#選擇單髁還是全膝？全膝關(guān)節(jié)置換用人工全膝假體來置換內(nèi)外側(cè)雙間室和（或）髕股三間室病變的軟骨和骨，要求截骨和軟組織調(diào)整適合來安裝假體。適于重度三間室膝關(guān)節(jié)病變、炎性關(guān)節(jié)病或嚴(yán)重畸形的膝關(guān)節(jié)疾病。如嚴(yán)重的軟骨損害、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、前交叉韌帶斷裂或缺失髕股關(guān)節(jié)溝槽樣改變、或者嚴(yán)重外翻畸形、骨缺損，行部分置換存在無法矯正總體功能的可能，只能選擇全膝置換。單髁置換通過假體置換病變的間室,填充彌補(bǔ)磨損的軟骨，矯正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)自然運動狀態(tài)，從而改善癥狀。最佳適應(yīng)癥是中老年的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間短。不同程度病變，適合不同手術(shù)方式！同時還需要考慮醫(yī)生對手術(shù)技術(shù)的熟練程度。醫(yī)生用最擅長的技術(shù)處理才能幫患者獲得最有把握的治療效果。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后，大腿，小腿的青紫，瘀斑情況是比較常見的。主要是由于我們關(guān)節(jié)置換手術(shù)以后會常規(guī)的使用抗凝藥物。這個不用過于擔(dān)心。一般情況下，在一兩周到一個月作用會自行消失。也可以給予熱敷按摩等，促進(jìn)吸收。但如果這個淤青的面積持續(xù)增大，我們就要向醫(yī)生咨詢看是否需要暫?；蛘邷p量使用抗凝藥物，總體不用過于擔(dān)心。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關(guān)節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關(guān)節(jié)外科負(fù)責(zé)人，擅長疾?。?、髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)（股骨頭壞死、嚴(yán)重骨折手術(shù)后髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、嚴(yán)重類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)僵直、嚴(yán)重老年骨質(zhì)增生性膝關(guān)節(jié)炎引起的關(guān)節(jié)痛）；2、髖膝關(guān)節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關(guān)節(jié)手術(shù)嗎？修術(shù)；3、早期股骨頭壞死的保髖手術(shù)；4、早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的保膝手術(shù)；5、關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體感染及術(shù)后骨折；6、各類骨關(guān)節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

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如何實現(xiàn)單髁置換的準(zhǔn)確截骨和術(shù)后穩(wěn)定張啟棟副主任醫(yī)師副教授中日友好醫(yī)院骨科-關(guān)節(jié)外科單髁關(guān)節(jié)置換，無論是理念，還是手術(shù)技術(shù)，與全膝關(guān)節(jié)置換有很大不同，但是術(shù)后的穩(wěn)定同樣非常重要。術(shù)后穩(wěn)定的內(nèi)涵包括兩個方面：（1）內(nèi)部的半月板墊片運動穩(wěn)定、軌跡良好，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中無撞擊及過度懸出；（2）周圍軟組織平衡。軟組織平衡是通過截骨實現(xiàn)，活動墊片單髁置換首先建立的是屈曲間隙，然后根據(jù)屈曲間隙建立伸直間隙。在完成內(nèi)側(cè)脛骨平臺截骨后，通過對股骨髁遠(yuǎn)端研磨調(diào)整股骨假體相對于股骨放置的高度，獲得相等的屈伸間隙，然后選擇合適的墊片填充，恢復(fù)韌帶自然張力。上述的目標(biāo)實現(xiàn)，準(zhǔn)確截骨及定位是關(guān)鍵。一、如何做好脛骨截骨？活動墊片單髁置換手術(shù)步驟是先進(jìn)行脛骨截骨，包括縱向截骨與水平截骨。