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劉晟驊主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TURBt）經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切既是診斷方式也是治療手段，是目前非肌層浸潤膀胱癌治療的金標準，英文簡稱TURBt，俗稱為“電切”。電切是使用電切鏡，通過患者的尿道進入膀胱進行手術，沒有皮膚可見的傷口。電切鏡是在膀胱鏡基礎上增加了切除環(huán)，通過高頻電外科發(fā)生器輸送切割電流和凝結電流?；颊咝枰砺樽砘蛴材ね饴樽砘蜓椤Ｔ赥URBt手術時，醫(yī)生要先進行仔細的膀胱檢查，這也就替代了膀胱鏡的作用，這也就是為什么如果影像檢查高度懷疑腫瘤，可以直接手術不做局麻膀胱鏡的原因。醫(yī)生要評估腫瘤大小、部位、數(shù)量，以及兩側輸尿管口的位置和噴尿情況。確定腫瘤后，進行切除，切除范圍至少應達到肌層，這樣可以提供足夠標本判斷是否存在肌層浸潤，切除邊緣應擴大到腫瘤外2-3cm范圍，直到肉眼判斷腫瘤已切干凈。手術以后標本要送病理化驗，可以得到膀胱癌的診斷，至此，醫(yī)生可以結合手術前影像學檢查結果，確定患者時那種類型的膀胱癌，以及膀胱癌的分期和分級，評估腫瘤的危險程度，并對患者后續(xù)治療進行下一步的指導。?什么是“二次電切”有一部分患者在接受電切后被醫(yī)生告知需要過幾周再做一次電切，往往會引起患者的疑惑，是不是手術沒做干凈？其實，這是國內(nèi)外泌尿醫(yī)學界的規(guī)范做法，稱之為“二次電切”，主要原因有兩點。第一，?對于高危腫瘤，電切術后腫瘤殘留率很高。高危腫瘤就是那種多發(fā)，高級別，T1期的腫瘤。研究表明，即使在歐美如Mayo，MDAnderson等世界著名的癌癥中心報道的數(shù)據(jù)也在26%-51%之間。因此，有必要對高危的腫瘤進行二次電切，徹底消滅殘余腫瘤。第二，?對于T1期的腫瘤，電切術后病理有分期不準確風險。T1期腫瘤就是已經(jīng)侵犯到固有層的腫瘤，這個在后面的腫瘤分期會詳細講到，也就是說，部分術后病理評判為T1期的患者事實上已經(jīng)有肌層浸潤了，這比例約為8-11%。尤其是對于電切標本里面沒有肌層的患者來說，這個分期不準確比例更高。如果已經(jīng)是肌層浸潤了，還按照非肌層浸潤腫瘤進行保膀胱治療，會影響患者生存。因此，國內(nèi)外指南均推薦有以下情況的患者需要在首次電切后短期內(nèi)接受二次電切，：1）首次電切不充分；2）首次切除標本中無肌層組織；3）T1期腫瘤；二次電切的時機通常在首次電切2-6周后進行，其目的主要是更準確分期，減少腫瘤殘留，從而降低復發(fā)風險。什么是膀胱腫瘤的整塊切除實際上，任何一種技術不是完美的，存在各種缺陷，TURBt手術雖然目前是非肌層膀胱癌治療的金標準，但手術本身也有不可避免的缺陷，將膀胱腫瘤以零碎的方式切除，這實質(zhì)上違背了一貫外科手術切除腫瘤的理論，即應盡量將腫瘤整塊切除，以防止腫瘤的殘留或擴散。此外，切碎的標本也使得以病理醫(yī)生難以辨認，往往無法分辨腫瘤浸潤深度，這也就是為什么TURBt手術總是有分期不準確的原因之一。因此，近年來興起了膀胱腫瘤整塊切除技術（En-Bloc）在傳統(tǒng)電切基礎上加以改進，由腫瘤底部開始將腫瘤完整切除。因近年來能量平臺技術進步，包括等離子、激光等設備的運用，可以做到更精準切割，將腫瘤與肌肉層清楚分離。整塊切除的組織更完整，病理判斷更準確，復發(fā)率更少。下面的短視頻是上海十院運用等離子紐扣電極做的整塊切除，視野清晰，腫瘤切除完整。2022年02月01日
