文章三：巨脾微創(chuàng)術(shù)后護(hù)理與復(fù)查一、術(shù)后的護(hù)理小貼士1、病人術(shù)后當(dāng)日全身麻醉完全清醒后，可在床上自行翻身及協(xié)助解小便。2、術(shù)后一天后，可進(jìn)少量流質(zhì)飲食(米湯、清稀飯等，忌牛奶，忌含糖高的飲料)。進(jìn)食后病人如無(wú)不適，可繼續(xù)進(jìn)食流質(zhì)飲食。待出現(xiàn)肛門排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)和普通飲食，忌辛辣刺激食物、忌高脂肪、膽固醇食物，忌不易消化高蛋白飲食。 3、早期下床活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)恢復(fù)，亦可以防止血栓形成和褥瘡的發(fā)生。這是很多患者有疑問(wèn)的一點(diǎn)。很多患者因?yàn)閾?dān)心術(shù)后傷口裂開、傷口疼痛而不敢下床運(yùn)動(dòng)，其實(shí)，早期適量活動(dòng)對(duì)于術(shù)后恢復(fù)幫助很大，有利于消化功能的恢復(fù)，還對(duì)于防止下肢深靜脈血栓形成，防止長(zhǎng)時(shí)間臥床形成褥瘡有積極作用，糖尿病患者應(yīng)該尤其注意這些問(wèn)題。二、術(shù)后復(fù)查 下圖是一例腹腔鏡巨脾切除患者術(shù)后的情況?？梢钥闯?，患者腹部切口較小，優(yōu)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)?；颊咦栽V感覺(jué)良好，既往的壓迫癥狀和貧血心慌癥狀明顯改善。 下圖：術(shù)后切口 術(shù)后復(fù)查的主要內(nèi)容與常見(jiàn)并發(fā)癥；（1）術(shù)后出院后可在半個(gè)月左右復(fù)查血常規(guī)、凝血等，注意血細(xì)胞情況；必要時(shí)復(fù)查腹部B超，觀察術(shù)后恢復(fù)情況。（2）常見(jiàn)并發(fā)癥： 1、術(shù)后出血：多在術(shù)后24-48小時(shí)發(fā)生。術(shù)中注意嚴(yán)格止血，可有效預(yù)防。 2、感染：常見(jiàn)有膈下感染、盆腔感染等。主要癥狀為高熱腹痛等。術(shù)中嚴(yán)格止血，術(shù)后置管有效引流可有效預(yù)防。 3、血栓形成：常見(jiàn)有門靜脈血栓、腸系膜靜脈血栓、視網(wǎng)膜動(dòng)脈血栓等。故術(shù)后應(yīng)及早觀察血常規(guī)的各項(xiàng)指標(biāo)，在血小板計(jì)數(shù)超過(guò)正常值的同時(shí)要觀察發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀體征的變化，術(shù)后3、6、9天分別行門靜脈彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)門靜脈或脾靜脈有血栓形成時(shí)，及時(shí)用尿激酶溶栓、肝素鈉抗凝治療，必要時(shí)，口服祛聚藥物阿司匹林3個(gè)月，都可減少血栓形成的可能。 4、嬰幼兒患者可能會(huì)出現(xiàn)OPSI(脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染)。此病多由于肺炎球菌引起，起病隱匿。故小兒術(shù)后出現(xiàn)驟起寒戰(zhàn)高熱、頭痛惡心、嘔吐腹瀉等應(yīng)及早就醫(yī)，早期應(yīng)用大劑量抗生素治療。專家簡(jiǎn)介孫星上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。擅長(zhǎng)復(fù)雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復(fù)雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、2007年度中國(guó)教育部高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2009~2013年連續(xù)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金三項(xiàng)，國(guó)際交流項(xiàng)目一項(xiàng)。目前承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題4項(xiàng)、上海市級(jí)課題兩項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時(shí)間：周一、周四上午（市一南院）。