涉及截骨量、截骨方向、后傾角度等參數(shù)。（一）、脛骨截骨量截骨量取決于初始的磨損程度和計劃安裝的聚乙烯墊片厚度。脛骨截骨前，首先進(jìn)行關(guān)節(jié)磨損程度的判斷，通過插入股骨骨勺充分撐起內(nèi)側(cè)間室，恢復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織自然狀態(tài)的張力，評估內(nèi)側(cè)磨損程度，骨勺厚度分別為1mm、2mm、3mm。一旦股骨骨勺大小確定，連接G形夾及脛骨截骨向?qū)?。G形夾可根據(jù)期望的放置的半月板墊片厚度選擇相應(yīng)3mm或4mm型號。通常情況下，常用的半月板墊片4mm，加上底下的脛骨托及骨水泥厚度3mm，截骨后應(yīng)建立7mm的屈曲間隙。因此，脛骨截骨水平通常在脛骨磨損最深處以下2-3mm。內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨附著點可作為截骨深度的一個解剖參考。注意事項：脛骨截骨不足，可能需要反復(fù)增加截骨；截骨量太多，會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間室間隙過大，需要厚的半月板墊片植入填充，甚至可能沒有足夠厚的墊片可供植入，截骨太多同時會造成脛骨平臺支撐減弱而容易出現(xiàn)骨折、松動。（二）、脛骨截骨后傾角度在矢狀面上，內(nèi)側(cè)脛骨平臺進(jìn)行7°后傾截骨。注意事項：活動型單髁置換沒有考慮膝關(guān)節(jié)解剖差異，后傾都設(shè)為平均值7°。事實上，人體自然后傾范圍在0°至15°之間，后傾角度會影響生物力學(xué)及臨床結(jié)果，過大的后傾可使脛骨后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及松質(zhì)骨應(yīng)力逐漸增加，增加假體松動甚至前交叉韌帶斷裂風(fēng)險。臨床結(jié)果隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)前術(shù)后內(nèi)側(cè)平臺后傾角差別大于2.19°還會增加墊片脫位的風(fēng)險。因此，對于大多數(shù)人適用于后傾7°。若是術(shù)前后傾較小，需要適當(dāng)減少后傾。（三）、如何確定脛骨假體內(nèi)翻-外翻？脛骨截骨的目標(biāo)是制備出與機(jī)械軸垂直的截骨面，這樣才能使假體應(yīng)力負(fù)荷分布均勻。脛骨截骨利用髓外定位來實現(xiàn)。注意事項：單髁置換雖然容許脛骨假體±5°以內(nèi)的成角。但是生物力學(xué)研究顯示脛骨假體內(nèi)外翻角影響膝關(guān)節(jié)運動學(xué)和骨支撐力。當(dāng)脛骨假體內(nèi)翻增加，關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)傾斜，股骨和脛骨假體接觸點相應(yīng)內(nèi)移，內(nèi)側(cè)邊緣接觸應(yīng)力逐漸增大，加速聚乙烯墊片磨損，增加內(nèi)側(cè)脛骨平臺骨折的風(fēng)險，而且可能導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)因應(yīng)力過大而疼痛。（四）、脛骨縱向截骨的控制縱向截骨位置：屈膝位，應(yīng)用往復(fù)鋸在前交叉韌帶附著點的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行脛骨縱向截骨，在脛骨棘和股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)緣之間，但注意不要損傷交叉韌帶?？v向截骨方向：鋸片應(yīng)指向髂前上棘，并順著屈伸平面。我們喜歡稍微內(nèi)旋截骨。原因在于膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制的存在，屈曲位操作后，隨著膝關(guān)節(jié)被動伸直，在最后10°-15°，脛骨外旋鎖定關(guān)節(jié)?？v向截骨微內(nèi)旋5°-10°，可以保證膝關(guān)節(jié)伸屈過程的良好半月板運動軌跡。注意事項：鋸片必須到達(dá)脛骨平臺后部，要避免出現(xiàn)擺鋸后手抬高，以免后方截骨過深損傷脛骨平臺后方皮質(zhì)。二、股骨截骨股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨遠(yuǎn)端研磨截骨，前者是建立股骨假體后髁安裝間隙，后者則是建立伸直間隙。半月板墊片隨著股骨假體而運動。股骨假體角度涉及三維六自由度，影響半月板墊片的運動軌跡，安裝角度非常重要，由內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向決定。