很多患者不甚明白自己為什么需要做肺移植，只是感覺自己喘不過氣了，需要靠氧氣裝置維持，醫(yī)生也說我該換個肺了，否則命不久矣.....但專業(yè)醫(yī)生說專業(yè)的話，今天我們就來說說為什么需要肺移植。一、哪些疾病需要肺移植？20余年來，已報道的肺移植適應證多達20余種，其中，慢性阻塞性肺病/肺氣腫、特發(fā)性肺纖維化、囊性纖維化和α-1抗胰蛋白酶缺乏癥肺氣腫所占比例總計超過90%。從專業(yè)角度上說，以下這些病都有可能需要肺移植：1）特發(fā)性肺纖維化；2）慢性阻塞性肺病/肺氣腫；3）塵肺；4）特發(fā)性肺動脈高壓；5）支氣管擴張；6）囊性纖維化；7）閉塞性細支氣管炎；8）先天性支氣管肺發(fā)育不全；9）肺淋巴管平滑肌瘤??；10）結(jié)節(jié)病。其實，患有這些疾病的患者肯定不少，或許就會有疑問，難道我得個老慢支就要肺移植了嗎？什么情況下才是真正的有必要呢？實際上，以上疾病在早中期一般是不需要肺移植的，只需要維持內(nèi)科治療。真正的有必要的是當疾病進展到了終末期，就是所謂的無有效內(nèi)科治療方法或者內(nèi)科治療無效的慢性終末期肺病患者、預期壽命在2～3年之內(nèi)、肺移植較其他治療有望顯著延長預期壽命、改善生活質(zhì)量的，醫(yī)生才會真正地去考慮肺移植。二、哪些情況不能肺移植？不能肺移植的情況實際要分為兩部分，一類是絕對不可以（即絕對禁忌證），還有一類是可能不可以（即相對適應癥），需要進一步評估的。1.肺移植的相對禁忌癥（可能不可以）有哪些？①年齡>65歲，身體一般情況較差；或者年齡>75歲:就是擔心上了年紀身體扛不住手術啊。②I型肥胖（體重指數(shù)BMI30.0~34.9kg/m2），尤其向心性肥胖：科學研究表明，肥胖影響手術預后，比如手術切口的愈合，同時也給手術帶來難度。③進行性或嚴重營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不足可影響傷口的愈合。④嚴重的有癥狀的骨質(zhì)疏松：術后易導致骨折，且使用激素后可加重。⑤大面積的肺切除手術史:術后胸腔粘連等復雜情況影響再次開胸操作。⑥高度耐藥和毒性的細菌、真菌和某些分枝桿菌的定植或感染（例如預期移植后惡化的慢性肺外感染）。⑦乙肝或丙肝感染，當無肝硬化和門脈高壓、經(jīng)治療穩(wěn)定的患者可考慮肺移植。⑧HIV感染患者，需在有相關治療護理經(jīng)驗的中心方可考慮肺移植。⑨各種感染，當控制良好、無全身感染證據(jù)情況下方可考慮肺移植。2.肺移植的絕對禁忌癥（絕對不可以）有哪些？①不受控制或無法治愈的肺部或肺外感染：術后易發(fā)感染導致移植失??；②活動性結(jié)核分枝桿菌感染：術后可造成結(jié)核活動。③最近兩年的惡性腫瘤：術后全身免疫“重建”，易致腫瘤轉(zhuǎn)移。④其他重要器官（例如心臟，肝臟，腎臟，大腦）的嚴重功能障礙：即患者身體狀況完全扛不住手術的。⑤嚴重的冠心病不適合血運重建：心臟不想讓你換肺了。⑥無法糾正的出血體質(zhì)：術中可能出血不止而亡。⑦預計移植后嚴重的胸壁/脊柱畸形會導致嚴重限制：胸廓容納著肺，就像一張嘴裝不下一個西瓜，肺被壓迫著自然功能不佳。⑧II級或III級肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥35kg/m^2：總而言之，你胖就是你不對。⑨積極吸煙：既然那么愛抽煙，還肺移植干嘛，浪費資源。⑩未解決的社會心理問題或不遵守藥物治療:不好好聽話配合醫(yī)生的病人不是好病人。

一、什么是肺移植？從專業(yè)上說，肺移植是用手術方法將同種異體（捐獻者）的健康肺植入患者體內(nèi)以取代喪失功能的病肺，醫(yī)生可以取代兩肺，這被稱為“雙側(cè)肺移植”，這種類型的手術也最常進行。醫(yī)生也可以只更換1個肺，這被稱為“單肺移植”。甚至還有心和肺一起換的，稱之為“心肺移植”，那么問題就來了，如果我的肺只有一側(cè)問題嚴重，是不是換一側(cè)就可以了呢？理論上講，是可以的。但醫(yī)學是循證的科學，咱們講道理，擺證據(jù)：最新臨床科學研究表明，無論是特發(fā)性肺纖維化，或是慢性阻塞性肺疾病終末期，還是肺囊性纖維化病人來說，雙肺移植的生存期均優(yōu)于單肺移植。因此，在條件許可的情況下，無論何種病人，均優(yōu)先考慮雙肺移植。二、肺移植手術怎么做？肺移植手術是胸外科專業(yè)最復雜的手術，包括供體肺的獲取、灌注、運輸及修正，患者病肺的切除，供體肺與受體間肺動靜脈、氣管的吻合，和血流的再灌注，圍手術期的監(jiān)護、術后長期的抗排異治療等步驟。過程看起來似乎很復雜，其實這就像自行車換輪胎。當車輪胎老化或是被釘子扎破了（肺出問題了），修理店早早備好新輪胎（供體肺的獲?。?，對自行車就行全面檢查（供體與受體的評估），卸下內(nèi)外胎（病肺的切除），然后重新裝上（供體肺與受體間連接），打氣使輪胎脹滿（血流的再灌注）的過程，修理結(jié)束，你再試一試好不好用，就可以繼續(xù)拉風去啦.......講完這個過程，大家對肺移植手術也就有個形象的理解啦。但實際上，肺移植手術的難度和風險大，需由胸外科最頂尖的專家團隊協(xié)作完成，手術中由麻醉科、體外循環(huán)緊密配合，部分患者可能需要體外膜肺氧合（ECMO）支持。不過，經(jīng)過多年的發(fā)展，目前肺移植手術已經(jīng)是非常成熟的一種手術，手術成功率可達99%。

移友們，福利來啦，轉(zhuǎn)發(fā)我院王學彬藥師關于他克莫司的科普文章，認真看哦，受益匪淺！他克莫司（又稱FK506），廣泛應用于器官移植（腎移植、肝移植、心臟移植、肺移植和干細胞移植等），也用于自身免疫性疾病、腎臟病和血液系統(tǒng)疾病。1.他克莫司正確的服藥方式是空腹，您懂嗎？空腹是指餐前1小時或餐后2-3小時，并不是指飯前或飯后（與就餐開始或結(jié)束間隔30分鐘）。不正確的服藥方式會引起他克莫司血藥濃度的偏低和不規(guī)則波動。他克莫司親脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影響，油膩性食物能可影響他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司應空腹服用(根據(jù)自身的生活習慣和飲食時間做有效調(diào)整)，服藥前2~3小時或服藥后1小時不要進食。2.他克莫司每天應固定服藥時間，您懂嗎？服藥時間準確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實性。他克莫司膠囊的服用方法是，每天2次，定時服用并間隔12小時（如早8:00和晚20:00）。如漏藥補服間隔時間至少8小時。他克莫司緩釋膠囊服用方法是每天1次，定時服用并間隔24小時（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃腸道副作用大，建議餐后2-3小時服用。3.移植術后他克莫司目標血藥濃度，您懂嗎？不同的臟器移植、不同的免疫抑制劑方案及不同的移植中心設定的他克莫司的目標血藥濃度會有差異，這個問題應該請教移植醫(yī)生或臨床藥師。以腎移植為例，在以他克莫司+MPA制劑（如米芙、賽可平或驍悉）+激素（如強的松或美卓樂）的三聯(lián)方案中，他克莫司的目標血藥濃度（谷）參考范圍：術后1個月內(nèi)10~15 ng/ml；1~3個月8~12 ng/ml；4~6個月6~10 ng/ml；7~12個月6~8 ng/ml；1年以上3~8 ng/ml。