說起眼下的最熱門話題，估計非新冠疫苗莫屬。自從聯(lián)合國秘書長安東尼奧·古特雷斯倡議開展SARS-COV-2疫苗接種運動以來，全球已進入“全民接種”時代。近期鐘南山院士接受媒體采訪時也呼吁我國民眾盡快接種新冠疫苗，以建立免疫屏障，打贏新冠防疫戰(zhàn)。但對于器官移植受者這一免疫力低下的特殊人群是否能安全接種疫苗，很長時間內缺乏統(tǒng)一明確的權威建議。 2021年2月，世界移植運動會醫(yī)學委員會發(fā)表聲明，鑒于器官移植受者長期服用免疫抑制劑，具有更高的新冠肺炎感染風險，因此強烈建議全世界器官移植受者在無醫(yī)學禁忌的情況下接種SARS-COV-2疫苗。但是介于臨床研究的局限性，循證醫(yī)學證據(jù)不甚充分，很多器官移植受者及移植醫(yī)生們，始終持觀望態(tài)度。隨著全球疫苗接種的人群不斷擴大，其中也包括了一小部分器官移植受者，新冠疫苗的安全性和有效性有了初步結果。近期，國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）發(fā)表了針對實體器官移植人群的新冠疫苗接種建議。今天，我們就廣大移友關心的幾個重要問題進行解答。 問題一：器官移植受者能接種疫苗嗎？ 由于長期服用免疫抑制劑，免疫功能低下，器官移植受者屬于各種感染的高危人群，如果能通過接種疫苗而預防感染發(fā)生，當然是極好的。但需要注意的是，器官移植受者絕不能接種減毒的活疫苗，因其對減毒活疫苗中的微生物抵抗力下降，有可能在接種后發(fā)生感染。比如，麻疹、風疹、腮腺炎、水痘疫苗、卡介苗等，均屬于減毒活疫苗，移植之后就不能接種了。而對于滅活疫苗，比如白百破、腦膜炎、流感、肺炎及乙肝疫苗等，移植后是可以接種的。總而言之，能否接種的關鍵就在于疫苗是“活疫苗”還是“死疫苗”，接種前應先了解清楚。 問題二： 器官移植受者能接種新冠疫苗嗎？ 目前，全球研發(fā)的新冠疫苗包括mRNA疫苗（Moderna、Pfizer-BioNTech）、復制缺陷病毒載體疫苗（Oxford-AstraZeneca, Johnson and Johnson, Sputnik V, Cansino）、滅活疫苗（中國國藥-北京、中國國藥-武漢、中國科興）和蛋白亞單位疫苗（Novavax、Vector Institute）。以上沒有一款新冠疫苗是以活病毒為載體的，因此器官移植受者都是可以接種的。ISHLT推薦器官移植受者可以接種當?shù)啬塬@得的任何一款新冠疫苗。 問題三：器官移植受者應該什么時候接種新冠疫苗？ ISHLT推薦器官移植候選者（待肺階段）應在移植術前接種新冠疫苗，以獲得更有效的免疫應答。器官移植手術后的新冠疫苗接種的理想時機并不確定，目前建議應至少推遲至術后1個月接種；若術中免疫誘導使用了T細胞耗竭劑（如抗胸腺細胞球蛋白）或特異性B細胞耗竭劑（如利妥昔單抗），則應至少推遲至術后3個月再接種。如果在兩劑疫苗之間進行器官移植手術，第2劑疫苗接種應至少推遲至術后1個月，若術中免疫誘導使用了T細胞/B細胞耗竭劑，則應至少推遲至術后3個月再接種。 問題四：器官移植受者接種新冠疫苗之后的有效性如何？ 由于新冠疫苗種類不一，接種后的有效率也并不一致，目前報道的各類疫苗有效率波動于50.1%~96%之間。迄今為止，臨床試驗報告的數(shù)據(jù)表明，新冠疫苗可以100%預防COVID-19相關重癥監(jiān)護或死亡風險。但SARS-COV-2疫苗在器官移植受者中的有效性數(shù)據(jù)非常有限。有研究發(fā)現(xiàn)，器官移植受者對新冠疫苗的免疫應答顯著低于非移植人群，但也有研究認為，器官移植受者與非移植人群對新冠疫苗的免疫反應是相似的。這個問題尚需更多更深入的研究來支持。 問題五：器官移植受者接種新冠疫苗之后的副反應有哪些？ 新冠疫苗主要的不良反應是接種部位紅腫、疼痛等，這與疫苗的反應原性有關。少數(shù)人因個體差異可能會出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、頭痛、肌肉酸痛等，一般不需處理可自行恢復。過敏反應非常罕見，文獻報道m(xù)RNA疫苗接種之后過敏反應發(fā)生率約2.47~4.7/每百萬劑，其中60%既往曾有過敏反應病史，沒有一例死亡病例發(fā)生。已有的臨床研究結果顯示，mRNA疫苗在器官移植人群中安全性良好，術后早期無排斥反應或其他嚴重不良事件發(fā)生。 問題六：器官移植受者接種新冠疫苗期間需要調整抗排異方案嗎？ ISHLT建議器官移植受者在接種新冠疫苗期間應繼續(xù)維持原有的抗排異方案，包括抗增殖藥物（如霉酚酸酯類藥物）；不建議改變免疫抑制強度，因為降低免疫抑制強度可能會增加急性排異風險。 問題七：接種新冠疫苗之后需要檢測是否產生新冠病毒抗體嗎？ ISHLT不建議器官移植受者接種疫苗之后常規(guī)進行新冠病毒血清學檢測。因為新冠疫苗接種后的免疫反應尚不清楚，而且目前的技術只能檢測抗核衣殼抗體，無法檢測抗刺突蛋白抗體（有些疫苗就是針對新冠病毒的刺突蛋白而研制的）。截止目前，新冠疫苗的療效不能簡單的僅憑抗體的存在或缺失來界定。 問題八：接種新冠疫苗之后還需要注意什么？ 器官移植受者接種新冠疫苗之后應根據(jù)當?shù)氐男鹿谝咔榉揽匾?guī)定，繼續(xù)佩戴口罩，并保持安全的社交距離，以預防新冠肺炎。 