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魏剛副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)中南醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 在重視體檢的當(dāng)今，篩查出來的早期乳腺癌越來越多，可是由于醫(yī)療條件、醫(yī)生理念以及病人當(dāng)時(shí)手術(shù)談話時(shí)一時(shí)無法接受病情等因素，陰差陽錯(cuò)乳房就被切除了。在經(jīng)歷到底是良性還是惡性的煎熬后，又糾結(jié)到底切不切乳房，手術(shù)醫(yī)生可能介紹了保乳手術(shù)，但是一看到“乳腺癌”三個(gè)字，可能又充滿恐懼，擔(dān)心復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，于是渾渾噩噩之下要求醫(yī)生做了乳房切除術(shù)。在經(jīng)歷了手術(shù)、化療、靶向治療、放療及內(nèi)分泌治療等治療后，生活漸漸恢復(fù)了正常。終于有一天，后悔了當(dāng)初不該切除乳房。可是，乳房切除了還能補(bǔ)回去嗎？答案是肯定的！乳房再造后可以增強(qiáng)了女性的自信心，解決了由于乳房缺損造成的軀體畸形及心理負(fù)擔(dān)，可以大大提高乳腺癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量。問：乳腺癌乳房切除術(shù)后還能補(bǔ)回乳房嗎？答：一般來講，只要局部及全身狀況允許，各種原因造成的乳房缺損都可以行乳房再造術(shù)。乳腺癌病人系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定后，可以行乳房再造。問：乳腺癌乳房切除術(shù)后幾年做乳房再造為好？答：乳腺癌乳房切除術(shù)后經(jīng)過系統(tǒng)治療后，術(shù)后病情穩(wěn)定2年，即可以考慮行乳房再造。問：乳房再造用假體好還是自體組織好？答：乳房再造的常用方法有三種：（1）乳房假體植入法：手術(shù)創(chuàng)傷最小，外形好看，手感好。目前用生物補(bǔ)片固定覆蓋，大大節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，減少了創(chuàng)傷。適合乳腺癌手術(shù)時(shí)（一期）或手術(shù)后2年以上（二期）。（2）背部背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體植入法：將一側(cè)背闊肌連同皮膚經(jīng)腋下轉(zhuǎn)移到胸壁行乳房再造，此法適合于胸壁皮膚不足者，如乳腺癌術(shù)后病情穩(wěn)定又有乳房再造需求者（二期），或者乳腺癌手術(shù)時(shí)因乳房皮膚切除過多后殘余皮膚不足者（一期）。（3）腹部（?。┢ぐ耆榉吭僭旆ǎ悍譃閮煞N，第一種為TRAM，第二種為DIEP： 第一種由于需要保留大血管血供，需要切除腹直肌前鞘（腹壁機(jī)械強(qiáng)度下降）轉(zhuǎn)移到胸壁行乳房再造，優(yōu)點(diǎn)是可以將腹壁脂肪大量轉(zhuǎn)移到胸壁再造乳房，適合一期或二期乳房再造，缺點(diǎn)是：血供保留不佳時(shí)容易皮瓣壞死，腹壁機(jī)械強(qiáng)度下降，需要行網(wǎng)片修補(bǔ)加強(qiáng)，另外有妊娠需求者不適合。 第二種DIEP相對于第一種是不需要切除腹直肌鞘，僅需要轉(zhuǎn)移腹壁皮膚及皮下脂肪到胸壁（連同穿支血管斷端），然后在顯微鏡下將穿支血管斷端和胸壁內(nèi)動脈/靜脈吻合，優(yōu)點(diǎn)是不用切除腹直肌鞘，腹壁機(jī)械強(qiáng)度不受明顯影響，適合一期或二期乳房再造，缺點(diǎn)是：手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間較長，吻合血管是否通暢決定了轉(zhuǎn)移到胸壁的皮瓣能否存活。