文章二：微創(chuàng)也能摘巨脾（接上文）我和張阿姨分析，她患有血吸蟲性肝硬化、門脈高壓癥，脾臟因?yàn)槁责鲅[大，最終引起重度貧血，而且脾臟下端已經(jīng)低于臍水平，屬于最為嚴(yán)重的3度腫大。張阿姨很慶幸不是腫瘤，稍微松了口氣，但又追著問(wèn)：該怎么治療呢？我建議她接受脾臟切除手術(shù)。但看她的反應(yīng)，好像對(duì)手術(shù)有些排斥?！爸幌胗盟帯⒉豢鲜中g(shù)”的情況，我在不少患者中都遇到過(guò)。有些情況下，脾臟腫大可以保守治療。但有時(shí)，必須手術(shù)。一、哪些脾臟腫大需要手術(shù)并非所有脾臟腫大均需手術(shù)切除，具有手術(shù)指征的有：（1）肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進(jìn)者，肝外型門靜脈高壓癥如脾動(dòng)脈瘤、脾動(dòng)、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者；（2）脾臟原發(fā)性腫瘤；（3）脾臟囊腫；（4）脾功能亢進(jìn)性疾病，如原發(fā)性血小板減少性紫癜、先天性溶血性貧血、原發(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥、原發(fā)性全血球減少癥、后天性溶血性貧血等。脾臟腫大的患者時(shí)，首先應(yīng)結(jié)合自身的癥狀及其體征，積極尋找原發(fā)病，治療上應(yīng)針對(duì)原發(fā)病治療。常用的保守治療有：少吃不宜消化的食物,少吃辛辣的東西，比如辣椒、蒜、大蔥等，不要喝酒,晚上不要吃得太飽,飲食以清淡為主.并配合中醫(yī)積極治療；平時(shí)多做舒緩的運(yùn)動(dòng),盡量少做劇烈運(yùn)動(dòng)。以下情況下應(yīng)放棄保守治療，積極準(zhǔn)備手術(shù)治療：脾大顯著，有壓迫癥狀;出現(xiàn)嚴(yán)重溶血性貧血;粒細(xì)胞嚴(yán)重降低且常發(fā)生感染;血小板顯著減少，或伴有出血表現(xiàn)等。張阿姨顯然具有手術(shù)指征，而且她的脾臟腫大為最高級(jí)別，一旦腹部受到跌撞等外傷，極易脾破裂引起致命性大出血，更應(yīng)積極手術(shù)治療。我理解張阿姨的顧慮：脾臟這么大，腹部切口一定很長(zhǎng)。自己年紀(jì)大，身體瘦弱，能受得了這么大的手術(shù)嘛？有了微創(chuàng)技術(shù)后，像張阿姨等老年患者，以及對(duì)疤痕有擔(dān)心的年輕患者就不用擔(dān)心了。因?yàn)槲?chuàng)就能摘巨脾，且疤痕小，術(shù)中出血量、術(shù)后死亡率都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)有顯著的降低。二、脾臟切除術(shù)的創(chuàng)傷到底會(huì)多大經(jīng)典的脾臟切除術(shù)會(huì)取左上腹肋緣下斜切口或上腹正中切口，逐層入腹后在直視下游離并切除脾臟。由于切口長(zhǎng)、創(chuàng)面大，患者所受創(chuàng)傷較大，因而術(shù)后恢復(fù)慢。正因如此，目前腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)已引入到脾臟切除術(shù)中并漸成熟。與傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下脾臟切除術(shù)具有顯著的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)切口小、美觀，切口感染及切口疝發(fā)生率極低，幾乎不會(huì)出血，也不用輸血；（2）腹腔鏡下視野開闊清晰，具有經(jīng)腹手術(shù)不具有的視野。而且術(shù)野放大，操作因此清晰明了，可最大限度地避免損傷胰腺尾部、胃和結(jié)腸脾曲等脾周重要器官；（3）腹腔鏡可抵達(dá)脾周狹小空間，放大局部視野，處理脾結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶和脾腎韌帶較經(jīng)腹手術(shù)簡(jiǎn)單易行，加之僅需處理進(jìn)出脾門的動(dòng)靜脈血管，使得腹腔鏡脾臟切除術(shù)的操作較經(jīng)腹手術(shù)更加便捷；（4）手術(shù)后疼痛輕，利于早期活動(dòng)，一般術(shù)后一兩天就能下床了，這有利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，因此患者可提早飲食；（5）沒(méi)有經(jīng)腹手術(shù)后大切口所致疼痛的影響，利于深呼吸及咳嗽排痰，最大限度減少肺不張及肺部感染的發(fā)生率，因此該微創(chuàng)手術(shù)尤其適用于高齡體弱患者；（6）住院時(shí)間顯著縮短。經(jīng)我微創(chuàng)治療的巨脾患者，一般就是3-5天的住院周期，遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于原先開腹治療。聽(tīng)了我的介紹，張阿姨的憂慮徹底打消了，很快接受了微創(chuàng)的腹腔鏡下巨脾切除術(shù)。手術(shù)切口果真很小，術(shù)后疼痛輕微，體力和胃口恢復(fù)極快，不久便康復(fù)出院。