（一）、股骨假體放置的要求1、冠狀面假體力線要求冠狀面上，股骨假體的內(nèi)外方向的位置控制著脛骨平臺上半月板墊片的內(nèi)外方向位置。而股骨假體冠狀面方向受內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端鉆孔方向的決定的，尤其是雙柱假體出現(xiàn)后，股骨假體完全由兩個孔的方向決定。半月板墊片的中心線要與脛骨平臺中心線相一致，才能保證墊片在內(nèi)側(cè)脛骨平臺中心運行，軌跡良好，而不出現(xiàn)過大的懸出。因此，股骨鉆孔的中心線要與脛骨平臺中心線相一致。冠狀面上，股骨假體的力線還涉及內(nèi)外翻。股骨假體安裝的理想位置是處于機(jī)械軸線上。生理上，股骨機(jī)械軸線與股骨解剖軸線大約呈7°角。股骨側(cè)采用髓內(nèi)定位，股骨髓內(nèi)桿代表股骨解剖軸線，連接桿為7°內(nèi)翻設(shè)計，以此保證與機(jī)械軸一致。但是，髓內(nèi)桿非常細(xì)，受鉆孔插入方向影響，出現(xiàn)3°-5°的誤差很常見。不過，由于股骨球面設(shè)計，可容許10°偏差。股骨假體內(nèi)外方向的位置需要在鉆孔時手工控制，這是最容易出現(xiàn)錯誤的地方。為了更準(zhǔn)確安裝股骨假體并保證股骨與脛骨良好的對位對線，我們改良股骨定位技術(shù)，采用運動學(xué)對位對線方法確定股骨假體中心線，根據(jù)股骨假體中心線及假體機(jī)械軸線進(jìn)行股骨鉆孔定位，實現(xiàn)股骨假體運動中心線與脛骨保持一致，半月板墊片運動軌跡滿意，并獲得良好的假體力線，降低墊片懸出及脫位風(fēng)險。2、矢狀面股骨假體力線要求矢狀面上，股骨假體的關(guān)節(jié)面是球面的一部分，圓心在研磨栓的頂端，當(dāng)圍繞半球中心旋轉(zhuǎn)時，其球面位置不會改變。即使股骨輕度傾斜，仍然能保證關(guān)節(jié)面的有效接觸面積。矢狀面上，假體高屈曲放置，相對于機(jī)械軸線屈曲10°，是為了增加深屈曲時股骨與半月板墊片接觸面。（二）、股骨側(cè)操作-----股骨遠(yuǎn)端鉆孔定位股骨截骨采用髓內(nèi)定位。插入髓內(nèi)定位桿，連接桿連接髓內(nèi)桿和股骨鉆孔向?qū)?，然后在股骨髁遠(yuǎn)端相繼鉆兩個直徑4mm和6mm的孔。股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置：位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，鉆孔導(dǎo)向器上面與股骨定位桿平行，手柄與脛骨長軸平行。注意：股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置位于股骨髁遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面正中線上，不是股骨內(nèi)髁解剖面長軸線，是垂直脛骨截骨面的中心線。股骨遠(yuǎn)端鉆孔的位置不準(zhǔn)確，會影響假體的安裝及半月板軌跡。（三）、股骨側(cè)操作-----股骨后髁截骨：放入股骨后髁截骨向?qū)?，用窄鋸片對后髁截骨，后髁截骨量?yīng)與股骨假體后髁厚度一致。（四）、股骨側(cè)操作-----平衡伸屈間隙：插入0號研磨栓，應(yīng)用研磨鉆對股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行塑型。安裝股骨和脛骨試模，屈膝100-110°插入塑料插片測量屈曲間隙。屈膝20°插入金屬插片測量伸直間隙。屈伸間隙之差即為需要進(jìn)行進(jìn)一步研磨的厚度，即研磨栓型號。通過股骨遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨即可實現(xiàn)屈伸間隙平衡。三、單髁置換屈伸間隙平衡中，各種情況如何處理？（一）、不同部位的截骨影響不同的間隙大小：1、內(nèi)側(cè)脛骨平臺近端截骨，同時影響屈曲間隙和伸直間隙。2、內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨，影響伸直間隙。3、內(nèi)側(cè)股骨髁后髁截骨，影響屈曲間隙。4、增大內(nèi)側(cè)脛骨平臺后傾截骨，影響屈曲間隙。（二）、單髁置換屈伸間隙平衡中的策略：1、屈曲和伸直間隙均緊：減小半月板墊片厚度。若是半月板墊片已經(jīng)是最小號3號，則需要增加脛骨截骨，因為脛骨對兩個間隙均有影響。2、屈曲和伸直間隙均松：使用加厚的半月板墊片。3、屈曲間隙松、伸直間隙緊：應(yīng)用研磨鉆對內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端進(jìn)一步研磨，增加內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨增加伸直間隙。