59歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者跨度近40年，先后經(jīng)歷了3次心臟瓣膜手術(shù)，他接受治療的過(guò)程，也是心臟瓣膜外科技術(shù)和理念發(fā)展的過(guò)程：第一次是1984年，在上海經(jīng)左胸的二尖瓣閉式擴(kuò)張手術(shù)；第二次是1996年，劉中民教授完成的正中入路二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)（手術(shù)效果很好，目前二尖瓣人工瓣及左心功能依然正常）；第三次是上周三，我的團(tuán)隊(duì)為他實(shí)施的全胸腔鏡不停跳微創(chuàng)三尖瓣成型手術(shù)！患者順利康復(fù)，明天出院！

這是患者出院后經(jīng)常問(wèn)的一個(gè)問(wèn)題。原則上來(lái)說(shuō)，體內(nèi)帶有金屬材料或移植物的患者，做磁共振都要謹(jǐn)慎，尤其是起搏器患者。對(duì)于心臟機(jī)械瓣膜來(lái)說(shuō)，我們現(xiàn)在用的基本上是兼容磁共振的合金材料，磁性很小，完全可以做磁共振。對(duì)于胸骨的固定鋼絲，08年后我們醫(yī)院基本都用進(jìn)口的鈦合金鋼絲，做磁共振也不受影響。08年之前的，尤其是國(guó)產(chǎn)的，含鐵成份多，磁性大，不適合做磁共振。但也不是說(shuō)做了就有啥危險(xiǎn)，比如像有些患者以為的那樣鋼絲會(huì)折斷或在體內(nèi)到處游走—這是不會(huì)的。我院的影像科主任說(shuō)過(guò)，充其量磁性會(huì)影響圖像質(zhì)量，不會(huì)有實(shí)質(zhì)性的危險(xiǎn)。當(dāng)然這個(gè)還需要本地醫(yī)院的放射科醫(yī)生決定，他要不給做那也沒(méi)辦法。其實(shí)，絕大多數(shù)需要做磁共振的情況，CT完全可以代替。所以，這方面不需要太擔(dān)心。

二次三尖瓣手術(shù)是一類既簡(jiǎn)單又復(fù)雜的外科治療，簡(jiǎn)單的是三尖瓣修復(fù)或者三尖瓣置換手術(shù)操作本身，復(fù)雜的是手術(shù)實(shí)現(xiàn)過(guò)程和術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。大家知道需要二次三尖瓣手術(shù)的患者，之前常常進(jìn)行過(guò)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣或者其他心臟病手術(shù)，最常見(jiàn)的是風(fēng)心病二尖瓣置換術(shù)后患者；若干年后由于各種原因患者的三尖瓣逐漸出現(xiàn)了關(guān)閉不全的表現(xiàn)，因?yàn)橛倚南到y(tǒng)是低壓系統(tǒng)，即使是三尖瓣大量返流，最開(kāi)始患者的耐受性也很好，臨床癥狀出現(xiàn)的比較晚，但這并不等于這個(gè)問(wèn)題不嚴(yán)重，恰恰相反，這種癥狀的早期隱匿常常耽誤對(duì)病情的發(fā)現(xiàn)和治療，結(jié)果患者發(fā)展成右心衰竭并出現(xiàn)典型癥狀，如胸悶憋氣、呼吸困難、消化道淤血導(dǎo)致食欲減退、腹脹噯氣、下肢腫脹，此時(shí)患者的全身狀況也會(huì)變得很差，對(duì)再次手術(shù)的打擊難以耐受。對(duì)于這部分患者，醫(yī)生和患者都清楚最佳的治療手段就是再次外科手術(shù)，治療病變的三尖瓣。但是，絕大多數(shù)心臟外科醫(yī)生都不愿意觸碰這類手術(shù)，三尖瓣的外科治療并不復(fù)雜，那么到底是什么原因讓心臟外科大夫?qū)@種疾病望而卻步，使得患者病情逐漸加重最后失去手術(shù)機(jī)會(huì)呢？其實(shí)主要是因?yàn)樾呐K再次開(kāi)胸手術(shù)的時(shí)候，術(shù)區(qū)組織之間黏連的十分嚴(yán)重，解剖位置非常不清晰、術(shù)后粘連的游離處會(huì)嚴(yán)重滲血，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，把簡(jiǎn)單手術(shù)變得異常復(fù)雜；其次是因?yàn)檫@部分患者通常病程較長(zhǎng)，心臟的代償能力基本被消耗殆盡，這種長(zhǎng)期消耗導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，術(shù)后恢復(fù)起來(lái)比較困難。因而就成了心外科醫(yī)生既愛(ài)又恨的手術(shù)。 如何破解這種手術(shù)本身簡(jiǎn)單，實(shí)現(xiàn)過(guò)程復(fù)雜，無(wú)效操作較多，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)困難的困局？