簡而言之，ISHLT關于器官移植受者接種新冠疫苗的主要建議是：①最好能在器官移植手術之前接種；②如果已經進行了器官移植手術，建議最好在術后3個月病情穩(wěn)定之后再接種；③可以接種當?shù)啬塬@得的任何一款新冠疫苗。④接種新冠疫苗之后，仍需注意佩戴口罩、保持安全的社交距離以預防新冠肺炎。 目前我們國家所接種的疫苗都是滅活疫苗，理論上器官移植受者接種都是安全的。但我們國家尚沒有針對器官移植受者接種新冠疫苗后的有效性和安全性方面的研究發(fā)表，所以建議廣大移友們接種疫苗后，仍需要密切監(jiān)測有無不良反應發(fā)生，若有異常，及時就診。參考文獻：1. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med 2020.2. Voysey M, Clemens SAC, Madhi SA, et al: Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet 2020.3. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, et al: Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. N Engl J Med 2020.4. Logunov DY, Dolzhikova IV, Shcheblyakov DV, et al. Safety and efficacy of an rAd26 and rAd5 vector-based heterologous prime-boost COVID-19 vaccine: an interim analysis of a randomised controlled phase 3 trial in Russia. Lancet 2021, 397(10275):671-681.5. Novavax COVID-19 Vaccine Demonstrates 89.3% Efficacy in UK Phase 3 Trial. Accessed 3/13/2021 [https://ir.novavax.com/news-releases/news-release-details/novavax-covid-19-vaccine-demonstrates-893-efficacy-uk-phase-3]6. Dagan N, Barda N, Kepten E, et al.BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Mass Vaccination Setting. N Engl J Med 2021.7. NYT Vaccinations Tracker. Accessed 3/13/21[https://www.nytimes.com/interactive/2021/world/covid-vaccinations-tracker.html]8. Shimabukuro TT, Cole M, Su JR. Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US-December 14, 2020-January 18, 2021. JAMA 2021.9. Blumenthal KG, Robinson LB, Camargo CA, et al. Acute Allergic Reactions to mRNA COVID-19 Vaccines. JAMA 2021.10. Update on the safety of COVID-19 Vaccine AstraZeneca. Accessed 3/14/2021 [https://www.astrazeneca.com/media-centre/press-releases/2021/update-on-the-safety-of-covid-19-vaccine-astrazeneca.html]11. Boyarsky BJ, Ou MT, Greenberg RS, et al. Safety of the First Dose of SARS-CoV-2 Vaccination in Solid Organ Transplant Recipients. Transplantation 2021.12. Boyarsky BJ WW, Avery RK; et al. Immunogenicity of a Single Dose of SARS-CoV-2 Messenger RNA Vaccine in Solid Organ Transplant Recipients. JAMA 2021.13. Sette A, Crotty S. Adaptive immunity to SARS-CoV-2 and COVID-19. Cell 2021,184(4):861-880.14. Phadke VK, Scanlon N, Jordan SC, et al. Immune Responses to SARS-CoV-2 in Solid Organ Transplant Recipients. Curr Transplant Rep 2021, Mar 4:1-13.15. SARS-Cov-2 Vaccination in Heart and Lung Transplantation: Recommendations from the ISHLT COVID-19 Task Force. [https://ishlt.org/ishlt/media/Documents/COVID19_VaccineRecommendations_3-15-2021.pdf]

