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段濤主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 產科 現(xiàn)在很多人在談論腹膜外剖宮產，連我的一些產檢病人也在問我腹膜外剖宮產的事情，現(xiàn)在搞得好像你不做腹膜外剖宮產就是顯得水平比較低似的，有些滑稽，有些夸張。其實腹膜外剖宮產并不是什么高精尖的技術，只是幾十年前曾經流行過一陣子，后來又被擱置在一邊的一種剖宮產手術方式而已。腹膜外剖宮產和普通剖宮產的區(qū)別我們先看一下腹膜外剖宮產與普通剖宮產的區(qū)別，其實最主要的區(qū)別在于做剖宮產手術時是否打開腹膜。腹膜外剖宮產術是指手術時打開腹壁后不繼續(xù)打開腹膜，而是直接找到膀胱腹膜反折部位，將其進行分離上推以后找到子宮下段，不用進腹膜，直接切開子宮下段取出胎兒及胎盤。腹膜外剖宮產操作比常規(guī)剖宮產手術更為復雜，花費時間會更長一些，由于需要分離膀胱，在手術時會更容易損傷膀胱和輸尿管。在膀胱與子宮之間都是軟組織，血管豐富，手術過程中很容易形成血腫，血腫部位還有可能會引發(fā)繼發(fā)感染。腹膜外剖宮產的手術操作視野也不如普通剖宮產手術，子宮下段通常暴露不夠充分，胎兒娩出也會比較困難，另外因為不進腹腔，在術中無法探查盆腹腔，無法了解子宮和雙側卵巢輸卵管，以及盆腹腔的其他器官和腹膜情況。腹膜外剖宮產的優(yōu)點是可以減少感染，以及避免術后盆腹腔粘連的情況。為什么大多數(shù)情況下我們不去做腹膜外剖宮產呢？主要是弊大于利，腹膜外剖宮產誕生于抗生素還不普及的年代，如果是有盆腹腔和宮腔感染的風險，做普通剖宮產進宮腔，又沒有抗生素可以用，那就會增加感染的概率，在這種情況下，腹膜外剖宮產的價值就體現(xiàn)出來了?，F(xiàn)在普通剖宮產時會常規(guī)使用抗生素，術后發(fā)生感染和粘連的風險明顯下降，所以就沒必要去做腹膜外剖宮產了，因為畢竟腹膜外剖宮產還是有前面提到的各種缺點和風險。所以現(xiàn)在基本上是以普通剖宮產為主了，只有少數(shù)情況下，例如有盆腹腔粘連，如果做普通剖宮產進腹腔的話，手術操作就會比較困難，而且還有可能會因為解剖結構不清楚而導致盆腔臟器的損傷。結論是：腹膜外剖宮產并不是什么高大上的技術，和普通剖宮產相比較時弊大于利，只是在少數(shù)情況下去使用。05月15日
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蔡雁主任醫(yī)師 哈醫(yī)大四院 婦產科 大家好，我產科醫(yī)生蔡艷剛剛做了一臺剖宮產，這個剖宮產呢，是大家特別關注的，尤其當今我們的孕媽特別關注的叫腹膜外剖宮產。 那剛才做的這個腹膜外剖宮產呢，呃，其實是不得已而為之，那么首先呢，這位孕媽媽她是以前做過剖宮產，那剖宮產術后呢，由于子宮肌瘤做了一個單孔腹腔鏡，所以說她這兩個瘢痕我們都叫瘢痕子宮，而且它也是個慢性高血壓，那當?shù)啬?，會感覺到這種情況比較復雜，那昨天晚上五點鐘就轉到我們醫(yī)院來了，那我們一看已經39周多，那就給她選擇了剖腹產，二次剖宮產，那打開腹腔以后呢，一看腹膜完全粘到子宮上面，我們根本沒有辦法剝離，而且剝離呢就會增加出血的風險啊，我們就順勢做了一個腹外剖宮產，也就是在沒進到腹腔把寶寶拿出來了，那現(xiàn)在媽媽寶寶是相對安全的，那我們現(xiàn)在就提到了，大家特別前段時間熱議的腹膜外剖宮產，我們首先說一下哈，其實剛開始呃，做剖宮產呢，是子宮下段，那等到上一世紀的。 80年代和90年代就開始盛行了一段時間腹膜外剖宮產，那么首先第一點它呢是不進入腹腔，減少腹腔的這種腸管的粘連，那么羊水和血液呢，也不進入腹腔，會減少它的污染感染的風險，那么尤其那個年代呢，抗生素也并不是很風行啊，還有2023年12月19日78
