間，所以通常右肺的體積要稍微大于左肺，兩者相差約10%的肺容量。這就意味著右全肺切除會(huì)給患者帶來(lái)更大的肺功能損失，也意味著接受右全肺切除的患者，其肺功能儲(chǔ)備也要更好，才能耐受這種更大的肺功能損失。那么，哪種患者需要接受全肺切除這種損傷較大的手術(shù)治療呢？最為常見(jiàn)的是中央型肺癌患者，即腫瘤生長(zhǎng)在肺門區(qū)域，也就是肺根部附近，且侵犯了根部的主支氣管、動(dòng)脈或靜脈主干，導(dǎo)致無(wú)法行單獨(dú)的肺葉切除?；蛘吣[瘤長(zhǎng)在葉支氣管分叉附近，比如上、下葉支氣管交界區(qū)，浸潤(rùn)范圍較大，或侵犯肺動(dòng)脈主干，無(wú)法重建氣道或動(dòng)脈，也往往需要行全肺切除術(shù)。此外，有些患者因結(jié)核、真菌等特殊細(xì)菌感染，造成單側(cè)肺大范圍毀損時(shí)，藥物治療難以緩解，很可能也需要接受全肺切除手術(shù)治療。盡管全肺切除術(shù)是出于治療目的不得已的選擇，但是單側(cè)肺全部切除后，還是會(huì)給患者帶來(lái)一系列的問(wèn)題。第一，縱隔偏移。由于去掉了一側(cè)全部肺組織，這一側(cè)的胸腔就變成了一個(gè)比較大的空腔。在缺乏平衡的狀態(tài)下，縱隔里的器官，比如心臟、氣管、大血管等會(huì)向這側(cè)胸腔偏移，對(duì)側(cè)的肺組織也相應(yīng)地向這一側(cè)移動(dòng)、擴(kuò)張。通常情況下，這個(gè)過(guò)程是緩慢發(fā)生的，對(duì)人體的影響不會(huì)太大。但是如果是快速地偏移，有可能造成心臟、大血管系統(tǒng)的大幅扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。第二，肺功能損失。這是顯而易見(jiàn)的，術(shù)后患者可能很容易出現(xiàn)氣短、胸悶、活動(dòng)耐力下降等問(wèn)題，對(duì)生活質(zhì)量有較大的影響。第三，肺動(dòng)脈高壓。由于心臟把全身回流的靜脈血液經(jīng)肺動(dòng)脈泵入兩側(cè)肺的循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行氣血交換，因此當(dāng)一側(cè)的肺動(dòng)脈主干被切斷之后，心臟內(nèi)泵出的血液只能全部進(jìn)入另外一側(cè)的肺動(dòng)脈主干里。這無(wú)疑將增加該側(cè)肺動(dòng)脈的內(nèi)部壓力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，進(jìn)而造成該側(cè)肺循環(huán)的紊亂，以及肺功能的持續(xù)、慢性損傷。

手術(shù)機(jī)器人具有三維高清放大視野，避免了腔鏡操作的“杠桿”或反向運(yùn)動(dòng)效應(yīng)，恢復(fù)了眼-手-器械這一控制軸，有符合人體工程學(xué)的設(shè)計(jì)，震顫濾除，操作精細(xì)的可轉(zhuǎn)腕器械。部分研究顯示，與胸腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)可降低短期術(shù)后死亡率、術(shù)后輸血率、縮短住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃更徹底、并發(fā)癥更少、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率更低。機(jī)器人輔助肺葉切除術(shù)可采用不同的手術(shù)技術(shù)，“隧道技術(shù)”是其中之一，尤其是對(duì)于肺裂發(fā)育不全或融合的患者，優(yōu)勢(shì)在于肺門顯露清晰，由于僅用吻合器離斷肺實(shí)質(zhì)，可避免氣漏的發(fā)生。機(jī)器人技術(shù)是對(duì)胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)化，手術(shù)操作安全可行，患者預(yù)后良好。