身體里“隱蔽炸彈”這樣順利地解除掉，張阿姨和親屬們都松了一口氣。當(dāng)然，不是所有的脾臟腫大都可以通過(guò)微創(chuàng)的方式切除。少部分門脈高壓癥、巨脾患者，因脾周圍側(cè)支循環(huán)血管數(shù)量增多、靜脈曲張以及靜脈血管壁菲薄易撕破等原因，加上巨脾使腹腔內(nèi)操作空間狹小，易在腹腔鏡脾臟切除術(shù)操作中損傷怒張的靜脈，導(dǎo)致大出血。這部分患者可能會(huì)中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。為了盡可能避免這類情況，我采用手輔助下腹腔鏡脾臟切除術(shù)：在腹壁上另開一個(gè)可容一只手的切口，伸進(jìn)一只手引導(dǎo)腹腔鏡器械，可以更加精確的處理脾臟周圍粘連和曲張的大血管，從而降低中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)的可能性。即使多開了這樣一個(gè)口，創(chuàng)口仍明顯小于開腹手術(shù)。 上圖：腹腔鏡手術(shù)切脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)切下的脾 上圖：腹腔鏡手術(shù)后切口大小專家簡(jiǎn)介孫星上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師，國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家。擅長(zhǎng)復(fù)雜肝膽胰脾腫瘤的手術(shù)治療、原位肝臟移植術(shù)和膽道重建術(shù)等。近年潛心于肝膽胰脾外科的微創(chuàng)治療，腹腔鏡下肝臟、脾臟、胰腺腫瘤切除術(shù)，及復(fù)雜膽石癥的雙鏡聯(lián)合、三鏡聯(lián)合的系統(tǒng)化治療等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新。獲得2006年度上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)、2007年度中國(guó)教育部高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)。2009~2013年連續(xù)獲得國(guó)家自然科學(xué)基金三項(xiàng)，國(guó)際交流項(xiàng)目一項(xiàng)。目前承擔(dān)國(guó)家級(jí)課題4項(xiàng)、上海市級(jí)課題兩項(xiàng)，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇。專家門診時(shí)間：周一、周四上午（市一南院）。

患者羅女士，1年前體檢發(fā)現(xiàn)脾囊腫大小約6.8×4.5×4.0cm，當(dāng)時(shí)患者未感覺(jué)到不適，未行治療。近兩月來(lái)自覺(jué)左上腹發(fā)脹，幾天前復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)脾囊腫長(zhǎng)至18×10×5.0cm大小。隨即羅女士住入醫(yī)院普外科，經(jīng)過(guò)醫(yī)生討論，建議行腹腔鏡脾切除術(shù)。3天后羅女士順利施行了腹腔鏡脾切除術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)，恢復(fù)良好，術(shù)后5天順利出院脾切除術(shù)是治療脾外傷、脾腫瘤、門靜脈高壓癥、血吸蟲病、以及血液系統(tǒng)疾病的常用手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)切除脾臟具有暴露困難，手術(shù)切口長(zhǎng)創(chuàng)傷大，出血多、并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢和患者痛苦大等缺點(diǎn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，國(guó)外許多醫(yī)師嘗試用腹腔鏡技術(shù)切除脾臟。1991年，Delaitre首先報(bào)道了腹腔鏡脾切除術(shù)治療血小板減少性紫癜?！案骨荤R脾切除術(shù)”是腹腔鏡外科中高難度手術(shù)之一，要求手術(shù)者腹腔鏡技術(shù)熟練。腹腔鏡脾切除基本方法是在臍部置入腹腔鏡、建立CO2氣腹,然后在腹壁做3個(gè)小切口，置入器械進(jìn)行操作。通常先用超聲刀游離脾臟周圍的韌帶，最后用直線切割吻合器離斷脾臟血管。切除的脾臟裝入標(biāo)本袋中，手助或剪碎后經(jīng)臍部擴(kuò)大的切口取出。