如何使二次三尖瓣手術(shù)變得簡(jiǎn)單高效一直是我們思考的方向。 現(xiàn)在，有一種手術(shù)技術(shù)在這部分患者的應(yīng)用中取得了令人驚艷的治療效果——微創(chuàng)腔鏡下二次三尖瓣手術(shù)。2020年開(kāi)始，我們嘗試把微創(chuàng)腔鏡技術(shù)引進(jìn)到二次三尖瓣手術(shù)當(dāng)中，成功的發(fā)現(xiàn)腔鏡技術(shù)是破解二次三尖瓣手術(shù)的法寶；我們最初的四名患者，三例是二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，三尖瓣出現(xiàn)大量返流，一例主動(dòng)脈瓣和二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣又出現(xiàn)大量返流，下肢浮腫，整天吃不下飯，生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院，四處求醫(yī)問(wèn)藥，都因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)太大建議回去保守治療，其實(shí)患者和家屬也知道保守治療意味著什么，整個(gè)家庭都被絕望壓抑的氛圍籠罩，心理和生活飽受折磨。最后通過(guò)好大夫找到了楊主任，經(jīng)歷了這么多的拒絕與安慰，一開(kāi)始也沒(méi)報(bào)太大希望，但是楊主任仔細(xì)查閱分析患者的各項(xiàng)檢查，評(píng)估患者的身體狀況后，認(rèn)為雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大，是可以應(yīng)用腔鏡微創(chuàng)治療既往心臟術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣返流，可以收治入院手術(shù)治療。入院后經(jīng)過(guò)楊主任團(tuán)隊(duì)規(guī)范經(jīng)驗(yàn)的術(shù)前調(diào)整，對(duì)患者資料的全面分析，以及楊主任高超的手術(shù)技術(shù)成功施行了腔鏡微創(chuàng)心臟再次手術(shù)三尖瓣修復(fù)和三尖瓣置換術(shù)，手術(shù)均取得圓滿成功。四例患者在術(shù)中均順利心臟復(fù)跳、術(shù)中經(jīng)食管心臟超聲提示三尖瓣返流少微量，術(shù)后3小時(shí)內(nèi)全麻清醒、12小時(shí)內(nèi)脫離呼吸機(jī)，術(shù)后兩天轉(zhuǎn)出心臟外科監(jiān)護(hù)室，術(shù)后無(wú)需輸血治療。術(shù)后經(jīng)過(guò)充分的調(diào)理，心功能好轉(zhuǎn)，身體狀況改善，生活質(zhì)量明顯提升而治愈出院。那么為什么腔鏡微創(chuàng)技術(shù)會(huì)起到這么驚人的療效呢？ 主要是因?yàn)槲?chuàng)腔鏡手術(shù)在繞路、顯露和保護(hù)等方面有突破性優(yōu)勢(shì)；首先是繞路方面，大家都知道二次手術(shù)的難點(diǎn)之一就是二次開(kāi)胸游離出粘連的心臟，而胸腔鏡借助電視影像，僅需經(jīng)右側(cè)胸壁小切口進(jìn)入胸腔顯露右心房，成功繞開(kāi)了初次正中切口手術(shù)留下的廣泛粘連組織，因?yàn)椴辉傩枰坞x粘連組織，顯著縮短了手術(shù)時(shí)間；顯露方面，右房單一切口能夠?yàn)槿獍晔中g(shù)提供了良好顯露，特別是二次手術(shù)時(shí)，三尖瓣結(jié)構(gòu)被抬高到所謂的“術(shù)野的房頂上”常規(guī)直視不能看到三尖瓣全貌，只有在胸腔鏡的幫助下才能獲得良好顯露；保護(hù)方面，由于采用心臟不停跳技術(shù)，手術(shù)過(guò)程中心臟始終處于跳動(dòng)狀態(tài)，持續(xù)的冠脈供血為患者提供了最佳的心肌保護(hù)；另外手術(shù)只在胸壁肋間切開(kāi)小口即可完成，極大地保全了呼吸系統(tǒng)骨性胸廓的完整性，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)；手術(shù)切口的縮小，不但減少了機(jī)體的手術(shù)創(chuàng)傷，更緩解了對(duì)患者心理造成的創(chuàng)傷和影響，提高患者的依從性，照顧患者對(duì)美觀的要求，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，極大提高了術(shù)后的社會(huì)適應(yīng)能力。 由于技術(shù)上的突破，之前需要開(kāi)胸進(jìn)行再次三尖瓣手術(shù)的治療方式已經(jīng)被改寫，過(guò)去望而卻步的外科醫(yī)生也因?yàn)樵摷夹g(shù)的掌握，而變得非常期待為這部分患者解決病痛。因此非常歡迎這部分患者及家屬對(duì)未來(lái)重拾信心，有需要可以隨時(shí)與我們聯(lián)系，我們?cè)敢鉃槊课换颊咛峁┳钕冗M(jìn)、最微創(chuàng)的治療。