治療前右肺上葉前段結(jié)節(jié)，近兩年結(jié)節(jié)由4mm增大至11mm。有腎癌病史?？紤]：1、轉(zhuǎn)移瘤；2、錯(cuò)構(gòu)瘤。病變位于右肺上葉前段的b亞段?；颊叩挠曳紊先~為前段優(yōu)勢(shì)型，b亞段占前段的75%。為保留更多的肺功能，擬行前段b亞段切除。3D重建提示尖段支氣管與前段支氣管共干。治療后治療后即刻右肺上葉前段結(jié)節(jié)，近兩年結(jié)節(jié)由4mm增大至11mm。有腎癌病史?？紤]：1、轉(zhuǎn)移瘤；2、錯(cuò)構(gòu)瘤。病變位于右肺上葉前段的b亞段?；颊叩挠曳紊先~為前段優(yōu)勢(shì)型，b亞段占前段的75%。為保留更多的肺功能，擬行前段b亞段切除。3D重建提示尖段支氣管與前段支氣管共干。結(jié)節(jié)在上葉的核心區(qū)，傳統(tǒng)手術(shù)需要切除肺葉,會(huì)損失太多的肺功能。手術(shù)在3D重建的指導(dǎo)下，行前段b亞段切除。術(shù)后病理為錯(cuò)構(gòu)瘤。

臨床工作中，很多患者對(duì)肺部手術(shù)產(chǎn)疑問(wèn)：趙醫(yī)生，我這個(gè)肺切除后，還能不能正常的生活和工作？這個(gè)手術(shù)對(duì)我影響有多大？我們都知道，父母為了救自己的孩子，可以將自己的兩個(gè)腎拿出一個(gè)來(lái)捐獻(xiàn)給自己的孩子，這說(shuō)明我們身體功能有很強(qiáng)的儲(chǔ)備能力，我們的肺也一樣，一般而言，比如說(shuō)60分的肺功能作為及格線，能夠保證患者正常生活、運(yùn)動(dòng)，作為正常人，一般肺功能是110-120分左右，肺切除術(shù)后，絕大多數(shù)患者剩余的肺功能是能夠滿足正常生活和工作的，半年后也能滿足一定的劇烈運(yùn)動(dòng)的要求。我們根據(jù)不同的手術(shù)方式對(duì)肺功能的影響進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明：1、肺楔形切除楔形切除一般應(yīng)用于肺部較小的病變，切除的肺組織相對(duì)較少，如果是一個(gè)非楔形切除，肺功能的損失一般小于1/19，術(shù)后肺功能可剩余90-110分。2、肺段切除每個(gè)人有5葉肺，5葉肺共有19個(gè)肺段，如果是單個(gè)肺段切除，一般切除的肺組織是總肺功能的1/19，如果做聯(lián)合肺段切除（尖后段、舌段、固有段），一般是是總肺功能的2/19或3/19，一般肺段切除后，肺功能可能剩余90-100分。3、肺葉切除人一共有5個(gè)肺葉，左側(cè)2個(gè)，右側(cè)3個(gè)，左上葉占5/19，左下葉占4/19，右上葉占3/19，右中葉占2/19，右下葉占5/19。一般肺功能切除術(shù)后，肺功能可能剩余90-100分左右。4、雙肺葉切除右肺上葉聯(lián)合右肺中葉切除,切除肺功能為5/19右肺中葉聯(lián)合右肺下葉切除，切除肺功能為7/195、全肺切除全肺切除是將左側(cè)的上下葉或?qū)⒂覀?cè)的上中下葉一并切除，全肺切除對(duì)肺功能影響較大，可能剩余肺功能為50-70分，70歲以上患者不建議行全肺切除；年齡較大患者術(shù)后不能劇烈運(yùn)動(dòng)。手術(shù)本身引起的疼痛和對(duì)胸廓完整性的破壞，也會(huì)降低部分肺通氣功能，單側(cè)手術(shù)對(duì)于肺功能的影響大約下降15%左右，一般在術(shù)后半年左右降低的肺功能可以恢復(fù)。所有肺部手術(shù)患者，術(shù)前均需要行肺功能評(píng)估，對(duì)于評(píng)估沒(méi)問(wèn)題的患者，術(shù)后患者的肺功能影響不大，術(shù)后可以正常生活、工作和運(yùn)動(dòng)。