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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 從2015年1月1日起，國內(nèi)全面停止使用死囚器官作為移植器官的來源，除了活體親屬器官捐獻(xiàn)以外，公民逝世后自愿器官捐獻(xiàn)（donation after citizen death，DCD）已成為國內(nèi)器官移植使用的唯一渠道。在目前DCD供腎來源緊張的現(xiàn)狀下，活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）已成為尿毒癥患者的另一選擇。 親屬腎移植相較DCD供腎移植（簡稱“DCD腎移植”）優(yōu)勢明顯，我們在此僅從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度與DCD腎移植進(jìn)行比較，分析一下親屬腎移植的優(yōu)勢。腎移植在經(jīng)濟(jì)方面的花費(fèi)，主要包括3大部分：支付供腎的保存運(yùn)輸?shù)荣M(fèi)用（以下簡稱“供腎費(fèi)用”）、購買免疫抑制藥物的費(fèi)用、防治術(shù)后并發(fā)癥的費(fèi)用。 1. 供腎費(fèi)用：親屬腎移植的供腎來自患者的親屬，不需要額外支付供腎費(fèi)用，而供腎費(fèi)用在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院有所不同，在供腎費(fèi)用方面親屬供腎移植可以節(jié)省一大筆經(jīng)濟(jì)支出。 2. 免疫抑制藥物的費(fèi)用：親屬腎移植的組織配型情況較DCD腎移植好，術(shù)后移植腎排斥反應(yīng)發(fā)生率相對較低，術(shù)后免疫抑制藥物的用量相對較少，因而可以節(jié)省在免疫抑制藥物方面的花費(fèi)。 3. 防治術(shù)后并發(fā)癥的費(fèi)用： （1）DCD供者存在感染的機(jī)會(huì)較大，這些感染可通過移植腎帶到腎移植患者的體內(nèi)，而且一旦在患者體內(nèi)發(fā)生感染事件，臨床后果往往很嚴(yán)重。因而在DCD腎移植的圍手術(shù)期，通常需要預(yù)防性聯(lián)合使用2-3種“高級別”、價(jià)格昂貴的抗感染藥物。而如果是親屬腎移植，供者來源的感染機(jī)會(huì)極小，圍手術(shù)期僅需要使用1種“低級別”、價(jià)格便宜的抗生素，從而可以節(jié)省一筆不小的花費(fèi)； （2）相較于DCD腎移植，活體供腎的質(zhì)量好、冷缺血時(shí)間較短，術(shù)后移植腎功能恢復(fù)延遲（delayed graft function, DGF）的發(fā)生率極低，減少了在DGF期間過渡透析階段所需的經(jīng)濟(jì)支出； （3）活體腎移植可以選擇較好的時(shí)機(jī)來安排手術(shù)，患者可進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了處理相關(guān)并發(fā)癥的費(fèi)用，節(jié)省了醫(yī)療花費(fèi)； （4）活體腎移植術(shù)后免疫抑制藥物的用量相對較少，術(shù)后肺部感染、BKV感染等感染機(jī)會(huì)相對較少，減少了在治療感染并發(fā)癥方面的支出。 綜上所述，在目前供腎來源短缺的現(xiàn)狀下，活體親屬作為供腎的另一來源，鑒于其安全性、有效性、免疫學(xué)優(yōu)勢、經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢等特點(diǎn)，是值得尿毒癥選擇的腎移植類型。2021年05月13日
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 腎移植手術(shù)是目前尿毒癥治療的最佳方案，但供腎嚴(yán)重缺乏是一個(gè)眾所周知的全球性問題?；铙w親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）手術(shù)是近年來國際上提倡的解決供腎缺乏的最有效的方法，也成為目前腎移植的發(fā)展方向，我院在國內(nèi)較早開展了親屬腎移植，在親屬腎移植方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的成果。 鼓勵(lì)親屬腎移植，除了可以緩解供腎來源緊缺的問題，更主要的原因是親屬腎移植所具有的優(yōu)越性，主要包括： 1. 提高了供腎者和接受者之間的組織相容性。人類主要組織相容性抗原的差異是導(dǎo)致移植腎發(fā)生排斥反應(yīng)的免疫學(xué)基礎(chǔ)，因此，選擇組織配型好的親屬供腎，能降低術(shù)后移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生率。 2. 提高了供腎的質(zhì)量。供腎質(zhì)量直接影響腎移植效果，而供腎質(zhì)量的好壞主要取決于其熱缺血及冷缺血時(shí)間的長短，親屬供腎較DCD供腎顯著地縮短了熱、冷缺血時(shí)間，最大程度地減少了缺血再灌注損傷，從而保證了較好的供腎質(zhì)量，使術(shù)后移植腎功能恢復(fù)快速、良好。 3. 免疫抑制劑用量減少。由于親屬之間組織配型好，移植腎排斥反應(yīng)的發(fā)生率明顯下降，免疫抑制劑用量減少，從而降低藥物對機(jī)體產(chǎn)生的各種副作用，同時(shí)也降低了患者的治療費(fèi)用。 4. 優(yōu)先選擇、從容安排手術(shù)時(shí)間。親屬親屬供腎可按供腎者、接受者的身體情況合理安排手術(shù)時(shí)間，從而縮短了移植前透析的時(shí)間，有利于臨床療效的提高。 5. 可以實(shí)施ABO血型不相容的腎移植手術(shù)。由于親屬親屬供腎可按供腎者、接受者的身體情況合理安排手術(shù)時(shí)間，因而即使是ABO血型不相容的腎移植，在親屬腎移植間也可以進(jìn)行，我院已開展ABO血型不相容的腎移植十余例，臨床效果良好。2021年05月13日1230
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 從腎移植發(fā)展的歷史看，人類歷史上第一次成功的腎移植就是活體親屬腎移植術(shù)。1954年美國哈佛大學(xué)的外科醫(yī)生為一對同卵孿生兄弟成功地實(shí)施了同種異體腎移植，術(shù)后患者沒有服用任何抗排斥藥物，移植腎依然獲得了長期存活，開創(chuàng)了器官移植的新紀(jì)元。 由于活體腎移植的優(yōu)勢得到業(yè)界的認(rèn)可，活體腎移植的數(shù)量近年來也在逐年增加，美國2019年活體腎移植達(dá)到6867例。我國的活體腎移植都是親屬供腎，也就是活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”），供腎者主要是接受者的父母、兄弟姐妹或者夫妻。對于準(zhǔn)備做親屬腎移植的廣大病友來講，非常關(guān)心親屬腎移植的療效，我們主要從以下幾個(gè)方面給大家做個(gè)簡單介紹。1.親屬腎移植手術(shù)成功率高嗎？ 腎移植目前是一個(gè)非常成熟的手術(shù)，手術(shù)成功率幾乎達(dá)到100%，特別是親屬腎移植。受者腎移植前完善的評估，親屬捐獻(xiàn)供腎缺血時(shí)間短，把供腎移植到受者體內(nèi)后，移植腎馬上開始工作，過濾體內(nèi)的毒素和水分，很短時(shí)間內(nèi)排泄大量尿液，親屬腎移植受體術(shù)后早期，每天可排出超過10000毫升尿液。2. 做好親屬腎移植會(huì)發(fā)生移植腎排斥嗎？ 移植腎的排斥反應(yīng)是所有腎移植受者最擔(dān)心的問題，在過去30年間，強(qiáng)效免疫抑制藥物的應(yīng)用顯著減少了急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率。早期急性排斥反應(yīng)率在不斷降低，研究數(shù)據(jù)報(bào)道腎移植的成年患者中，移植后5年內(nèi)發(fā)生過1次急性排斥反應(yīng)的活體腎移植受者約為17%，尸體供腎受者約20%，因而活體腎移植后排斥發(fā)生率較低。而在20世紀(jì)80年代接受腎移植的患者中，至少發(fā)生1次急性排斥反應(yīng)的患者比例高達(dá)50%-60%。移植后第一年內(nèi)的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率近年來也在逐年下降?？傮w而言，親屬腎移植后第一年的急性排斥反應(yīng)發(fā)生率比尸體供腎移植要低。其原因可能是活體親屬腎移植的供腎匹配度更好、冷缺血時(shí)間更短。