二聯(lián)方案應適當提高他克莫司目標血藥濃度，四聯(lián)方案中應適當降低他克莫司目標血藥濃度。移友們應注意參考范圍只是“參考”。4.他克莫司血藥濃度監(jiān)測正確的采血時間，您懂嗎？采血時間準確與否直接影響他克莫司血藥濃度的真實性。一般在醫(yī)院移植門診隨訪的移友應在早上服用他克莫司半小時前采血（測谷濃度）。采血時間至少在連續(xù)服藥3~5天后，于服藥12小時后（即下次服藥前30分鐘）采血以監(jiān)測血藥谷濃度，如每天早上8:00和晚8:00服藥，可選擇早上7:30或晚上19：30采樣，采血前不能服用他克莫司。5.不同的儀器及檢測方法會影響藥物濃度，您懂嗎？儀器（方法）不同、同一儀器不同單位測定的他克莫司血藥濃度之間可能存在差異。目前測定他克莫司血藥濃度的儀器及方法有好幾種。大多數(shù)醫(yī)院使用的是雅培i1000或i2000（化學發(fā)光法，CMIA）及西門子公司的Viva-E（酶免疫放大法，EMIA），另外還有部分醫(yī)院使用的色譜法等。部分病友因為更換不同的醫(yī)院，選擇不同的儀器和不同的監(jiān)測方法，容易導致監(jiān)測的藥物濃度結(jié)果發(fā)生偏差，這給調(diào)整他克莫司給藥劑量，維持有效的血藥濃度范圍帶來一定的困難，但這個因素容易被忽視，建議在選擇不同的醫(yī)院時注意詢問其檢測儀器和方法，盡可能的選擇同一種檢測方法。6.不同廠家或不同批號他克莫司會影響藥物濃度，您懂嗎？不同廠家或同一廠家不同批號的他克莫司會影響他克莫司血藥濃度。同一移友服用不同廠家、不同批號、不同劑型的他克莫司可能有很大的差別，而造成他克莫司的血藥濃度波動異常。就診時需向隨訪移植醫(yī)生或臨床藥師說明情況。如果已習慣了免疫抑制藥，濃度穩(wěn)定，不要隨意更換藥物換，換來換去反而引起大問題（中毒或排異）。。至于進口和國產(chǎn)哪個好，沒有最好的只有適合的。7.他克莫司血藥濃度監(jiān)測的頻次，您懂嗎？他克莫司血藥濃度多久監(jiān)測一次，應根據(jù)移植術后時間及血藥濃度是否異常進行監(jiān)測。一般情況是，術后1個月每周2~3次；術后2個月每周1~2次；術后3個月應每2周1~2次；術后4~6個月每3周1~2次，術后6~12個月每月1~2次；術后1~2年以上每季度1~3次；術后3年以上每年1~4次。任何原因?qū)е碌乃四狙帩舛犬惓２▌訒r，應增加監(jiān)測的頻次。8.藥物相互作用會影響他克莫司血藥濃度波動，您懂嗎？ 藥物相互作用是影響他克莫司血藥濃度的主要因素，應避免使用表1中的藥物或食物。必須聯(lián)用時，一定要在移植醫(yī)生或臨床藥師的指導下使用。他克莫司主要經(jīng)肝臟CYP酶系統(tǒng)（中國人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代謝，也是CYP酶抑制劑，故同樣經(jīng)CYP酶代謝的藥物或者對CYP酶有影響的藥物會競爭代謝酶，產(chǎn)生藥物相互作用，進而引起他克莫司血藥濃度異常波動。

1. 慢性阻塞性肺疾?。璺危┖?或肺氣腫 2. 肺纖維化 3. 肺結(jié)節(jié)病 4. 肺囊性纖維化 5. 支氣管擴張癥 6. 肺動脈高壓 7. 淋巴管平滑肌瘤病 8. 肺朗格罕細胞組織細胞增生癥 9. 先天性心臟病合并艾森曼格綜合癥 10. 職業(yè)性肺?。ㄎ位蛘邏m肺） 11. 其他罕見疾病或情況導致肺功能嚴重受損害的也有可能考慮移植。

患者術前基本情況患者，李某云，女，47歲，身高165cm，體重37kg BMI ：18.4 6分鐘步行距離：60米 主 訴：活動后呼吸困難4年，加重1個月 現(xiàn)病史：該患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)活動后呼吸困難，偶有咳嗽咳痰，無發(fā)熱、乏力，無心悸，無胸背部疼痛，經(jīng)休息后有所緩解，曾于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎、肺氣腫”，并行抗炎、化痰、對癥治療，癥狀有所緩解。此后上述情況間斷性出現(xiàn)，且多次于當?shù)蒯t(yī)院治療。1個月前患者呼吸困難癥狀有所加重，且偶有心悸，于當?shù)蒯t(yī)院就診行抗炎、化痰、對癥治療，癥狀未見明顯緩解，今為求明確診治前來我院，門診以“AECOPD”收住入院，病程中患者睡眠、飲食如常，二便正常，體重無明顯減輕。 既往史： 平素健康狀況：良好 傳 染 病 史：無 外傷及手術史： 闌尾切除術 腹腔鏡膽囊切除術 藥物及食物過敏史：無 輸血史：無 既往疾?。郝灾夤苎? 個人史： 未到過疫區(qū)，無煙酒嗜好，無冶游史 適齡婚配，配偶健康，子女健康，現(xiàn)已絕經(jīng) 家族史： 雙親已故，無家族性遺傳病史及傳染病史 檢查及檢驗結(jié)果： 患者術前肺部影像學資料： 該患者于2018年7月19日于哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行序貫雙肺移植手術患者術后肺部影像學資料： 患者術后恢復良好，目前仍密切隨訪中。什么樣的患者可以進行肺移植？（入選標準）入選標準 1、如果不做肺移植，2年內(nèi)因肺部疾病死亡的風險較高（大于50%） 2、肺移植后預計生存時間大于3個月的可能性很大（大于80%） 3、如果移植物功能良好，估計移植術后5年生存率很高（大于80%） 4、受體年齡大于14歲 5、受體參加術前功能鍛煉 6、受體有經(jīng)濟能力接受手術、術后免疫抑制劑應用、各種支持治療措施 7、情緒穩(wěn)定和較好的心理素質(zhì) 什么樣的患者不適合肺移植？（排除標準）排除標準 1、受體在過去的2年內(nèi)有惡性腫瘤病史，但局限性惡性腫瘤預計生存超過5年的可能性大于80%的除外（如皮膚鱗狀細胞和基底細胞癌）。如果是高度復發(fā)風險的惡性腫瘤則必須5年內(nèi)無復發(fā)傾向； 2、受體存在無法治療的其他主要器官功能不全（如心臟、肝臟、腎臟和顱腦）； 3、年齡大于60歲且需要接受多臟器移植的； 4、不能糾正的動脈粥樣硬化性疾病造成的終末階段器官缺血或功能不全，或者是冠狀動脈疾病無法進行血管重塑； 5、 無法糾正的出血； 6、高毒力和或耐藥微生物的慢性感染，移植術前無法得到很好的控制，包括基因3型的洋蔥伯克霍爾德菌； 7、活動的結(jié)核分枝桿菌感染； 8、 嚴重的胸壁和脊柱畸形造成術后嚴重的呼吸功能限制； 9、過度肥胖或過度營養(yǎng)不良，通常定義為大于標準體（Ideal Body Weight, IBW）的130%或小于IBW的70%； 10、精神或心理問題無法與醫(yī)療小組配合和或不遵從醫(yī)生的診治； 11、 現(xiàn)在或過去反復存在不遵從醫(yī)學治療或預約； 12、成癮性（如酒精、煙草、麻醉劑或非法物質(zhì)）； 13、 急性的不穩(wěn)定的醫(yī)療情況，如膿毒血癥、急性心肌梗死肝功能衰竭等； 14、嚴重受限的功能狀態(tài)，康復治療的效果差； 15 、嚴重的或有癥狀的骨質(zhì)疏松； 16、 長期應用麻醉劑或苯二氮卓類藥物； 17、嚴重的食道蠕動差； 18、患者不同意肺移植； 19、多種并發(fā)癥共存造成肺移植失敗的風險高； 20、疾病狀態(tài)尚未達到肺移植標準； 21、年齡大于65歲并需要同時做心臟手術 22 、冠心病不能通過介入治療或冠脈搭橋手術治療緩解或伴有嚴重的左心功能不全是肺移植的絕對禁忌證，但是部分病人經(jīng)過嚴格選擇后可以考慮心肺聯(lián)合移植 肺移植的時機怎么掌握？（肺移植的推薦時間）（一）慢性阻塞性肺疾病或由α1抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫的肺移植推薦和移植標準肺移植推薦標準。1.即使經(jīng)過戒煙、優(yōu)化最佳治療方案、肺康復治療和氧替代治療等病情仍呈持續(xù)惡化； 2. 患者不適合做外科或內(nèi)鏡下肺減容術； 3.BODE指數(shù)5-6； 4.吸入支氣管擴張劑后FEV1