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岑立微主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 產科 前幾天，有客服問我，岑主任，現(xiàn)在網(wǎng)上都在傳：在美國，香港都在流行做腹膜外剖宮產，腹膜外剖宮產比腹膜內的剖宮產要好很多。有個孕婦說，如果我們醫(yī)院也做腹膜外剖宮產，她就過來。我聽后愣了一下，我?guī)缀跆焯炜磳I(yè)的文獻或者科普，怎么沒有看到哪篇文章推薦說現(xiàn)在要做腹膜外剖宮產了呢？中國剖宮產率那么高，如果腹膜外剖宮產，真像網(wǎng)上說的，損傷小，恢復快，疼痛少，我們醫(yī)生為何不去學習呢？難道這門技術很難嗎？中國醫(yī)生的手難道都很笨,學不會嗎?絕對不是,腹膜外剖宮產也僅僅是需要推開膀胱而已，雖然可能會增加出血，損傷膀胱的可能，但實際上手術操作，一點也不難啊。那為何主流的剖宮產術還是腹膜內而不是腹膜外呢？其實，這種手術國外早已摒棄。早在2011年出版的第3版《婦產科手術學》上已經寫得非常明確了。腹膜外剖宮產的優(yōu)點是：沒有進腹，僅此而已。有的孕婦說，腹膜外剖宮產，不用壓肚子，這真是瞎扯。它的缺點有很多：1.條件受限，很多情況下是做不了的，比如胎兒過大，胎位不正，有胎兒窘迫需要快速娩出、既往剖宮產史，既往產后出血史等等。2.手術視野受限：它不能同時探查子宮和雙附件，如果有子宮肌瘤、卵巢囊腫是不能同時挖除的。3.技術受限：如果術中出現(xiàn)大出血，很難進行止血，只能再進腹進行止血操作。腹膜外剖宮產，是在缺醫(yī)少藥的時代，打開腹腔意味著離上帝更進一步，為了把孩子娩出而不至于讓產婦感染而死，或者已經有盆腹腔感染的情況下期望感染不要擴散而進行的手術。但是，現(xiàn)代醫(yī)學已經完美的解決了這些問題。1、我們現(xiàn)在所實行的術后快速康復措施，患者術后2小時進流食，6小時進半流食，排氣后就完全正常了，這已經完全和腹膜外剖宮產一樣了。2、現(xiàn)在的鎮(zhèn)痛技術，痛感與過去相比已經好很多了。3、抗生素的研究，已經到了前所未有的進步。在同樣的損傷及操作下，能夠安全的越快做完，恢復就越好。剖宮產雖然傳統(tǒng)觀念只是“生孩子”，但是對我們醫(yī)生來說，是需要精進一輩子的事業(yè)。在中國這個泱泱大國，純手工的方法，如果很好卻沒有推廣，那一定那個方法的問題。不會做~~手不夠巧~~這絕對是不存在的~~不知道大家看了上面的分析，還想吵著去做腹膜外剖宮產嗎？2023年12月04日486
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張曉麗主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 產科 1、?腹膜外剖宮產和常規(guī)剖宮產有啥區(qū)別？腹膜外剖宮產與常規(guī)剖宮產（也就是腹膜內剖宮產）主要的不同在于，打不打開腹膜？腹膜外術式不會將腹膜打開，而是找到膀胱腹膜反折處進行分離，進而找到子宮下段，切開子宮取出胎兒。而常規(guī)剖宮產，是要打開腹膜的，其他步驟都大差不差。腹膜外剖宮產誕生于沒有抗生素的1907年，其實是早就存在的技術，旨在降低腹膜內感染的風險，但現(xiàn)如今抗生素的標準使用，讓兩種術式的圍術期感染率不存在統(tǒng)計學差異。腹膜外剖宮產術式也五花八門，1908年經Latzko、Norton等醫(yī)生的改良，形成由膀胱側窩進入的側入式，1940年經Waters改良，形成經由膀胱頂進入的頂入式。姐妹們要想了，不打開腹膜，不就少一層損傷嗎？2、?腹膜外剖宮產真的損傷更小嗎？腹膜外剖宮產：腹膜腔不暴露于血液、羊水、胎兒皮脂和機械刺激，可能減少惡心和嘔吐、術后疼痛、排尿障礙等。但是！腹膜外剖宮產更復雜，花費的時間更長，且容易在分離膀胱腹膜時，損傷膀胱、雙側輸尿管及周圍鄰近血管。