問：乳房再造會不會導(dǎo)致乳腺癌的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移？答：國內(nèi)外大量的臨床研究表明：乳房再造并不增加乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。 隨著外科技術(shù)的不斷改進(jìn)，新的治療乳腺癌的藥物不斷問世，乳腺癌的治療當(dāng)今進(jìn)入了“兩全其美”（全方位和全周期）的慢性病管理程序，而隨著生活水平的不斷提高，人們對美的追求也日漸增強(qiáng)，而乳房缺損不僅給乳腺癌病人帶來軀體上的痛苦，而且還會造成很大的精神負(fù)擔(dān)和壓力。因此，擇期乳房再造使乳房切除術(shù)后的乳腺癌病人補(bǔ)回乳房成為可能。（當(dāng)然，對于早期乳腺癌，在首診時(shí)的原則是能保乳就不再造，由于多種原因不幸切除了乳房而術(shù)后兩年后病情穩(wěn)定者，乳房再造術(shù)將是一個(gè)不錯(cuò)的選擇）2021年04月06日
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汪成主任醫(yī)師 上海市第九人民醫(yī)院黃浦分院 乳腺外科 ☆有幾種乳房重建的方法？乳房重建的方法有自體組織再造、假體（或擴(kuò)張器）置入再造及自體組織聯(lián)合假體再造三大類。假體乳房重建優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，手術(shù)操作相對簡便。近二十年來，自體組織移植再造乳房逐漸成為主流，其中以下腹部組織皮瓣應(yīng)用最廣。背闊肌肌皮瓣與假體聯(lián)合乳房重建也是臨床上應(yīng)用較為廣泛?！钭泽w組織乳房重建（Body OwnTissue Reconstruction /BOT）常用皮瓣有哪些？最常應(yīng)用的皮瓣：下腹部皮瓣（橫行腹直肌皮瓣/TRAM和腹壁下動脈穿支皮瓣/DIEP等）和背闊肌肌皮瓣/ LD（單純性肌皮瓣和擴(kuò)大的背闊肌肌皮瓣等）。下腹部組織皮瓣特別對胸部組織缺損嚴(yán)重，腹部脂肪過多，需要整形以及乳房比較大的患者尤為適用。對于組織量需要較少的患者也可以應(yīng)用背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移再造乳房。較少應(yīng)用的皮瓣：腹壁淺動脈皮瓣、臀大肌肌皮瓣、側(cè)胸皮瓣、橫行股薄肌肌皮瓣等。☆哪些人適合乳房重建?隨著醫(yī)療水平的提高，不管乳房切除的手術(shù)方式如何，胸部肌肉是否保留，都可以根據(jù)個(gè)人情況選擇不同方式的乳房重建。年齡不是影響乳房重建的主要因素。由于宗教原因，有報(bào)道為96歲高齡的女性施行乳房重建手術(shù)。☆哪些人不適合乳房重建？自己不愿意手術(shù)以及全身一般狀況差，不能耐受常規(guī)手術(shù)者如進(jìn)行性或嚴(yán)重的全身疾?。ㄈ缧姆尾考不迹┗颊卟灰诉M(jìn)行乳房重建。已有局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是乳房重建術(shù)的禁忌?！钍中g(shù)時(shí)機(jī)如何選擇？乳房重建可以在切除乳房后即刻進(jìn)行，麻醉清醒后再造的乳房已經(jīng)完成，也可以在術(shù)后的任何時(shí)間進(jìn)行。即時(shí)乳房重建的優(yōu)點(diǎn)是患者只需一次手術(shù)，而且術(shù)后沒有乳房缺失變形的體驗(yàn)，精神上遭受的痛苦少。后期再造的優(yōu)點(diǎn)是患者對乳房缺損有著切身的體驗(yàn)，對是否要求乳房重建能夠做出理性的判斷。