3. 親屬供腎移植后移植腎能用多久？ 做好了腎移植，受者最關(guān)心的問題是移植腎能夠用多久？前面講到腎移植的手術(shù)成功率非常高，早期排斥發(fā)生率明顯下降，親屬腎移植1年移植腎存活率高達(dá)95%以上，5年移植腎存活率為90%以上，10年移植腎存活率為85%以上。 供受者ABO血型不匹配也可以做親屬腎移植。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，ABO血型不相容是腎移植的絕對禁忌證，這是因?yàn)檫^去跨血型屏障移植的結(jié)局很差。然而，日本的研究數(shù)據(jù)表明，ABO血型不相容腎移植可以獲得良好長期結(jié)局，并且隨后脫敏方案在其他國家也取得了成功。目前復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院已成功十余例ABO血型不相容腎移植，術(shù)后受者移植腎功能一直保持良好。研究報(bào)道移植后3年，ABO血型不相容腎移植的移植腎存活和患者生存率與血型相容的移植腎存活率和患者生存率相當(dāng)。所以，ABO血型不相容的親屬也可捐獻(xiàn)腎臟給患有尿毒癥的親屬，并且可獲得良好的移植療效。 總之，親屬腎移植匹配度更好、冷缺血時(shí)間更短，手術(shù)成功率高，排斥發(fā)生率低，移植腎和受者存活時(shí)間長，臨床療效好。2021年05月01日1549
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我們“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植”公眾號這次要做一個(gè)系列科普，講講活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）的方方面面。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科王繼納對于親屬腎移植，大家最關(guān)心的問題之一就是供腎者的安全性。畢竟從自己身上摘取一個(gè)健康的腎臟，很多人還是有顧慮和擔(dān)心的。事實(shí)勝于雄辯，拿事實(shí)說話，我們看看國外的數(shù)據(jù)是咋樣的？這篇科普文章中，我們主要引用發(fā)表在《腎臟病、移植和透析》雜志的一篇綜述，該雜志由牛津大學(xué)出版社出版，是腎移植領(lǐng)域權(quán)威的雜志之一。參考文獻(xiàn)為Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4150。供腎者的安全性評估主要分為三個(gè)方面：圍手術(shù)期、短期和長期。1. 首先，我們看看圍手術(shù)期安全性。在上世紀(jì)70年代，親屬供腎者的圍手術(shù)期死亡率為0.1%，在80年代為0.04%，而在20世紀(jì)末已經(jīng)低至0.01-0.03%。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值已經(jīng)是非常小了，畢竟活體供腎切取手術(shù)也算是一個(gè)大手術(shù)嘛。2. 接下來，我們看看短期的風(fēng)險(xiǎn)。這里總結(jié)了四五十年來發(fā)表的十余篇研究。從早期的研究看，術(shù)后短期的腎小球?yàn)V過率（這個(gè)是反映腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，肌酐反而不是哦）大致為術(shù)前的65-70%。理論上來說，摘除了一個(gè)腎臟，剩下的應(yīng)該只有一半的腎功能了，為啥還有大約2/3腎功能呢？這就是人體強(qiáng)大的地方，每個(gè)器官都有自己的儲(chǔ)備功能。在失去一個(gè)腎臟后，剩下的另外一個(gè)腎臟會(huì)動(dòng)用儲(chǔ)備功能，就像征調(diào)了預(yù)備役上戰(zhàn)場一樣。因此，實(shí)際剩下的腎功能并不只有原來的50%。有人可能會(huì)說，這都是半個(gè)世紀(jì)前的數(shù)據(jù)了，那我們看看現(xiàn)在的數(shù)據(jù)如何。從數(shù)值上看來差不多，說明半個(gè)世紀(jì)前的外科醫(yī)生水平也挺高的。3. 看完短期預(yù)后，最后我們看看對長期身體健康有什么影響。國外學(xué)者做了大量的研究，涵蓋了亞洲人、北美人、歐洲人等人種。在死亡率方面，供腎者和一般社會(huì)人群相比，并無明顯的差異。近期的一項(xiàng)挪威研究納入了1963-2007年的供腎者，甚至發(fā)現(xiàn)在心血管導(dǎo)致的死亡方面，活體腎臟捐獻(xiàn)者的死亡率甚至低于一般的人群。遠(yuǎn)期的腎功能會(huì)不會(huì)有降低呢？其實(shí)腎小球?yàn)V過率本身就隨著年齡增長降低的。有幾項(xiàng)隨訪了15-20年的研究表明，腎小球?yàn)V過率約為術(shù)前的66-85%。還有一項(xiàng)平均隨訪了25年的研究，發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率高達(dá)術(shù)前72%。總體來看，捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟對遠(yuǎn)期供腎者的腎功能幾乎沒有影響。供腎者捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟后發(fā)生尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是180人/百萬人/年，而社會(huì)一般人群尿毒癥的發(fā)病率是268人/百萬人/年，其實(shí)在供腎者中尿毒癥的發(fā)病率是低于一般社會(huì)人群的。最后總結(jié)一下。符合條件的活體親屬腎臟捐獻(xiàn)是安全的，無論是術(shù)后的早期還是晚期，均對供腎者的腎功能沒有顯著影響，而這個(gè)安全正是建立在術(shù)前嚴(yán)格的篩選和評估之上。對于供腎者捐獻(xiàn)腎臟后，更應(yīng)該接受定期的體檢，而正是對供腎者本身的重視，在實(shí)際生活中，體檢的頻次會(huì)高一些，這也就利于各種疾病的早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)了問題可以早期治療。所以，活體親屬腎移植只要按照規(guī)范來操作，對于供腎者還是很安全的。2021年05月01日1487
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 本文譯自 The Renal Network 發(fā)表的《After Your Kidney Transplant》 腎移植后的預(yù)期效果 對腎病終末期（即尿毒癥期）的患者來說, 目前有三個(gè)可供選擇的治療方法：血液透析（分透析中心和在家兩種情況）、腹膜透析、腎移植。腎移植只是三種治療方法之一，而非治愈。要是能移植成功，那么它就是三者之中的首選，但是，腎移植并不是對所有尿毒癥患者來說都是最佳治療方法。尿毒癥患者應(yīng)當(dāng)選擇對自身健康和生活最有益的治療方法，盡可能多的了解相關(guān)知識，以便作出明智的選擇。本文將提供一些腎移植的相關(guān)事實(shí)及術(shù)后預(yù)期，你可以對移植和透析進(jìn)行比較，從中選出最適合你的治療方法。 一次成功的移植將帶給你幾乎正常的腎功能。因?yàn)槿梭w的腎凈化血液的效率比透析機(jī)要高得多，所以在移植之后，你身體的感覺會(huì)比透析時(shí)要好得多，更有精力，預(yù)期壽命和透析比起來會(huì)更長。移植后，像高血壓、心臟病、骨病、神經(jīng)紊亂、兒童發(fā)育遲緩、女性不孕不育等等的并發(fā)癥會(huì)少得多。和透析比起來，時(shí)間上更自由了，不必每周三次，每次三或四個(gè)小時(shí)的拴在透析機(jī)旁。在家透析或腹膜透析的病人也許可以自行安排透析時(shí)間，但他們?nèi)孕璐_保每天3-8小時(shí)的透析治療。因而，透析病人在旅行上很受約束，不可能來一場說走就走的旅行；而腎移植后，在旅行上沒有什么限制，可以盡情的想享受旅行的愉悅。此外，移植后只有很少的飲食上的限制，不必像透析時(shí)候那樣，限制飲水量。伴隨著成功的腎移植，生活質(zhì)量比以前更好了。 然而，我們必須要知道腎移植也有一些問題，大多數(shù)問題由抗排異藥物引起。有好幾種藥物需在移植后終生服用，這些藥都有一些副作用，最主要的副作用是導(dǎo)致身體的免疫系統(tǒng)變得脆弱，即降低身體抵抗感染和癌癥的能力。所以，移植患者對各類感染和癌癥有更高的風(fēng)險(xiǎn)?？