胎兒如果太大、情況危急、腹膜與子宮前壁粘連致密，不利于術式開展。對比下來就是弊大于利，所以，在更新迭代的術式選擇中，現(xiàn)代產科更多選擇更高效的常規(guī)剖宮產。3、腹膜外剖宮產感受就更好嗎？剖宮產術式在不斷的改良和優(yōu)化中，最終形成現(xiàn)有的常規(guī)術式。并根據(jù)肥胖患者、重度粘連患者、緊急情況等，在腹壁和子宮切口選擇、縫線和縫合技術選擇、預防產后出血和產后避孕多角度進行改良和調整，主打一個安全高效！如果說換術式的目的是為了減少術后惡心嘔吐、疼痛、排尿障礙等并發(fā)癥，那么其實現(xiàn)代產房中，加速康復外科參與的手術全程管理，可以很好解決上述并發(fā)癥，降低術后疼痛評分和減少阿片類藥物的使用，以及縮短住院時間，同時不影響再入院率。剖宮產術式的選擇，是為了更好地保障母嬰安全，更好地應對危急情況。目前的常規(guī)術式是經多年經驗和不斷改良下的最優(yōu)選，同時手術團隊也會因為具體情況進行個性化調整。2023年11月29日201
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 作者：李瑤、魏琳娜、唐英杰、李秀泉、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產醫(yī)學中心一背景剖宮產后再次妊娠分娩方式決策復雜，取決于患者的意愿、剖宮產后陰道分娩（VBAC）成功的可能性、剖宮產后陰道試產（TOLAC）風險和益處的評估，以及分娩機構是否具備保障TOLAC安全實施的資源條件。剖宮產后陰道試產最可怕并發(fā)癥是子宮破裂，會產生災難性后果，是導致母兒發(fā)病率和死亡率增加的最主要因素。盡管子宮破裂的整體風險較低，但目前無破裂風險金標準預測模型，與孕婦本人、病史、產科和產時因素有關。因此，對于臨床產科醫(yī)務人員來說，了解風險因素至關重要，以恰當選擇TOLAC，最大限度提高其安全性，降低風險。2022年美國婦產科雜志對TOLAC、VBAC風險因素進行了綜述，主要對風險因素分類（歷史風險因素、患者和妊娠期風險因素、產時風險因素）進行回顧分析。二風險因素（一）歷史性風險因素1、既往子宮破裂史回顧性研究數(shù)據(jù)表明，既往子宮破裂患者復發(fā)子宮破裂的風險較高，在0%至42%之間。一項針對447名患者的病例對照研究顯示，既往剖宮產史有子宮破裂者，在TOLAC期間復發(fā)性子宮破裂概率為?8.6%?(6/70)；相比之下，既往剖宮產史無子宮破裂者，復發(fā)子宮破裂比例為?0.8%?(1/126)。因此對于既往剖宮產史有子宮破裂者，再次妊娠禁用TOLAC，建議在妊娠36至37周臨產前擇期剖宮產結束妊娠。值得注意的是，即使在早期階段，也可能發(fā)生子宮破裂。因此，產科醫(yī)生在處理此類患者時，如出現(xiàn)早期宮縮、陰道流血、腹痛、胎兒窘迫或其他復發(fā)子宮破裂征象時需保持警惕。2、既往子宮切口部位子宮破裂發(fā)生率因既往剖宮產子宮切口類型而異，破裂最常發(fā)生在既往古典、宮底、倒T形或J形切口，而子宮下段橫切口發(fā)生率最低。有研究顯示：古典、倒T形或J形切口患者，在TOLAC期間子宮破裂發(fā)生率為1.9%，子宮下段橫切口患者發(fā)生率為0.7%，而在臨產前選擇擇期再次剖宮產（PRCD）的患者，比例為?0.5%。而子宮下段縱切口相比下段橫切口患者，相關研究顯示并未增加子宮破裂風險。同時有研究顯示部分剖宮產史的患者，不能確認前次子宮切口具體情況，其VBAC成功率及子宮破裂發(fā)生率，均與前次子宮下段橫切口TOLAC相近，究其原因，子宮下段橫切口是20年來主流術式，絕大多數(shù)剖宮產都采取此方式；其次，從病史采集、前次剖宮產指征、術中術后情況等信息，有經驗的產科醫(yī)生可篩選出懷疑為子宮體部剖宮產患者，例如中央性前置胎盤等。