4、屈曲間隙緊、伸直間隙松：這種情況最難處理，這跟內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端研磨過度有關(guān)，因此建議大家循序漸進(jìn)。這種情況，處理方法有：①加大脛骨平臺的后傾，但是過大的后傾會增加后側(cè)應(yīng)力負(fù)荷，導(dǎo)致失敗的風(fēng)險增大；②增加后髁截骨使用小一號股骨假體，但是改變股骨假體的大小比較麻煩且很難實現(xiàn)，涉及重新鉆孔定位等步驟；③股骨假體遠(yuǎn)端栓孔內(nèi)少許填骨，使假體不直接接觸截骨面，內(nèi)側(cè)股骨髁遠(yuǎn)端使用厚一些的少許骨水泥充填，但是通常骨水泥厚度不超2mm。四、作者結(jié)語1、單髁截骨一環(huán)扣一環(huán)，步步為營，不能失誤。做好伸屈間隙平衡，避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶及過度填充。2、脛骨截骨量寧少勿多，過多的脛骨截骨容易出現(xiàn)間隙過大，支撐減弱。3、脛骨假體后傾個體化，應(yīng)當(dāng)注意避免過大的后傾。4、注意脛骨縱向截骨方向，可以稍作內(nèi)旋適應(yīng)膝關(guān)節(jié)鎖扣機(jī)制。5、良好的半月板墊片運動軌跡是單髁置換成功的關(guān)鍵。這需要準(zhǔn)確的脛骨截骨和股骨截骨，尤其是股骨側(cè)，股骨假體中心線要與脛骨假體中心線一致，推薦股骨運動學(xué)對位對線安裝股骨假體。

一般情況下出院時主管醫(yī)生在患者出院時都會交待出院后注意事項，諸如要不要拆線，什么時候拆線，吃什么藥，怎樣進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，什么時候門診復(fù)查等。但仍然有些患者不按時、按要求復(fù)診，原因多種多樣，不乏嫌麻煩，路遠(yuǎn)，子女忙等。盡管這其中大多數(shù)患者沒有影響康復(fù)，但是如果有影響總是不好的，醫(yī)患雙方都會感到遺憾。在這里有必要再次強(qiáng)調(diào)術(shù)后復(fù)診的時間要求和意義。一、術(shù)后復(fù)診時間：1、第一次復(fù)診通常為術(shù)后2周到1月左右，醫(yī)生會重點檢查傷口愈合情況、關(guān)節(jié)及下肢水腫現(xiàn)象、關(guān)節(jié)活動度及步態(tài)、下肢力量及協(xié)調(diào)情況等，可能會復(fù)查X線，根據(jù)情況，醫(yī)生會綜合判斷給出進(jìn)一步康復(fù)指導(dǎo)。2、第二次復(fù)診為術(shù)后三個月左右。第二次復(fù)診時，絕大多數(shù)患者已經(jīng)恢復(fù)不錯了，醫(yī)生會檢查患者是否有恢復(fù)延遲現(xiàn)象。如果有，進(jìn)一步的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)會有很大幫助。術(shù)后三個月會是一個“坎”，經(jīng)過前三個月的康復(fù)適應(yīng)，患者多數(shù)已經(jīng)有足夠的能力掌控新關(guān)節(jié)了。個別恢復(fù)延遲的患者，在第二次復(fù)診獲得醫(yī)師的指導(dǎo)后，只要堅持鍛煉，仍然有很大康復(fù)空間。其中第一、二次復(fù)查非常重要，如果沒有特殊情況，建議患者一定來醫(yī)院復(fù)查（Ps：如果實在來不了，也應(yīng)該選擇互聯(lián)網(wǎng)復(fù)查，將當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍的片子，患者的步態(tài)，傷口等情況通過平臺發(fā)給醫(yī)生獲得正確的指導(dǎo)）。3、第三次復(fù)診為術(shù)后半年，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)已經(jīng)接近最大化了，醫(yī)生一般不需要再給你過多的醫(yī)囑，你也已經(jīng)有足夠的信心和能力掌控自己的身體了。4、第四次復(fù)診為術(shù)后一年，見面大家互問安好。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)康復(fù)速度有明顯的時間相關(guān)性，快速康復(fù)需要充分調(diào)動患者患者的主觀能動性。一般來說，心態(tài)積極樂觀者恢復(fù)快，過分關(guān)注細(xì)節(jié)者恢復(fù)慢。杞人憂天者則恢復(fù)多不理想。非常有必要指出，術(shù)后恢復(fù)有很明顯的個體差異特點。醫(yī)生在面診時還會關(guān)注患者的心態(tài)及情緒變化。家人的鼓勵與監(jiān)督對患者的最終康復(fù)有重要意義。