臨床工作中，經(jīng)常有患者咨詢，謝大夫，如果我做肺移植，術后有哪些常見風險？每一種終末期肺病病因不同，圍術期風險也有差異，最常見的風險分析如下：手術相關風險一、肺葉扭轉(zhuǎn)二、血管吻合口并發(fā)癥由于肺移植血管吻合技術注意到吻合口對位不準確可能造成的肺動脈扭轉(zhuǎn)，因此術后一般不會出現(xiàn)單純的肺血管扭轉(zhuǎn)。（一）血管吻合口狹窄這是一種少見、但死亡率較高的并發(fā)癥，從術后早期到術后2~3年均可能發(fā)生，甚至遠至術后6年?？赡艿脑虬ǎ何呛霞夹g失誤、供受者血管直徑差距較大、吻合口距離上葉動脈太近等。吻合口小部分狹窄患者的臨床癥狀可不明顯，狹窄范圍較大時則會出現(xiàn)較為明顯的肺缺血或肺水腫的表現(xiàn)。常見的臨床癥狀有咳嗽、咯血， 發(fā)燒、胸痛、呼吸困難、持續(xù)性肺動脈高壓表現(xiàn)、低氧血癥、胸腔積液等，扣診患側(cè)呈實音，聽診患側(cè)呼吸音減弱。診斷主要依靠實驗室檢查以及影像學檢查。動脈血氣分析顯示通氣/血流（V/Q）比值增加、氧分壓下降。胸部X線/CT可見移植肺出現(xiàn)肺缺血或肺水腫表現(xiàn)，肺血管造影以及核磁共振成像（MRI）可較為準確的觀察到血管吻合口狹窄的程度。食管內(nèi)超聲心動圖也可以觀察血管狹窄的程度。當移植患者術后出現(xiàn)血管吻合口狹窄時，主要治療措施包括手術和血管介入治療?？刹扇‰娨曅厍荤R輔助手術（VATS）對出現(xiàn)狹窄的吻合血管進行切除、修剪后進行重新吻合。也可采取血管介入進行球囊擴張或放入血管支架以擴張出現(xiàn)狹窄的血管。（二）血管吻合口的血栓形成 在移植肺血管吻合的手術操作中，肺靜脈采用的是左房袖-左房袖的吻合方式。雖然也曾有人在動物實驗中證實肺靜脈－肺靜脈的吻合方式也是可行的，但是該吻合術式發(fā)生吻合口血栓形成的比率較高，基本不采用。如果吻合技術恰當，肺靜脈栓塞發(fā)生率很低。Bartley P等報道，60例單肺移植、74例雙肺移植患者中均只有1例發(fā)生肺靜脈栓塞[。 肺靜脈發(fā)生栓塞的臨床表現(xiàn)有咳泡沫狀血痰，胸痛、胸悶、呼吸困難等肺水腫的癥狀，胸管的引流液有所增加、肺動脈楔壓升高，但單憑癥狀診斷肺移植后肺靜脈栓塞有困難。X線片可顯示移植肺出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺水腫表現(xiàn)；肺核素灌注掃描顯示移植肺灌注降低；肺血管造影可以較為清晰地顯示栓塞的部位以及程度。對于左房血栓，使用血管造影檢查效果一般不佳，可以采用食管內(nèi)超聲心動圖觀察血管吻合口的情況以及左房內(nèi)有無血栓。三、肺移植手術后胸腔大出血大量持續(xù)胸腔出血是肺移植術后早期死亡的危險因素。各個移植中心報道的肺移植受者選擇，手術技術等情況不盡相同，術后出血發(fā)生率有明顯差異。Lehmkuhl等報道，235例肺移植手術，4例（1.7％）發(fā)生術后出血，其中肺動脈出血3例、凝血功能障礙1例。Gomez報道68例肺移植，6例（9％）需再次手術止血，其中4例死亡；與術后出血關系最密切的危險因素是體外循環(huán)。（一）大出血原因與預防血管吻合口出血肺動脈與左心房吻合口出血可造成致命大出血，作吻合時要對合準確。由于左心房壁較薄弱，加上連續(xù)縫合，一旦出血不易控制。因此，對左房壁薄者可加上墊片，以防撕裂。此外，患者側(cè)臥位術畢變動體位時宜輕柔，再次肺移植時尤要注意。胸腔粘連處出血胸腔粘連特別是嚴重肺部感染性病變引起的粘連以及胸部手術后引起的粘連，其粘連條索內(nèi)含有豐富血管，而且可與體循環(huán)的動脈如支氣管動脈、食管床動脈或肋間血管形成交通，容易導致大出血。仔細運用電刀分離，用氬氣刀噴射創(chuàng)面，結(jié)合必要的結(jié)扎、縫扎是預防此類出血的關鍵。肺移植術后大量失血多見于以前有肺手術史或胸腔感染的患者，或有Eisenmenger綜合癥廣泛側(cè)支循環(huán)的患者。1986年Burke報道，28例心肺移植，8例圍術期死亡，術后出血重要的危險因素為繼往開胸手術史。Curtis等報道，有氣胸治療史的囊性肺纖維化患者常常有胸膜腔致密粘連，與其他無胸腔粘連患者相比，肺移植術后出血等手術并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異。其他來源的出血肋間血管、胸壁組織血管、食管床動脈分支和支氣管動脈及其分支多來源于體循環(huán)，壓力高，也是引起胸腔內(nèi)大出血的重要原因。肋間血管的破裂多發(fā)生于關胸時縫針的損傷或肋骨斷端的損傷，因此在關胸前應對肋間的縫線周圍仔細檢查，如有活動性出血，應嚴密縫扎；針對肋骨斷端，也可以預防性地在其上、下側(cè)縫扎肋間血管，避免術后斷端對肋間血管的損傷。嚴重的胸腔粘連或壁層胸膜剝離，胸膜外胸壁組織損傷出血，這類出血單純依靠電凝往往難以徹底止血，關胸后痂皮脫落和胸腔負壓的形成，將引起較大的活動性出血，因此運用縫扎的方法較為可靠。游離支氣管容易損傷支氣管動脈及其分支，而此類血管的位置相對隱蔽，容易疏忽，因此在操作中應注意手法輕柔，避免粗暴牽拉游離，多用鉗子鉗夾周圍組織后再離斷結(jié)扎為妥；關胸前應格外注意支氣管周圍，觀察有無活動性出血。由于肺血管床的壓力較低，如果不存在明顯的胸部殘腔或者明確的凝血機制障礙，通常因肺實質(zhì)的粗糙面引起的大量胸腔出血較為少見。雖然如此，手術中耐心細致的解剖，肺粗糙面嚴密褥式縫扎或使用自動切割縫合器，分離粘連時充分利用電刀分離止血，應用氬氣電刀止血，將生物膠噴涂于肺出血面等。另外應盡量避免胸部殘腔的形成。（二）大出血的監(jiān)測與治療術后血性胸液較多者，應嚴密觀察血壓、脈搏變化，保持胸腔引流管通暢，及時輸入新鮮血液，給予纖維蛋白原、止血藥物或鈣劑。如果早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)，中心靜脈壓低于5cmH2O、尿量小于25ml/h，特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種檢測指標沒有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)爾后又惡化者，都提示手術后出血。一般認為，血性胸液超過150～200ml/h，并持續(xù)呈血性超過3～4h，是剖胸止血的指針。或者胸腔引流量少，但患者出現(xiàn)心率加快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，血球壓積和血紅蛋白低下（失血時如果未及時補充晶、膠體，血球壓積和血紅蛋白指數(shù)也可假性正常），若有心包填塞的表現(xiàn)或胸片提示胸腔內(nèi)有較大血凝塊時，也應剖胸探查。