正常的運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)量需要逐步提升，患者術(shù)后早期以散步、慢走為主，慢慢增加活動(dòng)量，半年后可以逐步恢復(fù)到可以劇烈運(yùn)動(dòng)裝填，因?yàn)槠つw切傷口和胸內(nèi)傷口一般需要半年左右才能完全恢復(fù)。如何定義運(yùn)動(dòng)量？輕微運(yùn)動(dòng)即運(yùn)動(dòng)時(shí)，身體微微出汗，沒(méi)有明顯的心率加速；劇烈運(yùn)動(dòng)就是運(yùn)動(dòng)中大汗淋漓，心率達(dá)到120-150左右。?肺切除后還可以生長(zhǎng)出來(lái)嗎？肺切除后不會(huì)像韭菜一樣再生長(zhǎng)出新的，但由于肺組織有一定的戰(zhàn)略儲(chǔ)備，例如肺葉切除術(shù)后，剩余的肺組織會(huì)膨脹，擴(kuò)大，填補(bǔ)原先被切除肺組織的空間，肺功能會(huì)得到一定程度的代償，比如術(shù)前肺功能是110分，手術(shù)切除3/19肺組織后，肺功能不等于110×16/19，有時(shí)還能達(dá)到100-105分，這就是肺代償膨脹的原因。因此，對(duì)于絕大多數(shù)患者，只要術(shù)前肺功能檢測(cè)指標(biāo)良好，切除術(shù)并不可怕，多數(shù)患者術(shù)后能夠正常生活、正常運(yùn)動(dòng)、正常生活，半年后能夠承擔(dān)一部分重體力工作。?如何才能找到趙醫(yī)生？如果患者在術(shù)前對(duì)肺切除有恐懼心理或術(shù)后自覺(jué)胸悶、憋喘，可以到線下門診當(dāng)面找我。門診時(shí)間：每周周日門診地點(diǎn)：臨沂市人民醫(yī)院北城新區(qū)醫(yī)院?門診樓一樓A1診區(qū)2診室胸外科專家門診。?

上期文章我們回顧了肺癌外科的術(shù)式沿革以及胸外科對(duì)亞肺葉的持續(xù)探索歷程。作為一項(xiàng)探索中的術(shù)式，首先必須確認(rèn)它的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)要找到適合的患者人群，通過(guò)開(kāi)展臨床試驗(yàn)以獲取證據(jù)，這是循證醫(yī)學(xué)的要求，是一種治療方法走入臨床實(shí)踐規(guī)范的必由之路。一、亞肺葉切除的優(yōu)勢(shì)與挑戰(zhàn)胸腔鏡和亞肺葉是胸外科發(fā)展史上的兩大重要里程碑。胸腔鏡通過(guò)降低開(kāi)胸的創(chuàng)傷，達(dá)到了切口層面的微創(chuàng)，即“切口微創(chuàng)”；而亞肺葉切除屬于更深層次的“器官微創(chuàng)”。前者（胸腔鏡）在表，后者（亞肺葉）在里。如果胸腔鏡下做亞肺葉切除，“內(nèi)外兼修”，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)將更明顯。但除了優(yōu)勢(shì)，必須看到亞肺葉面臨的挑戰(zhàn)，這也是在亞肺葉治療肺癌必須回答的問(wèn)題——縮小了手術(shù)范圍，與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比，總生存期會(huì)不會(huì)下降，術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)不會(huì)增高？要回答這個(gè)問(wèn)題，臨床上常用而且比較直觀的方法是通過(guò)生存曲線圖和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，評(píng)估不同術(shù)式之間哪一種療效更有優(yōu)勢(shì)，涉及到兩項(xiàng)重要指標(biāo)：1.