一呼一吸，對于健康人來說是再平常不過的事情。但是對于那些終末期肺病患者來說，連呼吸都是一件奢侈的事情，他們中有的人走幾步就喘，有的甚至 24 小時離不開氧氣，根本無法下床走路。對于這些病人，肺移植是唯一的希望。1、什么是肺移植？肺移植是用手術方法將同種異體（捐獻者）的健康肺植入患者體內以取代喪失功能的病肺。通俗來說就是做手術把捐獻者的健康肺取下來，患者自己的病肺通過手術去除，然后再將捐獻者的健康肺通過手術移植到患者體內。肺移植主要包括單肺移植、雙肺移植、心肺移植和活體肺葉移植。2、肺移植現(xiàn)狀每年全球范圍內肺移植手術已經多達4000余例，近年來我國肺移植快速發(fā)展，移植數(shù)量及術后生存率接近發(fā)達國家水平。隨著近幾十年的發(fā)展，肺移植技術成熟，療效明確，很多病人在接受肺移植手術后長期生存，并擁有良好的生活質量。武漢協(xié)和醫(yī)院胸外科是國內較早探索肺移植、也是目前常規(guī)開展肺移植的醫(yī)院之一。3、什么樣的病人需要做肺移植？主要是終末性良性肺疾病，包括功能嚴重受損、內科藥物和一般外科手術治療無效、日?；顒訃乐厥芟?、預期壽命只有1~2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。主要包括以下疾?。郝宰枞苑渭膊。ㄕ?0%），特發(fā)性間質性肺炎，囊性纖維化，間質性肺疾病（非特發(fā)性間質性肺炎），α抗胰蛋白酶缺陷等。4、肺移植手術的關鍵步驟？肺移植手術是胸外科較復雜手術，在我院主要由胸外科廖永德主任領銜的頂尖專家協(xié)作完成。肺移植手術主要包括外地供肺的獲取、運輸、病肺的切除、術中肺功能的維護、術后ICU的管理等，需要胸外科、麻醉科、麻醉科、ICU、呼吸科等多學科參與協(xié)作，共同配合。所以說，一臺肺移植手術的完成，體現(xiàn)了一個醫(yī)院的綜合水平，多在綜合實力較強的醫(yī)院才能開展。5、肺移植的供肺來源？目前供肺來源主要為腦死亡患者捐獻。供肺從供體身上取下后，到移植到受體胸腔，這一段時間供肺沒有血壓供應，供肺的細胞會發(fā)生損傷，這一段時間越長，術后發(fā)生并發(fā)癥的幾率越大，一般情況下，供肺最好在取下來8-10小時內移植入受體。就像我們肺移植團隊做的上一個肺移植病例，肺移植取肺小組成員跨越一千公里從天津取出供肺，從取肺結束去天津機場坐飛機到武漢機場一路綠色通道，再到120護送到協(xié)和醫(yī)院手術室肺移植團隊完成肺移植僅用時5.8小時，整個流程肺移植團隊精密規(guī)劃、無縫銜接、多個部門高效運轉。6、肺移植后生存情況及生活改善情況？目前肺移植手術技術已相對比較成熟，總的手術成功率可達到90%以上，最新報道肺移植的中位生存期為5.8年，存活滿一年的患者中位生存期為7.9年，3年和5年生存率可達到70%和60%以上。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術后長期生存者越來越多。肺移植術后患者的生活質量會有較高提升，告別了長期臥床休息、長期臥床的困境，大部分肺移植患者術后恢復了正常人的生活，比如術后可懷孕、生育。7、武漢協(xié)和醫(yī)院肺移植優(yōu)勢武漢協(xié)和醫(yī)院胸外科是首批國家臨床重點?？?，年手術量4000余臺，肺移植團隊成員大多具有國際先進的肺移植中心訪問學者經歷（加拿大多倫多、美國匹茲堡），自2006年已開展肺移植科研和臨床研究，獲得國家級肺移植研究項目10多項，發(fā)表肺移植高水平醫(yī)學論文20多篇。 （肺移植病人術后18小時第一次下床活動）（肺移植病人術后3天正在康復鍛煉）歡迎患者到我院咨詢和接受治療廖永德教授專家門診時間：周一上午，周四上午門診地址：湖北省武漢市江漢區(qū)解放大道1277號協(xié)和醫(yī)院門診樓五樓住院地址：協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)外科樓1號樓15樓、16樓同時我們會針對每一個手術后的患者進行長期術后隨訪：指導康復和術后治療，最大限度地幫助和為患者服務，也可通過我的網站http://liaoyongde.haodf.com與我在線交流，我會為您及時解答疑問、提供術后指導等相關專業(yè)服務。

肺移植目前已經在全世界范圍，開展6萬多例，目前肺移植手術已經較為成熟，但仍有一些問題尚未解決？1.支氣管動脈的吻合 在常規(guī)的肺切除手術中，支氣管動脈是常規(guī)切斷結扎處理，肺移植手術中，常規(guī)也是切斷處理，目前技術條件不支持吻合支氣管動脈。肺組織是肺動脈與支氣管動脈雙重供血，支氣管動脈供血的缺失，是否影響移植肺組織尚不得知。2.移植肺的去神經支配 常規(guī)的肺切除手術中，肺迷走神經也是常規(guī)切斷的。在肺移植手術后，供體肺的去神經支配，對于供體肺長期并發(fā)癥是否有影響，尚不得而知。在呼吸系統(tǒng)中，迷走神經調節(jié)氣道張力、血流供應、黏液分泌及呼吸形式。 迷走神經在氣道中有至少5 種感受器受體，手術的切除，必然影響相應的功能。3.移植肺的去淋巴管分布目前由于技術原因，尚不能在術中探索肺及胸膜表面的淋巴管分布，這些淋巴管道的去除，是否會影響術后肺移植的效果，均不得而知。關于肺移植的問題，謝大夫已經幫您總結如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥

心肺聯(lián)合移植指將供體心臟和雙側或單側肺臟，同時植入受體胸腔,取代受體終末期病變的心臟和肺臟。 Cooley 于 1968 年成功施行世界首例心肺聯(lián)合移植手術。 國際心肺移植協(xié)會報告,1982 年 1 月至 2018 年 6 月全球共完成 4884 例心肺聯(lián)合移植,其中 1989 年達到高峰,當年完成284 例。之后由于供器官短缺及外科技術的進步,許多早期需要心肺聯(lián)合移植的病例都實施了肺移植,20 世紀 90 年代后心肺聯(lián)合移植數(shù)量逐年減少。 心肺聯(lián)合移植常用于：晚期肺病合并難治性左心衰竭。雙肺移植能同時改善重度肺動脈高壓和右心衰竭,如果重度肺動脈高壓患者左心功能正常,可優(yōu)先選擇行雙肺移植。部分終末期肺病合并心臟功能或結構異?；颊?可同期行心臟手術(例如先天性心臟病修補術、冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜替換或修復術)和雙肺移植，而不必行心肺聯(lián)合移植。 總結一下：心肺聯(lián)合移植未必優(yōu)于雙肺移植，晚期肺病患者，如果只是合并右心功能衰竭（注意不是左心衰竭），雙肺移植可以改善患者的心肺功能，不需要做心肺聯(lián)合移植。這也是很多患者經常提問的問題：我們的病人，本身除了肺有問題，心臟也有問題，能不能做肺移植手術？關于肺移植的問題，謝大夫已經幫您總結如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥

肺移植、術后抗排斥藥物與康復原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科 德富、Lauretta、Lyu（呂平）肺移植、術后抗排斥藥物與康復概述肺移植是一種用健康的肺替換病變或衰竭的肺的外科手術，通常來源于已故的供體。肺移植是為那些嘗試過其他藥物或治療，但病情沒有得到充分改善的人保留的。根據(jù)患者的身體狀況，肺移植可能包括更換其一個或兩個肺。在某些情況下，肺可以和供體心臟一起移植。雖然肺移植是一項涉及許多并發(fā)癥的重大手術，但它可以極大地改善患者的健康和生活質量。當面臨肺移植的決定時，要了解肺移植的過程、手術本身、潛在風險和后續(xù)護理。為什么要做肺移植不健康或受損的肺會讓患者的身體難以獲得生存所需的氧氣。各種疾病和狀況都會損害患者的肺，阻礙它們有效地工作。一些比較常見的原因包括:慢性阻塞性肺病(COPD)，包括肺氣腫肺瘢痕(肺纖維化)肺中的高血壓(肺動脈高壓)囊性纖維化肺損傷通?？梢酝ㄟ^藥物或特殊的呼吸設備來治療。但是，當這些措施不再有效或患者的肺功能危及生命時，醫(yī)生可能會建議進行單肺移植或雙肺移植。一些患有冠狀動脈疾病的人可能除了肺移植外，還需要一個手術來恢復心臟中堵塞或變窄的動脈的血流量。在某些情況下，患有嚴重心肺疾病的人可能需要合并心肺移植。可能影響患者是否具備接受肺移植的適合資格的因素肺移植并非對每個人都適用。某些因素可能意味著有的患者不適合肺移植。雖然每個病例均由移植中心個別考慮，但若患者存在以下情況，則不宜進行肺移植:有活動性感染最近有癌癥病史有嚴重的疾病，如腎臟、肝臟或心臟疾病是否不愿意或不能改變生活方式，以保持術后體內移植肺的健康，如不喝酒或不吸煙沒有家人和朋友的支持風險與肺移植相關的并發(fā)癥可能是嚴重的，有時甚至是致命的。主要風險包括排斥和感染。排斥風險人體免疫系統(tǒng)保護身體免受外來物質的侵害。即使是患者和供體之間的最佳匹配，患者的免疫系統(tǒng)也會試圖攻擊并排斥移植的新肺。排斥反應的風險在肺移植后不久最高，并隨著時間的推移而降低。移植后的藥物治療包括抑制免疫系統(tǒng)的藥物(免疫抑制劑)，以防止器官排斥?；颊呖赡軙谖磥砩钪蟹眠@些抗排斥藥物。抗排斥藥物的副作用抗排斥藥物可能引起明顯的副作用，包括:體重增加面部毛發(fā)胃部的問題一些抗排斥藥物也會增加人們患上新疾病或加重現(xiàn)有疾病的風險，例如:糖尿病腎臟損害骨質疏松癥癌癥高血壓感染的風險抗排斥藥物會抑制免疫系統(tǒng)，使身體更容易受到感染，尤其是肺部感染。為了預防感染，醫(yī)生可能會建議患者:經常洗手經常刷牙和牙齦保護你的皮膚免受劃痕和潰瘍避開人群和生病的人接受適當?shù)囊呙缃臃N患者如何準備肺移植的準備工作通常在移植肺手術之前很久就開始了?；颊呖梢栽诮邮芊我浦睬暗膸字堋讉€月或幾年開始準備肺移植，這取決于移植的等待時間。第一步如果醫(yī)生建議患者考慮肺移植，患者可能會被轉到移植中心進行評估?？梢酝ㄟ^專業(yè)的網站或移植登記處查詢到一個中心每年進行的肺移植數(shù)量和移植受者存活率?；颊哌€需要做一個評估，判斷患者是否有資格進行肺移植手術。在評估期間，醫(yī)生和移植團隊可能會回顧患者的病史，進行身體檢查，安排幾項測試，并評估患者的精神和情緒健康。移植團隊還將與患者討論移植的好處和風險，以及移植前、中、后的預期。等待供體器官如果移植團隊確定患者是肺移植的合適候選人，移植中心將登記患者的信息并把患者的名字列入等候名單上。