茖W(xué)家正在尋找更好的控制排異而不會(huì)損害免疫系統(tǒng)的方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者，以防感染和癌癥的發(fā)生；或在感染和癌癥的早期發(fā)現(xiàn)并予以及時(shí)治療。除了感染和癌癥以外，還有一些別的副作用，例如：胃部不適、腹瀉、沒食欲、關(guān)節(jié)痛、震顫、足部灼燒感，這些癥狀通常會(huì)隨著身體對藥物的逐漸適應(yīng)而減輕，或者通過調(diào)整劑量和更換藥物來減輕這些副作用。此外，患者服用多年激素以后，可能會(huì)患上骨質(zhì)疏松；如有征兆，應(yīng)及早治療。 術(shù)后第一年的復(fù)查是非常消耗時(shí)間的，這可能會(huì)打亂你的日常安排，尤其是當(dāng)你還要去公司上班的情況下。因?yàn)椋g(shù)后第一年有很高的排異風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)常到移植中心驗(yàn)血和做各項(xiàng)檢查，有時(shí)要頻繁到一星期三次；還可能需要再次住院觀察、治療、甚至手術(shù)。如果需要，請找醫(yī)生幫你開病假條。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是移植患者必須面對的另一個(gè)挑戰(zhàn)。抗排異藥很貴，每月需要花費(fèi)大約2000到4000美元左右。醫(yī)保報(bào)銷其中80%，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋剩余的20%或不到20%。除非你65歲以上或者有其它殘疾，否則三年后你將失去醫(yī)療保險(xiǎn)，有些保險(xiǎn)計(jì)劃可能會(huì)包含醫(yī)保，但是得承擔(dān)更高的自負(fù)率。最好的做法是去移植中心和社工一起工作，有很多患者援助項(xiàng)目可以幫助你解決支付費(fèi)用問題。提前計(jì)劃好費(fèi)用問題，在突然面對高昂的藥費(fèi)賬單時(shí)，你不會(huì)措手不及。（譯注：這段是美國情況，只作參考吧） 總之，移植并非治愈疾病。對某些患者，移植確實(shí)是最好的治療方法，大多數(shù)情況下，成功的腎移植手術(shù)會(huì)顯著改善患者的健康狀況、預(yù)期壽命和生活質(zhì)量。然而，當(dāng)你打算進(jìn)行移植手術(shù)的時(shí)候，仍需要考慮很多因素，你應(yīng)該向腎內(nèi)科醫(yī)生、移植醫(yī)生咨詢，獲取更多的有關(guān)移植的信息。 腎移植患者的常見處方藥 第一部分 免疫抑制劑 在腎移植后，醫(yī)生會(huì)為你新開一些藥物。關(guān)于這些藥，你需要知道些什么？為什么服用它們？怎樣服藥更有效？有哪些副作用？我們將分兩篇文章討論這些問題，第一篇是關(guān)于抗排異藥的；第二篇是關(guān)于術(shù)后需服用的其它藥物的。 抗排異藥也稱為免疫抑制劑。只要移植了，你就需要服用免疫抑制劑。在美國最常用的免疫抑制劑包括：他克莫司（普樂可復(fù)）、環(huán)孢霉素（新山地明、格福環(huán)孢素膠囊（Gengraf))、霉酚酸酯（驍悉）、嗎替麥考酚酸（米芙）、西羅莫司（雷帕霉素）和類固醇激素（強(qiáng)的松）。按照為你做移植手術(shù)的那家醫(yī)院的治療方案，你可能需要服用上述藥物中的兩種或三種。 正如其名字所暗示的，“免疫抑制劑”或“抗排異藥物”，它們通過抑制身體的免疫系統(tǒng)使被移植器官免遭其排斥。因?yàn)楸灰浦财鞴賹δ愕纳眢w來說屬于入侵者，所以，免疫系統(tǒng)為了保護(hù)你免受入侵者的傷害而試圖消滅它，就像消滅細(xì)菌和病毒那樣。免疫抑制劑可以降低免疫系統(tǒng)的防御能力，使其沒有能力去干掉移植腎。這就是為什么只要進(jìn)行了腎移植，你就得服用抗排異藥物的原因。任何時(shí)候停止服用這些藥，免疫系統(tǒng)就會(huì)試圖干掉移植器官。雖然你服用免疫抑制劑，仍有可能會(huì)排斥，但這很少見（約10%左右）而且通過治療，這種排斥是可逆轉(zhuǎn)的?，F(xiàn)在，你知道為什么移植醫(yī)生總是強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用抗排異藥的重要性了。在未咨詢醫(yī)生之前，不得擅自斷服或停服抗排異藥物，否則會(huì)引起嚴(yán)重的排斥反應(yīng)。移植醫(yī)生會(huì)要求你定期驗(yàn)血以監(jiān)測腎功能和排異藥的血藥濃度，并且會(huì)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果來調(diào)整藥物劑量以維持正常的血藥濃度，濃度太高或太低都是有害的。 關(guān)于免疫抑制劑的另一個(gè)重要方面是，藥物與藥物之間及藥物與食物之間的相互作用。已知一些藥物與免疫抑制劑會(huì)發(fā)生相互作用，所以，應(yīng)該只服用醫(yī)生為你開的處方上的那些藥，這一點(diǎn)是很重要的。如果你需要服用一些OTC藥或者其它科室醫(yī)生開的處方藥物，請先咨詢移植醫(yī)生可否服用。絕對不要服用中草藥。雖然中草藥可能對你有某些益處，但是它們可能對你服用的免疫抑制劑有影響，從而引發(fā)嚴(yán)重的副作用。市場上有很多中草藥，但是絕大多數(shù)都沒有研究過其與免疫抑制劑的相互作用，所以，原則上不要服用中草藥。食品與免疫抑制劑的相互影響也是未能全面認(rèn)識的。但是，我們已經(jīng)知道任何包含柚子成分的食物能夠提升免疫抑制劑的血藥濃度。這就是為什么在移植時(shí)候，你被告知絕不能吃柚子、不能喝西柚汁。在美國，市面上常見的食品都是可以安全食用的，但是，其它國家或民族的一些食品還未被研究過。為了安全起見，在日常飲食中加入新的食物之前，詢問移植醫(yī)生并且化驗(yàn)血藥濃度，以確認(rèn)是否需要調(diào)整免疫抑制劑的劑量。 每種免疫抑制劑都有其各自的副作用，請參考下面的副作用一覽表。這些藥物最常見的副作用就是讓你更容易受到感染。正如之前描述的，這些藥物抑制你的免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)不易識別并消滅細(xì)菌和病毒。 當(dāng)服用這些藥物的時(shí)候，為了降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，你應(yīng)該保持良好的衛(wèi)生；避免直接接觸已經(jīng)被感染的人；接種疫苗；服用預(yù)防某些感染的藥物。免疫系統(tǒng)被抑制也會(huì)增加身患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。我們建議所有的移植患者遵循癌癥檢測醫(yī)療方案，包括，原雙腎B超，腸鏡，乳腺X光片，子宮頸抹片檢查和PSA（前列腺特異性抗原）等的定期檢查。 并非服用免疫抑制劑的患者都有這些副作用。如果你有這些癥狀，告訴你的移植醫(yī)生。大多數(shù)副作用可以通過服用其它藥物或者減少免疫抑制劑的劑量或者換成其免疫抑制劑的方法解決。 總結(jié)，免疫抑制劑是用于器官移植后預(yù)防排斥的一組藥物。按醫(yī)囑服藥并將副作用降到最低，能夠與你的新腎一起度過很多年的美好時(shí)光。 腎移植后的健康生活 腎移植后，有許多因素會(huì)影響你的健康，包括一些慢性病，例如：高血壓、高血脂、糖尿病和抗排異藥的副作用。實(shí)際上，有一些你正在服用的藥會(huì)導(dǎo)致高血壓、高血脂、糖尿病、骨病和體重增加。這一節(jié)，我們將關(guān)注如何通過日常飲食和鍛煉讓你更加健康和幫助你控制、預(yù)防藥物副作用的方法。 健康飲食 在移植前，你很可能需要遵守很多飲食限制。幸運(yùn)的是，隨著腎功能恢復(fù)正常，大部分飲食上的限制都不復(fù)存在了，你又可以隨便吃各種東西了。但是，謹(jǐn)慎地選擇食物，你能獲得很多健康上的益處。當(dāng)你制定飲食計(jì)劃的時(shí)候，應(yīng)該遵守以下建議： 低鈉：對于大多數(shù)高血壓患者，建議鈉的攝入量是每天2克。仔細(xì)閱讀食品標(biāo)簽上的鈉含量說明，使用檸檬汁代替鹽來提味，避免食用深加工、罐裝、包裝食品，這些食品通常都高鈉。許多你喜歡的食品都有對應(yīng)的低鈉版本。 粗糧:避免食用精細(xì)碳水化合物（細(xì)糧）即”淀粉“，粗糧可以穩(wěn)定血糖；防止因饑餓而去大吃大喝；降血脂；預(yù)防便秘。粗糧比細(xì)糧更有營養(yǎng)，有更多的風(fēng)味。粗糧包括：全麥、黑麥、玉米、糙米、小米、 藜麥、莧屬植物、燕麥。如果你有糖尿病或正在控制糖類的攝入，你應(yīng)該用粗糧代替淀粉食品。 