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田軍主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 血液凈化科 疫情期間如何做好腎移植術(shù)前準(zhǔn)備工作呢？由于疫情期間，有些地方交通不便，而且高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)不能直接辦理入院手續(xù)，因此居家腹膜透析、在齊魯醫(yī)院透析、在齊魯醫(yī)院分級診療合作醫(yī)院透析就成為最佳選擇了?？梢杂行П苊獠荒芗皶r(shí)住院的問題，腎移植供體時(shí)間上具有不確定的特點(diǎn)，只能病人等待供體，不能供體等待病人。腹膜透析不會(huì)相互傳染疾病，疫情期間更具優(yōu)勢，全自動(dòng)腹膜透析感染率很低，透析效果肯定，值得作為腎移植術(shù)前首選。2022年11月06日
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 公民逝世后器官捐獻(xiàn)（DCD）供腎的移植已成為一種主要的腎移植方式，但由于活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）相較DCD供腎移植具有不可替代的優(yōu)勢，世界范圍內(nèi)活體供腎移植的數(shù)量也在逐年增多。尤其是在我們克服了由于ABO血型不相容而不能移植的免疫學(xué)障礙后，親屬腎移植就有了更加廣闊的臨床適應(yīng)范圍。 相較于DCD供腎移植，親屬供腎移植有一個(gè)特殊之處，就是需要通過非常嚴(yán)格的倫理學(xué)審批。我國《人體器官移植條例》規(guī)定：活體器官捐獻(xiàn)人必須是年滿18周歲公民。另外，活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。 在此，我著重介紹一下在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植中心接受親屬供腎移植，需要準(zhǔn)備的倫理學(xué)相關(guān)材料及審批流程，以便各位準(zhǔn)備進(jìn)行親屬腎移植的病友了解和辦理。 1.供腎者、供腎者父親、供腎者母親（指供腎者親生父母）、供腎者配偶、供腎者所有子女（以下簡稱供體及關(guān)系人）；接受者身份證復(fù)印件（正反兩面）。如身份證遺失，須由當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)派出所開具人口信息證明，供體未成年子女無需提供身份證復(fù)印件。 2. 供腎者及關(guān)系人、接受者各戶戶口本復(fù)印件，必須包含戶口本首頁。 3.供體及關(guān)系人和受體戶籍證明及要求： （1）必須由當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)派出所出具（居委會(huì)、村委會(huì)等出具的關(guān)系證明一律不認(rèn)可）； （2）戶籍證明細(xì)節(jié)上必須包含如下信息，被證明人姓名，身份證號碼； （3）戶籍證明內(nèi)容上必須涵蓋以下方面：供腎者與接受者之間的關(guān)系；供腎者與其父親、母親之間的父母子女關(guān)系；供腎者與其配偶的夫妻關(guān)系；供腎者與其所有子女的父母子女關(guān)系； （4）戶籍證明形式上必須加蓋當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)派出所公章，原則上抬頭為戶籍證明，因各地情況不一，可按當(dāng)?shù)嘏沙鏊?guī)定開具，末尾需要經(jīng)辦民警簽名并附有聯(lián)系電話及日期（后期衛(wèi)健委會(huì)打電話給經(jīng)辦民警核實(shí)戶籍證明的真實(shí)性，請告知經(jīng)辦民警），戶籍證明不能手寫必須是打印或復(fù)印版，否則不能通過審查； （5）若存在戶籍證明中供腎者父母已死亡的情況，可去居委會(huì)、村委會(huì)開具死亡證明，證明內(nèi)容包括供腎者（姓名、身份證號碼）與其父母（姓名）的關(guān)系，及其父母的死亡時(shí)間，并加蓋居委會(huì)、村委會(huì)公章，死亡證明可以手寫； （6）夫妻間腎移植，必須出具夫妻間結(jié)婚證復(fù)印件； （7）如果供腎者及關(guān)系人在一個(gè)戶口本上（供腎者、接受者戶口未分開），可將戶口本復(fù)印，并在復(fù)印件上加蓋派出所公章，民警簽字留電話，供腎者/接受者不在一個(gè)戶口本上的關(guān)系人需按上述第3、4要求開具戶籍證明。 