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杜鵬主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 膀胱腫瘤患者在做完電切術后都需要留置尿管，經(jīng)常有患者會問該如何維護尿管、有哪些注意事項，請看下面的詳細講解。01 什么是膀胱腫瘤電切？首先，先帶大家了解下膀胱腫瘤電切是什么。膀胱腫瘤由于侵犯深度、數(shù)量等原因，小部分患者需要切除膀胱，大部分患者只需要做一個經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（醫(yī)生們管這個手術叫做TURBT，或簡稱BT），就可以把膀胱內(nèi)的腫瘤切除干凈。這個手術身上沒有傷口，術后配合其他治療（如膀胱灌注等），大部分患者可以獲得不錯的療效，因此臨床應用非常廣泛。做完手術后，通常我們需要給患者留置尿管。02 膀胱腫瘤電切術后為何要帶尿管？很多患者覺得帶尿管不舒服，想知道為什么一定要帶，其實，術后留置尿管主要有以下兩個原因：1、膀胱腫瘤電切術后身上雖然看不見傷口，但是膀胱內(nèi)部有傷口，加之切除腫瘤后傷口區(qū)域的膀胱壁較正常膀胱壁要更薄。對于腫瘤侵犯深度比較深，術中切除深度比較深、范圍比較大的患者，手術區(qū)域的膀胱壁在膀胱充盈時甚至可呈半透明狀。因此，為了讓膀胱腫瘤電切術后膀胱可以充分有效的休息（不儲存尿液），以避免傷口處膀胱壁張力過高（輕者出血，重者甚至可以破裂穿孔），患者術后需要帶尿管，使膀胱內(nèi)的尿液持續(xù)流出，膀胱始終處于空虛狀態(tài)得到休息。2、同時，由于術后傷口區(qū)域多少會有滲血的情況，這些血液在膀胱內(nèi)如果不及時排出，可凝結成血塊，堵塞尿道，導致患者無法排尿，進而尿液會潴留在膀胱內(nèi)使膀胱過度充盈，甚至使切口撕裂進一步誘發(fā)出血。為了方便術后沖洗膀胱，讓膀胱內(nèi)的血液及時排出，患者術后需要帶尿管。03 帶尿管期間有哪些注意事項？注意觀察尿管通暢情況，一旦堵塞，及時告知醫(yī)護人員。為了讓膀胱內(nèi)出血及時排出，大部分患者會接水沖洗，家屬可配合護士，使用熱水加熱沖洗液至體溫溫度，這樣可讓患者更舒適。部分患者帶尿管會有不適感，及時告知醫(yī)護人員，配合藥物治療。不要拉扯尿管，如力度過大尿管拉出，可導致嚴重的尿道撕裂。站立或活動時，尿管需從褲腳處穿出，不得從腰部穿出，要保證尿管最高處也低于會陰水平。尿管高度過高，尿液引流不通暢。如可以吃飯喝水的話，建議多喝水，保證一定尿量，沖洗膀胱尿管。04尿管什么時候拔？“大夫，我能不能早點把尿管拔了？”這是很多患者都會問的問題，但影響尿管拔除時機的因素比較多，需要根據(jù)不同情況加以判斷。大部分患者，通常在術后2-3天左右拔除。對于尿道狹窄的患者，如術中擴張了尿道，可能需術后1-2周左右拔除。如術中切除深度比較深，傷口處膀胱壁比較薄，帶尿管時間也會適當延長到1周甚至更長。如術后出血時間較長，為了保證膀胱內(nèi)血液及時引流出，拔除尿管時間也會變長，需要等到出血情況改善后才可以拔除。對于部分腫瘤體積小，數(shù)量少，深度淺，創(chuàng)傷小的患者，術后1-2天即可拔除。總之，就是一句話，配合醫(yī)生的安排就不會錯。05 拔除尿管后還需要注意什么？尿管拔除后，很多患者松了一口氣：“終于不用帶尿管了！”但其實并不是萬事大吉了，還有很多方面需要多加留意：多喝水，勤排尿，相當于起到?jīng)_洗膀胱的效果，有助于保持膀胱內(nèi)清潔。有尿意及時排尿，避免憋尿，以免膀胱內(nèi)傷口張力過高出血。男性患者不要喝酒，因為喝酒會導致前列腺充血，進一步造成排尿困難。尿管拔除后，可能出現(xiàn)暫時的尿頻尿急，不用擔心，一般1-2天即可恢復正常。部分患者拔除尿管后，血尿可能會加重，如出血尿顏色較淡，一般不用擔心，多喝水多排尿即可。如血尿持續(xù)不緩解，或不斷加重，需門急診處理。如血尿顏色較深，甚至為鮮血，需立刻就診。少數(shù)患者拔尿管后出現(xiàn)無法排尿的情況，可能需要重新放尿管。通常見于尿道狹窄、前列腺增生的患者。2020年11月11日2131