健康的脂肪：健康飲食并不是說要從飲食中排除脂肪，身體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)需要脂肪。不同類型的脂肪對心血管疾病的預(yù)防有重大影響。食物中存在三種類型的脂肪：飽和的(黃油、動(dòng)物和乳制品的脂肪、氫化大豆油），多元不飽和的（蔬菜和玉米油），單一不飽和的（橄欖油、菜籽油、大多數(shù)堅(jiān)果的油，例如：花生油，鱷梨、干烘干果、無鹽干果）。在某些魚類中也存在脂肪，例如：鮭魚和金槍魚，這些魚富含Ω-3脂肪酸，它可以降低甘油三酯，維持一個(gè)健康的免疫系統(tǒng)和預(yù)防癌癥。單一不飽和脂肪最有益于健康，還可以預(yù)防動(dòng)脈阻塞。也可以適量食用多元不飽和脂肪。禁止食用飽和脂肪任何脂肪經(jīng)過油炸或加熱到非常高的溫度后食用，都會(huì)改變其結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對身體有害。因此，應(yīng)該盡量少食油炸食品，烹飪時(shí)候少放油。當(dāng)購買加工食品時(shí)候，必須仔細(xì)閱讀標(biāo)簽，避免購買氫化油加工過的食品。另外，為了減少飽和脂肪的攝入，應(yīng)喝脫脂牛奶或酸奶來代替普通牛奶，吃魚肉和去皮雞肉來代替紅肉。 健康的飲品：不僅是吃的東西，喝的東西也能幫助你防止體重增加和控制血糖?，F(xiàn)在你可以不限量地喝水，每天可以喝8-10杯那么多。純凈水是最佳選擇;適量的茶與不加糖和奶的咖啡也是可以的;不要喝草本茶，因?yàn)槠渑c抗排異藥物有潛在的相互作用，喝草本茶之前應(yīng)咨詢醫(yī)生。軟飲料一般是禁止飲用的，一定要喝的話，就適量飲用其無糖版本。濃縮果汁因?yàn)楦咛?、高熱量，所以也?yīng)該少喝。每天可以喝1-2杯的鮮榨汁來代替濃縮果汁。如果為了補(bǔ)鈣和維生素D而喝奶，應(yīng)該喝脫脂奶或者豆奶來代替普通牛奶。 水果和蔬菜：既然你有了一個(gè)可以正常工作的腎，那么不再有鉀的攝入量限制了。這意味著你可以開始吃各種水果和蔬菜了。水果和蔬菜富含維生素、礦物質(zhì)、抗氧化劑、纖維。據(jù)報(bào)道，一個(gè)人每天可以食用9份水果和蔬菜之多?？梢杂眯迈r水果和脫脂酸奶來代替糖果和高熱量的甜點(diǎn)。也許，腎移植之后，體內(nèi)的鉀含量還是會(huì)偏高，如果發(fā)生這種情況，就應(yīng)該限制某些水果和蔬菜的攝入，但是，仍然可以吃多種其它水果和蔬菜。咨詢你的移植醫(yī)生，問清楚哪些水果蔬菜可以吃，哪些不能吃。 維生素和營養(yǎng)品：大多數(shù)移植中心建議你每日服用多種維生素以保證維生素和微量元素達(dá)到推薦的日攝入量之標(biāo)準(zhǔn)。禁止服用中草藥營養(yǎng)品，因?yàn)槠渑c抗排異藥有潛在的相互作用。 鍛煉身體 鍛煉身體：鍛煉身體有很多好處，例如：降血壓、控制血糖、減肥、增強(qiáng)骨骼和肌肉、改善血脂水平。鍛煉身體還能調(diào)節(jié)情緒，因?yàn)殄憻捘茚尫虐范喾樱ù竽X中令人愉快的化學(xué)物質(zhì)）。如果你之前不常鍛煉，你應(yīng)該慢慢地，逐漸地鍛煉自己的耐力和毅力。如果你患有貧血，你應(yīng)該在開始鍛煉前，先糾正貧血。一旦醫(yī)生明確你可以鍛煉了，你應(yīng)該從每天30分鐘開始。負(fù)重訓(xùn)練（散步、慢跑、舉重）是預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨流失的最好的鍛煉方法。 預(yù)防感染 正如我們在討論藥物那一節(jié)討論的，這些藥的主要副作用就是免疫系統(tǒng)變得脆弱。腎移植患者術(shù)后服用免疫抑制劑的常見后果就是感染。防治感染成為醫(yī)生和患者在移植后的主要挑戰(zhàn)。腎移植術(shù)后最初的幾個(gè)月，由于服用大劑量的免疫抑制劑，你通常需要服用一些預(yù)防感染的藥物。以后隨著免疫抑制劑服用劑量的逐漸減少，自身免疫系統(tǒng)也會(huì)隨之改善。重要的是，你要知道只要移植腎還在工作，你就不能徹底停掉免疫抑制劑。為了預(yù)防真菌、細(xì)菌、病毒的感染，你可能需要改變一些生活習(xí)慣。 每天要保持良好的個(gè)人衛(wèi)生 不要和他人共用個(gè)人物品，例如：毛巾、梳子、剃須刀片、餐具等。同時(shí)，要注意所處的物理環(huán)境，不要待在可能正在霉變的地方，例如：近期被水泡過的地下室、不通風(fēng)的閣樓等，那些地方的空氣中的真菌會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺感染。勤洗手（每次三分鐘），洗手前不要揉眼，鼻子和嘴，這樣可以避免很多感染性疾病。 切生肉和其他食材的菜板要分開 不要吃生的或者沒熟透的家禽、肉和魚。要徹底烹飪?nèi)忸?，要達(dá)到安全溫度，肉的中心部位要變成淡棕色而不能還是粉紅色就吃。吃剩下的食物立刻放入冰箱。用1%濃度的漂白劑浸泡水果5分鐘，然后洗凈再吃。到衛(wèi)生環(huán)境惡劣的國家旅行，不要直接飲用水龍頭的水，也不能吃用水龍頭的水洗過的水果和蔬菜，應(yīng)該煮熟水果和蔬菜，然后去皮再吃。 如果你有寵物，貓和狗之類的，為了安全起見，讓別人來打理貓灰。魚缸也應(yīng)該由別人來清理換水。鳥類和爬行動(dòng)物不建議飼養(yǎng)，因?yàn)轼B、魚和爬行動(dòng)物可能攜帶許多細(xì)菌和病毒。 如果你必須接受某些侵入式治療，例如：洗牙或者取出輸尿管支架，你應(yīng)該事先服用抗生素，甚至持續(xù)服用到治療之后的幾天。另外，務(wù)必要讓給你治療的醫(yī)生知道你是一個(gè)正在服用免疫抑制劑的移植患者。 如果你不小心割傷自己，用活水沖洗傷口，并且用肥皂清洗傷口周邊區(qū)域。如果傷口不深，停止流血后就暴露著，不包扎。如果傷口變紅，摸著痛，就給你的移植醫(yī)生打電話。如果傷口很深，立刻去醫(yī)院急診部。 對移植患者來說，有必要保持良好的疫苗接種記錄。你需要每年接種流感疫苗；每五年接種肺炎疫苗；每十年注射一次破傷風(fēng)針。乙肝抗體滴度太低的時(shí)候，應(yīng)該打乙肝加強(qiáng)針。當(dāng)打算出國旅游的時(shí)候，應(yīng)該打甲肝疫苗。謹(jǐn)記，你不能打任何活菌疫苗，例如：天花疫苗、黃熱病疫苗、鼻吸入式的流感疫苗等（譯注：移植患者只能打“滅活疫苗”，打疫苗前，跟醫(yī)生確認(rèn)疫苗是否是滅活的。）。去美國之外的地方旅行，詢問當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員，建議打哪些疫苗。你也可以去美國疾病控制預(yù)防中心查看各國的建議接種疫苗列表。打任何疫苗之前咨詢你的移植醫(yī)生，確保那種疫苗是安全的。 這里只給出了一些建議幫助你保持良好的健康狀況及如何避免感染。除了本文介紹的這些，還有很多良好的生活習(xí)慣可以幫助你預(yù)防感染。免疫抑制劑導(dǎo)致了脆弱的免疫系統(tǒng)，我們應(yīng)作出合理的判斷以保護(hù)自己免遭身邊那些看不見的敵人的傷害：細(xì)菌、病毒和真菌。記著，有任何問題都要隨時(shí)和你的移植醫(yī)生溝通。2021年04月17日4248
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 尿毒癥患者是非常痛苦的，雖然現(xiàn)在有了透析治療，但是每周3次的透析是一種折磨，長期透析讓患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此腎移植是每個(gè)尿毒癥患者的向往，但是因?yàn)槟I源、配型以及費(fèi)用等問題，讓很多人沒有機(jī)會(huì)做腎移植，那些做了腎移植的人更應(yīng)該珍惜來之不易的移植機(jī)會(huì)。 我們常說“三分治，七分養(yǎng)”，腎移植也是一樣，移植完以后有非常多的內(nèi)容需要去做，關(guān)于腎移植術(shù)后的注意事項(xiàng)也是植友所關(guān)心的。今天就和大家分享一下腎移植術(shù)后的幾個(gè)注意事項(xiàng)。 腎移植術(shù)后2周 腎移植術(shù)后兩周是醫(yī)生更需要關(guān)注的，因?yàn)樾g(shù)后兩周不僅要關(guān)注腎移植免疫排斥反應(yīng)、切口愈合情況等患者一般情況，還要教患者認(rèn)識并了解一些免疫抑制劑。 這兩周醫(yī)生需要注意術(shù)后有無出血、尿瘺、淋巴漏、有無切口感染等情況，如果愈合良好，可在2周內(nèi)拆線。術(shù)后患者已經(jīng)開始服用免疫抑制劑，免疫抑制劑不是簡單的吃上就行，而是需要定期的監(jiān)測血藥濃度，并且根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)免疫抑制劑的用量。 