對(duì)于外科手術(shù)植入機(jī)械瓣膜的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后面臨的最大的問(wèn)題就是需要終生進(jìn)行一定強(qiáng)度的抗凝，近日發(fā)表于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志（JACC）的一項(xiàng)研究提出，植入機(jī)械瓣膜的患者在術(shù)后3個(gè)月后可以安全的降低華法林的劑量，即可在降低抗凝強(qiáng)度的同時(shí)并不增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。然而現(xiàn)實(shí)中瓣膜置換術(shù)患者常常原來(lái)就患有高血壓，或者術(shù)后因多種原因?qū)е赂哐獕海藭r(shí)的抗凝藥就像一把雙刃劍，一方面換瓣術(shù)后患者需要抗凝，另一方面抗凝藥又會(huì)增加高血壓患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，這使得患者常常處于進(jìn)退兩難的境地。就此，專家表示機(jī)械瓣植入術(shù)后能進(jìn)行適合強(qiáng)度的抗凝具有重要的臨床意義，且華法林仍然是機(jī)械瓣患者的有效抗凝藥物。那么究竟如何服用抗凝藥和降壓藥才能平衡這兩者的關(guān)系？哪些患者更可能在抗凝治療中獲益，又有哪些患者是慎用抗凝治療的高風(fēng)險(xiǎn)人群呢？且聽(tīng)小編慢慢道來(lái)： 1. 首先，我們需要了解目前臨床上常用的抗凝藥物有：注射制劑如普通肝素、低分子肝素制劑（包括依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素等）、維生素K拮抗劑如華法林、Xa因子抑制劑（包括磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制劑（包括達(dá)比加群酯、阿加曲班、比伐盧定等）。其中，達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被稱為新型口服抗凝藥（New Oral Anticoagulant，NOAC）。 對(duì)于瓣膜性房顫和換瓣術(shù)后的患者，只要無(wú)抗凝禁忌即可啟動(dòng)抗凝治療，關(guān)于非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，是否啟動(dòng)抗凝治療則根據(jù)CHA2DS2-VASc進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估。CHA2DS2-VASc評(píng)分男性≥2分，女性≥3分應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝。且所有類型房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）抗凝治療原則相同。 那么對(duì)于行不同瓣膜置換手術(shù)的患者，所選擇的藥物也有所不同，詳見(jiàn)下表： 高血壓患者的抗栓治療尤其要注意，因?yàn)楫?dāng)患者血壓水平越高時(shí)，發(fā)生房顫的幾率就越高。因?yàn)楫?dāng)血壓升高→左心室、左心房壓力負(fù)荷增加→心肌細(xì)胞肥大——心臟間質(zhì)纖維化→左房增大——心房纖維化→心房顫動(dòng)。 2.那么哪些高血壓患者易發(fā)生房顫呢？ 高血壓合并左心室肥厚（價(jià)值最大）或左房增大或心功能不全。后期發(fā)生房顫的概率大，且檢測(cè)患者收縮壓的預(yù)測(cè)效果更佳。 3.高血壓患者合并房顫降壓藥的選擇 高血壓患者還沒(méi)有發(fā)生房顫或者出現(xiàn)左心室肥厚的高血壓患者，首選ACEI（卡托普利、馬來(lái)酸依那普利等）/ARB（厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等）。 但是如果已經(jīng)發(fā)生房顫的高血壓患者，那么使用ACEI/ARB+β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）是最好的，可以預(yù)防心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、控制心室率。 如果高血壓患者要對(duì)房顫患者進(jìn)行心室率控制，則推薦β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）作為一線藥物。 4.高血壓合并房顫血壓控制目標(biāo)值？心率目標(biāo)值？ 現(xiàn)在缺少預(yù)防房顫、血壓控制的最佳水平的相關(guān)研究，目前推薦控制血壓低于130/80mmHg。心率目標(biāo)值：活動(dòng)時(shí)心室率110次/分左右；靜息時(shí)心室率70次/分左右。