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沈文浩副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 泌尿造口是因為膀胱疾病需做全膀胱切除手術，目前主要用于膀胱癌。手術時在腹腔內(nèi)游離一段回腸，然后將兩側輸尿管連在回腸上，回腸一端被縫合，另一端在腹壁上作一可排尿的造口。手術后小便不再儲存在膀胱之中再經(jīng)尿道排放出來，而是經(jīng)造口不斷流出來。正常泌尿造口的黏膜是紅色的，有光澤，與口腔黏膜顏色一樣，其直徑約2-2.5厘米，突出周圍皮膚約2-3CM，剛作完手術時，造口會因為水腫而腫大，然后漸漸消腫，一般2-3個月后其大小基本固定下來，造口黏膜是沒有感覺神經(jīng)的，所以觸摸它沒有任何感覺。造口處會有腸粘液分泌，注意及時清理，一防止黏液堵塞造口。造口袋更換時首先要清潔造口周圍皮膚，并且徹底擦干，根據(jù)造口的大小裁減造口袋粘膠的中心，一般比造口大1-1.5CM即可，關閉造口袋底部排放閥，撕去粘膠保護紙，將造口底盤緊密貼在造口周圍皮膚上，然后連接造口袋。取下底盤時，一手按住皮膚，一手漫漫剝離，切不可強硬撕離以免造成皮膚損傷。造口袋可用清水沖洗，造口袋存儲在室溫干爽環(huán)境，不能將造口用品放在高溫潮濕環(huán)境里，不能在陽光直射下放置，不能放在冰箱等低溫設施內(nèi)保存，不宜長期存放。造口患者應避免穿緊身衣褲，以免壓迫磨擦造口，影響血液循環(huán)。平時應多喝水，多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素C，減少感染概率，萵筍在尿液中會產(chǎn)生強烈的臭味，應盡量避免。攜帶造口患者可以洗澡，洗澡時可有造口袋覆蓋造口或拿開口袋，以淋浴方式來清洗身體及造口，注意不要用力擦造口或碰撞造口，中性肥皂不會刺激造口，也不會流入造口。為防止造口疝，應避免腹壓增加的舉動，如提重物，劇烈咳嗽或經(jīng)常用力排大便等。避免造口處撞擊，以免損傷。本文系沈文浩醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年03月30日5950
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張心如副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 泌尿外科 83歲的老李因血尿經(jīng)檢查診斷為膀胱腫瘤，醫(yī)生建議老李接受根治性全膀胱切除手術，咋聽到“生癌”的消息，已讓老李五雷轟頂，其后又聽到要把膀胱切除的建議，更讓老李無法接受---如果沒有膀胱，小便將無時無刻從體內(nèi)流出來，不但今后要每天守著尿袋，時時提防尿液漏出，更是無法洗澡擦身，不能出門走親訪友，身上散發(fā)的“尿騷臭”一定會讓人退避三舍。老李所需接受的根治性全膀胱切除術是治療一些多發(fā)，反復發(fā)作以及轉(zhuǎn)移危險性大的膀胱腫瘤的手術方法，手術需切除患者的全部膀胱，還包括男性的前列腺，精囊及女性的部分陰道壁，由于膀胱是人體中的儲尿排尿器官，因此膀胱被切除之后必須要在手術中重新建立引流尿液到體外的途徑。