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2022年05月09日
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黃晨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍第九二三醫(yī)院 器官移植 近年來，隨著檢測技術水平的不斷提高，對HPV-B19檢測手段的提高，腎移植受者在術中、術后需應用大劑量免疫抑制劑，機體長期處于免疫抑制狀態(tài)，免疫功能不全，導致感染成為腎移植術后的重要并發(fā)癥之一。微小病毒B19是一種單鏈DNA病毒，首次發(fā)現(xiàn)于1974年，由澳大利亞病毒學家YvonneCossart在篩查獻血者血清中的乙肝病毒時，在B組的第19號樣品中發(fā)現(xiàn)，命名為微小病毒B19；1986年首次報道腎移植受者感染。PVB19主要通過呼吸道飛沫傳播，其他傳播途徑有輸血、實體器官移植（solidorgantransplantation,SOT）和骨髓移植、母嬰傳播等。病毒全球分布，一年四季均可發(fā)病，以冬春季節(jié)多見。隨著年齡的增長，既往感染率逐漸升高，成年人群可達40%-80%。在免疫正常人群，PVB19感染主要引起兒童的傳染性紅斑、成人的關節(jié)病變等，這些表現(xiàn)與免疫復合物引起的Ⅲ型變態(tài)反應有關，極少發(fā)生有癥狀的貧血。而在腎移植受者，由于免疫功能不全，特異性抗體產(chǎn)生不足或延遲，不能產(chǎn)生足夠強度的抗原-抗體反應，缺乏免疫復合物沉積的表現(xiàn)；且病毒不能被及時清除，持續(xù)感染骨髓中的紅系祖細胞（humanerythroidprogenitorcells，hEPCs），并在其中復制增殖，引起PRCA[5]，臨床表現(xiàn)為血紅蛋白急劇下降甚至發(fā)生再生障礙危象（transientaplasticcrisis，TAC）；另有部分患者可能發(fā)生血栓性微血管病變（thromboticmicroangiopathy，TMA）等移植腎功能損害。目前尚無特異性抗病毒藥物。在免疫正常人群，PVB19感染病程呈自限性，多無需治療；而在免疫抑制患者，因自身不能產(chǎn)生足夠抗體以中和病毒，常需臨床干預。腎移植術后PVB19感染的治療主要依靠靜脈應用免疫球蛋白（IntravenousImmunoglobulin，IVIG）、調(diào)整免疫抑制劑等。及時合理的治療預后相對較好，但病程中仍可能對移植受者產(chǎn)生諸多影響，且約1/3患者可復發(fā)，其治療給受者帶來巨大經(jīng)濟負擔。目前，國內(nèi)對于腎移植術后PVB19感染的研究較少，尚無系統(tǒng)的預防策略和診療方案。HPV-B19主要通過呼吸道、密切接觸、輸血或血液制品及感染供者的移植物等途徑感染腎移植受者，HPV-B19具有較高傳染性，潛伏期為4~14d，其傳染性通常發(fā)生在潛伏期或癥狀出現(xiàn)前，當患者出現(xiàn)癥狀后病毒傳染性降低。HPV-B19在易感家庭接觸者中的感染率高達50%臨床表現(xiàn)：HPV-B19感染可引起人類多種疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，與宿主的年齡及免疫狀態(tài)有關。在免疫功能正常的成人，HPV-B19感染最常見的癥狀是軀體網(wǎng)狀皮疹和外周關節(jié)病，約20%的感染者無癥狀，或僅表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等類似感冒樣癥狀，預后良好，多呈自限性。在免疫抑制的腎移植受者中，HPV-B19感染的臨床表現(xiàn)多不典型，可導致全身系統(tǒng)多種器官的慢性或嚴重疾病。PRCA是腎移植受者HPV-B19感染的最常見表現(xiàn)，以持續(xù)性PRCA多見。在腎移植受者中，持續(xù)的紅細胞前體溶解和紅細胞生成減弱可能導致慢性嚴重的PRCA。因此，當腎移植受者出現(xiàn)不明原因的持續(xù)性貧血或重度貧血，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）呈進行性下降，且伴有網(wǎng)織紅細胞（reticulocyte，RET）減少癥和對EPO缺乏反應，需要多次輸血或在減少免疫抑制劑和（或）停藥后仍持續(xù)貧血，應警惕HPV-B19感染。