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)克服了開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，具有創(chuàng)傷小，美容效果好，傷口并發(fā)癥少，對(duì)病人免疫功能影響小，術(shù)后病人康復(fù)快、疼痛輕，下地活動(dòng)早，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡脾切除主要用于治療（1）血液系統(tǒng)疾病，如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜( ITP) 、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、霍奇金病, β地中海貧血等 。（2）脾臟良性占位病變。如脾錯(cuò)構(gòu)瘤、脾巨大或多發(fā)性囊腫等。（3）脾外傷。對(duì)于腹部外傷病人, 腹腔鏡探查脾粉碎性破裂,無(wú)法保脾者,可行脾切除術(shù)。血液病和良性腫瘤的脾臟多屬于正常大小，熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師切除這些脾臟多無(wú)困難。門靜脈高壓癥和血吸蟲性肝硬化時(shí)，脾臟巨大，常規(guī)腹腔鏡技術(shù)切除出血較多、風(fēng)險(xiǎn)較大。這時(shí)可以采用手助的技術(shù)切除脾臟，又稱之為HALS (hand-assisted laparoscopic splenectomy)。其基本方法是在腹部做一個(gè)7厘米左右切口，置入手助裝置（一種防止漏氣的裝置，通常用LapaDisk），術(shù)者將非優(yōu)勢(shì)手（通常是左手）經(jīng)這個(gè)裝置置入腹腔協(xié)助手術(shù)。有了這只手的幫助，手術(shù)安全性大為提高，手術(shù)時(shí)間明顯縮短。本文系王遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

由于脾門結(jié)構(gòu)與胰體尾部解剖位置毗鄰，更因傳統(tǒng)觀念對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不足, 外科醫(yī)生在施行胰體尾切除術(shù)（distal pancreatectomy，DP）時(shí)往往聯(lián)合脾臟切除。1988年Warshaw 【1】首次報(bào)道了對(duì)胰腺外傷的病人實(shí)施保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（spleen-preserving distal pancreatectomy，SpDP）后，引起了外科界的極大關(guān)注并逐漸為人所接受。到目前為止，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP，其中前者保留脾血管的SpDP由于對(duì)手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較低，容易被掌握，已被廣泛采用，尤其是應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中。本研究回顧性分析了13例接受切除皮血管的SpDP患者術(shù)后胃鏡和CT檢查情況及其他臨床資料，探討該術(shù)式術(shù)后胃脾區(qū)血流情況的變化和該術(shù)式的遠(yuǎn)期安全性。1 方法1.1 一般資料2005年7月至2010年3月間于我院接受切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)11例，男女比為3:8，平均年齡為50.7±11.6歲，11例術(shù)前腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍以內(nèi)，影像學(xué)檢查均考慮良性可能，所有患者術(shù)前檢查無(wú)慢性肝病病史和胃切除病史。1.2 手術(shù)方法采用上腹部正中切口或左肋緣下斜切口進(jìn)腹，于胃網(wǎng)膜血管弓外切開胃結(jié)腸韌帶，進(jìn)入網(wǎng)膜囊，將胃向上牽拉，充分暴露胰腺體尾部，探查病灶范圍及其與胰腺和周圍臟器的關(guān)系，常規(guī)術(shù)中冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)，術(shù)中注意保護(hù)胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈主干及其吻合支。在胰腺下方打開后腹膜，將胰腺后方與腹后壁游離，在病灶右側(cè)約2 cm左右處斷胰以及胰腺后方脾動(dòng)靜脈，并使胰腺斷面呈魚口狀，結(jié)扎主胰管后胰腺斷面行褥式縫合。在脾動(dòng)脈發(fā)出胃后動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈前將其結(jié)扎切斷，將離斷的血管連同胰體尾整塊切除。密切觀察脾臟色澤、觸摸上述動(dòng)脈搏動(dòng)，確認(rèn)無(wú)明顯脾臟梗塞后，放置引流，關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。