缺點(diǎn)是需要兩次手術(shù)，所需費(fèi)用也較即時(shí)再造高。隨著研究的深入，證明在乳腺癌手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行乳房重建，手術(shù)安全可行，在并發(fā)癥、癌癥復(fù)發(fā)率及死亡率等方面與單純?nèi)橄侔┦中g(shù)相比并無差異，因此，近年來即時(shí)乳房重建呈現(xiàn)增加的趨勢?！顢U(kuò)張器/假體的類型有哪些？主要有Implant/Sillicone gel硅膠假體、Expander/擴(kuò)張器、Permanent Expander/長期植入擴(kuò)張器等三大類?！罴袤w乳房重建的過程如何？如果胸前組織量充足，可以直接放置乳房假體再造乳房。否則需要進(jìn)行組織擴(kuò)張后置入。也就是再造過程分兩期進(jìn)行。第一期是置入軟組織擴(kuò)張器，術(shù)后2~4周開始注水?dāng)U張，每次注水后可能會感覺胸部壓迫感。注水?dāng)U張完成后4~6周進(jìn)行第二期手術(shù)，取出擴(kuò)張器，置入永久乳房假體?！钭泽w組織乳房重建的過程如何？將下腹部或背部的組織做成帶血管的皮瓣，轉(zhuǎn)移到胸部，塑造成乳房的形狀，腹部或背部供區(qū)直接縫合。有時(shí)為了加強(qiáng)皮瓣的血液供應(yīng)，需要在顯微鏡下將下腹部的血管與胸部的血管吻合。手術(shù)大約需要2~4個(gè)小時(shí)，住院2個(gè)星期左右?！钊榉恐亟ㄐg(shù)是否會影響癌癥的治療？乳房重建術(shù)不會限制乳房切除的手術(shù)類型。如果再造的乳房源于自體組織，它不會影響放療、化療或內(nèi)分泌治療。不影響術(shù)后復(fù)查，通過定期的體格檢查以及乳房X線檢查、B超或MRI等輔助手段可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤。但如果選擇硅膠假體，它有可能因?yàn)榉暖煻冃巍Ｒ虼?，一般對預(yù)計(jì)需要術(shù)后放療的患者，選擇自體組織移植或二期假體乳房重建?！顬榱撕驮僭斓娜榉繉ΨQ，健側(cè)乳房需要修整嗎？一般情況下，再造的乳房可以與健側(cè)乳房對稱。極個(gè)別的情況下如健側(cè)乳房非常下垂，乳房發(fā)育不良，乳房過小或異常肥大等，根據(jù)患者的要求對健側(cè)乳房進(jìn)行重新塑形?！钊轭^和乳暈如何再造呢？可以在乳房重建的同時(shí)進(jìn)行，也可以在乳房重建手術(shù)后任何時(shí)間進(jìn)行。門診手術(shù)可以完成，不需要住院。乳頭可以用局部皮瓣再造，乳暈可以選擇其它部位的皮膚移植，通過紋身的方法使其顏色加深?！钊榉恐亟ê髸粝滦碌鸟：蹎幔繎?yīng)用下腹部或背部肌皮瓣進(jìn)行再造的情況下，手術(shù)后腹部的下方或背部會留有一橫形的瘢痕，可被內(nèi)衣遮蓋。手術(shù)后3~6月內(nèi)瘢痕會發(fā)紅，以后慢慢地變得不明顯?？梢酝ㄟ^硅凝膠貼劑外敷抑制瘢痕形成。個(gè)別瘢痕體質(zhì)的人，術(shù)后可能會瘢痕增生，可以通過放療加以抑制?！钍中g(shù)后會有哪些不適？術(shù)后胸部（和腹部/背部）會有疼痛。是手術(shù)所致，使用止痛藥物或應(yīng)用硬膜外止痛方法，可以有效地緩解手術(shù)后的疼痛。手術(shù)后為了防止腹部張力過大，需要保持腹部屈曲或上肢制動，有些人會不習(xí)慣。一般情況下手術(shù)后第4天可以逐漸開始下床活動。☆對再造的乳房應(yīng)該抱有怎樣的期待？最近再造乳房的技術(shù)有了長足的進(jìn)步，可以塑造出形態(tài)逼真的乳房。但不能認(rèn)為再造乳房和正常乳房完全一樣，如果這樣認(rèn)為的話，可能會對手術(shù)結(jié)果失望。首先，再造乳房的表面根據(jù)乳房切除方式的不同會遺留不同程度和形狀的瘢痕。