冠心病的治療有藥物治療，支架治療和搭橋手術。不同階段應該采用不同的治療方法。早期一般可以用藥物治療，達到一定程度以后，70%以上的狹窄，就需要放支架或者做搭橋手術。支架治療因為微創(chuàng)，是疾病在中期的首選方法。但到了晚期，多根血管病變，或者一些特殊位置的病變，搭橋手術的效果要明顯優(yōu)于支架。對于原來放過支架，但是支架內又狹窄，或者效果不好的，我們還需要做搭橋手術。搭橋手術，血管通暢的時間更長，效果更徹底。

心臟搭橋手術后，許多患者都在問出院后的養(yǎng)護、注意事項和需要做哪些檢查等問題一、首先是搭橋手術后的后續(xù)治療和養(yǎng)護包括哪些方面?心臟搭橋手術只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續(xù)治療和養(yǎng)護也是至關重要的。這不僅是保持和提高移植血管橋遠期通暢率，維護術后良好心臟功能，預防冠脈血管的再狹窄所必須的，也是提高遠期生存率，降低相關疾病的發(fā)生所必不可少的。具體的講后續(xù)治療和養(yǎng)護主要是圍繞一下三個方面：1.合理的藥物治療；2.冠心病相關危險因素的控制；3.生活習慣的改變。以上3點看似簡單，卻是廣大患者，包括醫(yī)務人員在內，指導術后治療和養(yǎng)護的要點。二、術后都需要吃哪些藥物，吃多長時間？一般來講，需要服用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、硝酸酯制劑、降壓藥、降低血脂藥物、和降低血糖藥物等。具體情況如下：1.抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維等?？寡“逯委煂τ诒３趾吞岣咭浦惭軜蜻h期通暢率至關重要，需要終生服用。如果患者因為胃腸問題不能服用阿司匹林，可以改用波利維。2.β-受體阻滯劑，如倍他樂克、阿替洛爾等，其中倍他樂克偏重降壓，阿替洛爾偏重降低心率。搭橋術后最好將心率控制在60－80次/分，過快的心率不僅對患者不必要，而且會增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺氧缺血，導致心絞痛。由于β-受體滯劑對提高患者遠期生存率有巨大幫助，一般建議所有患者終生服用，特別是對有過急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥病史，以及左心功能不全的患者，應用的意義更大。3.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制劑除了有降壓作用外，還有幫助心室重塑的作用，建議所有術后患者均應該常規(guī)服用，特別是對對于左室EF值小于40%，或者有高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全的患者。對于不能應用血管緊張素轉換酶抑（ACEI）制劑的患者，可以改用血管緊張素受體阻滯劑，即沙坦類藥物，特別是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4.硝酸酯制劑，如硝酸甘油、消心痛、５-單硝酸山梨醇、長效硝酸甘油制劑等。對于沒有心絞痛患者術后可以服用3-6個月，不需要長期服用。對于有癥狀患者，經檢查后無法進行介入或手術治療的患者，需要長期服用。5.其他藥物，如降壓藥、降低血脂藥物和降低血糖藥物，需要根據患者的具體情況選用。上述藥物治療最遲每六個月調整一次。三、術后如果控制冠心病危險因素？冠心病的主要危險因素有：高血壓、高血脂、過度肥胖、高血糖、不良生活習慣和社會心理因素和家族遺傳因素等。1.血壓：搭橋術后患者的理想血壓應該在130/80mmHg以內，藥物治療以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和利尿藥為主，具體用藥應聽取高血壓控制專家的意見。2.血脂：搭橋術后患者理想的血脂應該是低密度脂蛋白膽固醇低于100mg/dL(2.5mmol/L)，對于高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇應該低于70mg/dL(2.0mmol/L)。推薦所有患者術后常規(guī)降血脂治療，即使術后早期血脂檢查不高，也建議降血脂治療。降血脂藥物主要以他汀類為主，也推薦應用貝丁酸類和葉酸類，以及Ω-3脂肪酸等，特別是對于不能應用他汀類藥物的患者。在應用他汀類藥物治療過程中，應該觀察肌肉組織和肝臟功能的變化情況。具體藥物應聽取內分泌專家意見。3.血糖：糖尿病患者術后應該常規(guī)抗糖尿病治療，通過調整飲食，適當鍛煉，并加用必要藥物治療，目標是將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。具體治療方案由糖尿病治療專家?guī)椭贫ā?.體重：對于肥胖患者，術后初期的目標是通過調整飲食和適當增加運動量，將體重減少10%左右。長期的治療目標是將體質量指數（BMI）控制在25kg/m2以下，同時男性腰圍要小于94cm，女性小于80cm。（BMI是用體重公斤數除以身高米數平方得出的數字，正常范圍是18.5–24，大于24時即屬于過重,大于27時即屬于肥胖)。四、哪些生活習慣需要調整？1.首先是停止主動和被動吸煙。2.調整膳食：以低鈉、低脂飲食為主，適當攝入蛋白質，多吃綠色蔬菜和新鮮水果。食物的烹調方式也很重要。在烹調動物性食品中，絕對避免油炸。較適宜的方法是蒸和烤，這樣才能使食物中的油脂滴出。3.適當增加活動：輕癥患者術后住院期間就可以開始活動鍛煉，重癥患者要等臨床表現平穩(wěn)后開始。建議每天做30-60分鐘中等強度的有氧鍛煉，或者至少每周鍛煉2天。4.忌食用興奮神經系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等?？Х纫驎黾芋w內的膽固醇。5.調整心態(tài)，積極樂觀生活也非常重要。6.推薦每年注射流感疫苗。五、搭橋術后需要定期做哪些檢查？1.對于沒有心絞痛患者，可以做常規(guī)體格檢查（如：心率、心律、血壓，心臟聽診等）、心電圖、血液生化檢查（包括：血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶等指標）、糖化血紅蛋白、心臟彩色超聲檢查等2.對于有心絞痛患者，需要做心臟螺旋CT、心臟負荷超聲、心肌核素掃描、以及冠脈造影檢查等。本文是楊秀濱醫(yī)生團隊版權所有，未經授權請勿轉載。