1.3 觀察對(duì)象 患者術(shù)后第1年每3個(gè)月，第2年以后每6個(gè)月復(fù)查有無(wú)嘔血黑便癥狀，必要時(shí)檢查大便常規(guī)評(píng)估有無(wú)消化道出血，術(shù)后第3個(gè)月、12個(gè)月做上腹部CT增強(qiáng)掃描和纖維胃鏡檢查觀察脾臟形態(tài)血供、胃周以及胃壁食管粘膜下血管情況。CT脾臟增大的診斷標(biāo)準(zhǔn)為相比術(shù)前脾臟體積增大20%以上，靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT顯示胃食管或周圍靜脈直徑大于5mm。纖維胃鏡診斷粘膜下靜脈曲張標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)蚯蚓狀或成團(tuán)的胃食管粘膜下隆起。2 結(jié)果在這11例切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)中，全組手術(shù)耗時(shí)平均為2.8±0.4小時(shí)、術(shù)中失血量平均為404.5±101.1mL。無(wú)術(shù)中輸血病例。術(shù)后病理報(bào)告11例均為良性，其中漿液性囊腺瘤3例，粘液性囊腺瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液性腫瘤2例，無(wú)功能內(nèi)分泌腫瘤1例，胰島細(xì)胞瘤1例，慢性胰腺炎1例。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，均為胰漏，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院，全組未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。全組術(shù)后住院天數(shù)平均16.1±6.9天。全組無(wú)死亡病例。出院前11例均用多普勒彩超檢查脾臟血供，未見(jiàn)明顯脾梗征象。術(shù)后隨訪37.4±17.7月，最短隨訪時(shí)間12個(gè)月，腫瘤患者未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。術(shù)后3個(gè)月時(shí)增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)4例（36.4%）患者出現(xiàn)脾臟腫大，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，其中同時(shí)出現(xiàn)脾臟腫大和胃周靜脈曲張2例（其中1例為同時(shí)出現(xiàn)脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張）。術(shù)后12個(gè)月時(shí)復(fù)查增強(qiáng)CT，4例脾臟腫大患者中，1例脾臟腫大緩解，另外3例基本保持穩(wěn)定，無(wú)新發(fā)脾臟腫大病例；3例胃周靜脈曲張CT檢查結(jié)果顯示靜脈曲張情況穩(wěn)定無(wú)進(jìn)展，無(wú)新發(fā)胃周靜脈曲張；胃粘膜下靜脈曲張患者CT檢查結(jié)果顯示脾臟腫大、胃周和胃粘膜下靜脈曲張情況穩(wěn)定無(wú)明顯進(jìn)展。3個(gè)月時(shí)胃鏡檢查顯示1例患者胃壁靜脈曲張（與CT檢查發(fā)現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張為同一患者），12個(gè)月時(shí)胃鏡檢查顯示胃壁靜脈曲張無(wú)進(jìn)展。全組病例CT和胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)食管及食管周圍靜脈曲張，隨訪期間，無(wú)患者出現(xiàn)嘔血黑便等上消化道出血癥狀。3 討論 脾臟雖不是生命必需的器官，但是其對(duì)維持人體正常血細(xì)胞水平和免疫功能等有重要的作用，隨著對(duì)其了解的深入，越來(lái)越多的外科醫(yī)生在行胰體尾切除時(shí)開始嘗試保留脾臟。根據(jù)是否保留脾血管，SpDP可分為兩型：切除脾血管的SpDP和保留脾血管的SpDP。相對(duì)后者，前者手術(shù)技巧要求較低、難度較小，手術(shù)耗時(shí)少，更易于掌握，尤其適用脾靜脈與胰腺有粘連、分離困難的患者。盡管早期部分文獻(xiàn)【2，3】報(bào)道，保留脾臟會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)住院時(shí)間，但是近年來(lái)隨著該術(shù)式的推廣和相關(guān)報(bào)道的增多，不少文獻(xiàn)顯示SpDP不僅是安全的，而且相比傳統(tǒng)DP有一定優(yōu)勢(shì)。首先，由于脾臟在人體免疫系統(tǒng)中扮演重要的作用，因此保留脾臟在一定程度上可降低胰體尾切除術(shù)后患者感染的發(fā)生。