心臟搭橋手術(shù)后，許多患者都在問(wèn)出院后的養(yǎng)護(hù)、注意事項(xiàng)和需要做哪些檢查等問(wèn)題一、首先是搭橋手術(shù)后的后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)包括哪些方面?心臟搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，雖然這是最重要的一步，但其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也是至關(guān)重要的。這不僅是保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率，維護(hù)術(shù)后良好心臟功能，預(yù)防冠脈血管的再狹窄所必須的，也是提高遠(yuǎn)期生存率，降低相關(guān)疾病的發(fā)生所必不可少的。具體的講后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)主要是圍繞一下三個(gè)方面：1.合理的藥物治療；2.冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制；3.生活習(xí)慣的改變。以上3點(diǎn)看似簡(jiǎn)單，卻是廣大患者，包括醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)，指導(dǎo)術(shù)后治療和養(yǎng)護(hù)的要點(diǎn)。二、術(shù)后都需要吃哪些藥物，吃多長(zhǎng)時(shí)間？一般來(lái)講，需要服用抗血小板藥物、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、硝酸酯制劑、降壓藥、降低血脂藥物、和降低血糖藥物等。具體情況如下：1.抗血小板藥物，如阿司匹林、波利維等?？寡“逯委煂?duì)于保持和提高移植血管橋遠(yuǎn)期通暢率至關(guān)重要，需要終生服用。如果患者因?yàn)槲改c問(wèn)題不能服用阿司匹林，可以改用波利維。2.β-受體阻滯劑，如倍他樂(lè)克、阿替洛爾等，其中倍他樂(lè)克偏重降壓，阿替洛爾偏重降低心率。搭橋術(shù)后最好將心率控制在60－80次/分，過(guò)快的心率不僅對(duì)患者不必要，而且會(huì)增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺氧缺血，導(dǎo)致心絞痛。由于β-受體滯劑對(duì)提高患者遠(yuǎn)期生存率有巨大幫助，一般建議所有患者終生服用，特別是對(duì)有過(guò)急性心肌梗死和急性冠脈綜合癥病史，以及左心功能不全的患者，應(yīng)用的意義更大。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），如卡托普利或依那普利等。由于ACEI制劑除了有降壓作用外，還有幫助心室重塑的作用，建議所有術(shù)后患者均應(yīng)該常規(guī)服用，特別是對(duì)對(duì)于左室EF值小于40%，或者有高血壓，糖尿病，慢性腎功能不全的患者。對(duì)于不能應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI）制劑的患者，可以改用血管緊張素受體阻滯劑，即沙坦類藥物，特別是有慢性心功能不全或心梗后左室EF值<40%的患者。4.硝酸酯制劑，如硝酸甘油、消心痛、５-單硝酸山梨醇、長(zhǎng)效硝酸甘油制劑等。對(duì)于沒(méi)有心絞痛患者術(shù)后可以服用3-6個(gè)月，不需要長(zhǎng)期服用。對(duì)于有癥狀患者，經(jīng)檢查后無(wú)法進(jìn)行介入或手術(shù)治療的患者，需要長(zhǎng)期服用。5.其他藥物，如降壓藥、降低血脂藥物和降低血糖藥物，需要根據(jù)患者的具體情況選用。上述藥物治療最遲每六個(gè)月調(diào)整一次。三、術(shù)后如果控制冠心病危險(xiǎn)因素？冠心病的主要危險(xiǎn)因素有：高血壓、高血脂、過(guò)度肥胖、高血糖、不良生活習(xí)慣和社會(huì)心理因素和家族遺傳因素等。1.血壓：搭橋術(shù)后患者的理想血壓應(yīng)該在130/80mmHg以內(nèi)，藥物治療以β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和利尿藥為主，具體用藥應(yīng)聽(tīng)取高血壓控制專家的意見(jiàn)。2.血脂：搭橋術(shù)后患者理想的血脂應(yīng)該是低密度脂蛋白膽固醇低于100mg/dL(2.5mmol/L)，對(duì)于高危患者，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)該低于70mg/dL(2.0mmol/L)。推薦所有患者術(shù)后常規(guī)降血脂治療，即使術(shù)后早期血脂檢查不高，也建議降血脂治療。降血脂藥物主要以他汀類為主，也推薦應(yīng)用貝丁酸類和葉酸類，以及Ω-3脂肪酸等，特別是對(duì)于不能應(yīng)用他汀類藥物的患者。在應(yīng)用他汀類藥物治療過(guò)程中，應(yīng)該觀察肌肉組織和肝臟功能的變化情況。具體藥物應(yīng)聽(tīng)取內(nèi)分泌專家意見(jiàn)。3.血糖：糖尿病患者術(shù)后應(yīng)該常規(guī)抗糖尿病治療，通過(guò)調(diào)整飲食，適當(dāng)鍛煉，并加用必要藥物治療，目標(biāo)是將糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。具體治療方案由糖尿病治療專家?guī)椭贫ā?.體重：對(duì)于肥胖患者，術(shù)后初期的目標(biāo)是通過(guò)調(diào)整飲食和適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，將體重減少10%左右。長(zhǎng)期的治療目標(biāo)是將體質(zhì)量指數(shù)（BMI）控制在25kg/m2以下，同時(shí)男性腰圍要小于94cm，女性小于80cm。（BMI是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，正常范圍是18.5–24，大于24時(shí)即屬于過(guò)重,大于27時(shí)即屬于肥胖)。四、哪些生活習(xí)慣需要調(diào)整？1.首先是停止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙。2.調(diào)整膳食：以低鈉、低脂飲食為主，適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)，多吃綠色蔬菜和新鮮水果。食物的烹調(diào)方式也很重要。在烹調(diào)動(dòng)物性食品中，絕對(duì)避免油炸。較適宜的方法是蒸和烤，這樣才能使食物中的油脂滴出。3.適當(dāng)增加活動(dòng)：輕癥患者術(shù)后住院期間就可以開(kāi)始活動(dòng)鍛煉，重癥患者要等臨床表現(xiàn)平穩(wěn)后開(kāi)始。建議每天做30-60分鐘中等強(qiáng)度的有氧鍛煉，或者至少每周鍛煉2天。4.忌食用興奮神經(jīng)系統(tǒng)的食物，如酒、濃茶、咖啡等?？Х纫驎?huì)增加體內(nèi)的膽固醇。5.調(diào)整心態(tài)，積極樂(lè)觀生活也非常重要。6.推薦每年注射流感疫苗。五、搭橋術(shù)后需要定期做哪些檢查？1.對(duì)于沒(méi)有心絞痛患者，可以做常規(guī)體格檢查（如：心率、心律、血壓，心臟聽(tīng)診等）、心電圖、血液生化檢查（包括：血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)）、糖化血紅蛋白、心臟彩色超聲檢查等2.對(duì)于有心絞痛患者，需要做心臟螺旋CT、心臟負(fù)荷超聲、心肌核素掃描、以及冠脈造影檢查等。本文是楊秀濱醫(yī)生團(tuán)隊(duì)版權(quán)所有，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