經(jīng)常有患者及家屬對(duì)我提問(wèn)：病人這么大年齡，還能做手術(shù)嗎？”“如果做手術(shù)的話，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)很大嗎？”“能不能不做手術(shù)，用藥物保守治療？”……。 隨著人類壽命延長(zhǎng)進(jìn)入高齡化，社會(huì)高齡心臟瓣膜病已明顯增多。同時(shí)目前心臟外科手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期醫(yī)療水平也不斷提高。 高齡患者最常見(jiàn)的心臟瓣膜病有以下情況： 主動(dòng)脈瓣狹窄：老年主動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形的基礎(chǔ)上鈣化所致。通常應(yīng)實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)。 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全可由瓣環(huán)擴(kuò)大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起。通常應(yīng)實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)。 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變患者由于年齡過(guò)高、身體虛弱或其他原因無(wú)法接受外科開(kāi)胸手術(shù)治療或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高。可采?。航?jīng)導(dǎo)管或經(jīng)心尖介入主動(dòng)脈瓣置換（TAVI），具有手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果好，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。 二尖瓣關(guān)閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大或腱索斷裂瓣葉脫垂，可以爭(zhēng)取實(shí)施直視或胸腔鏡瓣膜成形修復(fù)手術(shù)。 二尖瓣狹窄或合并二尖瓣關(guān)閉不全：大多數(shù)需要瓣膜置換。 三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術(shù),只有病變嚴(yán)重時(shí)才實(shí)施瓣膜置換手術(shù)。 心臟是人體的重要器官，在心臟上動(dòng)刀，多少是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。由于是進(jìn)行心臟手術(shù)，不少老年性心臟瓣膜病患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生了一種恐懼感，害怕手術(shù)，從而遲遲得不到有效的治療。老年性心臟瓣膜病進(jìn)展緩慢，相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)可無(wú)明顯癥狀。當(dāng)心臟瓣膜狹窄和關(guān)閉不全嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)勞累時(shí)胸悶、氣急、下肢水腫，甚至不能平臥。心臟瓣膜病是老年人心力衰竭、心律失常、暈厥、心絞痛及猝死的重要原因之一。 患者患了心臟瓣膜病要及時(shí)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)心臟病的手術(shù)治療還是比較安全的，也能取得較好的效果。目前我們手術(shù)組瓣膜手術(shù)成功率在99%左右，國(guó)內(nèi)領(lǐng)先。 做完心臟瓣膜后，一般情況下，病人需休養(yǎng)3~6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是恢復(fù)手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官功能的重要階段。