4.必須提供供體、受體2寸單人證件照各1張。 5. 必須提供中山醫(yī)院輸血科的供受體雙方血型報(bào)告單及中山醫(yī)院組織配型實(shí)驗(yàn)室出具的供受體雙方HLA、PRA、CDC報(bào)告。 6. 必須提供供體以下檢查報(bào)告：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、空腹血糖、血脂、乙肝兩對半、丙肝抗體、HIV抗體、RPR、心電圖、胸片、腹部B超、CTA、ECT，并匯報(bào)身高體重；必須提供受體近期血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、乙肝兩對半、丙肝抗體、HIV抗體、RPR報(bào)告單。 7. 以上材料準(zhǔn)備齊全后，供體和受體兩人攜帶以上材料及所有關(guān)系人身份證原件、戶口本原件，結(jié)婚證原件（夫妻間捐獻(xiàn)提供）、于每周二下午2點(diǎn)至復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1號樓7樓709室辦理手續(xù)。 8. 材料交至1號樓709室審查無誤后完成如下工作：意向書及知情同意書簽字；供體及關(guān)系人和受體身份證（原件）電子芯片驗(yàn)證。 9. 完成以上工作后，所有材料將上報(bào)中山醫(yī)院倫理委員會(huì)，倫理委員會(huì)定期（每月一次）召開會(huì)議進(jìn)行審查，屆時(shí)供體及關(guān)系人和受體需到場接受問詢。 10. 完成以上工作后，所有材料將上報(bào)上海市衛(wèi)健委醫(yī)管處進(jìn)行進(jìn)一步審核，審核通過后，衛(wèi)生局醫(yī)管處將批復(fù)同意書回饋至我院，供受體等候通知入院手術(shù)。 最后，希望廣大尿毒癥患者都能找到適合自己的替代治療方案，擁有健康、有質(zhì)量又有尊嚴(yán)的生活。2021年05月02日2938
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 由于活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）的特殊性，我們既要確保供腎者自身是健康的，還要確保腎移植的受者沒有腎移植手術(shù)的禁忌癥，所以術(shù)前的檢查評估需要全面和細(xì)致。一、供腎者 供腎者必須是健康狀態(tài)，保護(hù)供腎者是親屬腎移植的倫理原則，供腎者保護(hù)優(yōu)先級在腎移植受者之上。供腎者需全面評估健康狀態(tài)，如有嚴(yán)重的健康問題，不宜作為供腎者。因?yàn)樾g(shù)前的門診檢查內(nèi)容較多，檢查項(xiàng)目應(yīng)按照從簡單到復(fù)雜、費(fèi)用從低到高，分步檢查。如果在前一階段的檢查時(shí)已發(fā)現(xiàn)健康問題，不宜作為供腎者，則后續(xù)檢查不再繼續(xù)。（一）初步篩查1.定血型（本院）、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、離子濃度、血脂、空腹血糖、尿常規(guī)（如發(fā)現(xiàn)蛋白尿，加做24小時(shí)尿蛋白定量）。2.彩超：男性：甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟＋輸尿管、膀胱、前列腺、腎上腺、腹膜后、陰囊內(nèi)容物。女性：甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟＋輸尿管、膀胱、腎上腺、腹膜后、乳腺、子宮、附件。（二）進(jìn)一步檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：定血型（外院）、凝血功能全套、輸血前九項(xiàng)（有乙肝病史者查HBV-DNA，有丙肝病史者查HCV-RNA）、血沉、T-spot、PTH、CMV-IgG/M。2. 腫瘤標(biāo)志物檢查：PSA+fPSA（男性≥50歲）、AFP、CEA、CA199、CA724、NSE、CA125、CA153（女性）等。3. 宮頸刮片（TCT）（女性≥40歲）。4. 常規(guī)影像學(xué)檢查：心電圖、胸部CT平掃。（三）最后檢查HLA配型、同位素腎圖、腎臟CTA/CTV二、腎移植受者腎移植受者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的門診評估，排除腎移植手術(shù)禁忌癥。