Shoup M等【4】及Carrère N等【5】等均通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)SpDP相比傳統(tǒng)DP可顯著降低術(shù)后感染性并發(fā)癥和嚴(yán)重并發(fā)癥等的發(fā)生率。其次，保留脾臟能較好的維持血液中血細(xì)胞水平，如血小板，可較好的避免術(shù)后高凝狀態(tài)帶來(lái)的一系列血栓并發(fā)癥。Kimura W等【6】發(fā)現(xiàn)，SpDP的術(shù)后血小板計(jì)數(shù)要顯著低于傳統(tǒng)DP術(shù)。 不足的是上述研究都集中目光于SpDP的短期并發(fā)癥及安全性，而SpDP手術(shù)目前主要應(yīng)用于治療胰體尾良性或低度惡性腫瘤患者，該系列疾病多有良好預(yù)后，對(duì)于這類患者如何評(píng)價(jià)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥同樣具有重要的意義。Miura F【7、8】首先發(fā)現(xiàn)切除脾血管的SpDP術(shù)后可出現(xiàn)以胃周、胃壁靜脈曲張及脾大為表現(xiàn)的一組遠(yuǎn)期并發(fā)癥，他們觀察了10例行切除脾動(dòng)靜脈的SpDP術(shù)后的患者(隨訪時(shí)間平均92個(gè)月)，通過(guò)CT掃描及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃周血管曲張7例（70％)，粘膜下血管曲張2例(20％)，其中l(wèi)例發(fā)生上消化道出血，由此他們對(duì)該術(shù)式的安全性提出質(zhì)疑。這是一組類似區(qū)域性門靜脈高壓的癥狀，其發(fā)生基礎(chǔ)應(yīng)該是由于脾臟本身存在的脾動(dòng)靜脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈及胃短動(dòng)靜脈雙重循環(huán)系統(tǒng)中脾動(dòng)靜脈被切除后，相對(duì)細(xì)小的胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈及胃短動(dòng)靜脈內(nèi)血流量增加、代償擔(dān)負(fù)起整個(gè)脾臟血液循環(huán)的重任，這個(gè)應(yīng)該是機(jī)體自身代償?shù)慕Y(jié)果。所不同的是，臨床常見(jiàn)的區(qū)域性門靜脈高壓多是由于胰腺炎癥或腫瘤造成脾靜脈堵塞引起，而脾動(dòng)脈多是通暢。因此切除脾血管的SpDP術(shù)后其脾動(dòng)脈已切除的情況下仍然發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。Marn等【9】比較區(qū)域性門靜脈高壓和肝硬化性門靜脈高壓患者后發(fā)現(xiàn)，區(qū)域性門靜脈高壓患者發(fā)生靜脈曲張者均局限于胃短靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。本研究的結(jié)果亦顯示，11例中行切除脾血管的SpDP術(shù)后3個(gè)月時(shí)，3例（27.3%）出現(xiàn)胃周靜脈曲張，1例（9.1%）出現(xiàn)胃粘膜下靜脈曲張，無(wú)食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。Tien YW等【10】對(duì)37例的切除脾血管的SpDP術(shù)后患者隨訪后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后6月時(shí)胃周靜脈曲張11例（29.7%）、脾大12例（32.4%）、胃粘膜下靜脈曲張3例（8.1%），亦無(wú)食管及食管周圍靜脈曲張發(fā)生。這些數(shù)據(jù)與筆者報(bào)道的數(shù)據(jù)均低于術(shù)后Miura F等的報(bào)道。胃粘膜下靜脈曲張最嚴(yán)重的結(jié)果是可能曲張靜脈破裂導(dǎo)致嚴(yán)重的上消化道出血，進(jìn)而威脅生命。Miura等即是因?yàn)檫@個(gè)原因才質(zhì)疑切除脾靜脈的SpDP手術(shù)的安全性。雖然本研究和Tien YW等的報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血的情況，但是不能對(duì)該可能并發(fā)癥放松警惕。同時(shí)考慮到胃周靜脈曲張可能進(jìn)展成胃粘膜下靜脈曲張的可能性【11】，對(duì)于術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有胃周或胃粘膜下靜脈曲張的患者，應(yīng)定期復(fù)查增強(qiáng)CT和胃鏡，觀察曲張靜脈的情況，如有病情進(jìn)展，則應(yīng)延長(zhǎng)隨訪期限、密切觀察。