需要肺移植的人數(shù)遠遠超過供體肺的數(shù)量。不幸的是，有些人在等待移植的過程中死亡。當患者在等候名單上時，醫(yī)療團隊會密切監(jiān)測患者的病情，并根據(jù)需要調整患者的治療方案。醫(yī)生可能會建議健康的生活方式，比如健康飲食、定期鍛煉和避免吸煙。醫(yī)生可能會建議患者在等待供體肺的同時參加肺康復計劃。肺康復可以幫助患者在移植前后改善其健康和日常生活能力。當獲得供體器官時，相關部門管理的供體-受體匹配系統(tǒng)根據(jù)特定的標準找到合適的匹配，包括:血型器官大小與胸腔大小的比較供體器官和移植受者之間的地理距離病人肺部疾病的嚴重程度受體的整體健康移植成功的可能性在移植手術之前找到合適的器官捐獻者可能需要幾個月甚至幾年的時間，但患者必須做好準備，隨身攜帶自己的醫(yī)療包，一旦找到合適的供體器官，確保移植團隊隨時聯(lián)系到患者。一旦患者到達醫(yī)院，將接受檢查，以確定肺部是否匹配，以及患者身體狀況是否可以進行手術。供體肺也必須是健康的，否則移植團隊會拒絕它。如果手術可能不會成功，移植手術將被取消。術中、術后的情況肺移植手術過程中手術將在全身麻醉的情況下進行，所以患者不會有任何知覺，也不會感到任何疼痛。將有一根管子通過患者的嘴引導進入氣管，這樣患者就可以呼吸了。醫(yī)生會在患者的胸部開一個口子，把患者有病變的自體肺切除，患者的主要氣管以及心臟上的肺動脈、肺靜脈斷端將分別與供體肺的氣管、肺動脈、肺靜脈斷端一一對應相連。對于一些肺移植，患者可能會連接到人工心肺機或者體外膜肺，在手術過程中氧合循環(huán)患者的血液。在肺移植手術之后手術后，患者將在醫(yī)院的重癥監(jiān)護室(ICU)待幾天。機械呼吸機可以幫助患者呼吸，胸腔里的管子會排出肺部和心臟周圍的液體。靜脈中的一根管子會輸注藥物來控制疼痛和防止新肺的排斥反應。隨著病情好轉，患者將不再需要機械呼吸機，患者將被轉移出重癥監(jiān)護室?？祻屯ǔＰ枰坏饺艿淖≡簳r間。在患者出院后三個月的時間，肺部移植團隊會對患者進行頻繁的監(jiān)測，以預防、檢測和治療并發(fā)癥，并評估患者移植肺的功能。之后，隨訪通常不用那么頻繁。隨訪時可能包括實驗室檢查、胸部X光片、心電圖、肺功能檢查、肺活組織檢查和專家檢查。支氣管鏡檢查在肺活組織檢查中，醫(yī)生會取出非常小的肺組織樣本，以檢測排斥反應和感染的跡象。這種檢查可以在支氣管鏡檢查中進行，醫(yī)生通過口腔或鼻腔將一根小的柔性管插入肺部。連接在支氣管鏡上的一個小攝像頭可以讓醫(yī)生看到肺的內部。醫(yī)生也可以使用特殊的工具取出小塊的肺組織樣本，在實驗室進行測試。移植團隊將密切監(jiān)測患者，并幫助管理免疫抑制劑藥物的副作用。移植團隊也可以監(jiān)測和治療感染。醫(yī)生可能會開抗生素、抗病毒藥物或抗真菌藥物來幫助預防感染。移植團隊可能還會指導患者如何在家中預防感染?；颊哌€將被監(jiān)測任何排斥的跡象或癥狀，如呼吸急促、發(fā)燒、咳嗽或胸悶。如果患者注意到任何排斥的跡象或癥狀，一定要讓移植團隊知道。TIPS: 動物研究：急性排斥與慢性排斥在肺移植后，患者通常需要做一些長期的調整，包括:服用免疫抑制劑。需要終生服用免疫抑制劑來抑制免疫系統(tǒng)，防止對供體肺的排斥反應。管理藥物、治療和終身護理計劃。醫(yī)生可能會告訴患者在移植后要怎么做。按照醫(yī)生的指示服用所有藥物，按照醫(yī)生的指示檢查肺功能，參加后續(xù)預約隨訪，并遵循終身護理計劃，這些都很重要。每天按時服藥是個好主意，這樣就不會忘記。把所有的藥物都放在身邊，以防需要的緊急治療，并在每次開新藥的時候告訴醫(yī)生在吃什么藥。健康的生活方式。健康的生活方式是保持新肺健康的關鍵。醫(yī)生可能會建議不要使用煙草制品，并限制飲酒。有營養(yǎng)的飲食也能幫助保持健康。運動是肺移植術后恢復的一個極其重要的部分，在手術后的幾天內就會開始。健康護理團隊可能會和患者一起設計一個適合的鍛煉計劃。醫(yī)生可能會建議患者在移植后進行肺康復治療——一項可以幫助改善呼吸和日常功能的鍛煉和教育計劃。情感支持。新的治療和肺移植的壓力可能會讓患者感到不知所措。許多接受過肺移植手術的人都有這種感覺。如果患者感到有壓力或不堪重負，請咨詢醫(yī)生。移植中心通常有支持小組和其他資源來幫助患者管理病情。結果肺移植可以大大改善患者的生活質量。移植后的第一年是最關鍵的時期，此時手術并發(fā)癥、排斥反應和感染是最大的威脅。盡管有些人在肺移植手術后活了10年或更長時間，但接受手術的人中只有大約一半在5年后還活著（即5年生存率在50%），隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，這個指標會不斷提高。臨床試驗探索臨床研究，測試新的治療方法、干預措施和測試，作為預防、發(fā)現(xiàn)、治療或管理這種疾病的手段。應對和支持在等待移植的過程中感到焦慮或不知所措是正常的，移植后對排斥反應、重返工作崗位或其他問題感到恐懼也是正常的。尋求朋友和家人的支持可以幫助你應對壓力。在整個移植過程中，你的移植團隊還可以為你提供其他有用的資源和應對策略，例如:加入器官移植受者支援小組。和和你有相同經歷的人交談可以減輕恐懼和焦慮。獲得額外的治療。如果你感到抑郁，和你的醫(yī)生談談。他或她可能會向你推薦藥物或向你推薦心理健康專家。