術(shù)后2周患者要做的就是積極配合醫(yī)生的治療，遵從醫(yī)囑，出院后一定要記清醫(yī)生交代的注意事項(xiàng)，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)隨診。 腎移植術(shù)后2周-6個(gè)月 在度過急性排斥反應(yīng)的高發(fā)期（術(shù)后2周)之后，后面最重要的就是定期到醫(yī)院檢查（3月內(nèi)每周1次，3-6月每兩周1次。），并將檢查結(jié)果給你的醫(yī)生看。檢查的主要內(nèi)容：藥物濃度、血常規(guī)、血糖、腎功能、肝功能、離子、血脂以及尿常規(guī)等。 患者平時(shí)在家要做的就是預(yù)防感染以及記錄尿量、體溫、體重、服用藥物情況等內(nèi)容。按要求服用免疫抑制劑，期間醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)用藥（隨診重要）。 腎移植術(shù)后6個(gè)月-3年 移植過了半年以后，患者病情也相對穩(wěn)定，這個(gè)時(shí)候基本上可以過著正常的生活，也就是一般體力的勞動(dòng)和學(xué)習(xí)都是不影響的。 這段時(shí)間主要就是預(yù)防一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥和慢性排斥反應(yīng)，并且注意觀察藥物的副作用，必要時(shí)記錄下來。定期隨訪依然是十分必要的，隨訪時(shí)要向醫(yī)生說明你這段時(shí)間遇到的問題和藥物副作用，醫(yī)生會(huì)根據(jù)這些和相關(guān)檢查給你調(diào)藥。這個(gè)時(shí)期的隨訪周期為1-2月1次。 腎移植術(shù)后3年以后 移植術(shù)后3年，移植的腎和人體基本上可以和平相處了，但是依然會(huì)有慢性排斥反應(yīng)和并發(fā)癥的可能，不同的人出現(xiàn)的概率和嚴(yán)重性是不同的。常見的一些并發(fā)癥有骨質(zhì)疏松、高血壓、腫瘤、感染等，根據(jù)這些并發(fā)癥的具體情況和檢查，適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)免疫抑制的使用。這個(gè)時(shí)候還需要警惕一些腎病復(fù)發(fā)的可能。 隨訪的具體時(shí)間可以和醫(yī)生相互協(xié)定，制定最適合你的方案。 總結(jié)建議 我個(gè)人覺得最重要的就是定期的隨診，讓醫(yī)生幫助患者解決問題，給患者制定治療和隨訪方案，而患者所要做的就是積極配合醫(yī)生，聽從醫(yī)囑！ 第二就是調(diào)整個(gè)人的心態(tài)，心態(tài)是非常重要的，不過好在腎移植的患者都是從最低谷走過來的，所以得到移植的機(jī)會(huì)之后心情應(yīng)該都是不錯(cuò)的。但是有些患者會(huì)“高興”過頭，特別注意保護(hù)這個(gè)腎，希望加大免疫抑制劑的用量來保護(hù)這個(gè)來之不易的移植腎。這種心情可以理解，但是這種行為絕對不可取，因?yàn)榇罅棵庖咭种苿?huì)帶來很多全身性的問題，而且這些問題有的是致密的。免疫抑制劑會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌的紊亂，如果患者一般情況并不是很好，再加上免疫抑制過度，一些嚴(yán)重的感染是要命的！ 注:本文轉(zhuǎn)自公號新生會(huì)2021年04月11日1463
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 蛋白尿不僅是腎損傷的標(biāo)志，同時(shí)還是慢性腎功能衰竭進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與普通慢性腎病的蛋白尿一樣，腎移植術(shù)后長期蛋白尿提示移植腎功能將會(huì)逐步減退，與此同時(shí)蛋白尿還可以對移植腎造成損傷或加重移植腎原有病變和損害，導(dǎo)致移植腎最終失功。因此盡快判斷腎移植后蛋白尿病因并采取措施，對改善腎移植受者預(yù)后意義重大。我們就廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月隨訪期間出現(xiàn)蛋白尿的腎移植受者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討腎移植后蛋白尿的病因和臨床對策。 1 對象與方法 1.1 對象 廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2006年7月至2010年8月期間隨訪的616例腎移植受者中主訴以蛋白尿(蛋白尿定義為24h尿蛋白定量超過150mg)為主有103例(16.7%)。蛋白尿患者年齡21～64歲，中位數(shù)為43歲；男性67例，女性36例。1例在圍手術(shù)期間出現(xiàn)大量蛋白尿，其余102例均在隨訪復(fù)查時(shí)尿液中檢出蛋白，血壓、體溫、尿量均無明顯變化。蛋白尿出現(xiàn)時(shí)間在腎移植后20d～12年。移植前原發(fā)病為慢性腎小球腎炎95例(92.2%)，糖尿病腎病5例，以上均未進(jìn)行原腎活組織檢查(以下簡稱活檢)；經(jīng)原腎活檢證實(shí)IgA腎病3例。術(shù)后免疫抑制方案為環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)方案。根據(jù)血藥濃度調(diào)整環(huán)孢素或他克莫司或雷帕霉素的劑量；嗎替麥考酚酯用量為體質(zhì)量70kg以下者1.0g/d，70kg以上者1.5g/d，分兩次服用；潑尼松起始劑量為30mg/d，以后每周遞減5mg/d，至10mg/d或者15mg/d維持。 1.2 診斷方法 隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿即建議行移植腎穿刺活檢，向患者及家屬解釋移植腎活檢的意義并簽署相關(guān)文件。移植腎活檢時(shí)間在術(shù)后20d～12年；穿刺前常規(guī)檢查出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原，肝功能、腎功能、尿常規(guī)；均采用多普勒超聲定位，Tri-cut穿刺針取材，術(shù)中常規(guī)使用止血藥；術(shù)后平臥6h，同時(shí)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)。 將穿刺所得組織固定，逐級酒精脫水，石蠟包埋，切片，經(jīng)HE、PAS、Masson染色，光鏡檢查，免疫熒光法測定c3、c4、c1q、Fg，免疫組化測定IgG、IgA、IgM，以Banff2007移植腎活檢病理學(xué)診斷與分類方案為依據(jù)作出診斷。 1.3 治療方法 根據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行分類治療。急性排斥反應(yīng)者使用甲潑尼龍沖擊治療，總量為500～1000mg，分3d逐漸減量(500mg、250mg、250mg或者250mg、120mg、120mg)；慢性排斥反應(yīng)者進(jìn)行免疫抑制劑調(diào)整，環(huán)孢素改為他克莫司，或者改用雷帕霉素；腎炎予口服雷公藤多甙片加長效青霉素，其中，長效青霉素120萬單位肌肉注射，每個(gè)月1次，雷公藤多甙片根據(jù)體質(zhì)量使用，一般為60mg/d，分3次口服，若無不良反應(yīng)則長期使用；腎小管-間質(zhì)損害根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整免疫抑制劑，環(huán)孢素改為他克莫司，并且結(jié)合藥物和體質(zhì)量個(gè)體化調(diào)整藥物劑量。調(diào)整方案后復(fù)查肝腎功能、尿蛋白等指標(biāo)，每2周1次，穩(wěn)定后逐漸調(diào)整至每個(gè)月1次，未重新行移植腎活檢。 1.4 療效判斷 緩解：尿蛋白消失或降至微量，24h定量2021年04月09日2015