雖然本研究中3個(gè)月時(shí)， 3例出現(xiàn)胃周靜脈曲張，僅1例出現(xiàn)胃黏膜下靜脈曲張，且術(shù)后12個(gè)月復(fù)查情況與術(shù)后3個(gè)月時(shí)基本相同保持穩(wěn)定，且隨訪期間均未發(fā)生上消化道出血，但筆者認(rèn)為對(duì)于這些患者應(yīng)該術(shù)后長(zhǎng)期定期隨訪，警惕曲張靜脈破裂出血的發(fā)生。4 結(jié)論綜上所述，切除脾血管保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是可能引起術(shù)后脾胃區(qū)血流情況的改變，如脾臟腫大、胃周及胃粘膜下靜脈曲張，但無(wú)證據(jù)證實(shí)上消化道出血是其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此，該術(shù)式安全可行。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 脾臟囊腫江陰市人民醫(yī)院肝膽外科劉雙海： 一、隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾臟切除術(shù)開展的越來(lái)越多，下列脾臟疾病都可以用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行：1.脾臟的良性腫瘤，如：脾臟囊腫、脾臟血管瘤、脾臟膿腫、脾臟囊腺瘤、脾臟淋巴水樣囊腫等；2.血液系統(tǒng)疾病，需要進(jìn)行脾臟切除，脾切除后將改善貧血、血小板減少引起的淤斑出血等癥狀；3.肝硬化引起的脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)，對(duì)于一些相對(duì)不是非常巨大的脾臟是可行的；4.部分脾臟惡性腫瘤，其他部位沒(méi)有轉(zhuǎn)移的脾臟惡性腫瘤，手術(shù)不必進(jìn)行大范圍清掃，如：脾臟淋巴瘤等；二、腹腔鏡脾切除的優(yōu)點(diǎn)：開腹手術(shù)切口非常大，而腹腔鏡手術(shù)只有幾個(gè)小洞（有時(shí)為了保全脾臟標(biāo)本的完整性，需要切一個(gè)小切口將脾臟完整拿出來(lái)，但切口較開腹手術(shù)還是小得多），不但術(shù)后恢復(fù)快，而且腹壁疤痕很小。腹腔鏡脾切除術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)。

門靜脈高壓癥是慢性肝炎、肝硬化的必經(jīng)之路。由于肝臟硬化，血液流入肝臟受阻，導(dǎo)致了門靜脈系統(tǒng)壓力升高。從而引起脾臟增大、腹水和食道胃底靜脈擴(kuò)張，稱之為門靜脈高壓癥。由于脾臟很大，破壞了血細(xì)胞，就引起白細(xì)胞和血小板明顯減少。這種病最可怕的是食道胃底靜脈曲張破裂出血，這是本病致命的并發(fā)癥。門靜脈高壓癥的治療分為內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療是用各種藥物保護(hù)肝臟、清除病毒。外科治療則是針對(duì)可能、或者已經(jīng)出現(xiàn)的食道靜脈曲張破裂出血。同時(shí)由于切除了脾臟，白細(xì)胞和血小板術(shù)后都能恢復(fù)正常。脾切除+斷流手術(shù)是中國(guó)治療門靜脈高壓癥最常用的手術(shù)方式。多數(shù)醫(yī)生是用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，即開腹切除巨大的脾臟，然后再做斷流手術(shù)。這種手術(shù)需要很長(zhǎng)的L型切口，創(chuàng)傷很大，出血較多，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)也較多。腹腔鏡脾切除與斷流手術(shù)是相對(duì)創(chuàng)傷較小的手術(shù)技術(shù)。由于在腹腔鏡引導(dǎo)、大屏幕直視下用特殊的器械進(jìn)行操作，手術(shù)可以做的非常精細(xì)。手術(shù)中間出血很少。由于采用了“手助”的技術(shù)，術(shù)者將一只手經(jīng)過(guò)一個(gè)特殊裝置伸入腹腔協(xié)助操作，保證了手術(shù)的安全。由于切口很小，手術(shù)后恢復(fù)很快，引流出血量很少，少有脾切除后的“脾熱”。術(shù)后并發(fā)癥也少得多。當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)是相對(duì)微創(chuàng)的技術(shù)，也是手術(shù)。也要求患者基本情況可以耐受手術(shù)，肝功能基本正常。腹水不多，凝血功能還可以。這樣才能保證術(shù)后順利的恢復(fù)。