找到康復服務。如果你重返工作崗位，你的社工可能會幫你接通你所在州職業(yè)康復服務中心提供的康復服務。設定現(xiàn)實的目標和期望。要認識到移植后的生活可能與移植前的生活并不完全相同。對結果和恢復時間有現(xiàn)實的預期可以幫助減輕壓力。自我教育。盡可能多地閱讀有關手術的資料，對不理解的東西提出問題。新藥物的選擇在肺移植后，需要終生服用免疫抑制劑來防止排斥反應。這些藥物可能會導致嚴重的副作用，也可能使患者更容易受到感染。治療團隊會解釋藥物和潛在的副作用。醫(yī)生會根據(jù)患者出現(xiàn)的副作用和任何排斥的跡象來幫助管理免疫抑制劑藥物。過去，接受肺移植的患者通常終生服用皮質類固醇(強的松等)和其他免疫抑制劑，以防止排斥反應。然而，糖皮質激素可能導致體重增加、高血壓、骨質疏松和其他副作用和并發(fā)癥。在某種程度上，患者在肺移植后可能會減少或停止使用皮質類固醇，這可能會減少副作用和并發(fā)癥?；颊哌€需要服用其他的免疫抑制劑。其他可能用于肺移植患者的免疫抑制劑藥物選擇包括巴利昔單抗(Simulect)、霉酚酸酯(CellCept)和咪唑硫嘌呤(Imuran)。醫(yī)生有時會在肺移植3個月后開西羅莫司(sirolimus)或依維莫司(everolimus)。對于不能耐受霉酚酸酯和咪唑硫嘌呤的人，可以考慮使用這些藥物。這些藥物只能在移植后氣道已經足夠的愈合后使用。醫(yī)生可能還會給那些因為鈣調神經磷酸酶抑制劑(另一種免疫抑制劑)而出現(xiàn)腎臟問題的患者開西羅莫司或依維莫司。在某些情況下，移植后出現(xiàn)腎臟問題的患者，如果他們正在服用西羅莫司或依維莫司，可能會減少或停止服用鈣調神經磷酸酶抑制劑，他們的腎臟問題可能會得到改善。研究人員還在繼續(xù)研究其他新型的免疫抑制劑對肺移植患者的潛在應用。飲食和營養(yǎng)在肺移植后，患者可能需要調整飲食來保持健康。通過飲食和鍛煉保持健康的體重可以幫助患者避免高血壓、心臟病和糖尿病等并發(fā)癥。移植團隊包括營養(yǎng)專家(營養(yǎng)師)可以討論患者的營養(yǎng)和飲食需求，并回答患者移植后可能遇到的任何問題。營養(yǎng)師會讓患者知道是否有食物會影響藥物治療，并會告訴如何安全地準備食物以減少食物感染的風險。鍛煉在肺移植后，醫(yī)生和治療團隊可能會建議患者把鍛煉和身體活動作為生活的一部分，繼續(xù)改善身體和心理健康。有規(guī)律的鍛煉可以幫助控制血壓，管控心理壓力，保持健康的體重，強健骨骼，增加身體機能。當患者變得更健康時，身體能夠更有效地利用氧氣。治療團隊會制定一個運動計劃來滿足患者的需求。患者很可能會參與到肺康復中來，這是一個鍛煉和教育的項目，可以幫助改善呼吸和日常功能。團隊可能在很多方面提供培訓和教育，包括鍛煉、營養(yǎng)和呼吸策略。鍛煉計劃可能包括熱身運動，如伸展運動或慢走。治療團隊可能會建議將步行、騎自行車或力量訓練等身體活動作為鍛煉計劃的一部分。治療小組的專家可能會建議在運動后冷靜下來，也許是慢走。與治療團隊討論什么活動適合自己。如果患者覺得累了，就要停止鍛煉休息一下。如果感到呼吸急促或頭暈等癥狀，應停止鍛煉。如果癥狀沒有消失，就需要聯(lián)系醫(yī)生。

考慮接受肺移植的患者，都是曾經有過難以忍受的經歷，品嘗過疾病的折磨，雖然積極接受內、外科治療，患者的臨床狀態(tài)仍然逐漸惡化，對日常生活有了極大的影響。因此這一類患者會選擇肺移植方法，延長生命。 目前肺移植在全世界廣泛開展，截至2016年6月30日，全球已完成60107例成人肺移植手術，全球肺移植術后3個月、1年、3年和5年生存率分別為89%、80%、65%和54%。 針對受體（患者）本身的選擇標準，主要有：①適當?shù)哪挲g:心肺移植55歲,單肺移植65歲,雙肺移植60歲；②患有嚴重肺部疾病,經藥物治療效果不佳或無法治療；③預期生存期有限(不足2年)；④營養(yǎng)狀況尚可,體重為一般標準體重的80%~120%,或體重指數(shù)(BM)小于30kg/m2；⑤心理健康并有家庭社會支持；⑥有足夠的經濟來源,支持完成手術及術后治療。 適合肺移植的疾病主要為各類無法繼續(xù)內、外科治療的終末肺部疾病，主要包括：特發(fā)性肺纖維化（間質性肺炎IPF）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、原發(fā)性肺動脈高壓、肺囊性纖維化、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥，這些疾病占據(jù)全世界需要肺移植病例的85%，其余疾病占據(jù)15％，如結節(jié)病、肺淋巴管平滑肌瘤病、肺朗格漢斯細胞增生癥等。 若患者存在以下情況時，是不能進行肺移植的： ①仍然在吸煙、吸毒、艾滋病患者、乙肝抗原陽性和丙肝患者； ②有不服從治療的歷史； ③惡性腫瘤病史，無痛生存期不足5年； ④存在肺以外感染性疾??； ⑤有肝、腎和中樞神經系統(tǒng)疾病，冠心病和左心功能不全，進展性神經肌肉疾病及嚴重胸廓、脊柱畸形患者。