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來因為心臟瓣膜病被反復發(fā)作的活動后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來上述癥狀明顯加重，輾轉的多家當地醫(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經過治療后患者癥狀并無明顯改善。最近，家屬通過好大夫網站與楊秀濱主任團隊取得了聯(lián)系，楊主任在評估完患者上傳的資料后，認為只有手術才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動圖檢查顯示，病人患有風濕性心臟病，二尖瓣重度關閉不全合并狹窄，主動脈瓣重度狹窄合并關閉不全，三尖瓣關閉不全，左室壁運動普遍減低，左室射血分數僅有30%；冠狀動脈造影檢查顯示冠狀動脈前降支、回旋支、對角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關檢查后，楊主任認為患者心功能雖然極差，但并未及手術禁忌癥的程度。同時解決患者瓣膜病跟冠心病應該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時針對患者高齡、合并癥多等危險因素，楊主任率領團隊成員仔細分析患者病情，充分討論手術方案的每個細節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進行了主動脈瓣、二尖瓣置換術、三尖瓣成形術和冠狀動脈搭橋術，這是代表著心臟外科手術的最高水準的手術，在楊主任精湛的技術下，手術過程進展非常順利！在楊主任團隊的嚴密監(jiān)護和悉心照料下，患者術后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉回普通病房后患者恢復良好，術后第5天楊主任查房時，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術取得了預期結果，患者瓣膜嚴重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術前心功能差，術后恢復還需要一定的過程，楊主任團隊將持續(xù)跟蹤與關注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護航。此次對這位患者的成功救治也體現了楊主任團隊對危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來門診復查，高興得對我說，現在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會覺得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當時他心絞痛，心梗，心衰都很嚴重，用“命懸一線”來形容，毫不過分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發(fā)現支架內再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復心絞痛”在外院造影發(fā)現支架內狹窄，做了球囊擴張術。2019年因“反復心絞痛”在外院再次行球囊擴張術。2020年因“反復胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術。據楊先生自己統(tǒng)計，在11年內，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴張，并且手術效果一次比一次差，發(fā)病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉多家醫(yī)院后，最后來到了上海市胸科醫(yī)院，當時吃飯等輕微活動都會引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會出現呼吸困難。經冠脈造影檢查，發(fā)現前降支內支架狹窄95%，回旋支內支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴大（70/59mm），射血分數明顯下降（30%）。在完善術前準備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術，為減輕創(chuàng)傷，手術在避免體外循環(huán)下進行。在麻醉醫(yī)生和器械護士的配合下，我們?yōu)槠浯盍藘筛鶚颍謩e向前降支和回旋支供血，術中測橋血管流量滿意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術后楊先生恢復很順利，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥治療。這次復查心超，左心室較前明顯縮小，射血分數也明顯改善。在2021年美國ACC/AHA冠脈血運重建指南中，在有癥狀的復發(fā)彌漫性支架內再狹窄，且有血運重建指征的患者中，冠狀動脈搭橋術比再次冠脈介入術（PCI）更有助于減少復發(fā)事件（2a類推薦）。像楊先生，冠脈支架內出現再狹窄，反復冠脈介入治療，耽誤了很多時間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時扭轉了病情的發(fā)展，獲得了良好的治療效果。