此外，即使前次剖宮產為子宮下段縱切口，也并非TOLAC的絕對禁忌，在救治條件允許的情況下仍可嘗試陰道試產，但對于高度懷疑前次為子宮體部剖宮產的孕婦，如子宮下段尚未形成的中孕期剖宮產，則不推薦TOLAC。因此，子宮下段橫切、下段縱切可安全地考慮TOLAC，切口類型不明應詳細了解既往剖宮產病史結合本次妊娠風險情況選擇TOLAC，但均需注意子宮下段瘢痕超聲顯示連續(xù)性和肌層厚度等問題。3、既往子宮肌瘤切除術現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，既往子宮肌瘤切除術后子宮破裂風險與既往低橫位剖宮產風險相當。一項系統(tǒng)評價和meta分析顯示，既往子宮肌瘤切除術后未臨產患者比已臨產者，子宮破裂發(fā)生率更高，7個中有5個子宮破裂發(fā)生在≤妊娠36周。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會建議，在妊娠37+0-38+6周，對既往子宮肌瘤切除術穿透宮腔的患者進行有計劃的剖宮產，而對于既往未穿透宮腔者可實施陰道試產，同時需考慮既往子宮肌瘤切除術的手術方式、肌瘤大小及部位。既往肌瘤切除術進入或幾乎進入宮腔，或切除了較多肌瘤，則子宮破裂風險增加，而帶蒂的漿膜下肌瘤術后完全可以陰道分娩，類同正常孕婦處理。此綜述未提及既往腹腔鏡和開腹手術的比較情況。4、子宮縫合術多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)單層和雙層子宮縫合術之間無差異，一大型系統(tǒng)回顧和meta分析顯示，單層鎖邊縫合與子宮破裂率增加最密切相關，這可能與導致組織血管斷裂，傷口愈合不良和瘢痕脆弱有關。同時一項多中心病例對照研究發(fā)現(xiàn)，將子宮內膜和蛻膜縫合入子宮肌層，可能將導致子宮疤痕愈合受損，因此，單層鎖邊縫合和子宮內膜合并可能是子宮疤痕缺損的危險因素，但因各研究結論不一致，還需更多的數(shù)據(jù)驗證。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，既往單次下段橫切剖宮產史患者無論采用單層或雙層、連續(xù)或鎖邊子宮縫合術，均可安全實施TOLAC。5、既往剖宮產次數(shù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)支持，經充分評估咨詢后，對既往2次低橫位切口且自然發(fā)作者可考慮實施TOLAC，但應盡可能避免使用催引產。關于既往>2次剖宮產患者實施TOLAC的安全性和風險數(shù)據(jù)有限；因此，目前不推薦對該人群進行TOLAC，但針對未能及時擇期再次剖宮產（PRCD）的自然臨產患者，可考慮在嚴密監(jiān)護下實施TOLAC。6、既往早產剖宮產既往早產剖宮產史為子宮破裂的可能危險因素，已發(fā)表的相關研究受混雜因素和選擇偏倚的限制，研究結論尚存在一定分歧。未來還需更多的研究確定既往早產剖宮產子宮破裂風險。但該綜述認為，此人群子宮破裂的絕對風險仍然很低，對于既往1次低橫位早產剖宮產史患者，可實施TOLAC。（二）患者和妊娠期風險因素1、高齡產婦現(xiàn)有證據(jù)表明，高齡產婦（≥35歲）可能是TOLAC期間子宮破裂的危險因素。然而，這些情況在普通產婦中也是造成難產的高危因素，對于TOLAC來講，也同樣會降低VBAC成功率。至于是否增加子宮破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)有的研究結果眾說紛紜。從現(xiàn)有的資料分析結果來看，此因素不是TOLAC的絕對禁忌，該部分孕婦仍有選擇TOLAC的機會。2、孕婦身高瑞典一項基于人群的隊列研究顯示，孕婦身高≤160cm（2.0%?(32/1595)）是TOLAC期間子宮破裂的危險因素。孕婦身材矮小與VBAC成功率降低和初次剖宮產率增加有關。