下肢不等長（LLD）即長短腿，被用于描述雙下肢長度不一，可分為結(jié)構(gòu)性長短腿和功能性長短腿。結(jié)構(gòu)性長短腿：是指由于遺傳、生長發(fā)育、傷病等因素導致下肢骨骼構(gòu)造上的短縮，是一種固定的骨畸形，股骨、脛骨或兩者均有長度差異。功能性長短腿：又稱為直觀下肢不等長，患者表現(xiàn)為一側(cè)下肢較短，但下肢骨骼長度實際上是一致的，通常是由肌無力、骨盆扭轉(zhuǎn)、足部或踝部僵硬導致的。常見病因結(jié)構(gòu)性下肢不等長：骨骼生長功能障礙骨折脊髓灰質(zhì)炎脊髓炎青少年類風濕性關(guān)節(jié)炎派爾特斯病膝關(guān)節(jié)融合術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)功能性下肢不等長：單側(cè)過度旋前或旋后骨盆傾斜髖關(guān)節(jié)錯位肌肉失衡神經(jīng)系統(tǒng)損傷(腦癱/中風)先天性異常診斷方法CT掃描：能準確提供股骨和脛骨的測量值，是目前診斷下肢不等長最準確的方法。X線檢查：能顯示人體代償下肢不等長情況，但準確性低于CT掃描。3.皮尺測量：為最常見的臨床手段，該方法使用皮尺從髂前上棘測量到內(nèi)踝的長度；較為方便快捷4.NAS法測量：先交替推壓骨盆,盡可能去掉代償性不等長，再比較雙腿內(nèi)踝差距。與皮尺測量法相比，NAS法更加準確、可靠。影響長腿側(cè)影響:腰椎前凸骨盆旋后髂棘抬升膝部屈曲距下關(guān)節(jié)旋前短腿側(cè)影響:骨盆傾斜骨盆前傾腰椎側(cè)凸膝反張踝部跖屈足部旋后下肢不等長治療長短腿的治療方法需根據(jù)具體病因與差異程度進行選擇，可選擇配制矯形鞋墊和足跟墊；尤其青少年時期，對于下肢不等長的治療多采用保守治療方案：如補高鞋墊，以糾正身體平衡為主，預防和矯正可能出現(xiàn)的骨盆傾斜和脊柱側(cè)彎。常規(guī)結(jié)構(gòu)性下肢不等長差值不超過3cm可以使用矯正鞋墊來進行矯正；超過3cm由于鞋子空間的限制多選擇墊高鞋底；若超過5cm可行外科手術(shù)治療，如骨骺生長阻止術(shù)，短肢延長術(shù)和長肢縮短術(shù)等。功能性長短腿需查明病因并對癥治療。

治療前患者，女，35歲，小兒麻痹后遺癥，影響患兒的生活、生長和發(fā)育成熟，不僅造成小兒身體畸形還為小兒生活自理、學習以及進入社會造成了嚴重障礙，使患兒的身心各方面都受到了打擊。治療后治療后180天延長后功能情況如圖治療后90天延長中治療后0天行左脛骨延長，脛骨上段矯形，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

臨床工作中，經(jīng)常有患者詢問骨與組織是否可以再生的問題，我們很肯定的告訴他，可以再生，而且再生潛力超乎一般人的想象。我們可以通過骨延長技術(shù)達到骨與組織的再生。骨延長定義：即牽張成骨，就是將骨質(zhì)切開，保留軟組織和血供，采用特制的牽引裝置固定兩端，應用張力應力生物學原理逐步施加拉力將骨段緩慢牽拉，不斷刺激機體組織，激發(fā)人體組織再生潛能，使截骨間隙形成新骨，達到骨再生的目的。??骨延長適應證：骨延長術(shù)適應證為先天畸形、外傷、腫瘤、感染等原因所致的骨缺損或肢體不等長，以及因疾病引起的肢體畸形。???骨延長手術(shù)是治療各種原因造成的肢體不等長的有效方法。該方法效果好，現(xiàn)已成為延長四肢長骨及修復節(jié)段性骨缺損的有效手段，尤其是傳統(tǒng)方法難以施治的各種伴軟組織缺陷的多發(fā)畸形，為現(xiàn)代矯形外科的發(fā)展注入了新的活力。楊華清矯形骨科團隊開展骨再生、骨延長、骨矯形與馬蹄畸形足矯正等微創(chuàng)手術(shù)，治療如雙下肢不等長、馬蹄內(nèi)翻足、骨不連、膝內(nèi)翻、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥及畸形足與腿骨復合畸形等矯形，取得了理想的治療效果，達到國內(nèi)權(quán)威領(lǐng)先水平。