在我國心血管病人已經超過1億，冠心病是其中最常見的一種，病人多達4300萬，以中老年人多見，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現出年輕化的趨勢。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術治療，但對于嚴重的心血管狹窄，藥物治療有時候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應癥不同如果用道路來比喻血管，那么心臟支架手術無疑是一項疏通工程：穿刺血管，使導管在血管中前行，到達冠狀動脈開口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復快，見圖-1。而心臟搭橋術則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內動脈等。搭橋需要開胸，創(chuàng)傷大，恢復時間長。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險，不等于預后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴重復雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見圖-2。心臟支架手術看似簡單，微創(chuàng)，但并非說沒有風險，預后就好，要看具體情況。對于冠狀動脈病變復雜，如冠狀動脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術不僅難度大，手術并發(fā)癥的風險也會明顯增高，術后出現支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長期預后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術。所以能做支架盡量做支架，但也千萬別勉強做支架，這樣更危險，預后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動脈搭橋也是一項成熟安全的技術，臨床應用時間也遠遠早于支架，而且一直為支架技術保駕護航，做支架手術過程中患者一旦出現生命危險，往往求助心外科醫(yī)生來解決保命。關于冠狀動脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們該何去何從）。二、科室不同：冠心病介入屬于內科，搭橋手術屬于心臟外科。簡單地說球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內科介入治療，需要在導管室進行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內科醫(yī)生經過培訓考試后，獲得了介入資格證才能進行心臟介入手術。導管室是一個有X線機器（大C或中C）的封閉手術室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護士共同完成介入手術。介入手術的整個過程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個手術過程中，可以感受到醫(yī)生的操作過程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術屬于心臟外科。這個手術是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護士等共同完成手術。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個過程患者是麻醉狀態(tài)不會覺察手術過程。而且心臟搭橋手術大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g后會被送入重癥監(jiān)護室，也就是ICU，需要一個蘇醒的過程。所以心臟外科手術的開展需要條件和設備及配備人員很高，需要一個相當專業(yè)的團隊完成，這也是目前這項手術只能在大型三甲醫(yī)院開展，見圖-4三、普通球囊擴張技術、藥物球囊擴張技術、心臟支架技術有什么區(qū)別1、普通球囊擴張技術：球囊，就好比一個微型的小氣球，通過一根導管，經過我們的血管進入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個氣管子給氣球打氣一樣，見圖--5。球囊就會膨脹起來，就好比氣球經過充氣就會變大一樣。球囊膨脹后就會把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經過擠壓后，就會更加貼合在血管內壁，那么這時候心臟血管本來狹窄的管腔，就會變得不那么狹窄了，即刻效果確實立竿見影，見圖-6，這是解決心臟血管嚴重狹窄的最基礎的技術。但是到后來發(fā)現血管再堵塞的發(fā)生率很高，過幾個月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個金屬架子撐起來不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問世了。2、心臟支架術，見圖-1最早科學家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴張后再狹窄率達到30%-50%，于是科學家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個金屬柱狀網子，每一個支架都會套在一個球囊上面，也就是每一個支架都搭配了一個球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒有藥物的支架，但是后來發(fā)現雖然支架能降低血管再次狹窄的風險，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達10%-20%。醫(yī)學家們繼續(xù)開動腦筋，支架再狹窄主要機理是內膜增生，在支架上涂上抑制內膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內再狹窄率已經降到5%以下。