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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 外科醫(yī)生一般都愿意在同行面前分享和開講大型手術，我卻要在這里和公眾談談婦產科的幾個小手術。手術雖小，也有講究。【卵巢囊腫剔除術】對于卵巢囊腫剔除，如果適合通過腹腔鏡手術，個人建議手術時在肚子上多切開一個0.5厘米長的小口，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。目前有人追求單孔（臍孔）甚至無孔（經胃腸道）腹腔鏡手術，多一個小切口可能會使腹壁的美觀程度有所下降，但個人認為在傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡的基礎上多一個小切口是有用的。為什么呢？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用水不停沖洗，小的出血會自然停止。就像在生活中如果牙齦出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合方法來止血?？p合過程中，多出來的一個孔就像多了一只手，很有幫助。當然，到底是多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛?！咀訉m肌瘤剔除】對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結合肌瘤位置、數(shù)目、生育要求等情況，綜合考慮?？梢詤⒖枷旅鎯善恼拢菏乔谐訉m還是剔除肌瘤 和 是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于：第一， 在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。汀耙坏肚小钡亟o割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為保留子宮。第二，如果患者沒有再生育愿望但希望保留子宮，可以嘗試腹腔鏡剔除肌瘤。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，原因仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，更方便，縫合也更順手，更嚴實。【子宮頸錐切】宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）。宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關鍵手術，既可以起到進一步診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結發(fā)表了5篇正經的學術論文。經過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，各有利弊，需要根據(jù)病人的病情況來決定。題外話手術需要到什么醫(yī)院做？我傾向于這樣認為：大的手術、惡性腫瘤的手術、或者內外科合并癥多，還是建議去大型的、有專業(yè)治療經驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，也是值得的；中型手術或者小手術，如果沒有合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得商榷了。您或許可以通過各種途徑擠進去，但從某種程度而言，仍然占用了稀缺的醫(yī)療資源，會讓最需要的病人受傷。做手術到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生）？我同樣認為，大型手術、合并癥多的手術，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術，而是小廟的保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術，也許可以追和尚。相關部門正在各地建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸會不開普通門診。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生也不太可能一上來就做大手術和復雜手術，總得讓他們有先做小手術的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網+醫(yī)療等是出路。2021年09月26日