（一）什么是自體肺移植 Ⅲ期中心型肺癌手術難度大、創(chuàng)傷重、危險性高, 是肺癌外科治療的難點。 近年國內開展雙袖狀肺葉切除術較多, 療效肯定, 但當腫瘤需要切除的范圍較大, 切除的肺動脈或支氣管較長時, 由于肺靜脈的牽拉, 支氣管或肺動脈的兩斷端不能并攏而無法完成吻合, 一般只好行全肺切除術。全肺切除雖然療效肯定, 但部分患者術后往往肺功能欠佳, 生活質量不高。大致步驟包括在胸腔內雙袖狀吻合操作困難的情況下,可以先施安全的單側全肺切除, 體外修剪后, 在可靠的移植肺灌注方式 、體外保存方法及氣管和血管袖狀吻合技術的支持下行自體肺回植術。體外修剪的原則是再植肺無癌殘留, 以求外科根治性切除。去除病變肺葉和受累的移植肺葉局部, 耐心分離、剝脫出主要吻合的血管、支氣管, 并保護其足夠長度和無癌殘留, 支氣管殘端應用快速冰凍, 病理報告陰性后方進行吻合。有實驗證明, 腫瘤侵犯血管時呈局部侵犯, 很少沿血管內膜下或血管壁擴散, 所以沿腫瘤侵犯的邊緣切除血管, 就可保證殘端無癌。必要時送冰凍病理檢查。自體肺移植的靜脈 、動脈 、支氣管吻合是三個袖狀吻合, 吻合順序為先靜脈 、后動脈, 最后吻合支氣管。在動脈吻合結束時, 開放靜脈, 使血由左心逆入肺循環(huán), 當血液從肺動脈吻合口溢出時收線打結。動靜脈吻合方式采用 5-0滑線外翻連續(xù)縫合 。支氣管吻合采用 3-0可吸收線間斷縫合 。最后游離同側第七肋間帶蒂肌瓣, 有足夠長度, 包繞支氣管吻合口, 以提供良好的吻合口血供 、減張, 并間隔靜脈 、動脈及支氣管吻合口 。 （二）自體肺移植的手術適應癥 雙袖狀肺葉切除術之所以在肺癌外科領域被廣泛應用, 其具有如下優(yōu)點: (1)使不能耐受全肺切除且心肺功能不全的患者尤其是高齡患者得以手術治療; (2)使部分中心型肺癌患者獲得了與全肺切除等同的腫瘤切除徹底性; (3)為第二次原發(fā)性肺癌、雙側肺癌和肺轉移癌患者提供了再次手術的機會。 自體肺移植是對雙袖狀肺葉切除術的進一步拓展, 其手術適應癥: (1) 患者不能耐受全肺切除, 盡可能的為其保留健康肺組織以提高術后生活質量; (2) 雙袖狀肺葉切除時支氣管或肺動脈切除過長; (3) 部分下肺靜脈或周圍心包受腫瘤侵犯, 但大部分肺葉無腫瘤浸潤。 （三）自體肺移植的技術要點 （1）預防肺動脈血栓形成和肺靜脈栓塞是手術成功的關鍵。手術過程中, 在肺動脈阻斷前, 向肺動脈內灌注肝素溶液 20 ml (1 2500 U/ml), 亦可進行全身半肝素化, 即從外周靜脈輸注肝素鹽水, 在進行移植肺葉切除前, 先行試阻斷肺動脈 2次, 每次 5 min, 間隔 5 min, 然后正式阻斷或直接切除肺動脈。 據(jù)動物實驗所得經驗, 這樣可以增加離體肺抗缺血-再灌注損傷的能力。下肺靜脈和支氣管的處理順序可據(jù)術中情況而定, 應該盡量減少肺組織缺血的總時間。 最后處理下肺靜脈, 可以避免肺的充血和水腫。 （2）檢查離體肺有無可疑淋巴結轉移及腫瘤浸潤, 將其浸入肝素溶液(12500U/ml)中進行保存、修剪整形。 有報道短時間大的實體器官以 15 ～ 25℃保存最佳, 但沒有具體給定肺的保存溫度?？倸w自體肺移植的離體肺保存問題還需要進一步研究, 使肺組織盡可能的保存在與其相近的生理環(huán)境中, 減少肺組織缺血再灌注損傷。 （3）恰當?shù)氖中g方法和嫻熟的手術技巧可以縮短手術時間, 避免術后血栓形成和解決支氣管血供問題。 當切斷下肺靜脈下肺離體后, 下肺靜脈殘端先不縫合而是鉗夾封閉, 待自體下肺移植完成后再縫合封閉下肺靜脈殘端, 大大縮短了下肺缺血的時間。下肺移植時首先吻合肺靜脈, 一般應用 4 ～ 0 或 5 ～ 0 Prolene連續(xù)全層外翻縫合, 盡量避免牽拉或鉗夾損傷血管壁, 避免形成血栓。 肺靜脈吻合后立即開放阻斷鉗, 使左心房血液逆流灌注移植肺, 縮短肺缺血時間, 當肺動脈干流出無血栓顆粒的血液后, 阻斷肺動脈遠端。4 ～ 0DEXON間斷全層 吻合支氣管; 術中吻合時間越短肺組織損傷越小, 光滑的血管內膜可以減少血栓形成機會, 普胸外科大夫血管吻合技術不熟練情況下可以與心血管外科共同完成手術。 （四）自體肺移植的圍手術期處理 1 術前病情較重的Ⅲ期中心型肺癌患者一定要行完善的術前檢查, 包括肺部 CT檢查明確腫瘤的浸潤范圍和腫瘤與支氣管的關系;行纖維支氣管鏡檢查明確支氣管內腫瘤侵犯程度, 尤其是腫瘤是否浸潤主支氣管及其距隆突的長度;肺功能學檢查明確患者肺功能情況;肝腎功能及心功能檢查明確患者一般情況。 2 術后常規(guī)應用抗凝劑肝素、華法林和潘生丁等預防血栓形成。有報道術后肝素抗凝 6 250 U/24 h, 勻速靜點連續(xù) 3 d;3 d改用華法林, 1次 /d, 每次 1粒;潘生丁 25 mg, 2次 /d, 至少低強度抗凝 3個月。 應用抗凝劑過程中及時監(jiān)測并記錄凝血酶原時間, 及時調整抗凝藥物

一、肺移植后有哪些主要并發(fā)癥？1）吻合口并發(fā)癥：所謂的吻合口，主要指支氣管的連接口，早期并發(fā)癥主要是吻合口的壞死和裂開（漏氣），遠期并發(fā)癥主要是支氣管狹窄和軟化（喘不過氣）。2）肺部感染：由于免疫抑制劑的使用，容易產生細菌感染、真菌感染、巨細胞病毒感染、分枝桿菌感染等。3）原發(fā)性移植肺功能障礙：肺移植圍手術期最常見的死亡原因，其臨床表現(xiàn)主要為與手術技術和感染無關的嚴重的低氧血癥，肺水腫，一個充滿水腫的肺功能怎么可能正常？4）移植排斥反應：這是肺移植不可避免的反應，畢竟移植肺是外來物體，人體的免疫系統(tǒng)會識別這個外來物，用盡十八般武藝攻擊它。5）惡性腫瘤：肺移植術后少部分患者可能會出現(xiàn)惡性腫瘤。二、肺移植術后需要長期服藥嗎？