3、藥物球囊技術藥物球囊，簡單理解就是在上述那個球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒有藥物的，就是一個光禿禿的氣球，可是單純通過普通球囊，擴張狹窄病變后，經過擴張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預防血管再狹窄。“藥物球囊”于2009年歐洲首先應用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內的藥物展露出來與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細胞生長作用，來抑制血管內新生內膜的生長，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見圖-7。藥物球囊的優(yōu)點：實現介入無植入的理念，沒有支架的金屬結構植入人體，這是介入心臟病學家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對一些較硬的狹窄病變擴張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關于藥物球囊的詳細內容見好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對于任何一位嚴重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術，這需要根據具體的病變復雜程度決定。

王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因為胸部CT還發(fā)現右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會影響后續(xù)肺癌的治療，所以王女士輾轉來到了上海市胸科醫(yī)院就診。到院后，經過心外科張步升副主任醫(yī)師和胸外科郭旭峰副主任醫(yī)師會診，認為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯(lián)合右上肺葉切除，淋巴結清掃，手術過程復雜，時間長，風險較高，身體很難承受。因此決定分期手術，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術后6個月內進行肺部手術，停用抗血小板藥物的話，支架內再狹窄風險很高。所以我們決定為王女士進行冠脈搭橋手術，這樣的話，身體恢復后可以盡快接受肺部手術治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問題，又可以盡快康復，盡早具備接受肺部手術的條件，如何制定冠脈手術方案的問題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環(huán)，還是非體外循環(huán)？是用動脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細考慮的問題。臨床醫(yī)生一般是通過目測冠脈造影來判斷解剖學狹窄。近年來，隨著影像分析技術的發(fā)展，更傾向于用功能學狹窄（而不是解剖學狹窄），來指導冠脈血運重建策略，而定量血流分數（QFR）是一種評估冠狀動脈狹窄功能學意義的新方法，通過冠脈造影三維重建與血流動力學分析，便可以獲得血流儲備分數值，具有無創(chuàng)、不增加患者經濟負擔的優(yōu)勢。經過分析發(fā)現，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據這個分析結果，可以得出結論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內動脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優(yōu)勢，所以決定采用左乳內動脈作為橋血管。而為了減少創(chuàng)傷，優(yōu)選選擇左胸小切口和非體外循環(huán)下搭橋的方案。手術策略制定后，很快安排住進了心外科病房。經過簡單細致的術前準備，手術如期進行。全麻后，切口定位，劃皮，進胸，游離左乳內動脈，搭橋，關胸，整個過程很順利，手術切口跟醫(yī)療就診卡的長度相仿。術后當天脫離呼吸機，術后第1天轉出重癥監(jiān)護室，術后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內動脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問題，微創(chuàng)左胸小切口，促進快速康復，無對右側胸腔影響的風險，更有利于后續(xù)肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯(lián)Kolessov教授最先報道了經左胸切口心臟不停跳下行左乳內動脈與冠狀動脈前降支搭橋術，治療冠心病。但由于當時的手術器械相對落后，導致這項技術很難推廣。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，1996年阿根廷BenettiF教授等報道了44例冠心病患者進行微創(chuàng)左胸小切口行冠脈搭橋的經驗，此后該技術引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國Vassiliades教授等報道了607例微創(chuàng)冠脈搭橋術的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。

科普：老百姓認為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯誤的觀點，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯的了，大部分橋血管患者會在搭橋術后10年出現問題，這個患者是術后7年出現了橋血管的再狹窄！??這是今天做的一例搭橋術后病人的橋血管，可見橋血管中段重度狹窄（圖1），我們用目前最先進的激光治療技術給予處理（圖2），然后在病變處植入支架后（圖3），橋血管狹窄完全解除，效果很好！