HPV-B19感染還可導致移植腎病變，如腎小球疾病、血栓性微血管病等在腎移植受者中，少數(shù)HPV-B19感染者還可出現(xiàn)發(fā)熱、關節(jié)或肌肉痛、皮疹、全血細胞減少（白細胞減少、血小板減少）等癥狀，以及肝炎、心肌炎、肺炎及無菌性腦炎等疾病。采用調(diào)整免疫抑制治療強度聯(lián)合IVIG的治療方案可有效治療腎移植受者HPV-B19感染，療效優(yōu)于單用IVIG方案；輸血對于嚴重貧血、PRCA患者，建議輸血治療糾正貧血。值得注意，對HPV-B19感染者采用EPO或羅沙司他治療會導致貧血加重，應避免使用。在HPV-B19的致病機制中，已發(fā)現(xiàn)EPO在HPV-B19復制過程中起重要作用，其可促進紅細胞前體溶解，并且EPO的應用會引起IVIG抵抗，對癥治療發(fā)熱患者給予降溫處理；關節(jié)或肌肉痛者，限制活動，可適當服用布洛芬等非甾體消炎藥，減輕癥狀。治療措施：1）人免疫球蛋白IVIG治療的給藥方案IVIG給藥劑量為200~400mg/（kgd），連續(xù)應用5~10d為一個療程，2）調(diào)整免疫抑制治療強度：1.調(diào)整為低強度免疫抑制劑，建議首選將他克莫司轉換為環(huán)孢素。其次，可選擇停用MMF或麥考酚鈉，轉換為來氟米特或咪唑立賓等抗增殖藥物。2.減少免疫抑制劑的劑量，建議首選減量MMF或麥考酚鈉。監(jiān)測鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurininhibitor，CNI）的血藥濃度，若病情允許，可酌情減量CNI。特別需要注意，在降低免疫抑制強度的過程中，排斥反應發(fā)生風險會增加，加強監(jiān)測，3）抗病毒治療：西多福韋（cidofovir）是一種具有抗巨細胞病毒活性的無環(huán)核苷磷酸衍生物，西多福韋可能抑制HPV-B19復制和感染性。4）其他治療手段：輸血，補充造血原料：葉酸、蔗糖鐵等，降溫，抗感染等對癥處理。2022年05月06日1238
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魏博文醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 器官移植中心 器官移植是迄今治療終末期器官功能衰竭最理想的手段，免疫抑制劑的應用是提高移植物和受者長期存活率的重要保障，大部分移植患者需要長期甚至終身服用免疫抑制劑。他克莫司是器官移植術后免疫抑制治療的一線用藥，在我國臨床主要用于肝、腎、心、肺及骨髓移植治療中的抗排斥反應。他克莫司的特性1、治療窗窄（濃度需要維持在一個較窄的水平才有治療效果）2、個體差異大（每個人維持濃度的劑量不一樣）3、藥物暴露影響因素多（會與其他藥物或食物互相影響）使用方法:最好用水送服。建議空腹服用，或者至少在餐前1h或餐后2～3h服用，每日兩次，間隔12小時。（部分食物會影響他克莫司藥物的吸收與代謝）血藥濃度監(jiān)測的相關注意事項：一般出院后第1個月每周測定1次或2次血藥濃度，然后每周測定1次，直至移植后3個月;術后3～6個月，每2周測定1次血藥濃度;術后＞6個月，每月測定1次血藥濃度，病情穩(wěn)定的低風險受者可每2～3個月測定1次血藥濃度;若加用或停用影響他克莫司代謝的藥物，則需增加監(jiān)測頻率。PS:腹瀉時他克莫司血濃度會有明顯變化，影響療效或引起不良反應，推薦腹瀉如果出現(xiàn)較嚴重的腹瀉應及時聯(lián)系移植科醫(yī)生復測濃度。（具體情況請咨詢移植科?？漆t(yī)生）2022年03月08日848