親屬供腎移植受者同DCD（公民死亡后器官捐獻(xiàn)）供腎相比無特殊之處，腎移植受者門診評估項(xiàng)目如下：（一）常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、離子濃度、空腹血糖、血脂、定血型（本院+外院各一次）、凝血功能全套、輸血前九項(xiàng)、血沉、T-spot、PTH、淋巴細(xì)胞分型、細(xì)胞因子；（二）病毒學(xué)相關(guān)檢查：HBV-DNA（乙肝者）、HCV-RNA（丙肝者）、巨細(xì)胞病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、弓形蟲抗體、EB病毒抗體、BK病毒核酸定量分析（血、尿）；（三）腫瘤相關(guān)檢查：PSA+fPSA（男性≥50歲）、AFP、CEA、CA199、CA724、NSE、CA125、CA153（女性）、宮頸刮片（TCT）（女性≥40歲）等；（四）影像學(xué)檢查：心電圖、胸部CT平掃、彩超（甲狀腺、肝膽胰脾、腎臟+輸尿管、腎上腺、腹膜后）（女性包括乳腺、子宮、附件；男性包括陰囊內(nèi)容物、前列腺）、血管彩超（髂動(dòng)脈、髂靜脈）、心超（五）組織配型檢查：HLA配型、PRA、淋巴毒檢查 經(jīng)過以上的各項(xiàng)檢查評估后，如供腎者是健康的而且腎移植受者也沒有腎移植手術(shù)的禁忌癥的話，那么就可以進(jìn)入到親屬腎移植術(shù)前準(zhǔn)備的第二個(gè)階段，也就是倫理學(xué)準(zhǔn)備和審查階段，我們將會(huì)再專門予以介紹。2021年05月01日1611
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 大家好，我們“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎移植”公眾號這次要做一個(gè)系列科普，講講活體親屬供腎移植（簡稱“親屬腎移植”）的方方面面。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科王繼納對于親屬腎移植，大家最關(guān)心的問題之一就是供腎者的安全性。畢竟從自己身上摘取一個(gè)健康的腎臟，很多人還是有顧慮和擔(dān)心的。事實(shí)勝于雄辯，拿事實(shí)說話，我們看看國外的數(shù)據(jù)是咋樣的？這篇科普文章中，我們主要引用發(fā)表在《腎臟病、移植和透析》雜志的一篇綜述，該雜志由牛津大學(xué)出版社出版，是腎移植領(lǐng)域權(quán)威的雜志之一。參考文獻(xiàn)為Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 4150。供腎者的安全性評估主要分為三個(gè)方面：圍手術(shù)期、短期和長期。1. 首先，我們看看圍手術(shù)期安全性。在上世紀(jì)70年代，親屬供腎者的圍手術(shù)期死亡率為0.1%，在80年代為0.04%，而在20世紀(jì)末已經(jīng)低至0.01-0.03%。這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)值已經(jīng)是非常小了，畢竟活體供腎切取手術(shù)也算是一個(gè)大手術(shù)嘛。2. 接下來，我們看看短期的風(fēng)險(xiǎn)。這里總結(jié)了四五十年來發(fā)表的十余篇研究。從早期的研究看，術(shù)后短期的腎小球?yàn)V過率（這個(gè)是反映腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)，肌酐反而不是哦）大致為術(shù)前的65-70%。理論上來說，摘除了一個(gè)腎臟，剩下的應(yīng)該只有一半的腎功能了，為啥還有大約2/3腎功能呢？這就是人體強(qiáng)大的地方，每個(gè)器官都有自己的儲(chǔ)備功能。在失去一個(gè)腎臟后，剩下的另外一個(gè)腎臟會(huì)動(dòng)用儲(chǔ)備功能，就像征調(diào)了預(yù)備役上戰(zhàn)場一樣。因此，實(shí)際剩下的腎功能并不只有原來的50%。有人可能會(huì)說，這都是半個(gè)世紀(jì)前的數(shù)據(jù)了，那我們看看現(xiàn)在的數(shù)據(jù)如何。從數(shù)值上看來差不多，說明半個(gè)世紀(jì)前的外科醫(yī)生水平也挺高的。3. 看完短期預(yù)后，最后我們看看對長期身體健康有什么影響。國外學(xué)者做了大量的研究，涵蓋了亞洲人、北美人、歐洲人等人種。在死亡率方面，供腎者和一般社會(huì)人群相比，并無明顯的差異。近期的一項(xiàng)挪威研究納入了1963-2007年的供腎者，甚至發(fā)現(xiàn)在心血管導(dǎo)致的死亡方面，活體腎臟捐獻(xiàn)者的死亡率甚至低于一般的人群。