病人在此期間應(yīng)充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過(guò)度疲勞和過(guò)度興奮，可適當(dāng)活動(dòng)。 若恢復(fù)順利、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術(shù)后3個(gè)月起，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量（以“無(wú)心慌、氣短”為度），直至逐漸恢復(fù)到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻?fù)過(guò)程中，病人應(yīng)時(shí)刻保持愉快的心情和樂(lè)觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過(guò)分擔(dān)憂。 出院后，病人可根據(jù)個(gè)人的飲食習(xí)慣逐步恢復(fù)正常飲食，適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)傷口愈合。要多吃有營(yíng)養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時(shí)令蔬菜等。絕對(duì)不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應(yīng)限制飲水量，不要進(jìn)食大量稀飯和湯類。 為保護(hù)和改善心功能，病人在術(shù)后不能驟然停藥，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，絕不能擅自停藥。病人應(yīng)定期去醫(yī)院復(fù)查，以便醫(yī)生及時(shí)了解恢復(fù)情況，調(diào)整治療方案。

鑒于不少心臟瓣膜手術(shù)病友在出院后的1、2個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)有凝血國(guó)際比值（INR）的明顯升高、胃口不好、顏面浮腫、雙腳浮腫等心功能不全的表現(xiàn)，現(xiàn)特把出院后怎樣維護(hù)好心功能給各位病友們說(shuō)說(shuō)。首先解釋一下，在出院之前，醫(yī)生都會(huì)把凝血國(guó)際比值（INR）給調(diào)整到目標(biāo)范圍（1.8-2.5），才讓病友出院的。但為什么有的病友在出院后的復(fù)查會(huì)嚴(yán)重超標(biāo)呢？這要從這個(gè)INR的根源講起，INR是反應(yīng)一個(gè)人血液凝固時(shí)間快慢的指標(biāo)，當(dāng)INR高時(shí)，血液不容易凝固，也就是容易出血。反之，當(dāng)INR低時(shí)，血液很快凝固，很容易形成血栓。當(dāng)我們吃上華法林之后，為什么INR會(huì)增高呢？因?yàn)槿A法林的藥理作用是抑制胃腸道吸收維生素，而維生素是凝血物質(zhì)的重要合成原料，當(dāng)我們吃了華法林后→ 腸道吸收維生素減少→凝血物質(zhì)合成減少→血液凝固時(shí)間延長(zhǎng)，所以INR就高上去了。那這跟心功能不全有什么關(guān)系呢？因?yàn)樾呐K瓣膜手術(shù)之后，心臟需要半年左右的恢復(fù)才能達(dá)到100%的最佳狀態(tài)，當(dāng)手術(shù)后的一兩個(gè)月內(nèi)，心臟功能還是相對(duì)脆弱的，很容易因?yàn)樘鞖獾淖兓⑹澄锼值臄z入增多、勞動(dòng)量的增大等導(dǎo)致心功能變差，引發(fā)：胃腸道淤血，消化能力降低 →吃得少、吸收也少 →維生素?cái)z入減少 →凝血物質(zhì)合成減少 →凝血國(guó)際比值（INR）過(guò)高。另外，心功能不好還會(huì)引發(fā)顏面或者雙下肢浮腫，這是由于血液回流不到心臟，瘀滯在靜脈里，導(dǎo)致靜脈壓力升高，水分從血管血液滲出到血管外的組織里。所以，看明白了吧，這都是心功能不好引發(fā)的結(jié)果，胃口不好、INR升高和顏面下肢浮腫只是表象。此外，還有一種常見(jiàn)原因會(huì)引起胃口不好，就是電解質(zhì)紊亂（一般是低鉀或低鈉），服用利尿藥后，人體內(nèi)的電解質(zhì)如鉀、鈉會(huì)隨尿液排出，當(dāng)尿液量過(guò)多或腎臟的排鉀排鈉功能過(guò)強(qiáng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血鉀、血鈉的降低，引起胃腸蠕動(dòng)減弱，胃口不好。所以，如果出院后覺(jué)得胃口不好，請(qǐng)?jiān)趶?fù)查凝血國(guó)際比值（INR）的時(shí)候，多驗(yàn)一個(gè)血電解質(zhì)（主要是血鉀和血鈉）。