生存期和生存率（overallsurvival，OS）。對(duì)早期腫瘤，治愈和生存是第一要?jiǎng)?wù)，常用指標(biāo)是5年生存期和生存率，在當(dāng)今腫瘤高發(fā)且年輕化的趨勢(shì)下，甚至要評(píng)估10年乃至20年生存情況。2.無(wú)復(fù)發(fā)生存(relapse-freesurvival，RFS)，特別是手術(shù)區(qū)域內(nèi)的復(fù)發(fā)受到極大關(guān)注。再次復(fù)習(xí)北美肺癌研究小組(LCSG)開(kāi)展的臨床試驗(yàn)，研究結(jié)果中肺葉vs亞肺葉治療I期肺癌的生存情況如圖1所示，最初3年內(nèi)，兩種術(shù)式的曲線交織在一起，但第5年，兩條曲線拉開(kāi)，說(shuō)明肺葉組的生存，也就是OS明顯好于亞肺葉組。同時(shí)亞肺葉組復(fù)發(fā)率是肺葉組的3倍，也就是亞肺葉的RFS也明顯低于肺葉組。這項(xiàng)研究之后，很多同類研究（圖2）也未能打破這一魔咒，亞肺葉在生存和/或復(fù)發(fā)方面無(wú)法與標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除相比擬。二、選擇合適的患者人群，在試驗(yàn)證據(jù)中深入探索亞肺葉的手術(shù)指征。綜上所述，選擇亞肺葉的底線原則是至少不降低生存，不增加術(shù)后復(fù)發(fā)，要綜合OS/RFS指標(biāo)，才能考慮亞肺葉帶來(lái)的紅利——微創(chuàng)和臟器保護(hù)。這樣看，亞肺葉切除似乎陷入了“魚(yú)和熊掌不可兼得”的悖論，如何打破這種僵局（圖3）？進(jìn)一步研究必須調(diào)整探索方向：第一，必須找到適合做亞肺葉的人群；第二，結(jié)合對(duì)腫瘤生物學(xué)行為和轉(zhuǎn)移模式的研究以區(qū)分肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)度（高危vs低危）；第三，針對(duì)特定人群開(kāi)展臨床試驗(yàn)，可以考慮采用非劣效檢驗(yàn)，如果亞肺葉術(shù)后生存情況不比肺葉差，亞肺葉就可能成為和標(biāo)準(zhǔn)肺葉方案“共存”的另一種合理選擇。現(xiàn)實(shí)臨床實(shí)踐中，很多新術(shù)式、新療法都有這樣“共存”的過(guò)程，就像靶向治療、免疫治療大行其道之時(shí)，化療仍然是腫瘤科醫(yī)生無(wú)法放棄的基礎(chǔ)抗腫瘤手段一樣。開(kāi)展一項(xiàng)臨床試驗(yàn)將耗費(fèi)大量的人力物力，特別是早期癌，需要超長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，還要考慮試驗(yàn)中患者的依從性，倫理等要素，研究實(shí)施起來(lái)要求非常嚴(yán)格，畢竟對(duì)于早期癌，手術(shù)是治愈的唯一手段，選擇合適的術(shù)式可以理解成“一錘子買賣”，顯然從試驗(yàn)設(shè)計(jì)，患者群體還是隨訪時(shí)間，既往國(guó)內(nèi)外的研究都不足以指導(dǎo)當(dāng)前日趨精準(zhǔn)化、個(gè)體化的臨床實(shí)踐?？v覽國(guó)際上林林總總的眾多亞肺葉研究，唯日本的JCOG系列和美國(guó)的CALGB140503是符合這些嚴(yán)苛標(biāo)準(zhǔn)的，但考慮到發(fā)病人群和治療理念的不同，JCOG系列更值得國(guó)內(nèi)同道借鑒和參考。該研究系列集日本國(guó)內(nèi)50多家權(quán)威醫(yī)療中心的通力合作，歷經(jīng)2002年到2021年，20年磨一劍，單是這種匠人精神的執(zhí)著，足以令人敬佩。