母胎醫(yī)學單位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）指出身高每增加一厘米，VBAC成功的概率增加。盡管有關TOLAC的臨床決策不應僅基于孕婦身高，但在向患者提供TOLAC風險和VBAC成功機會咨詢時應考慮到這一因素。3、孕周>40-41周在TOLAC期間，孕周≥40周是子宮破裂的風險因素（0.3%-1.1%）。一項針對1620名的隊列研究顯示，即使控制胎兒體重和孕婦BMI后，＞40周子宮破裂的風險是≤40周的2倍，這可能與隨著胎齡的增長，子宮過度擴張和子宮下段變薄有關，疤痕在分娩時更容易破裂。而另一回顧性隊列研究未發(fā)現(xiàn)孕齡和子宮破裂風險之間的關系，因此，不應僅為了避免孕40周后的TOLAC而在孕39周實施引產。一項大型研究納入了12,600多例患者，盡管孕齡39周引產的VBAC率高于期待治療(74%vs61%)，但子宮破裂風險也升高(1.4%vs0.5%)。鑒于現(xiàn)研究結論尚存在分歧，此綜述建議產科醫(yī)生對此類患者妊娠晚期子宮破裂風險，需保持警惕，關于分娩時間的決策應基于常規(guī)產科指征和對子宮瘢痕的綜合評估來確定。4、孕周＜37周一項多中心前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在TOLAC期間，＜37周與37-42周相比，TOLAC失敗的幾率增加，子宮破裂的風險沒有差異。而另一研究顯示，早產較足月產TOLAC成功率相近及子宮破裂率更低(0.34%vs0.74%;P=0.03)。一大型多中心回顧性隊列研究顯示，早產較足月產VBAC成功率更高(82%vs74%;P<.001)。因此，對于有剖宮產史的早產患者，在沒有其他分娩禁忌癥的情況下可考慮TOLAC。5、巨大胎齡新生兒研究報道，TOLAC期間，出生體重≥4000-4500g與正常體重新生兒相比，子宮破裂的幾率增加。但其他研究未發(fā)現(xiàn)這一相關性。出生體重≥4000g，TOLAC期間發(fā)生子宮破裂的概率，各研究結論尚存在差異。然而，這些研究使用的是實際出生體重而不是估計胎兒體重，限制了這些數(shù)據(jù)在產前決定分娩方式的適用性，新生兒出生體重越大，超聲預測胎兒體重準確性越低。在進行決策前，應考慮患者前次分娩的出生體重及此次妊娠胎兒的估計體重，但單純疑似巨大兒(估計胎兒體重≥4000g)可選擇TOLAC。中國的《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理專家共識(2016)》以估計胎兒體質量不足4000g為TOLAC的適應證。6、剖宮產后分娩間隔時間在TOLAC期間，分娩間隔＜16-18個月，子宮破裂的風險增加。一項針對125名患者的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，分娩間隔＜18月比≥24月子宮破裂的風險增加了10倍。這與分娩間隔較短導致傷口愈合時間不足有關。而另一研究發(fā)現(xiàn)分娩間隔在18-24個月之間子宮破裂的風險未增加，由于以上研究多來自回顧性的數(shù)據(jù)，樣本量較小，此綜述認為分娩間隔時間短（＜16-18個月）不是TOLAC的禁忌癥，但應告知具有此風險因素的患者子宮破裂的可能性增加?，F(xiàn)有研究顯示剖宮產術后12個月可以再次妊娠，應注意妊娠間隔期＜6個月時，TOLAC期間發(fā)生子宮破裂的風險升高。中國的《剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)》，建議2次分娩間隔>18個月是TOLAC的適應證。7、產后出血史產后出血史不視為TOLAC的禁忌癥，但應考慮在分娩期間有復發(fā)性出血和子宮破裂的風險，應了解既往產后出血的原因和具體干預措施，是否對子宮瘢痕的愈合產生影響。