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劉永光副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 器官移植科中心 大家好。 有舍友就問，如果說ABO血型不相同，能不能做移植，那現(xiàn)在很肯定的告訴你是可以的，如果爸爸是B型啊，兒子是o型，那能不能做呢？答案是肯定的，是可以的，現(xiàn)在的做法呢，是在。 這個移植前對兒子體內(nèi)的，呃，血型抗體做一次的清除啊，完全可以達到做移植的條件，而且很安全的可以接受。日本人有一項很非常有意思的，呃，臨床研究，他們發(fā)現(xiàn)啊，就是ABO不相同的夫妻間的移植的效果還優(yōu)于相同的這個情況，我想它的原因可能是由于在手術前做的預處理，對于腎臟的保護作用還是比較強的，所以如果說你有ABO血型不相同的親屬想做移植的話，可以到相關的，呃，醫(yī)院做相應的檢查，評價一下你能不能耐受和接受，它的遠期效果現(xiàn)在看來應該是不錯的，跟其他的血型的相同的移植的效果應該是一致的，但是呢，它的費用會增加一些，增加在哪里呢？增加在對于接受者體內(nèi)抗體清除的御除。 處理上有哪些方式可以預處理呢？血漿置換和力土性單抗會起到預處理的作用，血漿置換要做幾次呢？要看你這個血型抗體的，呃，這個強度有多少，一般會做到三次，有的人多的是會做到六次，一般血漿抗體降到一定程度以后，就可以安全的接受移植了，如果您有這樣的親屬或者說2022年01月13日1250
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白強主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 20世紀醫(yī)學界最偉大的成績就包括腎移植的發(fā)明。最早的血液透析治療也只是用于急性腎功能衰竭。20世紀前半零零星星報告了幾例腎移植，有成功也有失敗，成功只是短期的。通過基礎臨床研究發(fā)現(xiàn)，免疫在腎移植當中地位非常重要。第二次世界大戰(zhàn)期間，戰(zhàn)場上的燒傷病人很多，燒傷需要植皮，植皮后就發(fā)現(xiàn)并認識了免疫排斥現(xiàn)象。通過后來細致的研究發(fā)現(xiàn)，在新生兒時期就把供者的細胞轉到受者的體內(nèi)，能夠預防排斥反應。早期的器官移植困難包括外科手術技術和排異反應兩大障礙。終于在1954年12月由法國醫(yī)生團隊，突破了手術技術障礙，成功開展了腎移植手術，這種技術一直應用到了現(xiàn)在。2021年08月18日1832
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童玲主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 腎病發(fā)展到一定階段，殘存的腎功能不能滿足機體的生理需要，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，這時就需要進行腎臟替代治療，用其它方法代替腎臟功能，維持生命。替代治療的具體方法有血液透析、腹膜透析和腎臟移植。 血液透析是利用專門的血液透析機，將患者的血液引出體外，進入機器，除去血液中的毒素和代謝廢物，加入所需的離子和電解質，再回輸入體內(nèi)。血液透析適用于絕大多數(shù)晚期腎功能不全的患者，可以部分替代已經(jīng)完全不能起作用的腎臟，延長壽命。一般情況下，患者需要每周進行三次，每次透析需要4～5小時。 腹膜透析是利用患者自己的腹膜作為一個天然的透析膜，每日將專用的腹透液灌入體內(nèi)，保留一定時間，再引流出體外。每日將該過程重復數(shù)次（一般每日需4次），便可達到清除體內(nèi)毒素的作用。在開始腹膜透析前必須進行一個手術，在肚皮上植入一根管子（醫(yī)生稱之為“腹透管”），以供腹透液進出腹腔。在透析期間，這根管子必須一直伴隨患者的生活。因此，避免感染和堵管，是腹膜透析患者自身保健的重要內(nèi)容。由于腹膜透析每天進行，透析過程平穩(wěn)緩和；而且經(jīng)過簡單培訓后患者完全可以在家中進行，生活也比較自由，許多患者喜歡這種透析方式。但是，一旦發(fā)生嚴重的感染或堵管、內(nèi)科處理無效時，就必須再行手術拔掉管子，改為血液透析。 以上透析方法都只能部分替代腎臟功能，腎臟的其它功能，如合成促進紅細胞生成的促紅細胞生成素、調(diào)節(jié)鈣磷代謝的活性維生素D3等作用尚不能通過透析來替代，因此是一大缺憾。腎移植是一個較全面解決問題的方法。我國的腎移植手術開展于上世紀70年代后期，到目前為止，術前和術后處理都已經(jīng)十分成熟，移植的成功率得到很大提高。移植成功后患者的腎臟功能可以得到迅速全面的恢復，徹底擺脫透析治療。