三、亞肺葉探索之路——JCOG研究解讀JCOG是日本臨床腫瘤學(xué)會(huì)的縮寫(xiě)，研究命名的前兩位數(shù)字是研究啟動(dòng)的時(shí)間，比如JCOG0201是2002年啟動(dòng)，1211是2012年開(kāi)始，該系列包括4項(xiàng)重要研究，針對(duì)的目標(biāo)人群是近年來(lái)發(fā)病率逐年增高的外周型肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃肺癌，“磨玻璃”是對(duì)結(jié)節(jié)影像特征的描述，顧名思義，薄層CT顯示的云霧狀淡薄陰影，其密度不足以掩蓋肺的本底結(jié)構(gòu)（肺血管或氣道的紋理），稱為磨玻璃病灶。根據(jù)其密度、大小、實(shí)性成份比例和空泡、牽拉征等表現(xiàn)，可判斷病理層面的侵襲程度。JCOG0201是其他3項(xiàng)研究的重要基礎(chǔ)，該項(xiàng)目根據(jù)CT影像特征中的兩項(xiàng)參數(shù)將肺結(jié)節(jié)人群分組，并進(jìn)一步通過(guò)其他3項(xiàng)試驗(yàn)的驗(yàn)證或?qū)φ昭芯看_定亞肺葉的適合人群和手術(shù)指征，可以說(shuō)是JCOG0201衍生了JCOG0804/1211/0802（圖4），因此本文將重點(diǎn)解讀JCOG0201研究。JCOG0201招募了來(lái)自日本31所權(quán)威醫(yī)療中心的肺結(jié)節(jié)患者，最終543例患者進(jìn)入研究隊(duì)列，首先通過(guò)手術(shù)切除探索影像特征與結(jié)節(jié)病理的關(guān)聯(lián)度，接下來(lái)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪以獲得最終的生存數(shù)據(jù)。JCOG0201很重要的貢獻(xiàn)是磨玻璃肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度分級(jí)，采用了兩項(xiàng)參數(shù)（圖5）：薄層CT顯示的結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲髲?，φ），和實(shí)性成份占比（實(shí)性部分最大直徑/腫瘤最大直徑，CTR）。根據(jù)這兩項(xiàng)參數(shù)將患者分為4組（圖5）：A組：φ≤2cm，CTR≤0.25；B組：φ≤3cm，CTR≤0.5；C組φ≤2cm，CTR＞0.5；Dφ≤3cmCTR＞0.5。經(jīng)過(guò)肺葉切除術(shù)后，研究首先分析哪組患者可能對(duì)應(yīng)病理上的非浸潤(rùn)癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組患者的CT特征預(yù)測(cè)病理診斷為非浸潤(rùn)癌的敏感度96.4%，特異度為98.7%，如果按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)定義的非浸潤(rùn)癌CT參數(shù)（直徑小于2cm，CTR小于0.5），也就是當(dāng)CTR從0.25擴(kuò)大至0.5，相當(dāng)于JCOG定義的AB兩組綜合后的標(biāo)準(zhǔn)，這時(shí)預(yù)測(cè)病理非浸潤(rùn)癌的特異度顯著降低至30.4%。當(dāng)然這只是根據(jù)影像-病理對(duì)照分析的結(jié)果，實(shí)際為了檢驗(yàn)這一結(jié)果的效能，需要繼續(xù)評(píng)估前文提到的OS/RFS生存指標(biāo)，畢竟，生存數(shù)據(jù)才是確定腫瘤生物學(xué)行為的金標(biāo)準(zhǔn)！