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譚先杰主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 談談婦產科的幾個小手術，與需要的朋友分享，包括卵巢囊腫剔除、子宮肌瘤和子宮頸錐切。一對于卵巢囊腫剔除，如果做腹腔鏡手術，個人建議在肚子上多切開一個0.5厘米長的小孔。雖然這樣會讓病人腹壁的美觀程度有所下降，因為現(xiàn)在追求單孔（臍孔）甚至無孔（經胃腸道等自然腔道）腹腔鏡，但個人認為多的一個孔是有用的，尤其對于沒有懷孕生子、沒有性生活、需要很好保護卵巢功能的患者。為什么？第一，多一個孔，就相當于多出了一只手。不但剝離囊腫更得心應手，需要縫合止血修補的時候也更方便（后面會提到）。第二，當卵巢創(chuàng)面出血的時候，可以通過一個孔用流水不停沖洗，小的出血會自然停止。正如牙齒出血或者鼻子出血的時候，并不都需要縫合，也不需要電凝類似，用水沖沖就可以止血了。第三，即使用水沖洗的辦法不能止血，在創(chuàng)面不是血肉模糊而是較為清爽干凈的情況下，點狀精確止血而不是盲目片狀電凝止血，對卵巢功能的損傷會相對小一些。第四，如果必要，可以減少甚至不用電凝來止血，而通過傳統(tǒng)的縫合來止血?？p合過程中，多出來一個孔就有很有幫助。當然，多孔還是單孔，蘿卜青菜，各有所愛。二然后說說子宮肌瘤剔除。對于子宮肌瘤，是切除子宮還是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用傳統(tǒng)的開腹還是用微創(chuàng)的腹腔鏡，需要結合“有關各方”的情況，權衡斟酌?？蓞⒁娤旅鎯善恼隆咀訉m肌瘤十日譚】 第四日：是切除子宮還是剔除肌瘤和【子宮肌瘤十日譚】 第五日：是開腹剔除還是微創(chuàng)剔除個人而言，我傾向于在可能的情況下，設法剔除肌瘤而保留子宮。因為，子宮給女人帶了每月一次的生理現(xiàn)象，為家庭帶來了孩子，帶來了歡笑，即使不再有功能了，也是一個隨身攜帶的“高級古董”，不能因為年齡大了、生小孩了、犯了錯誤了（子宮肌瘤或其他良性疾?。?，就“一刀切”地給割了。盡管女性切除子宮后不會變成男人、不會迅速衰老、也不會影響性生活，但是，子宮切除后留下的空地兒，一定會有腸管來填充。換句話說，部分腸管需要搬一下家，并適應新的環(huán)境。對于大多數(shù)人而言，腸管會很快適應新環(huán)境。然而，會有少部分人手術后因創(chuàng)面粘連等原因，腸道功能恢復困難，加上心理上有對失去子宮的“委屈”，會產生種種難以解釋的不舒服（特別聲明，這只是個人觀點，請批判性閱讀）。所以，只要病情允許、只有條件具備、只要能排除肌瘤惡性變的可能，對于希望保留子宮的婦女，我都盡力而為，盡管在病人以外的人看來，有些難以理解。如果決定用腹腔鏡肌瘤剔除，我同樣愿意在腹部多開一個小孔，理由仍然是為了多出一只手，剔除肌瘤的時候更順手，縫合更順手和更結實一些。因為，剔除瘤子留下子宮的目的，很多時候是為了生小孩，需要留下一個縫合可靠的健全子宮，而不是局部脆弱的子宮。三最后說說宮頸錐切。宮頸錐切的全稱是子宮頸錐形切除術，也就是圓錐形的切除子宮頸的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易發(fā)生宮頸癌和癌前病變的那一部分---宮頸柱狀上皮和鱗狀上皮交接處（移行帶）?？梢哉f，宮頸錐切是子宮頸癌前病變和早期子宮頸癌診斷和治療中的關鍵手術，既可以起到準確診斷的作用，對部分患者又可以起到治療作用。手術很小，卻也容易惹麻煩，比如出血和宮頸管粘連。吳鳴教授是這個星球上宮頸癌手術的絕對大咖之一，卻對宮頸錐切非常重視。10年之前，我基于他的心得，總結發(fā)表了5篇正經的學術論文。經過吳大夫的改進后，宮頸錐切的術后出血和宮頸管粘連的發(fā)生率大為下降。我自己在宮頸錐切方面也小有貢獻（盡管沒有得到公認）。我設計了錐切專用刀和譚氏油紗卷。前者讓手術大夫下刀的時候更順手，而后者讓主管大夫術后取出用于壓迫止血的油紗卷的時候更方便。除了冷刀（也就是傳統(tǒng)的手術刀）之外，宮頸錐切還可以使用高頻電圈刀（稱為LEEP利普刀），也可以使用改良的普通電刀。雖然我總結發(fā)表了改良電刀宮頸錐切的的文章，但最近我畫風有些變了，重新推崇冷刀錐切，因為它的邊緣更干凈銳利，更有利于病理醫(yī)生診斷。當然，是冷刀、電刀還是LEEP刀，醫(yī)生見仁見智，需要根據(jù)病人的病情況來決定。四而從醫(yī)生的角度，手術需不需要做、值不值得做才是最重要的。郎景和院士告誡我們，手術不是炫技，“外科醫(yī)生的職責并不是創(chuàng)造吉尼斯紀錄，而是讓我們的患者信任自己，并為患者提供適合他們的治療手段”。