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趙磊主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 泌尿外科 腎移植術(shù)后蛋白尿 蛋白尿是腎臟受損害的標(biāo)志，也是腎功能下降的危險(xiǎn)因素。多種原因可以導(dǎo)致腎移植術(shù)后發(fā)生蛋白尿，蛋白尿同樣可以影響移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后。本文就腎移植術(shù)后蛋白尿的原因、危害及治療方面的進(jìn)展綜述如下。 術(shù)后蛋白尿的原因 在成功接受移植腎手術(shù)的患者中，由于原腎血流量的快速下降，導(dǎo)致其濾過率下降，原腎來源的蛋白尿會(huì)迅速減少，因此術(shù)后出現(xiàn)的蛋白尿主要來源于移植腎。導(dǎo)致移植腎出現(xiàn)蛋白尿的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，目前已知下列因素可能與其相關(guān)。 缺血再灌注損傷 腎移植受者可因缺血再灌注損傷導(dǎo)致術(shù)后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)蛋白尿，尸體腎移植受者更加明顯。術(shù)前冷缺血時(shí)間長短和術(shù)后蛋白尿關(guān)系密切。缺血再灌注損傷機(jī)制復(fù)雜，其可以導(dǎo)致腎臟內(nèi)甘露糖結(jié)合凝集素(MBL)沉積，在再灌注后期可以出現(xiàn)C3、C6、C9等補(bǔ)體沉積。并且在缺血再灌注損傷腎臟中還可以觀察到管周毛細(xì)血管和小管上皮內(nèi)的MBL沉積，表明缺血再灌注損傷可能涉及自身免疫系統(tǒng)的激活。移植腎開放血流后，可以短期內(nèi)出現(xiàn)足細(xì)胞腫脹，足突基底膜分離以及小管壞死等病理改變，蛋白濾過屏障及重吸收機(jī)制遭到破壞而出現(xiàn)一過性蛋白尿。伴隨著腎小管再生等修復(fù)過程的出現(xiàn)，缺血再灌注損傷導(dǎo)致的蛋白尿水平會(huì)逐漸下降。因此缺血再灌注損傷相關(guān)的蛋白尿持續(xù)時(shí)間較短，且很少出現(xiàn)大量蛋白尿。 移植腎腎病復(fù)發(fā) 移植腎腎病復(fù)發(fā)可以嚴(yán)重影響移植腎功能，約10％的移植腎失功由此導(dǎo)致。IgA腎病的復(fù)發(fā)率約為26％～46％，而在接受術(shù)后常規(guī)腎活檢的患者中高達(dá)58％。IgA腎病復(fù)發(fā)可以發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月也可以在術(shù)后數(shù)十年，5年內(nèi)所致移植腎失功占所有移植腎失功患者的1.3％～1.6％，隨著病程的延長，其危害性也不斷增加，10年內(nèi)所致移植腎失功占9.7％。局灶節(jié)段性腎小球硬化(FSGS)的復(fù)發(fā)率高達(dá)20％～50％，并且可以導(dǎo)致13％～20％的患者在術(shù)后10年內(nèi)發(fā)生移植腎失功。FSGS復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期出現(xiàn)大量蛋白尿、高血壓和移植腎失功。其復(fù)發(fā)機(jī)制目前并不清楚，但是循環(huán)通透因子在其復(fù)發(fā)中所起的作用逐漸受到人們重視。也有一些研究認(rèn)為腎小球?yàn)V過率的改變是由血清中某些正常因子的抑制物缺乏所導(dǎo)致。Ⅰ型和Ⅱ型膜增殖性腎炎(MPGN)的復(fù)發(fā)率都很高，Ⅰ型為20％～50％，臨床表現(xiàn)為蛋白尿和移植腎功能惡化，可以導(dǎo)致15％的患者在10年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，而Ⅱ型MPGN的復(fù)發(fā)率更高(80％～100％)，其表現(xiàn)為少量蛋白尿，并且可導(dǎo)致15％～30％患者在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功。膜性腎病(MN)的復(fù)發(fā)率為10％～30％，且MN也是術(shù)后最常見的新發(fā)腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿。MN復(fù)發(fā)一般在術(shù)后10個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，而慢性排斥反應(yīng)(CR)介導(dǎo)的初發(fā)MN的病程則比較隱匿。MN復(fù)發(fā)可以導(dǎo)致10％～15％患者在10年內(nèi)出現(xiàn)移植腎失功，且使用環(huán)孢素和霉酚酸酯(MMF)都不能有效地改變其結(jié)果。 排斥反應(yīng) 患者在術(shù)后三個(gè)月時(shí)的蛋白尿水平隨著發(fā)生急性排斥反應(yīng)(AR)次數(shù)的增加而增加。Halimi等發(fā)現(xiàn)在75例首次接受腎移植的無蛋白尿患者中，出現(xiàn)微量白蛋白尿的患者有45.7％發(fā)生AR，而僅17.2％無蛋白尿者發(fā)生排斥反應(yīng)。這些證據(jù)說明蛋白尿和AR之間具有一定的因果關(guān)系。而CR與蛋白尿的關(guān)系比較明確。CR可以引起移植腎出現(xiàn)小管細(xì)胞萎縮、間質(zhì)纖維化、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等病理改變，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過屏障及腎小管的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生異常，使得蛋白濾過增加、重吸收降低。 移植性腎小球疾病 移植腎小球病(TG)是一類具有特殊機(jī)制的病變，與其他慢性移植腎損傷相比，較難從臨床或病理上得到早期診斷。TG在臨床早期可表現(xiàn)為少量蛋白尿，不明原因移植腎功能下降和輕度高血壓，TG的病理表現(xiàn)為腎小球基膜(GBM)重建，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和腎小球細(xì)胞增生，一些研究還發(fā)現(xiàn)TG患者腎小球內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生改變。TG的異常改變不僅局限于腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，同樣也影響腎小管毛細(xì)血管，導(dǎo)致其基膜分層，這在90％以上的TG患者中都會(huì)出現(xiàn)。這些病理改變可能就是導(dǎo)致蛋白尿的原因，但是在出現(xiàn)蛋白尿后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)的移植腎病理檢查都不能發(fā)現(xiàn)明顯病理改變，其機(jī)制不清楚。 西羅莫司相關(guān)性蛋白尿 使用西羅莫司(SRL)與移植腎蛋白尿存在一定的相關(guān)性。Franco等總結(jié)了78例接受SRL方案治療的病例，發(fā)現(xiàn)有23.1％患者出現(xiàn)了蛋白尿，其中有44.4％的蛋白尿在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，蛋白尿的平均水平為(2.6±0.6)g／24h，其中有27.8％蛋白尿達(dá)到了腎病綜合征水平，但這部分患者的腎活檢病理檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯異常(除外2例診斷為FSGS)，所有患者的免疫熒光均為陰性。 蛋白尿往往更多出現(xiàn)在將神經(jīng)鈣調(diào)蛋白抑制劑(CNI)治療方案轉(zhuǎn)換為SRL方案的患者，而非最初就使用SRL方案的患者。因此有學(xué)者認(rèn)為慢性移植腎腎病(CAN)患者停用CNI方案是導(dǎo)致蛋白尿的原因，停用CNI可以導(dǎo)致腎血流量和腎小球內(nèi)壓增加，使已經(jīng)存在的腎小球通透性的改變暴露出來，從而引起蛋白尿。但是在使用CNI+SRL聯(lián)合方案治療的患者中，也可以出現(xiàn)蛋白尿，而將CNI轉(zhuǎn)換為MMF治療的患者中卻沒有類似作用，并且在停用SRL后，蛋白尿會(huì)發(fā)生可逆性改變，這些證據(jù)都強(qiáng)烈提示蛋白尿的產(chǎn)生和SRL具有明顯的相關(guān)性。而SRL導(dǎo)致蛋白尿的具體機(jī)制并不清楚，有些研究認(rèn)為SRL可以導(dǎo)致特殊的腎小球疾病，但是對SRL導(dǎo)致蛋白尿的患者進(jìn)行病理檢查并沒有發(fā)現(xiàn)特別的腎小球病理改變，還有一個(gè)可能就是SRL引發(fā)的小管功能不全導(dǎo)致了腎小球?yàn)V過的蛋白無法重吸收，因?yàn)楹芏嘌芯堪l(fā)現(xiàn)應(yīng)用SRL治療的過程中會(huì)出現(xiàn)腎小管結(jié)構(gòu)或生理上的改變，包括其對腎小管細(xì)胞增殖的影響，促進(jìn)細(xì)胞凋亡和導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等作用。