遠(yuǎn)期的腎功能會(huì)不會(huì)有降低呢？其實(shí)腎小球?yàn)V過率本身就隨著年齡增長降低的。有幾項(xiàng)隨訪了15-20年的研究表明，腎小球?yàn)V過率約為術(shù)前的66-85%。還有一項(xiàng)平均隨訪了25年的研究，發(fā)現(xiàn)腎小球?yàn)V過率高達(dá)術(shù)前72%?？傮w來看，捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟對遠(yuǎn)期供腎者的腎功能幾乎沒有影響。供腎者捐獻(xiàn)一個(gè)腎臟后發(fā)生尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)是180人/百萬人/年，而社會(huì)一般人群尿毒癥的發(fā)病率是268人/百萬人/年，其實(shí)在供腎者中尿毒癥的發(fā)病率是低于一般社會(huì)人群的。最后總結(jié)一下。符合條件的活體親屬腎臟捐獻(xiàn)是安全的，無論是術(shù)后的早期還是晚期，均對供腎者的腎功能沒有顯著影響，而這個(gè)安全正是建立在術(shù)前嚴(yán)格的篩選和評估之上。對于供腎者捐獻(xiàn)腎臟后，更應(yīng)該接受定期的體檢，而正是對供腎者本身的重視，在實(shí)際生活中，體檢的頻次會(huì)高一些，這也就利于各種疾病的早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)了問題可以早期治療。所以，活體親屬腎移植只要按照規(guī)范來操作，對于供腎者還是很安全的。2021年05月01日1491
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王繼納副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 泌尿外科 在本公眾號之前的文章《術(shù)前PRA高就無緣腎移植手術(shù)嗎？》中，王醫(yī)生介紹了PRA的概念以及其臨床意義。文中提到，術(shù)前PRA高的患者能否接受腎移植手術(shù)，還需要進(jìn)一步的特異性更強(qiáng)的交叉配型檢測，其中就包括淋巴細(xì)胞毒性交叉配型試驗(yàn)（簡稱“淋巴毒試驗(yàn)”）。本篇文章中，王醫(yī)生將進(jìn)一步介紹淋巴毒性試驗(yàn)的原理及臨床意義等內(nèi)容。 淋巴毒試驗(yàn)的原理是什么？ 淋巴毒試驗(yàn)也稱補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒試驗(yàn)（CDC），用來檢測器官移植的受者體內(nèi)有無針對供者的HLA抗體，是檢測受者針對某個(gè)特定移植器官的免疫反應(yīng)性。 淋巴細(xì)胞（靶細(xì)胞）表面表達(dá)HLA抗原，在補(bǔ)體存在的情況下，HLA特異性抗體（IgG或IgM）可與淋巴細(xì)胞上相應(yīng)的HLA抗原發(fā)生結(jié)合，進(jìn)而激活補(bǔ)體，改變淋巴細(xì)胞膜的通透性，對細(xì)胞膜進(jìn)行破壞和打洞而導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的死亡，標(biāo)記用的染料可以進(jìn)入到死細(xì)胞中，從而可以根據(jù)染色的死亡細(xì)胞數(shù)目來判斷抗原抗體反應(yīng)的強(qiáng)度。 在腎移植術(shù)前的淋巴毒試驗(yàn)中，這個(gè)“靶細(xì)胞”是供者的淋巴細(xì)胞，用來作為移植腎的“替身”，而這個(gè)“HLA特異性抗體”就是要檢測的受者血清中是否存在的抗體。 淋巴毒試驗(yàn)的是如何進(jìn)行檢測的？ 經(jīng)典的淋巴毒試驗(yàn)就是CDC。淋巴細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞（簡稱“T細(xì)胞”）和B淋巴細(xì)胞（簡稱“B細(xì)胞”），T細(xì)胞表達(dá)HLA I類抗原，B細(xì)胞表達(dá)HLA I和HLA II類抗原。首先從供者的外周血或脾臟中把供者的T細(xì)胞和B細(xì)胞分別分離出來，將受者的血清分別加到供者的T細(xì)胞和B細(xì)胞中，然后添加補(bǔ)體和相應(yīng)的染料一起進(jìn)行體外培養(yǎng)。如果受者的血清中含有針對供者淋巴細(xì)胞中表達(dá)的HLA抗原的抗體，則抗原抗體結(jié)合后可激活補(bǔ)體，供者T細(xì)胞和或B細(xì)胞膜將會(huì)被損害，引起淋巴細(xì)胞的溶解而被染料進(jìn)行染色。