目前臨床采用的全膀胱切除后尿液引流途徑有很多，大致可分為外引流及內(nèi)引流兩類。外引流即直接將尿液引流至體外，通過體外尿液收集裝置持續(xù)收集尿液，最常用的有兩種方法：輸尿管皮膚造瘺法和回腸輸出道法。前者直接將輸尿管由后腹壁轉(zhuǎn)移至前腹壁，通過前腹壁的造口，將腎臟產(chǎn)生的尿液經(jīng)過輸尿管直接引流到體外；后者則先要切取一段小腸，然后將輸尿管連接到這段小腸的一端，隨后將小腸的另一端由前腹壁引出，腎臟產(chǎn)生的尿液需經(jīng)過輸尿管，小腸，再流出體外，雖然回腸輸出道較復雜，還需切取一段額外的小腸，但不容易出現(xiàn)輸尿管皮膚造瘺中常見的輸尿管無法拉出腹壁，皮膚造瘺口攣縮，逆行腎盂感染等并發(fā)癥。內(nèi)引流則需要以部分消化道作為尿液儲器，將尿液通過消化道經(jīng)體內(nèi)途徑排除體外。內(nèi)引流又有很多方式，最早的內(nèi)引流方式是“尿糞合流”，即將尿液直接引流到腸道中，通過腸道來儲存尿液，最后患者以排便的方式經(jīng)肛門排出尿液，但這種方法因存在較多并發(fā)癥現(xiàn)在已基本被淘汰?，F(xiàn)在最流行的內(nèi)引流方式有兩種：一種是新膀胱，先切取一段較長的消化道（大概是回腸輸出道中切取腸段的4-5倍）將其折疊重塑成球形，作為儲尿囊或“人造膀胱”，隨后將輸尿管及尿道分別與此儲尿囊連接，這種方式可以使患者在全膀胱切除后仍然保持生理排尿方式，但由于有較高尿道內(nèi)腫瘤復發(fā)的危險，因此這類手術對患者的選擇較嚴格，另外由于腸壁的收縮力遠遠弱于膀胱的收縮力，新膀胱重建后還存在尿液排空不完全導致腎臟功能損害以及尿失禁等并發(fā)癥；還有一種可控內(nèi)引流尿液方式稱為腹壁可控尿流改道，與新膀胱最大區(qū)別在于腸道儲尿囊并不與尿道連接，而是通過闌尾或另一段經(jīng)剪裁后較細的腸管，將儲尿囊與腹壁或臍孔相連，平時腎臟產(chǎn)生的尿液儲存在儲尿囊中，不會從腹壁漏出，而患者需定時（通常為2-3小時）經(jīng)臍孔或腹壁的造口插入導管，引流“人造膀胱”內(nèi)的尿液?？梢姮F(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)為接受全膀胱切除的患者設計了很多替代的方法，雖然這些方法差異較大，且各有優(yōu)缺點，但每位患者只能接受其中的一種方法，通常泌尿外科醫(yī)師會根據(jù)患者的疾病狀態(tài)，生活方式，伴隨疾病等選擇一種最適合患者的手術方式，有時手術前醫(yī)生還會征求患者的意見，確定最終的尿液引流手段。經(jīng)過醫(yī)生耐心細致地講解和釋疑，老李冷靜了下來，考慮到已經(jīng)年過80，不適合再承受長段消化道切除的手術打擊，最終老李接受了回腸輸出道的外引流方式。雖然手術后老李必須時刻在下腹部貼著尿袋，但一段時間下來，老李還是適應了這種集尿方式，并戲稱“與小便池脫離了關系，再也不用找公共廁所了。”其實經(jīng)過多年的改進與發(fā)展，現(xiàn)今用于尿液外引流的一次性集尿袋與皮膚貼合緊密，只要尿袋沒有滲漏，就絕不會有尿液外漏，也不會散發(fā)“尿騷臭”，而且膠水對皮膚的刺激極小，極少造成皮膚過敏或炎癥，同時效果持久恒定，一般一個尿袋可持續(xù)使用一周，甚至患者戴著尿袋洗淋浴也不會影響它的使用壽命。如今老李已經(jīng)順利渡過了與尿袋的“磨合期”， 身邊的尿袋并沒有給他增添太多的麻煩與煩惱，老李依舊與手術前一樣，享受著晚年的幸福生活。2009年04月27日78676
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