Brian等發(fā)現(xiàn)盡管在使用SRL的過程中出現(xiàn)蛋白尿的比例較高，但移植腎在術(shù)后12月時(shí)的功能仍優(yōu)于CNI治療方案。 其他因素 Sancho等發(fā)現(xiàn)女性患者，BMI＞25和移植前HLA高水平都與蛋白尿的發(fā)生有一定的關(guān)系。多變量分析證實(shí)BMI＞25是術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的獨(dú)立預(yù)測因素。超重或是肥胖可能并發(fā)代謝綜合征，并導(dǎo)致移植腎的高濾過或新發(fā)移植腎腎小球疾病，從而導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)。蛋白尿同供者的年齡(如果供體的年齡大于60歲，其出現(xiàn)蛋白尿的概率更大)，導(dǎo)致供者死亡的心血管病因也具有一定的關(guān)系(表1)。活體或尸體腎移植在術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的概率是否存在明顯差異，目前尚缺乏相關(guān)統(tǒng)計(jì)，但有研究發(fā)現(xiàn)不同移植方式對移植腎遠(yuǎn)期預(yù)后無明顯影響。 術(shù)后蛋白尿的危害 蛋白尿?qū)σ浦材I預(yù)后的影響 在腎移植術(shù)后早期，因?yàn)槿毖俟嘧p傷，移植腎高灌注等因素，在術(shù)后第一個(gè)月中，患者可以出現(xiàn)蛋白尿，Halimi等發(fā)現(xiàn)在術(shù)后第1和3個(gè)月分別有36.4％和35.2％患者出現(xiàn)蛋白尿，其中大部分為少量蛋白尿(＜1.0g／d)。蛋白尿持續(xù)時(shí)間越長，其導(dǎo)致移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)就越大。有研究發(fā)現(xiàn)伴有蛋白尿的術(shù)后患者，5年移植腎存活率為58.9％，而無蛋白尿患者的5年移植腎存活率可達(dá)85.6％，當(dāng)?shù)鞍啄虺掷m(xù)12月或更長時(shí)間時(shí)，其5年移植腎存活率將降至42.4％。 迄今為止，早期出現(xiàn)的蛋白尿并沒有得到臨床醫(yī)師的足夠重視。Ibis等發(fā)現(xiàn)在術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的蛋白尿都是獨(dú)立預(yù)測移植腎預(yù)后的因素，術(shù)后1個(gè)月或3個(gè)月出現(xiàn)蛋白尿的患者，其15年生存率都明顯低于未出現(xiàn)蛋白尿的患者。 早期出現(xiàn)的蛋白尿是腎臟損害的一個(gè)信號或是CAN的前兆。在術(shù)后第1、3、6、12月時(shí)測定蛋白尿水平，并將其作為一個(gè)連續(xù)觀察的指標(biāo)，將是一個(gè)判斷移植腎預(yù)后的良好參數(shù)，并且有研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿／肌酐的比值(Upr／SCr ratio)同24h尿蛋白一樣，都是預(yù)測遠(yuǎn)期移植腎失功的良好指標(biāo)，值得臨床醫(yī)師關(guān)注。 大部分的觀點(diǎn)認(rèn)為術(shù)后少量蛋白尿往往是亞臨床或是可以忽略的，只有當(dāng)?shù)鞍啄?＞0.5～1.0g／d)持續(xù)3～6個(gè)月時(shí)，才應(yīng)得到重視。但是研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期出現(xiàn)的少量蛋白尿(＜1g／24h)，包括微量白蛋白尿都是影響移植腎預(yù)后的因素，并且蛋白尿?qū)е乱浦材I失功的風(fēng)險(xiǎn)更大，每增加0.1g／24h的蛋白尿，移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)就上升25％，其他人群僅增加15％。 蛋白尿?qū)е碌囊浦材I改變 蛋白尿可以通過不同的機(jī)制和途徑導(dǎo)致移植腎功能下降，其損傷腎臟的機(jī)制包括直接毒性作用，小管超負(fù)荷及誘導(dǎo)促炎癥反應(yīng)等。 暴露在高蛋白環(huán)境中的腎小管上皮細(xì)胞可以上調(diào)核因子κB(NF-κB)，內(nèi)皮素1(ET-1)，單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)和白介素8(IL-8)等細(xì)胞因子，促進(jìn)單個(gè)核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞向腎問質(zhì)浸潤，這些因子的激活或上調(diào)是導(dǎo)致CAN的基礎(chǔ)。 尿液中大分子蛋白被腎小管上皮細(xì)胞過度重吸收后，可以導(dǎo)致細(xì)胞溶酶體腫脹破裂，溶解酶釋放，破壞細(xì)胞。近曲小管細(xì)胞超負(fù)荷運(yùn)載白蛋白和(或)轉(zhuǎn)鐵蛋白，導(dǎo)致的氧化應(yīng)激可以激活NF-κB和促分裂后活化蛋白激酶(MAP)，引起腎小管細(xì)胞產(chǎn)生MCP-1增多，誘導(dǎo)單核／巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞遷移至腎間質(zhì)，合成釋放多種血管活性物質(zhì)及細(xì)胞因子如組織金屬蛋白酶抑制物1(TIMP-1)、纖維蛋白酶原活化抑制物1(PAI-1)和轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)，介導(dǎo)和加速腎間質(zhì)纖維化。 轉(zhuǎn)鐵蛋白在腎小球?yàn)V過膜受損時(shí)濾過率增加，轉(zhuǎn)鐵蛋白在腎小管酸性環(huán)境中可以解離鐵離子，引起小管細(xì)胞釋放乳酸脫氫酶(LDH)和脂質(zhì)過氧化物丙二醛，通過氧自由基損害腎小管。 蛋白尿中的補(bǔ)體成分在近端小管細(xì)胞刷狀緣被激活，進(jìn)而形成膜攻擊復(fù)合體破壞腎小管細(xì)胞膜，最終導(dǎo)致細(xì)胞溶解。補(bǔ)體成分還可增加腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎癥介質(zhì)的合成和釋放，介導(dǎo)移植腎小管及問質(zhì)損傷。 尿蛋白濃度升高可以導(dǎo)致近端小管細(xì)胞釋放ET-1，ET-1可以增加入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈的收縮，降低腎小管周圍毛細(xì)血管血流量，導(dǎo)致腎間質(zhì)缺血和纖維化，間質(zhì)中ET-1聚集可以介導(dǎo)間質(zhì)纖維母細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)沉淀。 蛋白尿誘導(dǎo)單核細(xì)胞浸潤腎間質(zhì)是人類白細(xì)胞抗原(HLA)依賴的免疫反應(yīng)。移植后腎小管上皮細(xì)胞通常表達(dá)HLA-Ⅱ類分子，受者的T細(xì)胞能攻擊表達(dá)HLA-Ⅱ的供腎小管上皮細(xì)胞，而HLA-Ⅱ通常是在抗原呈遞細(xì)胞上表達(dá)。腎小球基膜濾過的尿蛋白可被小管重吸收，并作為抗原呈遞給T細(xì)胞，這對移植后腎小球腎病尤其重要。 術(shù)后蛋白尿的治療 非藥物治療 在影響術(shù)后蛋白尿的眾多因素中，肥胖較易控制，控制體重及限制蛋白攝入理論上可減少尿蛋白。有動(dòng)物模型證實(shí)限制蛋白質(zhì)的攝入可以有效降低術(shù)后尿蛋白，并且可以抑制腎間質(zhì)纖維化和小管的萎縮。 藥物治療 ARB和ACEI 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降尿蛋白作用在很多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ秃团R床病例中都得到了證實(shí)。 有研究認(rèn)為ARB／ACEI降低尿蛋白的作用和其降壓作用之間沒有必然聯(lián)系，表示其調(diào)節(jié)尿蛋白的作用機(jī)制不完全是依賴于調(diào)整全身血壓的作用。其作用機(jī)制包括減輕腎小球壓力和降低超濾過，讓發(fā)生改變的腎小球?yàn)V過屏障恢復(fù)，還可以減輕炎癥反應(yīng)，延緩腎臟肥大和纖維化。 鈣離子拮抗劑(CCB) 移植術(shù)后的高血壓是引起蛋白尿和移植腎失功的重要因素，術(shù)后將血壓控制在一個(gè)理想水平，對改善移植腎長期預(yù)后具有顯著意義。