同時此類患者應在具有管理產后出血相應資源（包括血庫）的機構中分娩。8、雙胎妊娠臨床病例研究結果顯示，有1次子宮下段橫切口剖宮產史的雙胎TOLAC成功率、子宮破裂發(fā)生率、母兒結局與單胎妊娠并無差別。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠分娩時往往胎齡偏小，胎兒更容易通過產道，這是雙胎陰道分娩的有利條件。因此，雙胎TOLAC的禁忌取決于雙胎本身的情況，而不應單純的瘢痕子宮一概選擇擇期再次剖宮產（PRCD）。9、羊水過多由于子宮擴張增加，羊水過多被認為是子宮破裂的可能風險因素，但尚未在大型研究中得到證實。因此，僅羊水過多不是TOLAC的禁忌癥。10、既往流產史針對反復流產史，尤其在流產治療時反復刮宮可能是陰道試產期間子宮破裂的風險因素，產科醫(yī)生應對此類患者保持警惕。11、胎兒宮內死亡胎兒宮內死亡(IUFD)被認為是TOLAC期間子宮破裂的危險因素。但有研究報道，引產和分娩時長是子宮破裂主要風險因素，而不是IUFD本身。此綜述建議應向此類患者提供TOLAC，以避免重復剖宮產帶來的額外孕產婦風險。然而在IUFD情況下，缺乏胎心率變化作為子宮破裂的指標，使識別子宮破裂變得更加困難。因此，應謹慎選擇引產措施，并密切觀察患者是否有子宮破裂的其他臨床體征和癥狀。（三）產時風險因素1、引產?引產期間子宮破裂的概率與所采用的具體引產方法及劑量相關。1.1前列腺素類TOLAC期間的活胎患者避免使用前列腺素促宮頸成熟，首選機械宮頸成熟和催產素。但對于妊娠28周前因死胎、致死性畸形等各種原因需終止妊娠的瘢痕子宮孕婦，用前列腺素制劑（包括米索前列醇）相對安全，并不會增加子宮破裂的風險。1.2機械性促宮頸成熟基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，此綜述建議，在TOLAC期間需促宮頸成熟者，建議在住院期間使用單球囊或雙球囊經宮頸導管，但需更多的研究了解其風險。1.3催產素一項研究表明子宮破裂的風險與催產素劑量成正比，與1-5mU/min劑量催產素相比，21-30mU/min催產素劑量風險比(HR)接近4（HR，3.92；95%?CI，1.06-14.52）。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)和總體較低的絕對風險，此綜述建議對既往1次低橫位切口剖宮產史患者可使用最低有效劑量催產素。2、羊膜腔灌注關于TOLAC期間羊膜腔輸注發(fā)生子宮破裂風險的數(shù)據(jù)有限，安全性尚無明確結論。此綜述建議選擇合適患者可提供羊膜腔輸注，以最大程度提高VBAC機會。液體滴注量應≤500mL，以減少子宮腔過度膨脹。輸注期間如沒有液體從陰道排出，或排出血性液體，或胎心率減速未緩解，則應立即停止灌注。在羊膜腔輸注期間，應密切監(jiān)測胎心率、子宮靜息張力和母體生命體征，及任何提示子宮破裂的臨床癥狀。但目前國內外相關研究報道較少，其可操作性尚不明確，應慎重選擇。3、自然分娩在沒有醫(yī)學或產科指征的情況下建議自然分娩。4、產程持續(xù)時間一項病例對照研究顯示，產程進展緩慢，第二產程持續(xù)時間＞2小時，可能是子宮破裂的警告信號。另一項針對4579名實施TOLAC的隊列研究也顯示，子宮破裂或裂開與產程延長有關，第二產程＜1小時，子宮破裂率為0.7%，第二產程≥3小時，子宮破裂率為3.1%（P＜0.001）。因此，產科醫(yī)務人員需密切監(jiān)測產程進展，在出現(xiàn)難產時，需結合其他相關的臨床體征或癥狀，高度警惕子宮破裂的發(fā)生。5、人工破膜TOLAC期間人工破膜安全可行。在既往無剖宮產史的引產研究中，早期人工破膜與晚期人工破膜或自發(fā)性胎膜破裂患者相比，可減少引產到分娩的時間。子宮破裂的風險隨分娩時間延長而增加，因此TOLAC期間，可提供人工破膜術。