當(dāng)所有入組患者經(jīng)10年隨訪后，長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)顯示，A/B組的生存均十分優(yōu)異，OS分別為94%和92.7%，這時(shí)研究組進(jìn)行第二次修訂，確定CT直徑≤3cm，CTR≤0.5的結(jié)節(jié)，也就是A+B組，才是關(guān)聯(lián)病理非浸潤(rùn)癌的群體，這部分患者可能是亞肺葉切除的最佳適宜人群。綜合影像特征-病理結(jié)果-10年生存結(jié)果，才能確定進(jìn)一步的研究策略，即通過(guò)對(duì)影像特征分組，對(duì)應(yīng)不同患者群體，接受不同的手術(shù)方式，如圖6所示，A/B兩組均可采用亞肺葉切除，采用驗(yàn)證性分析，不設(shè)對(duì)照組；其中A組可采用簡(jiǎn)單的楔形切除術(shù)式，對(duì)應(yīng)0804研究；B組可能適合楔形或肺段切除，需要根據(jù)具體情況分析，對(duì)應(yīng)1211研究；C組對(duì)應(yīng)病理的浸潤(rùn)癌，是否適合做亞肺葉需要做嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究，這也是被重點(diǎn)關(guān)注的研究JCOG0802;D組患者10年生存僅68%，在身體耐受的前提下，只能選擇肺葉切除，不能縮小手術(shù)范圍。四、本期小結(jié)：1.胸腔鏡和亞肺葉是當(dāng)代肺癌外科發(fā)展的里程碑事件，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)納入臨床規(guī)范，但亞肺葉的指征需要進(jìn)一步探索，包括對(duì)適宜人群的選擇，早期肺癌生物學(xué)行為的研究和轉(zhuǎn)移模式的分析等。2.磨玻璃肺癌的CT影像特征與病理侵襲度具有良好的關(guān)聯(lián)性。3.JCOG研究是目前唯一適合中國(guó)人群亞肺葉臨床實(shí)踐的重要研究，其中JCOG0201是其他研究的重要基礎(chǔ)，該研究確認(rèn)了磨玻璃肺結(jié)節(jié)灶的CT影像特點(diǎn)與病理侵襲度的高度關(guān)聯(lián)性,將患者分組并選擇不同的個(gè)體化術(shù)式，其研究結(jié)果可以指導(dǎo)手術(shù)醫(yī)生“讀片手術(shù)，掛圖作戰(zhàn)”！

袖式肺葉切除術(shù)是一種較為復(fù)雜的胸外科手術(shù)，與常規(guī)肺葉切除術(shù)相比，其不同之處在于：在常規(guī)肺葉切除術(shù)中，醫(yī)生通常只需要在根部切斷肺葉支氣管；而袖式切除則需要在支氣管根部的近、遠(yuǎn)端一定距離上切斷上一級(jí)和同一級(jí)支氣管，然后再把支氣管切緣像接“袖子”一樣縫合連接起來(lái)。這就意味著袖式切除術(shù)會(huì)留下一個(gè)支氣管吻合口。大家都知道，存在吻合口就面臨著愈合不良、吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)，這也是這種術(shù)式最主要的術(shù)后并發(fā)癥之一，對(duì)患者的威脅很大。那么，為什么要使用這種術(shù)式呢？因?yàn)槟[瘤病灶的部位。如果病灶不是長(zhǎng)在較小的支氣管或肺組織的外周部位，而是長(zhǎng)在肺葉支氣管這種較大支氣管的根部或開(kāi)口位置，依據(jù)外科手術(shù)的原則，支氣管的切緣需要距離病灶一定長(zhǎng)度。這就意味著醫(yī)生不可以緊貼著腫瘤邊緣切斷支氣管，這樣有可能造成腫瘤殘留，導(dǎo)致愈合不良或腫瘤復(fù)發(fā)。因此，切緣需向葉支氣管開(kāi)口的遠(yuǎn)近端推移一定距離，以避免殘留腫瘤細(xì)胞。于是，袖式切除術(shù)就成為了必然選擇。這種術(shù)式可以在切除病變肺葉的同時(shí)，保留余肺的同一級(jí)支氣管，從而最大程度上保留患者的肺功能。