體外循環(huán)手術后引流液多有兩種可能：凝血機制障礙、出血。引流液多但激活全血凝固時間（Activated coagulation time，ACT）測定及凝血化驗均在正常范圍，提示胸腔內(nèi)活動出血。搶救需要大量輸血、輸液、補充血容量的不足，同時測CVP以避免補液過多引起肺水腫。大量輸血可導致體液轉(zhuǎn)移，血流動力學紊亂，激發(fā)炎癥反應，增加腎功能不全和肺功能不全。血氣分析檢測便于及時通過氧氣供給和調(diào)整補液，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，凝血時間的檢測以及即時運用凝血制劑糾正凝血功能低下。近來報道，重組活化VII因子治療肺移植術后出血，劑量為60～90ug/kg，止血效果明顯，沒有發(fā)生與治療相關的血栓性疾病。抑肽酶也可明顯減少術后出血和輸血量。保守治療無效者，剖胸探查均發(fā)現(xiàn)為活動性出血。剖胸止血中，先快速清除積存于胸腔的積血和凝血塊，然后逐一檢查可能的出血點。有時可能出現(xiàn)無法尋及出血點的情況，切忌草率關胸，應清洗胸腔，保證良好視野，并等待血壓逐漸恢復正常后，再次逐一查看胸腔。四、氣道吻合口并發(fā)癥肺移植術后氣道吻合口并發(fā)癥較常見，發(fā)生率約15％/吻合口或33％/人，其中吻合口狹窄達12％～23％，平均出現(xiàn)在術后3～6個月。發(fā)生在術后近期的吻合口裂開、廣泛壞死多由于吻合技術缺陷導致，常需立即開胸修補，隨著近些年肺移植技術基本成熟規(guī)范化現(xiàn)已少見。目前國內(nèi)外單/雙肺移植吻合口都選在支氣管水平，以縮短供體支氣管長度、減少缺血區(qū)域，所以肺移植術后氣道并發(fā)癥主要表現(xiàn)為術后遠期支氣管吻合口狹窄。（一）氣道吻合口狹窄的原因和預防吻合口狹窄是組織缺血狀態(tài)下的修復和過度增生造成的。手術過程中游離氣管/支氣管很容易影響血供，因此單、雙肺移植均采用支氣管吻合，盡可能改善吻合口受者端缺血。為恢復中斷的支氣管動脈系統(tǒng)，有人建議支氣管動脈重建：或?qū)⒐┱咧夤軇用}的胸主動脈起始處與受者主動脈吻合、或?qū)⒐┱咧夤軇用}與受者胸廓內(nèi)動脈吻合；但由于手術時間長、操作復雜，未能推廣。此外，采取供肺保護措施、對某些患者術后應用增加血流的藥物（如前列腺素、肝素、激素等），可能有助于減少供肺支氣管的缺血-再灌注損傷。支氣管吻合方式主要有套入式縫合支氣管、單純連續(xù)縫合法和改良式套入吻合法等，對氣道吻合口并發(fā)癥都有一定的影響。套入式吻合較單純連續(xù)縫合減輕氣道吻合口的缺血，但增加了吻合口狹窄和術后肺炎的風險，在選擇吻合方式上目前爭議頗多。肺移植術后曲霉菌的感染率較高，約為6.2％～12.8％，許多學者發(fā)現(xiàn)如果早期從吻合口壞死組織中檢出曲霉菌，則晚期氣道并發(fā)癥的發(fā)生率大大增加。曲霉菌感染與支氣管壁缺血之間的因果關系不能確定，究竟是吻合口壞死招致曲霉菌感染或是曲霉菌感染導致吻合口壞死還不清楚，但二者常同時存在。吻合口狹窄也與免疫狀態(tài)下的增生或與大量使用激素等有關。隨著對肺移植的深入研究，手術后氣道并發(fā)癥的原因中激素的大量使用是一個不可忽視的方面，實驗證明激素并沒有防止早期排斥的作用，故有人建議避免術前應用激素，術后最好推遲到2～4周以后；或者改用小劑量用法﹙15mg/d﹚來改善肺的再灌注損傷。（二）氣道吻合口狹窄的診斷和治療臨床表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難、活動后氣急、胸悶、咳嗽、咯痰困難；聽診呼吸音低、增粗，可聞及哮鳴音，遠端痰液潴留則可能聞及濕羅音。早期癥狀和排異反應極其相似，肺功能檢查和臨床表現(xiàn)均不能鑒別。胸片可顯示遠端肺不張或萎縮。纖維支氣管鏡是確診的關鍵，通常將口徑小于正常的50％作為狹窄的診斷標準，外觀表現(xiàn)為纖維素性、肉芽腫性、骨軟化和硬性瘢痕組織增生性狹窄。第一次支氣管鏡檢查一般在術后10～14d進行；有人主張在拔管前或懷疑存在感染、排異時于術后2～3d即可行檢查，觀察吻合口愈合情況、清除壞死脫落的粘膜及幫助患者排痰。氣道吻合口狹窄的治療主要有激光燒灼、冷凍、球囊擴張、硬支氣管鏡及硬管擴張、放置氣道支架、腔內(nèi)放射治療等，一般根據(jù)氣道狹窄的性質(zhì)選用。對于吻合口纖維性壞死及局部肉芽腫增生性狹窄, 多采用硬支氣管鏡下激光燒灼/冷凍來清創(chuàng)治療，清創(chuàng)時應特別注意防范支氣管縱隔瘺，處理后因局部水腫呼吸困難常不會很快好轉(zhuǎn)，待壞死組織脫落后才能明顯改善。軟骨部的局限狹窄可考慮球囊擴張，但應在早期支氣管周圍無硬瘢痕組織時才易于成功，用不同的中空金屬圓柱管作擴張器，在擴張的時候能保證被擴張的氣管通氣。擴張和清創(chuàng)無效或骨軟化性狹窄需放置支架。目前常用支架分硅膠和記憶合金兩種，在纖維性和肉芽腫性狹窄中常放置硅膠支架，便于調(diào)整，但有易于閉塞和移位的缺點；骨軟化性多選用金屬支架，其管腔相對較大不易移位、松脫，對纖毛運動損傷小，但不便做調(diào)整和取出。吻合口狹窄大部分是組織的過度增生造成的，所以往往會反復狹窄，近來有人對支氣管狹窄復發(fā)的患者采用腔內(nèi)高劑量近距離照射(銥-192)，取得了滿意療效。所有方法都不能奏效的患者，可進行袖狀切除狹窄段支氣管、雙肺葉切除及再植。五、術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥肺移植術后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥包括左心衰竭、右心衰竭、心肌梗死、心律失常、血栓性疾病等，與之相關的死亡率在小兒為2%，成人為6%。本文系謝冬醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。 關于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠期并發(fā)癥——肺移植術后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護，供體的選擇、評估與離體保護肺移植受體的評估、移植時機、術前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應的癥狀，排異反應如何治療？肺移植手術質(zhì)量控制標準肺移植團隊建設——上海市肺科醫(yī)院肺移植團隊