通過顯微鏡下觀察被染色的死亡細(xì)胞的數(shù)量，可了解受者體內(nèi)是否存在針對移植腎的抗體，以及抗體對移植腎的“攻擊強(qiáng)度”。 目前流式細(xì)胞交叉配型試驗(yàn)在臨床上逐步應(yīng)用起來，只需要用不同的免疫熒光分別標(biāo)記T細(xì)胞和B細(xì)胞，而不需要分離出T細(xì)胞和B細(xì)胞亞群，因而簡化了操作。此外，這種方法可以檢測非補(bǔ)體依賴性的抗原抗體反應(yīng)，因而較CDC的敏感性更高。 淋巴毒試驗(yàn)有什么臨床意義？ 在腎移植術(shù)前，淋巴毒試驗(yàn)可以判斷受者針對某個(gè)特定供腎的免疫反應(yīng)性。淋巴毒試驗(yàn)陽性，說明受者體內(nèi)已經(jīng)存在針對移植腎的抗體，當(dāng)腎臟移植入受者體內(nèi)后，會(huì)立刻遭到抗體的“猛烈攻擊”而發(fā)生超急性排斥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致腎移植手術(shù)的失敗。臨床上，通常淋巴毒試驗(yàn)2020年03月04日4139
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 等待移植時(shí)， 您一定已有了自己的決定，您也許正期待著早日通過腎移植手術(shù)找回渴盼已久的健康。別著急，請先放松一下，要知道，前面也許還有一段不算太短的路要走。 1 你要學(xué)會(huì)登記與等待 ―旦決定進(jìn)行腎移植手術(shù)，您應(yīng)立即在移植中心進(jìn)行登記，越早加入到等待移植的排隊(duì)名單，您越有機(jī)會(huì)盡快獲得合適的供腎。 由于供腎短缺，在您完成登記之后，除了積極進(jìn)行保守治療之外，唯一能做的可能就只有耐心等候了，由于很難預(yù)計(jì)等待的時(shí)間，所以您必須將您的地址、電話及最新的健康狀況告知移植中心。這樣，當(dāng)移獲得與您匹配的供腎時(shí)可以及時(shí)聯(lián)系到您。 2 尋找供腎大揭秘 “將來移植進(jìn)我身體的腎臟來自哪里？我該如何選擇？” 供腎有兩種來源： 尸體供腎： 是指移植腎來自于尸體的同種腎移植。供腎必須來源于未受損傷或者損傷較小的供者，并且供者不得具有可傳播的感染傾向或惡性腫瘤。因此捐獻(xiàn)器官必須在接受了篩查后才可使用。當(dāng)然，組織配型檢測是絕不會(huì)忽略的一點(diǎn)，配型相合度越高的供腎，預(yù)計(jì)的效果越好。 活體供腎： 是指移植腎來自于健康人體的同種腎移植，腎臟來源多是與受者有血緣關(guān)系的親屬或配偶。與尸體供腎相比，活體供腎的組織相容性好，因此術(shù)后短期效果好、手術(shù)時(shí)間安排相對靈活、移植腎功能平穩(wěn)。 溫馨提示： 如果您在考慮接受活體供腎，那么我猜您一定希望對以下的供體檢查流程進(jìn)行了解： 首先，醫(yī)生需要確定供者與您的關(guān)系是否符合相關(guān)倫理學(xué)規(guī)定。雙方必須是配偶、直系血親或代以內(nèi)旁系親屬關(guān)系。 其次，醫(yī)生將通過—系列檢測來確定供者和您的組織配型情是否適合進(jìn)行移植，此時(shí)將會(huì)對供者進(jìn)行體格檢查、常規(guī)化驗(yàn)、腎臟專項(xiàng)檢測，以對全身健康狀況和腎臟情況進(jìn)行全面了解。 3 術(shù)前手術(shù)大解析 病腎切除手術(shù)： 如果您存在腎臟結(jié)構(gòu)異常、腎臟惡性腫瘤、再次腎移植等情況，醫(yī)生出于治療需要可能需要在移植前把病腎切除。如果您在病腎切除23個(gè)月后徹底恢復(fù)，即可考慮進(jìn)行腎移植手術(shù)。 下尿路手術(shù)： 如果您有下尿路梗阻或下尿路功能受損導(dǎo)致排尿障礙，醫(yī)生為了防止移植腎功能受損，需要在移植前進(jìn)行手術(shù)緩解治療。 胃腸道手術(shù)： 如果您有胃腸道嚴(yán)重病變，醫(yī)生為避免移植后大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用導(dǎo)致胃腸道出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，可能會(huì)建議您進(jìn)行手術(shù)治療。 膽囊切除： 只有在膽囊結(jié)石伴反復(fù)感染或膽道梗阻的情況下，您才需接受移植前膽囊切除手術(shù)。 脾切除： 只有少數(shù)脾功能亢進(jìn)或ABO血型不相容的病人才需接受移植前脾切除處理。2020年02月13日2121
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