6、硬膜外鎮(zhèn)痛現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加TOLAC期間子宮破裂的風險。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛能顯著提高VBAC的成功率，建議將硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作為TOLAC必選的常規(guī)實施步驟之一。適度的鎮(zhèn)痛能夠增加產婦選擇TOLAC的意愿和信心，并不需要過于擔心硬膜外鎮(zhèn)痛掩蓋子宮破裂的臨床癥狀與體征，TOLAC和正常分娩過程子宮破裂最大的區(qū)別是腹痛等癥狀并不明顯，往往是以胎心率改變?yōu)槭滓憩F(xiàn)。另外，常規(guī)實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，有利于TOLAC中縮短決定緊急剖宮產手術至胎兒娩出時間（DDI）。但需注意硬膜外給藥的頻率和劑量，硬膜外給藥頻率增加的患者可能面臨更高子宮破裂風險。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，分娩最后90分鐘硬膜外給藥劑量與子宮破裂風險之間存在量效關系，1劑量的HR為2.8，≥4劑量的HR為8.1。硬膜外劑量增加可能是子宮即將破裂時疼痛加劇的臨床征兆。因此，此綜述建議TOLAC?患者應接受硬膜外鎮(zhèn)痛，但產科醫(yī)師應時常與麻醉醫(yī)師共同評估硬膜外鎮(zhèn)痛的使用情況。7、陰道助產術現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，對于經過適當選擇的TOLAC患者，胎吸和產鉗陰道助產術可安全實施，不會增加子宮破裂風險。8、外倒轉現(xiàn)有資料一致顯示，對有1次子宮下段橫切口的孕婦實施外倒轉術不增加子宮破裂的風險。外旋轉操作的成功率與是否存在瘢痕子宮無明確相關。掌握好外倒轉術的適應證和禁忌證即可。9、既往陰道分娩史一項對近4000名患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與既往無陰道分娩的患者相比，有陰道分娩史患者子宮破裂率降低80%。另一項針對超過11,000名患者的回顧性隊列研究和美國的兩項大型多中心研究也報告了類似的發(fā)現(xiàn)。陰道分娩史可縮短產程時間和減少促宮頸成熟劑的使用或助產的需要?？杉{入對既往成功陰道分娩VBAC患者的咨詢中。三關于風險因素的證據(jù)等級匯總（一）歷史性風險因素證據(jù)等級（二）患者和妊娠期風險因素（說明：中國剖宮產術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)提及估計胎兒體質量為4000g或以上是TOLAC的禁忌癥，而妊娠不足39周的自然臨產、本次分娩距前次剖宮產>18個月、孕婦年齡<35歲是提高VBAC成功率的重要因素）。（三）產時風險因素四TOLAC中子宮破裂的診斷特征五未來研究方向（1）TOLAC期間子宮破裂的危險因素：此綜述雖回顧分析總結了TOLAC期間歷史風險因素、患者和妊娠期風險因素、產時風險因素，但大部分風險因素證據(jù)僅限于小型回顧性研究，無法控制混雜因素，且研究結論存在分歧，未來需較大規(guī)模的前瞻性研究，提高證據(jù)等級，發(fā)現(xiàn)TOLAC期間子宮破裂的危險因素。（2）TOLAC患者引產的最佳方法：文獻報道自然臨產的VBAC率更高，但總有相當一部分病例需要利用藥物或其他干預措施誘發(fā)產程啟動或加速產程進展，前列腺素類制劑禁止用于TOLAC促宮頸成熟，首選機械促宮頸成熟（球囊引產）或小劑量縮宮素引產，但關于機械性促宮頸成熟的相關研究得出子宮破裂相關風險的結論不一致，尚不能確定風險升高究竟是因為宮頸不成熟本身還是促宮頸成熟的措施引起，同時縮宮素加強宮縮與子宮破裂相關性研究結論不一致，其最大使用量仍未確定，未來仍需大型多中心研究明確TOLAC期間引產的最佳安全方法。