應(yīng)用自體組織進(jìn)行乳房重建，手術(shù)后皮膚的感覺需要10個(gè)月~1年的時(shí)間逐漸恢復(fù)，但不能完全恢復(fù)到正常，且因人而異。再造乳頭沒有正常的性感覺。哺乳是乳腺的生理功能，再造只是單純的形態(tài)再造，所以再造乳房沒有哺乳功能?！钍中g(shù)的并發(fā)癥有哪些？乳房重建和任何手術(shù)一樣都有可能發(fā)生麻醉意外、感染或血腫。除此以外，自體組織乳房重建可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要是皮瓣的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織壞死。采用帶蒂轉(zhuǎn)移，一般不會完全壞死，但可能會出現(xiàn)部分壞死。較常見的是部分脂肪液化或短時(shí)間內(nèi)形成硬結(jié)，隨著時(shí)間延長會慢慢消失。一般情況下，患有糖尿病、吸煙或接受大劑量放射線的患者容易出現(xiàn)并發(fā)癥。☆利用下腹部組織再造乳房，對腹部有影響嗎？腹壁有很多層，手術(shù)只切取腹壁的部分皮膚、脂肪以及一部分腹直肌，無需進(jìn)入腹腔，只要修補(bǔ)得當(dāng)，不會對腹部有太大的影響。為了防止腹部的張力過大，手術(shù)后應(yīng)保持腹部屈曲位，腹部加壓包扎，防止咳嗽和便秘。術(shù)后4天逐漸下床活動，2周后可挺直行走。術(shù)后3月至半年內(nèi)穿戴彈性綁褲。文獻(xiàn)報(bào)道下腹部組織乳房重建后仍可妊娠，自然分娩?！罾帽巢拷M織再造乳房，對上肢活動有影響嗎？術(shù)后上肢短時(shí)間內(nèi)制動，待滲出停止，傷口基本愈合后，加強(qiáng)上肢功能鍛煉。由于有其他肌肉的作用，切取背闊肌后一般不會引起功能障礙，但對游泳、網(wǎng)球等運(yùn)動員影響較大?！钊榉考袤w對身體有危險(xiǎn)嗎？由于懷疑硅凝膠假體會導(dǎo)致自身免疫性疾病，1992年1月美國FDA禁止應(yīng)用硅凝膠假體，同年4月又批準(zhǔn)硅凝膠乳房假體可以應(yīng)用于乳房重建，1999年美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究所的研究報(bào)告表明：硅凝膠假體不會導(dǎo)致全身性疾病，不會增加乳腺癌的發(fā)生幾率，部分研究結(jié)果甚至表明接受硅凝膠假體的人群中乳腺癌的發(fā)生率有所下降，可能引起的主要問題在于局部并發(fā)癥，不會對生命構(gòu)成危害。局部并發(fā)癥包括假體破裂、包膜攣縮、感染及疼痛等?！钤僭旌蟮娜榉繒兓瘑?？自體組織再造的乳房，最初包含有部分肌肉組織，較健側(cè)稍微大一些，2~3個(gè)月后肌肉萎縮，形態(tài)逐漸穩(wěn)定對稱。再造乳房隨體重變化而變化的情況因人而異。一般認(rèn)為和正常的乳房一樣，隨著肥胖或消瘦等體重的變化而變化。實(shí)際臨床實(shí)踐中，手術(shù)后體重增加6kg以上的患者，再造乳房開始有所增大?！钊榉恐亟ê筮€需要二次手術(shù)嗎？乳房重建的最終目的是制作出左右對稱、形態(tài)完美、富有魅力的乳房。第二次手術(shù)是進(jìn)行乳頭乳暈再造。如果此時(shí)再造乳房不對稱，需要做一些小的調(diào)整，如瘢痕修整，局部脂肪抽吸，或經(jīng)原切口切除一部分過多的脂肪等，和第一次手術(shù)相比要輕松得多，可以門診手術(shù)，但對乳房重建來說也是很重要的。（特別說明：本摘編內(nèi)容為基本常識，乳房再造術(shù)涉及醫(yī)學(xué)、美學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)等多個(gè)學(xué)科，以上內(nèi)容僅供參考，具體問題可網(wǎng)上咨詢）2012年07月27日5899
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