而CCB在控制血壓、改善移植腎血流動(dòng)力方面具有很好的療效，可以起到降低腎臟血管阻力，升高腎小球?yàn)V過率(GFR)，增加腎血流量的作用。 對術(shù)后患者單獨(dú)應(yīng)用CCB和ACEI時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，CCB可以更有效地控制血壓及改善腎臟血液灌注，降低腎血管阻力。而將CCB與ACEI聯(lián)合用藥時(shí)，其降低血壓及尿蛋白的效果更加明顯，Cosio等還發(fā)現(xiàn)在使用CCB后，能降低AR的發(fā)生率，這是其他降血壓藥物所不會(huì)出現(xiàn)的。 雷公藤多甙 既往研究證實(shí)雷公藤對治療非移植相關(guān)性腎病的蛋白尿具有非常明顯的效果，其作用機(jī)制包括誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡、抑制NF-κB、抑制T細(xì)胞增殖、抑制IL-2產(chǎn)生等。其中雷公藤內(nèi)酯可影響c-fos／c-jun基因轉(zhuǎn)錄，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)mRNA表達(dá)及VEGF合成，從而降低蛋白尿的產(chǎn)生。并且大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)雷公藤多甙具有良好的免疫抑制作用，可以有效減少術(shù)后急慢性排斥反應(yīng)。 南方醫(yī)科大學(xué)器官移植研究中心使用雷公藤多甙片治療術(shù)后蛋白尿共30例，其中有26例可以達(dá)到完全或是部分緩解，有效率達(dá)到86.7％。南京腎臟病研究所將雷公藤多甙片應(yīng)用于治療腎移植術(shù)后SRL相關(guān)性蛋白尿，患者蛋白尿水平明顯下降。雖然到目前為止尚缺乏大樣本的回顧性研究，但相信雷公藤多甙在治療移植后蛋白尿及改善腎移植患者遠(yuǎn)期預(yù)后方面具有相當(dāng)廣泛的前景。 免疫抑制藥物的選用及調(diào)整 免疫抑制劑的使用是移植腎存活的有效保證，但是不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用免疫抑制劑也會(huì)導(dǎo)致移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿和移植腎受損。因SRL與術(shù)后蛋白尿之間存在一定的因果關(guān)系，因此臨床上使用SRL時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測尿蛋白變化，特別是在將CNI轉(zhuǎn)換為SRL治療的過程中，如發(fā)現(xiàn)尿蛋白逐漸或快速上升時(shí)，應(yīng)酌情給予減量或停用。而原發(fā)病為FSGS的患者，即使在不存在蛋白尿的情況下，也應(yīng)謹(jǐn)慎使用SRL，并隨訪蛋白尿水平。 環(huán)孢素A(CsA)可以導(dǎo)致GFR降低、腎臟血供下降、腎功能惡化、血壓升高，直接或間接導(dǎo)致蛋白尿，在這種情況下應(yīng)注意調(diào)整CsA濃度，或是選用其他的免疫抑制劑治療。 病因?qū)W治療 導(dǎo)致腎移植術(shù)后出現(xiàn)蛋白尿的原因繁多，且相互間具有交叉作用，除外上述治療措施外，如何能早期有效地鑒別導(dǎo)致蛋白尿的原因，進(jìn)行針對性治療仍是一個(gè)難點(diǎn)，腎移植術(shù)后早期監(jiān)測蛋白尿、微量白蛋白尿的水平，鑒別蛋白尿的性質(zhì)，結(jié)合常規(guī)移植腎穿刺病理檢查，早期作出蛋白尿病因診斷，進(jìn)行有的放矢的治療，將有效改善移植腎的遠(yuǎn)期預(yù)后。 參考文獻(xiàn) 略 作者：孫啟全 蔣松 綜述；季曙明 審校 作者單位：南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所 來源：《腎臟病與透析腎移植雜志》 2008年10月 第17卷第5期2021年04月09日4578
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劉永光副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 器官移植科中心 嗨，我是劉永光。 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院移植外科的醫(yī)生，今天聊一聊關(guān)于腎性貧血的話題。 腎性貧血不光不光是在尿毒癥期間會(huì)有腎移植手術(shù)以后，也可能會(huì)有腎移植手術(shù)以后，由于啊，可能存在的病毒感染，尤其是微小病毒感染。 啊，可能存在的抗瘧醫(yī)藥，對我們的。 這個(gè)免疫抑制的作用。 可能存在的骨髓的抑制作用造成貧血，也有可能是腎臟功能還不足夠好，或者是已經(jīng)有損害了。腎性貧血的治療方式方法跟尿毒癥期間是基本一致的，可以打重塑，往往不需要補(bǔ)充鐵劑，當(dāng)然有的時(shí)候也需要。 可以使用羅莎斯塔，羅莎斯塔相對比較貴一些，同時(shí)可能會(huì)有高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，但是效果還是不錯(cuò)的，也比較方便。 可能也需要你使用，如果是骨髓抑制的話，可能需要啊，把普樂可夫換成環(huán)孢素，給予一定量的丙種球蛋白。 或者小劑量的激素。 等等，不管怎么樣，甚至術(shù)后的貧血還是需要治療的，保持良好的狀態(tài)可以減少別的不良事件的發(fā)生，比如說心功能異常的發(fā)生。 所以我們主張腎經(jīng)術(shù)后要積極的把血脂水平維持在一個(gè)比較正常的范圍內(nèi)，這樣對你的健康會(huì)有一定的幫助。 好了，今天就到這里，謝謝您的聆聽。2021年01月28日1286
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劉永光副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 器官移植科中心 手術(shù)是幾月份做的長高了多少跟你同學(xué)相比呢，差不多差不多一樣高同學(xué)有沒有欺負(fù)你啊，有沒有欺負(fù)同學(xué)，好吧，大家好，我是。 珠江醫(yī)院的劉永光。 今天我們開頭看到那個(gè)畫面是一個(gè)小朋友做完移植以后一年的時(shí)間，他長了九公分。 我們國家的兒童遺址啊。 現(xiàn)在開展的也非常的好，兒童接受移植以后效果是非常理想的理想在哪兒呢，第一透析會(huì)讓孩子。 生長發(fā)育出現(xiàn)遲滯的現(xiàn)象，做完移植以后，它可以長得像其他孩子一樣，不光可以不用透析生長發(fā)育也跟其他孩子一樣可以長得很高，可以接近他的正常發(fā)育的狀態(tài)，可以跟心理上也會(huì)有很大的幫助，他會(huì)跟覺得自己跟其他孩子一樣，不用那么怪異的這種感受，如果說孩子由于沒有接受到一直是透析狀態(tài)的話，它的個(gè)子就會(huì)變得很矮啊，尤其是早期的時(shí)候他就不能夠生長發(fā)育，所以兒童是能做盡做的。 第二，我們國家。 還是鼓勵(lì)兒童一致，什么意思，我們國家如果是小孩子捐獻(xiàn)器官，首先分配給那些有需要的兒童。 兒童會(huì)比成人獲得更多的這個(gè)一致的機(jī)會(huì)，所以這個(gè)是一個(gè)非常大的利好的政策，第三一個(gè)就是兒童移植的技術(shù)本身，現(xiàn)在已經(jīng)很成熟了，手術(shù)，當(dāng)然是有風(fēng)險(xiǎn)的啊，也不是說100%就一定能成功，但2021年01月26日1117
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腎移植相關(guān)科普號
周福德醫(yī)生的科普號
周福德 主任醫(yī)師
北京大學(xué)第一醫(yī)院
腎病內(nèi)科
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陳罡醫(yī)生的科普號
陳罡 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
腎內(nèi)科
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徐桂彬醫(yī)生的科普號
徐桂彬 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院
泌尿外科
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