近年，隨著外科技術(shù)的提高，化療等綜合治療的實施，骨肉瘤的治愈率（5年生存率）在國內(nèi)目前穩(wěn)定在60-70%，對于原發(fā)初治，沒有轉(zhuǎn)移的兒童青少年骨肉瘤或尤文肉瘤來說，可以達到90%，腫瘤治好是最為重要的，但隨著骨骼發(fā)育期患兒長期生存，后續(xù)會出現(xiàn)肢體短縮等問題，也就是手術(shù)部位的骨骼無法繼續(xù)發(fā)育帶來的肢體短縮，雙下肢不等長這一問題。在門診這類患兒逐年增多，下面就簡單介紹一下在腫瘤期治療后，對于肢體不等長治療我們應當如何進行決策和實施。首先，整體上要判斷患兒處于骨骼發(fā)育狀態(tài)還是接近或骨骼已經(jīng)發(fā)育結(jié)束，如果是前者仍要充分考慮到從就診時間往后的肢體進一步短縮程度，如果已經(jīng)發(fā)育基本結(jié)束，則可以針對目前的短縮程度進行糾正。下圖為整個兒童保肢治療關(guān)于不等長的預期和方法選擇，左邊黑白色灰度條，年齡越小，面臨的肢體不等長長度越大，治療難度越大，應采用不同治療方法這樣避免遠期出現(xiàn)無法糾正治療的問題。肢體不等長是兒童保肢術(shù)后最主要的遠期并發(fā)癥，上肢的不等長一般對功能影響不大，但是下肢不等長會嚴重影響功能。股骨遠端和脛骨近端是原發(fā)骨腫瘤好發(fā)部位，兩個部位骺板分別占下肢長度生長的35%和30%，此外還有一些其它因素影響肢體不等長程度，這些因素包括化療，鄰近關(guān)節(jié)骺板受累，肌肉喪失或萎縮，對側(cè)肌肉過度增生。肢體不等長的治療方法包括矯正鞋和外科治療，后者包括可延長假體，骨骺保留，對側(cè)骨骺損毀或骨延長。在制定治療計劃時，對于肢體不等長的預測十分重要，因為需要根據(jù)不等長程度選擇合適的治療方案。預測成年后身高常需要綜合多方面預測結(jié)果，如家庭成員身高，生長圖表等方法。對于超過5-8cm的肢體短縮一般需要肢體延長進行糾正，最常用的治療方法是通過外固定架進行骨延長，安全延長范圍是受累骨全長的15-25%。使用外架骨進行骨延長常見的并發(fā)癥包括釘?shù)栏腥荆浗M織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，新生骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架拆除后新生骨青枝骨折。小于2cm的肢體不等長不需要處理，患者一般沒有明顯的臨床癥狀和功能異常，這一范圍內(nèi)的不等長可以通過矯正鞋糾正，對于＜1cm不等長可以通過正常鞋增加內(nèi)增高實現(xiàn)，＞1cm不等長需要在鞋跟處增高。2-5cm的不等長一般伴有步態(tài)異常，可以通過矯正鞋或?qū)?cè)骺阻滯進行糾正，但骺阻滯需要在準確的時間進行，這樣可以避免矯正不夠或過早阻滯。一般情況下身高的65%來自下肢骨骼發(fā)育，股骨遠端（39%）平均每年生長9mm，脛骨上端（28%），平均每年生長6mm。大于5cm的不等長一般需要手術(shù)治療。在這個范圍內(nèi)的肢體不等長，可以通過健側(cè)腿的生長調(diào)控減少不等長進一步加重，最常用的方法是經(jīng)皮骺阻滯。對于＞5-8cm的肢體短縮一般采用短縮側(cè)肢體延長的方法進行糾正，最常用的延長方法是通過外固定架進行，一般為單邊外架或環(huán)形圈架。延長過程一般將外固定架固定后進行截骨，而后以每天1mm速度牽開，一般可以延長所在長骨的15-25%的長度。常見的并發(fā)癥包括釘?shù)阑騻诟腥?，軟組織張力過高，關(guān)節(jié)脫位，肌肉反張，骨骺早閉，延長骨延遲愈合，鄰關(guān)節(jié)僵直，外架相關(guān)機械并發(fā)癥，外架拆除后的新生骨疲勞骨折。一般需要定期復查降低一些并發(fā)癥的發(fā)生，釘?shù)乐車o理，外架調(diào)整和功能康復對于延長手術(shù)的成功和患者延長期間的生活質(zhì)量都十分重要。預計肢體不等長＞18-20cm（需要＞3次肢體延長）的患兒，較早的采用截肢或旋轉(zhuǎn)成型可能使患兒受益。對于骨延長來說，骨缺損由新生骨填補，骨延長的基礎(chǔ)是骨折愈合過程中出現(xiàn)的功能性加速重構(gòu)和骨愈合。Ilizarov最先應用該技術(shù)，該技術(shù)主要是進行皮質(zhì)骨切斷，保留骨外膜和髓內(nèi)結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。延長一般在截骨后7-14天開始，每天一般可以延長1mm，但是一般需要新生骨達到負重強度需要兩倍于延長的時間。雖然文獻報道的每厘米延長時間從8.1天到95天不等，但一般延長估算時間為每厘米一個月。骨延長最常見的并發(fā)癥是釘?shù)栏腥?，固定釘斷裂，新生骨骨折，鄰近關(guān)節(jié)脫位，皮膚內(nèi)陷，骨吸收，對線異常。