需要強調(diào)的是，即使是移植也會帶來新的問題：機體對移植腎可能產(chǎn)生排斥反應，術后長期服用免疫抑制劑也可能帶來感染、腫瘤等新的并發(fā)癥。因此，腎移植術后患者應注意避免感染，定期檢查，在醫(yī)生指導下接受抗排斥反應的藥物治療。所以，每一位準備開始替代治療的患者，都應該充分考慮各種方法的優(yōu)缺點，在醫(yī)生的指導下選擇最適合自己的替代方案。 那么，何時開始替代治療呢？一般來說，糖尿病腎病患者開始替代治療的時機要比普通腎臟病患者更早。如果腎臟功能不全已經(jīng)進入晚期，確定再無恢復的可能，無論患者有無自覺癥狀，都可以開始替代治療。這是由糖尿病腎病的特點決定的。糖尿病腎病患者的血管條件差，易發(fā)生心、腦等重要臟器的嚴重并發(fā)癥，拖延時間可能帶來無法挽回的后果，因此需要盡早進行替代治療。2021年08月01日2382
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葉俊生副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 腎移植科 1、什么是尿毒癥？尿毒癥，是指各種慢性腎?。ɡ纾哐獕耗I病、糖尿病腎病、IgA腎病、梗阻性腎病等）進行性發(fā)展，引起腎單位和腎功能不可逆性喪失，導致代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質和酸堿平衡紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進展至終末期腎衰竭，即慢性腎衰竭晚期，對消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)等造成損害。在過去幾十年里，終末期腎衰竭的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)迅速上升，已成為一個重大的公共衛(wèi)生問題。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人民生活和醫(yī)療水平的不斷提高，我國作為人口大國，尿毒癥確診患者約100～200萬人，腎臟替代治療是挽救尿毒癥患者的唯一治療方式。目前，腎臟替代治療主要有血液透析、腹膜透析和腎臟移植。2、什么是腎移植？通俗地講，就是把一個張三捐獻的健康腎臟以手術的方式植入到尿毒癥患者李四的身體內(nèi)，以替代李四原來體內(nèi)病腎的工作，發(fā)揮其正常的腎功能，俗稱換腎。3、移植的腎臟能用多久？自1954年波士頓的莫雷醫(yī)生（Dr.Joseph Murray）為同卵雙生子成功完成全球首例腎移植手術以來，腎臟移植已逐漸成為終末期腎臟病患者的最佳治療選擇，它提供了更好的生活質量和更長的預期壽命，且僅花費慢性血液透析的一小部分費用。隨著腎移植技術的不斷提高，如今腎移植術后2年的人腎存活率已大于90%，不同國家、不同中心尸體供腎移植腎10年存活率不同，西班牙為75.6%，美國為76.0%，墨西哥為72.78%，中國單中心大樣本報道首次移植腎為80%。總之，移植腎10年存活率在75%~80%，即移植10年后有20%~25%的患者再度恢復透析，重新等待腎移植。有些接受腎移植治療的患者存活達30年以上。4、哪些人需要做腎移植呢?原則上，任何慢性腎臟病所引起的不可逆性腎功能衰竭，經(jīng)過一般藥物治療后無明顯效果，具體指標包括：血肌酐持續(xù)在707μmol/L以上，血尿素氮持續(xù)高于35.7mmol/L，肌酐清除率小于5~10ml/min，而需要通過透析治療來維持生命的患者，都是腎移植的適應證。5、做腎移植前要把原來的腎臟切除嗎？一般不需要。因為原來的腎臟殘存的腎功能還是可以幫助機體排出一定的尿液，并且，原來的病腎也還有一部分分泌功能。但是，有以下情況出現(xiàn)時，需要先切除一側或雙側腎臟：（1） 重度蛋白尿；（2） 持續(xù)性血尿；（3） 鑄形腎結石并反復感染；（4） 反復發(fā)作的尿路感染及慢性腎實質感染；（5） 多囊腎伴疼痛、反復感染和出血；（6） 巨大腎臟對下腔靜脈造成壓迫；（7） 有癌變傾向的腎囊腫；（8）藥物難以控制的頑固性高血壓。2021年06月11日2887
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