肺移植需要多少錢?能活多久?換一個肺需要多少錢？ 肺移植為什么這么難？上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬 肺移植主要針對內(nèi)科治療無效的慢性終末期肺病患者，主要包括：間質(zhì)性肺炎，肺纖維化、慢性阻塞性肺病/肺氣腫(COPD)、塵肺、支氣管擴張、肺動脈高壓、肺靜脈閉塞癥、中毒（氯氣、氟化物、百草枯）、閉塞性細支氣管炎、肺淋巴管平滑肌瘤病、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥等。哪些患者需要做肺移植，評估患者的最基本問題包括：患者生活中能不能脫離氧氣？患者能不能生活自理？買菜，做飯之類的？患者能不能脫離氧氣，自己去洗手間？患者能不能自己穿衣服？如果上訴問題都是否定的，預期壽命短于2年，就要認真考慮肺移植的問題。許多患者自己的話說，就是“無法呼吸，被活活憋死是什么樣的感受？”肺移植術后生活質(zhì)量能不能有所改善？肺移植術后患者的生活質(zhì)量會有很高的提升，我們許多肺移植患者術后恢復了正常人的生活，參與正常的體育活動，還有一些患者甚至還生了孩子。肺移植需要多少錢？謝醫(yī)生，我聽說肺移植費用很昂貴，手術費用到底需要多少錢？手術費用一般在40-50萬左右。之后每年檢查及抗排異藥物費用在5萬-10萬左右。肺移植能不能用醫(yī)保??？目前上海市肺移植的術后隨訪的費用是進醫(yī)保的，其他地區(qū)要看當?shù)氐尼t(yī)保政策?；颊攥F(xiàn)在應用簡易呼吸機還能維持，對于手術比較恐懼，能不能拖一段時間再考慮肺移植？ 1.終末期肺病患者，平均等到較合適的供體的時間為3-9個月，很多患者（30-50%）在等待肺移植過程中走掉了。如果確實生活受限，特別是已經(jīng)無法脫氧，間斷應用呼吸機治療者，應盡早考慮肺移植，提前排隊。2.如果等到體質(zhì)特別差，再去做移植手術，手術的風險就會大大提高，手術的效果也會因此大大折扣。因此，選擇恰當?shù)臅r機進行肺移植預約排隊，非常重要。肺移植能活多久？影響肺移植手術后的患者預后的因素有很多，短期內(nèi)預后，主要跟患者圍術期恢復有關，術前基本狀況較好，沒有應用呼吸機維持或ecmo維持的患者近期預后較好。長期預后，主要是受急性排異、肺部感染以及慢性排異反應的影響，60-70%的患者可以生存3年以上，由于很多肺移植的患者年齡較大，很多患者的長期預后也取決于患者是否合并其他疾病。如果患者體質(zhì)可以耐受，將來可以考慮再次肺移植手術（肺再移植）。其他常見問題問答：1. 晚期肺癌患者能不能做肺移植？一般肺癌患者不能行肺移植手術，移植術后的抗排異治療會促進腫瘤的生長，只有少數(shù)僅局限于肺部的早期肺癌可考慮肺移植。2. 肺結(jié)核患者能不能做肺移植？肺結(jié)核患者，一般不能行肺移植手術每年1萬人急需做肺移植，為何中國醫(yī)生只做300臺？肺移植為什么那么難？一、肺移植為什么那么難？1.肺移植手術操作困難 肺移植手術是頂尖的胸外科手術。肺移植手術為什么進展比較緩慢？從其歷史發(fā)展可窺一斑。1963年，美國密西西比大學的詹姆斯·哈代醫(yī)生完成了世界上第一例人類肺移植，可是之后20年里，后來者雖進行了40余例嘗試，但均未成功（沒有長期生存）。直到1983年，加拿大多倫多總院COOPER醫(yī)生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，患者生存了六年半余。這才是現(xiàn)代肺移植的開端，20年的相對停滯，足見肺移植探索初期的艱難。胸外科技術的逐步成熟（氣管、血管吻合技術、心房袖狀吻合技術的成熟），麻醉與重癥醫(yī)學的進步，免疫治療的進步，才最終促進了當代肺移植手術的成功與成熟。2.移植手術患者本身體質(zhì)因素與手術時機的把握 （1）體質(zhì)因素 擬接受肺移植患者的體質(zhì)比較差，特別是肺纖維化，間質(zhì)性肺炎或者肺動脈高壓的患者，終末期肺病患者，缺乏有效的肺替代治療，一旦突然發(fā)生急性加重，可能需要氣管插管，上呼吸機，甚至上ECMO進行搶救，如果效果不佳，可能1-2周內(nèi)就有可能去世。這些患者前期沒有進入肺移植等待隊列，或者雖然進入等待隊列，但沒有等到供體，有可能就錯過接受肺移植的時機。 （2）時機把握不對 國內(nèi)很多患者，目前都是到了非常晚期，才去考慮肺移植，而不是為了改善生活質(zhì)量，因此多數(shù)患者到了終末期肺病瀕死狀態(tài)才不得不做，導致錯過肺移植手術的最佳時機。3.移植供體的短缺 世界范圍的臟器極度短缺已成為制約器官移植發(fā)展的主要問題，這一問題在肺移植更加突出。相對于其他器官，肺組織更易受損傷，在外傷等原因致死的供者中，常伴肺挫傷、誤吸、感染、急性呼吸窘迫綜合征等損害，腦死亡后還會繼發(fā)神經(jīng)源性肺水腫。因此，供肺利用率不高，僅為腎臟利用率的1／5。如何擴大供肺來源，提高供肺利用率，成為全球肺移植領域亟待解決的問題。目前在肺移植等待供體過程中，大約1/3的患者無法等待到有效的供體。4.供體的缺血時間要求短 供體在移植前維護過程中，要求較高，與其他移植器官的維護策略有一定偏差。肺移植的缺血時間要求更短，“保鮮期”只有6個小時，較長的缺血時間將會導致供肺質(zhì)量下降，進而影響肺移植效果。因此，肺移植的供體，難以從超遠距離獲取供體，進一步加重了移植供體的短缺。5.術后感染因素 與其他臟器移植不同，心臟、腎臟、肝臟移植后，這些移植后的器官都是內(nèi)在器官，在血液循環(huán)和整體免疫保護之內(nèi)。而肺移植后，供體肺，與大氣直接相通，外界的微生物以及供體肺本身定植的微生物，造成移植肺的感染幾率增加，同時由于免疫抑制劑的應用，也增加了肺部感染的風險，包括肺部細菌感染、真菌感染等。移植術后的低免疫狀態(tài)下的疑難感染給患者的生存帶來了巨大的挑戰(zhàn)。6.術后排異因素 排斥反應就是指人體對于供體，產(chǎn)生的一種針對移植物攻擊、破壞和清除的免疫學反應。肺移植的排斥反應通常包括急性排斥反應和慢性排斥反應兩種；通常在術后前三個月至少會有三次急性排斥反應，而慢性排斥反應是大部分患者都會存在；輕度的慢性排斥反應對患者生活不會有任何傷害，而重度的就需要再次進行肺移植；急性、慢性排斥反應主要通過以下方面進行區(qū)分：從起病特點來區(qū)分，急性排斥反應是術后短時間內(nèi)發(fā)生，慢性排斥反應是時間長了才會有；病理學上的區(qū)分也有不同，二者的免疫細胞的攻擊強度和持續(xù)時間不同；急慢性排斥反應的診斷主要是靠肺的活體組織檢查來進行，同時可以輔助臨床的肺功能監(jiān)測來完成；對于急性排斥反應的治療包括常規(guī)維持治療和沖擊治療；平時常規(guī)藥物的維持治療，常用藥有環(huán)孢素、激素等；沖擊治療就是對確定的或高度懷疑的急性反應進行激素的沖擊治療；慢性排斥反應的治療主要是通過加大免疫抑制劑來完成；急性的排斥反應，在經(jīng)過一系列抗排斥的藥物治療后，會很快好轉(zhuǎn)，而慢性的排斥反應則是終生性的，后續(xù)治療主要依賴肺再移植。7.經(jīng)濟因素受體患者經(jīng)濟條件有限，很多需要做肺移植的患者本身經(jīng)濟條件有限，特別是塵肺、肺纖維化、肺氣腫的患者，目前肺移植沒有正式納入國家醫(yī)保，經(jīng)濟因素也阻礙了很多患者就醫(yī)的愿望。8.供體轉(zhuǎn)運困難供體往往是突發(fā)事件后，臨時通知的供體獲取，供體的轉(zhuǎn)運需要公路、高鐵或航天運輸?shù)木G色通道配合，快速通關，快速安檢。如果供體通過飛機轉(zhuǎn)運，還要考慮高空中氣壓差，容易造成的肺過度膨脹損傷。9.地域因素目前較為成熟的肺移植中心主要分布在京廣滬及無錫，有些重癥患者，一旦需要氣管插管接呼吸機或上ECMO搶救，就無法長途轉(zhuǎn)運至移植中心（此類患者命懸一口氣，有時簡單的過床都會造成死亡），因此此類患者如果希望手術，最好需要提前至移植中心附近等候供體。10.觀念因素部分醫(yī)務人員對于肺移植不理解，至少是認為肺移植尚不成熟，不愿意建議患者接受肺移植手術。根據(jù)歐美肺移植受體選擇標準，我國每年有上萬患者可能從肺移植中獲益，實際手術患者僅為200-300例。我國接受肺移植患者年齡大，基礎條件差，很多患者都是命懸一線來求醫(yī)，國外肺移植是改善生活質(zhì)量，國內(nèi)肺移植是救命。