（3）子宮破裂的產前預測和診斷的工具：目前已開發(fā)的預測TOLAC期間子宮破裂和VBAC成功率的預測模型缺乏足夠的敏感性或特異性，缺乏統(tǒng)一的預測模型，不足以指導臨床。目前較常用的是母胎醫(yī)學單位（maternal-fetalmedicineunit，MFMU）等提供的首次產前檢查計算器，但該計算器僅有助于識別非常適合或非常不適合TOLAC的人選，沒有考慮妊娠后期出現(xiàn)、已知會影響VBAC概率的因素。因此，未來需要更多前瞻性驗證，來確定是否能真正減少產婦并發(fā)癥，尤其在多胎妊娠患者中得到驗證。（4）潛在的預防策略，如初次剖宮產的手術技術和孕前子宮瘢痕缺損的修復是否會降低TOLAC期間子宮破裂的風險尚未得到驗證。（5）對于既往有兩次剖宮產史的胎兒宮內死亡（IUFD）患者，在TOLAC期間，引產的方法及風險尚不明確。（6）先天性子宮異常有或沒有手術修復的特殊人群的TOLAC缺乏研究報道。六總結TOLAC更強調指征和進程，VBAC更強調進程和結果，順利的TOLAC就是VBAC成功。TOLAC期間子宮破裂可能會產生潛在的災難性后果，導致孕產婦和圍產兒發(fā)病率和死亡率增加。然而，子宮破裂的絕對風險較低，對于選擇適當?shù)幕颊?，TOLAC和成功VBAC的潛在好處相當可觀。因此，了解與子宮破裂風險增加相關因素，最大限度地提高TOLAC安全性和益處，同時最小化風險至關重要。足月自然分娩和既往有陰道分娩史的患者在TOLAC期間子宮破裂的風險最低，其次在藥物使用方面避免使用前列腺素，并在需要誘導劑時選擇最小治療劑量催產素。根據(jù)醫(yī)院已建立完善的制度管理、規(guī)范的診療行為、高效的應急預案以及充分的醫(yī)患溝通基礎上，要求密切監(jiān)測，保證TOLAC安全實施，切忌盲目冒進，“兒童優(yōu)先，母親安全”是產科工作者永遠的第一目標。參考文獻（略）2023年11月09日129
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 產科 剖宮產夭折了。 嗯。 一般的就是兩次妊娠，咱們是叫分娩間隔，不是說這次生到下次懷，而是從這次生到下次生，這個時間間隔是兩年到七年之間是最好，呃，然后也有相關的研究，就是子宮破裂的這個風險嘛，因為咱們主要是怕懷第二次的時候子宮破裂啊，是等于是從兩次的分娩間隔是18個月以上，它的這個子宮破裂的發(fā)生率就比較低了，然后18個月之內的這個子宮破裂的發(fā)生率是有升高的，所以你這么算過來，其實因為懷還得懷九個月呢，所以就有就是最早是呃。 拋完了九個月，基本剖了九個月就可以懷，就是莫測月經的那個時間就可以懷，但這樣還是，嗯，反正咱們醫(yī)生一般就建議就是兩年，那你就一年半開始懷，然后兩年生，這樣是比較好的啊，嗯，因為嗯，從還有就是你身體恢復的這個角度，你的這個卵巢啊，子宮的恢復，不只是那個切口的斑痕的恢復，也是建議得間隔一年以上再懷啊，所以最好是。 至少間隔一年，然后再懷啊，懷孕之前呢，嗯，然后再做好這個檢查，可以做一個B超，看看子宮就是切口部那個地方長得怎么樣，還要等到來月經以后，看看這個月經量和這個月經的這個持續(xù)時間呀，有沒有這個出血淋漓不盡啊這些問題，如果要是有那種淋漓不靜，那也是要做2023年08月10日47
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2023年07月26日57
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2023年05月24日57
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