最重要的是一根左冠動(dòng)脈橋，這根橋，理論上終生保持通暢其他的橋血管，大部分是用靜脈，有的用手臂橈動(dòng)脈在以前，靜脈橋在手術(shù)后1年閉塞率就達(dá)20%，但目前已經(jīng)降到6%左右，在此后的10-20年間，閉塞率每年增加1-2%影響療效的因素有幾十種，但最最關(guān)鍵的，是血管縫合的質(zhì)量，以及原材料也就是主刀的技藝，和取血管的助手的水平

先說答案：大部分需3-4個(gè)小時(shí)。從切皮到鋸開胸骨看到心臟：5-10分鐘獲取乳內(nèi)動(dòng)脈及靜脈或橈動(dòng)脈：20-40分鐘所有的橋遠(yuǎn)端和近端吻合：60-90分鐘橋血管出血檢查，流量測(cè)定，體外循環(huán)停機(jī)：10-20分鐘徹底止血關(guān)胸：40-60分鐘全程需要三位外科醫(yī)生??兩位麻醉醫(yī)生兩位手術(shù)室護(hù)士??另外可能需要兩位體外循環(huán)灌注師

心臟搭橋術(shù)后的病人應(yīng)該完全戒煙，忌烈酒，限飲少量低度酒，少喝咖啡，不飲濃茶，盡量減少含糖的碳酸飲料。飲食方面應(yīng)該食用高蛋白質(zhì)、低膽固醇、低脂的食物及水果蔬菜，如果患有糖尿病則應(yīng)該限制糖份的攝入。動(dòng)物類食物中膽固醇含量較高（如肉、雞蛋黃和奶制品），尤其是在牛肉和豬肉中膽固醇含量最高，應(yīng)該少吃；雞蛋白和魚、蝦類膽固醇含量較少，蛋白質(zhì)含量豐富，可以適當(dāng)增加食用，但最好不要油炸，以減低脂肪含量。一些新鮮的水果，如桃子、蘋果、梨等；一些新鮮的蔬菜，如芹菜、木耳、西紅柿、豆角、茄子、冬瓜、南瓜、菇類等；這些食物富含維生素、無機(jī)鹽等，尚含有果膠，能降低血脂，因此冠心病患者在飲食調(diào)配上可適當(dāng)增加這類食物。主食方面宜多吃粗糧、豆制品，粗糧較精白糧具有更多的食物纖維、維生素和有益的微量元素。

在我自己的冠心病患者中，很多造影顯示冠心病三支病變患者推薦其搭橋，但他們一下子難以接受心臟搭橋術(shù)，特別是還伴有糖尿病的患者，理由是恐懼開胸及糖尿病傷口不易愈合，所以拒絕搭橋，強(qiáng)烈要求做支架?！捌鋵?shí)這是一個(gè)很大誤區(qū)，”心臟搭橋已經(jīng)發(fā)展了幾十年，是非常安全成熟的技術(shù)。對(duì)于糖尿病患者來說，如果血管病變復(fù)雜而勉強(qiáng)去做支架的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，預(yù)后更差！而且對(duì)于預(yù)后的正確理解應(yīng)該是看長期效果，特別是長期壽命，生活質(zhì)量等。舉個(gè)簡(jiǎn)單例子：本來適合搭橋的病人，你選了搭橋可以活到20年，而你如果違背治療指南選擇支架，盡管支架手術(shù)很成功，你第2天就下地出院了，但你可能只活到15年，而且在這15年過程中，你可能還會(huì)反復(fù)植入支架。而且這種患者支架手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)和意外遠(yuǎn)高于搭橋。2018最新的國際指南包括歐洲的和美國的指南，均推薦糖尿病患者更加適合搭橋。所以糖尿病患者開刀傷口愈合不好等理由完全是誤解，另外從我們專業(yè)醫(yī)生角度而言開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)大！更不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇！支架和搭橋其實(shí)都是殊途同歸，實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建，改善心肌供血如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。而心臟搭橋術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等。開胸創(chuàng)傷大不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在特定情況下是更穩(wěn)妥更安全的選擇心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說沒有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，需要植入支架多，病人經(jīng)濟(jì)負(fù)也擔(dān)重，更為重要的是出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也比較高，尤其合并糖尿病患者,從長期預(yù)后看不如冠狀動(dòng)脈搭橋，所以如果有經(jīng)驗(yàn)職業(yè)素養(yǎng)高的心內(nèi)科醫(yī)生一旦評(píng)價(jià)認(rèn)為適合搭橋的，千萬別勉強(qiáng)做支架，那是拿自己的生命去賭！冠狀動(dòng)脈搭橋和支架手術(shù)其實(shí)都是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命?？偟膩碚f，搭橋雖然需要開胸，開胸不等于危險(xiǎn)，以前做個(gè)膽囊手術(shù)還需要開腹，但是是安全有效的常規(guī)手術(shù)！糖尿病也絕對(duì)不是搭橋的禁忌癥！相反冠心病合并糖尿病的患者更適合搭橋,因?yàn)樘悄虿』颊吖诿}病變的程度往往會(huì)比較嚴(yán)重,病變的范圍更彌漫,更復(fù)雜，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，支架再狹窄的概率更高，從長遠(yuǎn)獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)看，冠狀動(dòng)脈搭橋遠(yuǎn)優(yōu)于支架。至于傷口愈合問題，糖尿病的對(duì)它的影響也是微乎其微，很少出現(xiàn)傷口愈合不好的問題。