二、肺移植手術成功率有多高？肺移植技術目前成熟嗎？ 目前全世界已經(jīng)完成肺移植6萬多例，每年全世界完成肺移植4000余例。國內(nèi)肺移植中心也逐步走上成熟的正軌，目前國內(nèi)已經(jīng)完成肺移植總數(shù)超過1500例，上海市肺科醫(yī)院胸外科，從1979年開始開展肺移植動物實驗，2003年開始進行臨床肺移植手術，經(jīng)過丁嘉安教授、姜格寧教授、陳昶教授帶領的移植團隊的不懈努力，肺移植在數(shù)量和質(zhì)量上都取得了長足的進步，目前已完成各類肺移植手術190例次，年肺移植手術量已達40臺/年，肺移植手術成功率95%以上，術后康復率92%，5年生存率55%，生存率接近國際先進水平肺移植，手術量居上海第一、全國第四。我移植中心先后扶持上海、江蘇、山東、陜西、廣西、新疆、浙江等八個省市的10多家三甲醫(yī)院，成功開展了肺移植手術。三、為提高肺移植的成功率，上海市肺科醫(yī)院胸外科做了哪些努力？ 1.出版了，中國第一本肺移植專著《肺移植》 2.開展ECMO ，采用ECMO技術，在術前，術中，以及術后，為肺移植手術保駕護航 3.國內(nèi)最早開展EVLP技術，進行肺移植供體的評估與修復有效供體少的另一個原因在于肺移植對于供體要求較高，很多供體質(zhì)量較差達不到要求。近年來，體外肺灌注（ex-vivo lung perfusion，EVLP）技術興起，臨床應用結(jié)果顯示，EVLP可通過緩解肺水腫、促進肺不張區(qū)域復張、抗炎和促進排痰等措施，明顯改善邊緣供肺或原本要丟棄的不合格供肺的質(zhì)量，使其達到要求后用于肺移植，并取得與理想供肺接近的效果。EVLP不僅可增加腦死亡供者(brain death donors, DBD)供肺利用率，還能擴展心臟死亡供者(Circulatory death donors, DCD)供肺來源，供肺短缺將有望得到明顯緩解。圖 常溫體外供肺灌注操作示意圖圖 常溫體外供肺灌注實際操作圖但該技術難度高，需要的醫(yī)療技術平臺高，國內(nèi)尚無開展，為克服該技術瓶頸，上海市肺科醫(yī)院胸外科，先后組織科室人員至加拿大多倫多總院進修該技術，并成功將該技術引入國內(nèi)。2017年12月，上海市肺科醫(yī)院已經(jīng)率先開展了亞洲首例EVLP。該技術的開展，為我國肺移植手術的大規(guī)模開展鋪平了道路。4.積極研究肺移植術后感染，撰寫我國肺移植術后抗真菌治療指南 5.開展了，我國第一例再次肺移植，解決了肺移植術后患者慢性排異的挑戰(zhàn) 6.開展了，我國第一例活體肺葉移植 7. 肺移植團隊全年無休，使命必達（肺移植醫(yī)生、護士很苦逼，全年備班，隨時隨地要飛到外地） 8.通過紅十字會，向部分肺移植患者提供補貼，改善患者的經(jīng)濟困境。四、為什么是上海市肺科醫(yī)院胸外科（1）上海市肺科醫(yī)院胸外科目前為國家重點臨床?？?，上海市臨床重點?？?，在“中國醫(yī)院最佳專科聲譽排行榜”（復旦榜）中，2018-2019年位列全國普胸外科第二名，中國醫(yī)院科技量值評價2018-2019年位列全國普胸外科第二。2016-2020年手術總量 73797例，單中心全球首位。 （2）創(chuàng)建了國際最大規(guī)模胸外科培訓基地，我國的胸外科是建國后，在黃家駟、石美鑫等老一輩的胸外科醫(yī)生的帶領下逐步建立起來的，過去在國內(nèi)醫(yī)學界以及老百姓眼中，歐美國家是西醫(yī)的發(fā)源地，我們都要把年輕醫(yī)生送到歐美國家去進修?？缮虾Ｊ蟹慰漆t(yī)院胸外科，依托領先的微創(chuàng)技術，建立了國際胸外科培訓基地，2014年以來，共吸引了85個國家/地區(qū)，共781名外籍醫(yī)師來中國進修（72%來自于歐美發(fā)達國家，高年資主診醫(yī)生），還有31名國際Fellow來了就不肯走了，扎根中國長期進修。培訓基地還獲得多個國際權威學會官方推薦：歐洲心胸外科學會EACTS歷史首次設立肺科-Francis Fontan基金，專門選拔歐洲的優(yōu)秀胸外科醫(yī)師，送到中國來做胸外科培訓；日本胸外科學會JACS及歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會ESTS，也在官網(wǎng)推薦上海市肺科醫(yī)院為首選微創(chuàng)研修基地。 （3）使命的召喚，推動我們做好肺移植工作如何聯(lián)系肺移植術前評估？姜格寧教授 每周一，周三上午門診陳昶教授每周一上午門診謝冬大夫每周三上午 周四下午門診上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診關于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠期并發(fā)癥——肺移植術后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護，供體的選擇、評估與離體保護肺移植受體的評估、移植時機、術前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應的癥狀，排異反應如何治療？肺移植手術質(zhì)量控制標準肺移植團隊建設——上海市肺科醫(yī)院肺移植團隊重度肺氣腫需要做肺移植嗎？ 如何來我院聯(lián)系肺移植？活體肺移植對捐贈者有影響嗎？必須符合什么條件？肺移植的適應證和禁忌證肺移植手術常見風險肺移植患者的康復治療國內(nèi)外肺移植開展情況肺移植的術前檢查和準備(轉(zhuǎn)載)肺移植免疫抑制使用原則與基本方案(轉(zhuǎn)載)成人肺移植的指征及長期預后降低肺移植受體等待期死亡率的策略肺移植成功率高嗎？肺移植為什么那么難上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診

1、什么樣的病情可以肺移植？ 答:簡要說來，肺移植適應證主要包括以下幾項 A.慢性阻塞性肺疾病 BODE指數(shù)7-10的患者或者有下列表現(xiàn)之一者 a)因急性高碳酸血癥入院治療的歷史（PCO2>50mmHg） b)氧療后無效的肺動脈高壓和或肺源性心臟病 c)FEV1<20%、DLCO <20%或者彌漫性肺氣腫 B.肺纖維化 a)組織學或影像學證實UIP或下列中的任何一項 一氧化碳彌散量少于39% 6個月內(nèi)用力肺活量低于10%或者更多 6分鐘步行試驗中氧飽和度下降至88%以下 高分辨CT顯示蜂窩狀改變（纖維分數(shù)>2） b)組織學改變證實NISP和下列任何表現(xiàn)之一 一氧化碳彌散量減至35%以下 用力肺活量（FVC）減少10%或者更多，或者6個月內(nèi)一氧化碳彌散量降低15% C.肺動脈高壓 a)心功能III級或IV級，目前藥物治療已發(fā)揮至極 b)6分鐘步行實驗低于350米 c)靜脈前列腺素E或者類似藥物治療無效 d)心臟指數(shù)小于2L/min/m2 e)右心房壓超過15mmHg D.其他疾病 a)肺淋巴管肌瘤病 b)支氣管擴張 c)肺泡細胞癌 d)結(jié)締組織病 e)艾森曼格綜合征 其他各種原因引起的終末期肺疾病 2、什么時候需要到醫(yī)院盡早肺移植評估？ 答: 符合肺移植適應癥的患者，預計生存期不足兩年，疾病內(nèi)科治療無效，肺部病情進展加速，氧氣依賴或需要呼吸機輔助呼吸，活動耐受度明顯下降，生活質(zhì)量差，有些病情如臥床不起，動則胸悶氣喘，更需盡早行移植評估。 