骨骼生長預測在臨床治療中，由于切除腫瘤需要進行骺板的切除，在手術(shù)計劃時需要考慮患者年齡，骨骺發(fā)育潛能，以及手術(shù)帶來的生長丟失，綜合考慮以上因素決定重建方式及后續(xù)的肢體不等長的解決方案，進行系統(tǒng)性術(shù)前計劃，所以在兒童保肢手術(shù)治療制定術(shù)前計劃時，對于受累骺板生長潛能的預測十分重要。常用的方法包括Anderson’s生長潛能預測，Moseley’s生長曲線法和Paley’s系數(shù)表法，國內(nèi)一直缺乏我國兒童骨骼發(fā)育特點的流行病學數(shù)據(jù)，并且惡性腫瘤患兒往往需要接受化療，或放療，這些治療因素對于骺板的生長也會產(chǎn)生一定影響。在臨床上經(jīng)常進行粗略估算，即骺板發(fā)育結(jié)束的年齡分別是男孩16歲，女孩14歲；股骨近端、股骨遠端、脛骨近端、脛骨遠端分別占下肢發(fā)育的15%、35%、30%、20%；或者按股骨近端骺板、股骨遠端骺板、脛骨近端骺板和脛骨遠端骺板每年生長的長度分別為3mm、9mm、6mm和5mm。這些數(shù)據(jù)對于治療方案制定、可延長關(guān)節(jié)假體設(shè)計等都是重要的參考數(shù)據(jù)。目前也可以通過PaleyGrowthApp進行生長潛能或肢體不等長預測。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，通過核醫(yī)學骨掃描方法，可以通過骺板濃聚程度判斷骺板生長潛能，有較好的預測作用。這可能作為由于外傷、感染等原因?qū)е瞒堪鍝p傷，進行患者個體預測受累骺板生長潛能的有效方法。將病變骺板與健側(cè)同一位置骺板進行感興趣區(qū)濃聚比較，進行濃聚降低程度比值計算，定量骨骼發(fā)育受累程度，作為臨床患者個體某一特定潛在受累骺板生長潛能受影響程度的預測方法。對于一些已經(jīng)置換過關(guān)節(jié)的患者，需要根據(jù)之前人工關(guān)節(jié)的情況進行評估，根據(jù)人工關(guān)節(jié)情況，骨質(zhì)條件，目前關(guān)節(jié)功能等多方面進行評估，綜合制定方案。對于保肢治療后的肢體不等長治療，要通過詳細的評估，充分認識當前面臨的問題，準確預估之后可能潛在的進一步不等長程度，結(jié)合患者對治療期望等多種因素綜合制定治療方案，需要治療經(jīng)驗豐富，熟悉腫瘤治療及相關(guān)骨科技術(shù)（骨延長，人工關(guān)節(jié)等技術(shù)）的醫(yī)院進行治療。

什么是肢體不等長(LLD)？不足2cm的微小肢體長度差異存在于正常且無癥狀的人群?；颊邔LD的耐受能力和代償反應不同。兒童往往比成人的耐受能力和代償反應更好。然而，這不僅僅是美觀問題，因為還可能影響功能。短腿步態(tài)增加能量消耗，使某些其他關(guān)節(jié)負荷過重，導致早期發(fā)生關(guān)節(jié)炎性變化，還可能導致背痛。肢體長度差異的原因是什么？這種情況的原因有很多?？赡苁窍忍煨约膊。◤某錾痛嬖冢鏒DH、PFFD、偏側(cè)肥大；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；感染；炎癥因素或甚至由腫瘤/發(fā)育不良導致。因此，重要的是在集中治療LLD之前，排除其中一些，或在必要時進行治療。如何診斷肢體長度差異？肢體長度差異＜2cm通?？梢圆还芩?，或者穿增高鞋或鞋墊。肢體長度差異＞2cm需要治療。因此，確定具體長度差異很重要。如何治療下肢長度差異？LLD的處理取決于差異的大小或預計大小，對患者及關(guān)節(jié)的影響。一般情況下，差異＜2cm可不予處理，或者穿增高鞋或鞋墊。2-5cm的差異可能獲益于縮短較長肢體(通過骨切割)，或早期融合生長板。這些手術(shù)比延長較短肢體更可預測，而且并發(fā)癥更少。超過5厘米的差異可能需要延長較短肢體，聯(lián)合或不聯(lián)合縮短較長肢體。這可以通過使用外置環(huán)形固定器或內(nèi)置髓內(nèi)延長釘來實現(xiàn)。這些手術(shù)在技術(shù)上要求更高，結(jié)果也不太可預測。雖然在美觀上更容易被接受，但這些手術(shù)導致的并發(fā)癥更多，如針道感染、肌肉、關(guān)節(jié)和神經(jīng)問題。因此，LLD的治療必須根據(jù)患者的病情和需要進行調(diào)整。