肺移植過后，如我們上述所介紹的，最麻煩的是排異反應，因此患者就需要長期服用抗排異藥物，目前抗排異藥物主要包括嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）、他克莫司膠囊（普樂可復）、醋酸潑尼松片（強的松）等。服用他克莫司膠囊和驍悉需要每天2次，每次服藥前后各空腹1小時，服用他克莫司膠囊需要定期監(jiān)測血藥濃度，在肺移植?？漆t(yī)生指導下調整藥物劑量。這是場個人的長征，既然選擇了肺移植，選擇了抗爭，就要決戰(zhàn)到底，配合醫(yī)生！利好消息：我院作為上海肺移植定點醫(yī)院，肺移植術后抗排異藥物是進上海醫(yī)保的，一般情況下上海醫(yī)保患者抗排異藥每月自費大概1000元左右。外地患者是否進醫(yī)保需視當?shù)蒯t(yī)保政策而定。三、肺移植后還能抽煙嗎？你要想再抽煙，大不了我們不給你做手術了唄！四、供體肺的血型需要與患者血型相同嗎？原則上ABO血型必須一致，只有在沒有血型相容供體，且病人病情嚴重，需要緊急肺移植，不允許等待腦死亡捐獻供體或心臟死亡捐獻供體時才可考慮血型不相容肺移植，但術后風險極大、死亡率極高。五、肺移植是否要到萬不得已的時候才做？事實上，目前國內外的研究都提示，急診肺移植患者的生存率是顯著低于擇期肺移植的患者，比如擇期肺移植患者的1年生存率為80%，而急診肺移植的患者1年生存率只有50%，并且急診肺移植更容易出現(xiàn)原發(fā)性移植肺功能障礙、移植排斥反應、術后短期院內死亡等。而且相同血型合適的供體肺并不是隨時都有的，患者到終末期病情危重時往往等不及合適的供體肺，因此當患者符合肺移植標準、內科系統(tǒng)治療效果欠佳的時候應考慮肺移植。六、肺移植手術費用要多少？是否進醫(yī)保？我院肺移植手術費用一般在50萬元左右，包括移植手術費用和圍手術期的治療費用，目前肺移植初期治療未納入醫(yī)保，術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的話，費用會增高，具體視并發(fā)癥的嚴重程度而定。七、肺移植術后患者生活質量如何？任何語言在這個話題面前都顯得蒼白，上實例。病例126歲的小李在江蘇某化工廠工作，身體健康，某天化工廠車間發(fā)生有毒氣體泄漏，小李的師傅當場死亡，小李由于當時沒有在泄露點旁，僥幸存活，被送往當?shù)蒯t(yī)院，由于吸入了不少的有毒氣體，兩肺出現(xiàn)廣泛的肺損傷，無法正常呼吸，當?shù)蒯t(yī)院給小李氣管插管接呼吸機輔助通氣，并予以抗感染、平喘、激素等治療，小李仍無好轉。當?shù)蒯t(yī)院只得給小李體外膜肺氧合（ECMO）支持維持小李的血氧含量，并且聯(lián)系了我們醫(yī)院，在ECMO保護下救護車轉運到我們醫(yī)院，幾天后很幸運地出現(xiàn)一個和小李血型相同的合適供體肺，我院胸外科專家團隊立即給小李做了雙肺移植手術，術后第1天小李就順利拔除了氣管插管和鼻飼胃管，之后小李積極配合醫(yī)生護士，積極鍛煉，恢復良好，并且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1個半月后小李康復出院，恢復了正常生活，回家后小李嚴格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時和醫(yī)生聯(lián)系，3年來小李的身體狀態(tài)很不錯，后來還戀愛結婚了，2018年生下了一個可愛的小公主。病例259歲的老陳有長達5年的間質性肺病病史，5年來咳嗽、胸悶、氣喘的癥狀越來越嚴重，稍稍活動就氣喘的厲害，嘴唇、指甲一直發(fā)紫，老陳的家人甚至在家里備了4臺制氧機，他一刻也離不開制氧機。老陳來我們醫(yī)院的時候是救護車送來了，鼻導管吸氧10L/min+面罩吸氧10L/min，但來到病房的時候整個人都是發(fā)紫的，指氧飽和度測下來才80%，住院期間醫(yī)生給老陳用上了20L/min的高流量吸氧，并予以抗感染、平喘、激素等治療，終于將老陳的指氧飽和度控制到了95%左右，但老陳稍一活動，氧飽和度就會跌至80%左右。老陳和他的家人決定做肺移植。1個月后，老陳很幸運的等到了相同血型合適的供體肺，我院胸外科的專家團隊給老陳做了右側單肺移植術，手術很順利，老陳積極配合醫(yī)生護士，積極鍛煉，恢復良好，并且未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，1個多月后老陳康復出院，此時的老陳不用吸氧就能夠正常的活動，指氧飽和度也在99%~100%之間，回家后老陳嚴格按照醫(yī)囑服藥，定期監(jiān)測血藥濃度和血生化，出現(xiàn)情況及時和醫(yī)生聯(lián)系，5年來老陳的身體狀態(tài)都很不錯，還去國外旅游了幾次。上述例子基本證實：如果手術成功、術后恢復良好、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥得到有效控制、術后遵醫(yī)囑規(guī)范服藥，患者的術后生活質量往往會有非常明顯的改善，包括患者的癥狀、血氧情況及肺功能。成功的肺移植后，患者可獲得同齡人相同的生活質量。當然我們也不得不認清事實，肺移植術后確實可能存在各種各樣的并發(fā)癥，甚至不少威脅到生命。從醫(yī)這么多年，始終認為生命的意義在于活著，這也一直是我們的職業(yè)使命，但愿這會是你我共同的信念。相信肺科實力，哪里找我們？