3、為什么病人選擇肺移植時機不能太晚？ 答:國外病人選擇肺移植是為了改善生活質(zhì)量、享受生活。而我國的病人選擇肺移植是為了救命，所以目前國內(nèi)外肺移植受者的理念不同，導致的結(jié)果也不一樣。目前供體短缺，患者經(jīng)過肺移植評估后則進入等待名單，供肺等待時間平均約為3-6月，若病人肺移植時機太晚，等待的死亡率高達20%以上，另外患者由于基礎條件差，移植后恢復慢、費用高、短期內(nèi)死亡率高、長期生存也影響。4、肺移植的費用具體多少？ 答: 手術費用人民幣60萬左右，病情不同費用不等，我們強烈建議您在經(jīng)濟充裕且有持續(xù)收入的條件下進行手術。5、病人到無錫醫(yī)院做肺移植需要什么流程？ 答: A. 判斷是否為肺移植適應證？ a)將患者病歷資料、影像學資料（CT、心超等）發(fā)送到移植中心郵箱（chenjingyu333@sina.com），或可直接攜帶至肺移植門診，完成初步評估 b) 初步評估通過，需住院行數(shù)天完善全面評估，然后在醫(yī)院附近租房維持等待供肺。B. 心理準備，有強烈的動機，堅強樂觀的心態(tài) ，對肺移植已經(jīng)有較深的了解，從而積極配合治療 C. 經(jīng)濟準備 ：各地醫(yī)保政策不同，肺移植前需要詳細了解 ，肺移植術后需維持服用免疫抑制藥物，并定期復查，每年費用人民幣6-10萬元左右 D. 調(diào)整生理狀態(tài) ：體重控制在最佳體重的70%-130%，能有必要的營養(yǎng)支持 、肺功能康復鍛煉 E. 等待肺移植 ：根據(jù)倫理委員會意見進入等候移植名單 、等待期間定期隨訪，控制感染、加強營養(yǎng)，讓患者能在最佳狀態(tài)下接受移植手術 6、家屬來無錫專家門診需要準備什么材料？ 答:患者既往疾病診治的相關資料，病歷復印件，胸部CT，心超，血型等所有輔助檢查，既往用藥情況，目前病人的生活狀態(tài)，病人到場最好，若病人缺席，需要有病人近期的照片和近期視頻資料 7、病人病情惡化呼吸困難如何轉(zhuǎn)運來無錫？ 答:病人病情惡化時轉(zhuǎn)運艱難，可聯(lián)系當?shù)?20急救車，車上具有較為完善的搶救措施，氧氣和呼吸機儲備充足，若實在太遠，經(jīng)濟條件好，可嘗試聯(lián)系航空公司包醫(yī)療專機轉(zhuǎn)運，若病人情況無法耐受，條件許可，可先行體外膜肺氧合機器轉(zhuǎn)流后再轉(zhuǎn)運。 8、如果病人無法轉(zhuǎn)運來無錫可以請無錫專家來當?shù)蒯t(yī)院肺移植嗎？ 答:當?shù)蒯t(yī)院有移植資質(zhì)，或向衛(wèi)計委申請后具有移植資質(zhì)后，醫(yī)院具有一定的醫(yī)療技術水平，有開展移植的能力，由當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)務處發(fā)會診單，經(jīng)我院討論通過后，同意開展手術，進行備案，等待供體有合適供體，我院移植專家可去當?shù)蒯t(yī)院進行移植手術。 9、做完肺移植的效果、如何才能長期生存？ 答: 出院前對肺移植受者予以術后康復、自我護理、合理用藥、身體鍛煉、飲食、生活習慣，以及相關移植科普知識和依從性教育，交待出院后注意事項和隨訪計劃。 遵循嚴格的術后隨訪制度，建立受者病人檔案，術后接受長期隨訪，定期監(jiān)測免抑制藥物的血藥濃度，定期復查心臟超聲、肺功能、血氣、胸部影像學檢查等，根據(jù)病情需要決定是否行氣管鏡檢查。 目前發(fā)達國家肺移植5年生存率65%、10年生存率45%。10、怎樣聯(lián)系到無錫移植專家？ 陳靜瑜:肺移植中心主任陳靜瑜副院長出診時間：每周一上午8：00門診，地點：無錫人民醫(yī)院特診中心三層，需要病人外院病歷、CT、心超、血型等資料，如果病人不來，家屬手機錄下病人生活呼吸狀況視頻帶來，以便全面了解，預約電話0510-85351902 劉峰副主任醫(yī)師，每周四上午 胸外科門診，門診B區(qū)3樓本文系劉峰醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。

受浙大一院鄭樹森院士，王偉林院長委托。最近帶領團隊在加拿大多倫多總醫(yī)院學習肺移植新技術。和國際頂尖肺移植專家Prof.shaf keshavjee手術后在手術室合影留念。學成回國后將立即開展肺移植手術。肺移植般指征為：終末性良性肺疾病功能嚴重受損、內(nèi)科藥物和一般外科手術治療無效、日?；顒訃乐厥芟?、預期壽命只有1-2年、沒有其他重要臟器功能衰竭。美國胸外科協(xié)會和國際心肺移植協(xié)會聯(lián)合制定的受體選擇標準為：合適年齡： 心肺移植55歲、單肺移植65歲、雙肺移植60歲；臨床和生理功能上的嚴重疾病；藥物治療無效或者缺乏；預期壽命有限；理想的營養(yǎng)狀態(tài)；社會心理狀態(tài)和控制情緒能力滿意。

肺移植患者的康復包括術前康復和術后康復兩部分。根據(jù)對嚴重阻塞性或限制性肺病患者康復訓練的研究結(jié)果，術前康復應針對患者原發(fā)疾病制訂個體化的康復計劃，以提高運動耐受，為手術做準備。術后康復階段，則應以調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)和強化骨骼肌為重點，恢復肺移植受體的生活方式和活動能力。對術前康復應予足夠的重視，如果沒有有效的術前康復，術后患者會表現(xiàn)出明顯的肌肉虛弱和易疲勞，呼吸、咳痰無力，影響術后康復。一、肺移植患者康復訓練的目的和內(nèi)容1. 制訂并實施個體化的綜合、分級鍛煉計劃，包括耐久力訓練和力量、靈活性鍛煉。2. 連續(xù)評估患者的鍛煉運動水平及其改善情況。3. 使患者了解自身疾病和康復計劃的情況。4. 實施并連續(xù)評估最佳的呼吸健康計劃。5. 幫助患者監(jiān)測營養(yǎng)狀況、找出心理壓力所在。6. 早期發(fā)現(xiàn)并治療原發(fā)肺病的惡化（術前）。7. 評估并報告排異或感染的癥狀和體征（術后）。二、肺移植患者康復訓練的設備和人員配備運動設備有平板跑步機、原位固定腳踏車、臂力計等，監(jiān)測設備包括氧分壓計、潮氣末二氧分壓監(jiān)測儀和心電監(jiān)護儀，還應該配備裝有除顫器和急救藥品等的急救車。呼吸康復人員主要由肺內(nèi)科醫(yī)生、護士、呼吸治療師和物理治療師組成，是移植組的組成部分，參與移植計劃的所有四個階段：初始評估、術前康復、術后初期保健、長期康復和隨訪。三、肺移植患者康復訓練的篩選標準1. 嚴重的阻塞性或限制性肺病，嚴重的肺動脈高壓2. 預期壽命有限3. 心功能尚可，無明顯的冠狀動脈疾病4. 有康復潛力，能走動5. 營養(yǎng)狀況尚可6. 心理素質(zhì)較滿意7. 無免疫抑制的禁忌癥8. 沒有累及重要器官（除肺以外）的全身性疾病9. 無明顯腎臟或肝臟疾病10. 無全身性類固醇激素治療四、肺移植患者康復的術前階段評估呼吸康復組術前應對患者進行詳細的評估，確定患者的運動能力和耐受性。評估內(nèi)容主要包括6分鐘行走試驗、爬樓梯試驗和亞極限平板行走。試驗進行過程中用脈搏血氧計監(jiān)測血氧飽和度，輔助給氧使動脈血氧飽和度維持在90%以上。原發(fā)性肺動脈高壓或艾森曼格綜合癥患者進行移植前運動測試，應征求內(nèi)科醫(yī)生意見，制訂個體化方案。