是的，如果手術做得很漂亮，但手術本身并不需要做，那只會在錯誤的道路上走得更遠。所以，無論何時，無論何地，我秉承以下信條：“只開該開的口、只開該開的藥、只開該開的刀”。五至于哪些手術需要到哪些醫(yī)院做，這就比較難以回答了。我傾向這樣認為：大的手術、惡性腫瘤的手術、或者內科合并癥多，建議去大型的、有專業(yè)治療經驗的醫(yī)院，即使排隊時間長，可能也是值得的；中型手術或者小手術，且沒有內外科合并癥，卻一個勁兒往三甲大醫(yī)院擠，就值得考慮了。您或許可以通過各種關系擠進去，但是仍然占用了寶貴的專業(yè)資源，讓更需要的病人受傷。還有，做手術到底是追廟（醫(yī)院）還是追和尚（醫(yī)生），也是令人頭疼的問題。個人同樣認為，大的手術、合并癥多的手術，追和尚的同時還是要追廟。不是說大和尚在小廟里不能做這個手術，而是小廟的術后保障水平畢竟不如大廟。相反，小的、沒有合并癥的手術，也許追和尚就可以了。這大概是為什么心胸外科醫(yī)生很難獨立開業(yè)，而牙科和局部整形美容科能獨立開業(yè)的原因之一吧。國家衛(wèi)生健康委員會正在計劃建立疑難病診治中心，據(jù)傳以后三甲醫(yī)院逐漸不開普通門診了。這當然是好事兒！但我也有些擔心，即使是三甲醫(yī)院，低年資醫(yī)生不太可能一上來就做大手術、復雜手術，總得讓他們有先做小手術的機會吧？也許，醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、互聯(lián)網+醫(yī)療等等會是出路。2018年04月23日40236
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吳文湘副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 婦科 在得知自己的良性卵巢囊腫也需要手術后，患者最關心兩個問題，一個問題是：手術是微創(chuàng)還是開刀?。苛硪粋€問題是：把瘤子切下來就行，還是需要切卵巢？下面我們就來說道說道。良性囊腫首選腹腔鏡腹腔鏡大家都知道，它是一種微創(chuàng)的手術方式，適合各類腹部臟器疾病的外科治療，良性卵巢囊腫就是其中之一。一般腹腔鏡手術只會在患者腹部留下2~3個0.5~1厘米的小切口，所以大家不用擔心手術會造成很大的傷口和疤痕。（如圖1）（圖1）但是因為腹腔鏡手術需要采用頭低腳高的體位，以便給醫(yī)生提供更好的手術視野，并減少術后麻醉引起的頭痛等不良癥狀。但是也有研究表明，頭低腳高會增加心臟的負荷。所以患有高血壓、冠心病等心血管疾病，不能耐受麻醉體位的患者，可能就需要開腹來進行手術了。其次，如果患者因為多次手術等原因，造成腹腔內粘連非常嚴重，可能也需要做開腹手術。再者，如果術前檢查考慮腫物為惡性的，也建議開腹手術?？傊?，如果是良性的卵巢囊腫，且患者身體狀況良好，首選腹腔鏡治療。有生育要求盡量選用保留卵巢的手術方案良性卵巢囊腫的手術方案包括：剝除術（就是只剝除囊腫）、患側（單側）卵巢+輸卵管切除、雙側卵巢+輸卵管+子宮全部切除。那么都根據(jù)哪些因素來決定手術怎么做呢？那就是患者的年齡、生育要求及兩側卵巢的發(fā)病情況。①年輕、有生育要求、單側良性腫瘤的患者，首選患側卵巢腫物剝除，但是如果腫物巨大，基本將卵巢正常組織破壞殆盡，那么也只能選擇切除患側卵巢?？傇瓌t就是，盡可能保留患側正常卵巢組織和對側正常卵巢。②年輕、有生育要求、雙側良性卵巢腫瘤的患者，爭取做卵巢腫物剝除術，保留正常卵巢組織，以提高患者術后的生活質量。③已進入更年期，沒有生育要求的女性，可考慮進行患側輸卵管+卵巢切除術，或雙側輸卵管+卵巢+子宮的切除。所以，如果您不幸患上了卵巢囊腫，即使是良性的，也是越早手術對卵巢的損傷越小。等到腫物將卵巢的正常組織都破壞之后，只能悔之晚矣。特別是對于想要寶寶的患者，一定要聽從醫(yī)生的建議，不可任性而為。北大醫(yī)院婦科卵巢囊腫腹腔鏡手術小貼士：●手術麻醉方式：全麻（靜脈全麻或吸入性全麻）?！褡≡簳r間：術前2天，術后2~4天?！袷欠癫鹁€：使用可吸收縫合線的患者無需拆線；使用普通縫合線的患者，在術后第4天拆線，已經出院的患者直接到住院部找主管醫(yī)生拆線。●術后復查：術后第一次月經來潮干凈后進行一次復查，目的是查看有無炎癥感染、盆腔積液等情況。但想了解囊腫是否切除的干凈，術后一個月卵巢可能還沒完全復原，會有一些假象。所以可在術后2~3個月再復查一次B超。本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，未經授權不得轉載。2015年09月27日53479
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