患者朋友，您好！首先祝賀您康復(fù)出院，為了提高您術(shù)后的生活質(zhì)量，現(xiàn)將出院指導(dǎo)逐一介紹給您：一、一定遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用口服藥物，不可自行停藥或減藥。如果出院帶藥服用完后，咨詢主管醫(yī)生是否繼續(xù)服藥，因?yàn)橛行┧幬镄枰L期服用，有些藥物不必長期服用。如果有疑問可咨詢醫(yī)生或及時(shí)來醫(yī)院復(fù)診。二、如果您口服藥物里面有利尿藥物以及強(qiáng)心類藥物（地高辛）時(shí)，應(yīng)觀察您的脈搏及尿量，如果脈率低于60次/分或尿量減少，請(qǐng)來醫(yī)院就診，由醫(yī)生決定您是否繼續(xù)服用。三、保持良好的心情，情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律和良好的睡眠。四、飲食需要注意每餐不可過飽，不要暴飲暴食。血脂高的病人要低脂飲食，不要吃肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟，如：肝、腸等。食品種類可以多一點(diǎn)如：谷薯類：每天吃250～400g，粗細(xì)搭配，常吃粗糧，如小米、玉米、燕麥等；蔬菜與水果：每天攝入大于500g，包括新鮮的蔬菜，深色蔬菜；魚類：建議采用煮、蒸的方式而非油炸；蛋類：每周吃雞蛋3～6個(gè)；大豆及堅(jiān)果：每天食用大豆25g，或其他豆制品，堅(jiān)果適量，避免過多；奶類及乳制品：每天喝液態(tài)奶150～300g，建議選擇低脂或脫脂奶；含糖飲料：不喝或盡量少喝含糖飲料，無糖飲料也不建議飲用；食用油：建議選用玉米油、葵花籽油、亞麻籽油、豆油。五、高血壓的病人一方面控制血壓，另一方面堅(jiān)持低鹽飲食，每天鹽的攝入量少于5g（不超過一啤酒瓶蓋的量）。并遵醫(yī)囑口服降壓藥，不可自行停藥或減藥，終身服用。六、如果您有糖尿病，請(qǐng)您監(jiān)測(cè)您的血糖。七、戒煙、限酒，可飲用少量紅酒，禁忌飲濃茶。八、保持大便通暢，應(yīng)保證1-2天排便1次，必要時(shí)可使用緩瀉藥物。九、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，避免勞累。十、根據(jù)氣候及時(shí)添減衣服，避免受涼，預(yù)防感冒。十一、保持傷口周圍皮膚清潔，術(shù)后胸帶佩戴3～6個(gè)月，如晚上胸帶過緊影響睡眠可適量調(diào)整。穿柔軟的內(nèi)衣，請(qǐng)選擇淋浴，用溫和、中性皂液，清潔傷口的皮膚時(shí)動(dòng)作要輕柔（注：洗澡前請(qǐng)先確定傷口愈合情況在進(jìn)行洗澡）。十二、功能鍛煉指導(dǎo)：1、出院后繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，腹式呼吸：可取半臥位或坐位，閉嘴用鼻子最大力吸氣后屏氣2～3秒，同時(shí)腹部鼓起。呼氣時(shí)縮唇程魚嘴樣或吹哨狀，讓氣體慢慢從口中呼出，盡量做到深吸慢呼，每天鍛煉2～4次，每次10個(gè)呼吸動(dòng)作；胸廓擴(kuò)張練習(xí)：可利用三球呼吸訓(xùn)練器，將小球吹起后盡可能的保持一會(huì)，每天3～4次，每次5個(gè)動(dòng)作。（注：呼吸訓(xùn)練后，不要著急站起或活動(dòng)，平靜呼吸保持無頭暈在進(jìn)行活動(dòng)）2、運(yùn)動(dòng)及胸骨保護(hù)：出院早期上肢可進(jìn)行無負(fù)重活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)保持肘部高度低于肩部，避免引起胸骨傷口拉扯的手臂活動(dòng)，尤其在站起、坐下，上樓時(shí)避免負(fù)重，都需要請(qǐng)家屬幫忙。避免抬舉超過5公斤重的物品，避免做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。劇烈咳嗽時(shí)可以雙手環(huán)抱在胸前，按住胸骨，減少疼痛和胸骨的震動(dòng)。術(shù)后一個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行日常活動(dòng)如：進(jìn)食、梳妝、洗漱、如廁等生活自理活動(dòng)，一些輕體力活動(dòng)如：室內(nèi)活動(dòng)、洗碗等。術(shù)后三個(gè)月后，根據(jù)恢復(fù)情況可復(fù)診，增加活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)。

冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來到我的門診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針放在胸部傷口旁。有了這個(gè)定位，通過幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。

?心臟搭橋手術(shù)是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的簡(jiǎn)稱，又稱為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是指當(dāng)一條或多條冠狀動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化等因素發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌供血不足時(shí)，取患者自身其他部位的血管，如乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈或橈動(dòng)脈等，做為“橋”材料將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來，從而在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一座橋梁，使主動(dòng)脈內(nèi)富含氧和營養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過狹窄部位到達(dá)缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供應(yīng)，解決心肌缺血的問題。?藥物治療、心臟支架和心臟搭橋手術(shù)是冠心病的3種主要的治療方式，后兩種是可以直接增加心肌供血的積極治療方式。其中心臟支架(簡(jiǎn)稱PCI)由心內(nèi)科或放射介入科完成，手術(shù)方式是經(jīng)手臂的橈動(dòng)脈或大腿的股動(dòng)脈，使用一根細(xì)長的導(dǎo)管，在X線透視下，從外周動(dòng)脈直達(dá)心臟表面的冠狀動(dòng)脈，將支架放置到狹窄的部位，撐開血管狹窄部位。而心臟搭橋手術(shù)(簡(jiǎn)稱CABG)由心外科或心胸外科完成，具體方法是胸部正中切口顯露心臟，將橋血管一端縫在主動(dòng)脈上，另一端縫在狹窄部位的遠(yuǎn)端。大部分醫(yī)院進(jìn)行心臟停跳手術(shù)（術(shù)中使用體外循環(huán)機(jī)代替心臟功能，手術(shù)完成后再使心臟恢復(fù)跳動(dòng)），一些技術(shù)條件較好的醫(yī)院和醫(yī)生可以在心臟保持跳動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行搭橋手術(shù)。國外數(shù)據(jù)顯示，在三支/左主干病變治療中，特別是高?；颊?，遠(yuǎn)期MACCE(不良心腦血管事件)發(fā)生率顯著低于PCI，但遠(yuǎn)期死亡無差異。而阜外醫(yī)院2009年數(shù)據(jù)顯示，3年內(nèi)CABG1886例，PCI1834例，CABG遠(yuǎn)期生存率顯著高于PCI。三支病變CABG遠(yuǎn)期無心梗生存率高于PCI，腦卒中無顯著差異。經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)矯正、傾向性匹配后，CABG遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率、二次再血管化發(fā)生率仍顯著低于PCI。對(duì)于左主干病變，我國一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后30天CABG優(yōu)于PCI，術(shù)后3年CABG在死亡、心肌梗死、腦卒中、二次再血管化發(fā)生率方面顯著低于PCI，在高危亞組中，CABG死亡率顯著低于PCI，CABG復(fù)合終點(diǎn)（死亡/心肌梗死/卒中）發(fā)生率顯著低于PCI；在非糖尿病亞組中，CABG復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于PCI。?心臟搭橋手術(shù)通過有效的改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到緩解病人心絞痛，提高病人的活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長病人的壽命。是目前國際上公認(rèn)的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術(shù)成功率在很多大的心臟中心可以達(dá)到99%以上。

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心臟搭橋，始于1964年，至今已近60年的歷史，是治療嚴(yán)重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相對(duì)年輕的外科科室，但手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，已作為常規(guī)手術(shù)開展，成功率在98%以上。這種手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，也可以在心臟不停跳的狀態(tài)下操作。兩種手術(shù)方式各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，具體根據(jù)患者自身的病情進(jìn)行選擇。哪些冠心病患者需要做搭橋呢？我們來看一下手術(shù)適應(yīng)癥：????1.左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥50%）。首選搭橋手術(shù)，因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄可能隨時(shí)猝死。????????2.三支主要血管嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥70%），累及或未累及前降支近段。????????3.前降支近段病變加另一支主要血管病變（直徑狹窄≥70%）。????????4.心肌梗塞并發(fā)癥：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。????????5.介入治療失敗或搭橋術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。????????6.合并糖尿病的患者，普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高。

冠心病的治療有藥物治療，支架治療和搭橋手術(shù)。不同階段應(yīng)該采用不同的治療方法。早期一般可以用藥物治療，達(dá)到一定程度以后，70%以上的狹窄，就需要放支架或者做搭橋手術(shù)。支架治療因?yàn)槲?chuàng)，是疾病在中期的首選方法。但到了晚期，多根血管病變，或者一些特殊位置的病變，搭橋手術(shù)的效果要明顯優(yōu)于支架。對(duì)于原來放過支架，但是支架內(nèi)又狹窄，或者效果不好的，我們還需要做搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)，血管通暢的時(shí)間更長，效果更徹底。