很多患者因?yàn)楦斡不⑵⒋笃⒐δ芸哼M(jìn)或血液系統(tǒng)疾病而不得不切除脾臟。但術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的脾熱，卻常常會(huì)延緩病人的恢復(fù)、延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間、增加病人的花費(fèi)等。這深深困擾著脾切除患者和臨床醫(yī)務(wù)者。那么，脾熱究竟是怎么回事呢？脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。與一般腹部手術(shù)后l周內(nèi)創(chuàng)傷性反應(yīng)發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般2～3周，長(zhǎng)的可達(dá)數(shù)月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達(dá)39℃，血中白細(xì)胞常常較高波動(dòng)不穩(wěn)。對(duì)這些患者首先要排除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這類患者習(xí)慣上稱為脾熱。那么，常見(jiàn)導(dǎo)致脾熱有哪些因素呢？(1)脾窩積血、積液或感染。由于術(shù)后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因?？芍乱后w滲出；肝功能損害引起的凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)帶來(lái)的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產(chǎn)生發(fā)熱。(2)術(shù)中胰尾損傷。在解剖學(xué)上胰腺與脾臟關(guān)系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門；脾動(dòng)脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進(jìn)入脾臟，30％距脾門0．6～2 cm分支，70％距脾門2.1～6 em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個(gè)間隙，即二級(jí)脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術(shù)后胰漏，這被認(rèn)為是術(shù)后脾熱的主要原因之一，尤其是傳統(tǒng)脾切除術(shù)，即集束脾蒂結(jié)扎法，在處理脾蒂通常使用3把脾蒂鉗直接鉗夾，忽視了二級(jí)脾蒂間隙的存在；而“分束脾蒂結(jié)扎法”處理脾蒂時(shí)可很大程度上避免損傷胰尾，防止胰漏，從而減輕了脾熱。(3)門脾靜脈血栓形成后發(fā)生血栓性靜脈炎可有發(fā)熱。(4)脾屬免疫器官。脾切除后因?yàn)橐韵氯齻€(gè)方面原因可導(dǎo)致發(fā)熱：一、脾臟的解毒、過(guò)濾、分解異性蛋白的作用短期不能被其他網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替，機(jī)體的免疫防護(hù)和自身穩(wěn)定功能下降，處理和清除大分子物質(zhì)和抗原能力下降，導(dǎo)致一些致熱性物質(zhì)（尤其是內(nèi)源性致熱源，主要通過(guò)淋巴因子刺激大單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱引起發(fā)熱）不能有效而完全的滅活和排除，可作用于體溫調(diào)節(jié)中樞， 使體溫調(diào)定點(diǎn)升高，體溫上升。二、肝臟Kupffer細(xì)胞的數(shù)苗和吞噬功能下降，使來(lái)自腸道的含有微生物和食物抗原的血液不能被肝臟清除，刺激了免疫系統(tǒng)而發(fā)熱，且與肝功能分級(jí)顯著相關(guān)。三、機(jī)體形成特殊抗體及清除特殊抗原物質(zhì)的能力下降，免疫球蛋白減少，補(bǔ)體、調(diào)理素及吞噬作用激素的產(chǎn)生均發(fā)生障礙， 機(jī)體對(duì)感染的防衛(wèi)能力降低， 使機(jī)體不能有效的滅活和清除內(nèi)源性致熱源， 后者作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)升高， 體溫上升。所以，應(yīng)用抗生素常效果不佳。(5)肝血灌注壓下將產(chǎn)生肝細(xì)胞功能變化致熱等。如果出現(xiàn)了脾熱，一般應(yīng)用抗生素的療效會(huì)很有限。如果查血常規(guī)沒(méi)有明顯的感染跡象，應(yīng)果斷停用抗生素，只需要應(yīng)用非甾體類藥物或激素退燒即可。一般2-3周后，脾熱會(huì)逐漸減輕、消失?？梢钥闯銎峋哂幸韵绿匦裕阂弧⒊掷m(xù)性、波動(dòng)性。二、排除性：即排除各種感染因素。三、自愈性：?？勺孕芯徑?，與抗生素應(yīng)用無(wú)關(guān)。四、模糊性：即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關(guān)。