根據(jù)運動試驗資料連同其它心肺、營養(yǎng)、心理測試結(jié)果，評估康復潛能。6分鐘行走試驗是評價COPD患者功能狀態(tài)的一個客觀指標，尤其在慢性支氣管炎患者，它與最大耗氧量有一定的聯(lián)系。試驗時要求患者在6分鐘內(nèi)走盡可能遠的路，可以自行調(diào)節(jié)步調(diào)，也可以隨時休息。為了消除不熟練造成的誤差，測試一般進行兩次。爬樓梯試驗要求患者盡其所能爬樓梯，可以停頓，然后記錄時間、樓梯級數(shù)、停頓次數(shù)、為防止氧飽和度下降所吸的氧氣量。亞極限踏板行走：在心電監(jiān)護和血氧飽和度、血壓、潮氣末二氧化碳監(jiān)測下，按照事先制訂的方案逐步增加（每2分鐘）患者運動的速度或上升的坡度，或者二者同時增加，直到患者因為氣急無法繼續(xù)或者心率達到該年齡心率最大預計值的85%。速度和坡度每增加一次，記為一個分級，對應一個代謝當量。定期復查，比較所能達到的分級數(shù)、代謝當量水平、測試期間的最大心率，評定康復治療效果。初次強化測試終止前測定動脈血氣，以便準確量化低氧血癥，酸血癥。除了這些運動測試, 還要評估患者日?；顒訒r的氣急狀況，了解其個人嗜好、吸煙史、咳嗽咳痰的特點、從事工作的情況以及既往和現(xiàn)在的鍛煉情況，這些對于了解患者因肺病而引起的功能受損和生活方式改變很有幫助。五、術前康復計劃術前呼吸康復計劃有兩個目的；①最大限度提高患者的運動耐力；②改善患者肺部健康狀況，尤其是那些痰量較多的患者。根據(jù)術前的詳細評估結(jié)果，制定詳盡的康復方案，其中主要項目包括藥物治療、呼吸康復和體能康復。藥物康復和呼吸康復內(nèi)容詳見《肺減容術前的呼吸康復治療》。體能康復每周要安排5天，所要達到的目標是：患者能持續(xù)鍛煉30分鐘，而心率能夠保持在其所在年齡段最大預計心率的75％－85％。體能鍛煉可以使用平板功量計、自行車功量計，也可以用手臂功量計鍛煉上肢，不管選用哪一種或幾種鍛煉器械，鍛煉過程中都應該有脈搏血氧飽和度監(jiān)測。被診斷為原發(fā)性肺動脈高壓的患者不能進行體能耐力鍛煉。當患者出現(xiàn)下列情況時應該終止鍛煉：1. 心率超過其年齡最大預計值的85％2. 心律失常（孤立的房性或室性早搏除外）3. 心動過緩4. 血壓超過180/110mmHg，或收縮壓上升超過20mmHg,或增加鍛煉負荷時收縮壓進行性下降5. 胸痛，呼吸費力或氣急6. 視物模糊7. 皮膚蒼白濕冷8. 協(xié)調(diào)、平衡或精神狀態(tài)出現(xiàn)問題9. 在最大供氧的情況下血氧飽和度低于85％在等待肺移植的過程中，患者應堅持康復訓練，每隔6周全面的體格檢查和功能測試。此外，心理輔導、衛(wèi)生宣教、改善營養(yǎng)狀況等雖然相對次要，但也是整個康復計劃的組成部分，詳情請參閱《肺減容術前的呼吸康復治療》。六、術后早期康復通常在肺移植術后24小時開始術后早期康復，肺移植術后康復治療的主要目的是：①促進氣道排痰、肺擴張和胸廓運動；②幫助患者盡早脫離輔助吸氧；③改善骨骼肌的肌力和靈活性；④恢復運動耐力?？祻椭委熞彩切g后醫(yī)療的一部分，因此康復小組因該熟悉胸心外科術后重癥監(jiān)護、機械通氣、肺移植術后的醫(yī)療措施以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。術后通常需要2－3周的胸部物理治療，如翻身、拍背等，以促進排痰，促進胸腔積液積氣的引流，預防術后肺不張和肺炎的發(fā)生。在術后早期尚未脫離機械通氣時，疼痛、使用止痛藥、咳嗽抑制、氣管插管、感染、臥床等因素都能影響呼吸道正常排痰，再加上移植肺無神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，黏膜纖毛清潔作用也大大減弱，因此術后早期就應當開始胸部物理治療。在拔管以后的24－48小時，疼痛、止痛藥等的影響依然存在，而且患者已經(jīng)疲勞，這使得深呼吸和咳嗽進一步抑制，所以術后胸部物理治療十分重要?；颊咔逍褧r每2-4小時做一次胸部物理治療，理療前通常吸入解痙化痰的氣霧劑。物理治療通常包括以下幾個方面：①5-10分鐘的體位引流，②胸部振動，③深呼吸，④咳嗽。在術后最初的幾天，患者還沒有拔去氣管插管，每次體位引流后應用滅菌生理鹽水灌洗氣管支氣管，然后用無菌吸管吸引，協(xié)助清理氣道分泌物。拔管以后，可用激勵性肺量計鼓勵患者進行深呼吸和咳嗽。根據(jù)每天檢查的X線片、呼吸音、血氣分析、痰液性狀等調(diào)整物理治療的方案。術后2-3天，一旦患者的心肺功能穩(wěn)定，患者就可以坐在椅子上開始抗力訓練（如鍛煉手臂、下肢等），呼吸康復鍛煉。經(jīng)過幾天的鍛煉，只要患者覺得可以耐受，即可在特殊設計的步行器械輔助下開始短距離行走。在術后2-3周，多數(shù)患者能在一天內(nèi)步行2000-3000英尺，然后就可以去健身房開始長期康復治療。需要特別強調(diào)的是，這些康復治療必須嚴格遵循循序漸進的原則，以患者能夠耐受為度，尤其在術后早期。此外，還要注意以下幾點。由于移植肺沒有神經(jīng)支配，咳嗽反射喪失，所以應該教導患者咳嗽、咳痰。單肺移植患者健側(cè)向下臥位，雙肺移植者每隔1-2小時更換側(cè)渦體位，盡量避免仰臥位，以減少痰液儲留。充足的休息和有效止痛也很重要。七、術后后期康復、家庭康復與隨訪手術后的頭3個月，患者每周鍛煉5天，目標是完成30-40分鐘持續(xù)平板運動或自行車功量計運動，并使心率能夠保持在其所在年齡段最大預計心率的75％－85％。肺氣腫患者也可繼續(xù)縮唇呼吸等呼吸鍛煉。這段時間康復鍛煉時必須監(jiān)測動脈血氧飽和度、心率，以及走的速度、距離、坡度費力程度。運動耐力或血氧飽和度下降、低熱、疲乏、氣急、咳嗽等退步表現(xiàn)都可能預示著感染或排斥反應，康復小組必須密切關注患者的這些變化，以便及早做出排斥或炎癥的診斷。在3個月密切監(jiān)測下的移植后康復結(jié)束后，根據(jù)患者術后康復情況，制定一個適合家庭開展的康復鍛煉計劃。制定計劃時，應該考慮到患者家中所能使用的鍛煉設備，并教會患者如何測定運動時的心率，如何將運動時心率保持在其所在年齡段最大預計心率的75％－85％。每天家庭康復鍛煉30分鐘。根據(jù)患者的具體情況定期隨訪，隨訪項目主要包括6分鐘行走試驗、心肺功能測試。本文系謝冬醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載關于肺移植的問題，謝大夫已經(jīng)幫您總結(jié)如下：肺移植供體來源的探索與思考（發(fā)表于中國醫(yī)學論壇報）活體肺移植/活體肺葉移植的現(xiàn)狀與展望肺移植術后近期管理策略肺移植術后并發(fā)癥——近期和遠期并發(fā)癥肺移植 ——塵肺病的早期癥狀，塵肺病能活多久？晚期塵肺病...肺移植——如何選擇供體肺與配型國內(nèi)肺移植發(fā)展歷史與現(xiàn)狀肺移植 目前尚未解決問題的思考肺移植——遇到肺淋巴管平滑肌瘤病莫慌張肺移植遠期并發(fā)癥——肺移植術后腫瘤肺移植供體的解決方案——異種肺移植肺移植——什么是心肺聯(lián)合移植？肺移植需要多少錢 肺移植能活多久 成功率多少？肺移植腦死亡供體的維護，供體的選擇、評估與離體保護肺移植受體的評估、移植時機、術前檢測以及體外生存支持系...肺移植排異反應的癥狀，排異反應如何治療？肺移植手術質(zhì)量控制標準肺移植團隊建設——上海市肺科醫(yī)院肺移植團隊