患者是一位76歲的高齡女性，20余年來(lái)因?yàn)樾呐K瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動(dòng)后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來(lái)上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀并無(wú)明顯改善。最近，家屬通過(guò)好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團(tuán)隊(duì)取得了聯(lián)系，楊主任在評(píng)估完患者上傳的資料后，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅有30%；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、對(duì)角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴(yán)重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認(rèn)為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時(shí)解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時(shí)針對(duì)患者高齡、合并癥多等危險(xiǎn)因素，楊主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員仔細(xì)分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個(gè)細(xì)節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭(zhēng)得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準(zhǔn)的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過(guò)程進(jìn)展非常順利！在楊主任團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時(shí)，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴(yán)重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過(guò)程，楊主任團(tuán)隊(duì)將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護(hù)航。此次對(duì)這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團(tuán)隊(duì)對(duì)危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：

楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來(lái)門診復(fù)查，高興得對(duì)我說(shuō)，現(xiàn)在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會(huì)覺(jué)得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當(dāng)時(shí)他心絞痛，心梗，心衰都很嚴(yán)重，用“命懸一線”來(lái)形容，毫不過(guò)分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術(shù)，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復(fù)心絞痛”在外院造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，做了球囊擴(kuò)張術(shù)。2019年因“反復(fù)心絞痛”在外院再次行球囊擴(kuò)張術(shù)。2020年因“反復(fù)胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術(shù)。據(jù)楊先生自己統(tǒng)計(jì)，在11年內(nèi)，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴(kuò)張，并且手術(shù)效果一次比一次差，發(fā)病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒(méi)有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最后來(lái)到了上海市胸科醫(yī)院，當(dāng)時(shí)吃飯等輕微活動(dòng)都會(huì)引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)前降支內(nèi)支架狹窄95%，回旋支內(nèi)支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴(kuò)大（70/59mm），射血分?jǐn)?shù)明顯下降（30%）。在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術(shù)，為減輕創(chuàng)傷，手術(shù)在避免體外循環(huán)下進(jìn)行。在麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士的配合下，我們?yōu)槠浯盍藘筛鶚颍謩e向前降支和回旋支供血，術(shù)中測(cè)橋血管流量滿意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術(shù)后楊先生恢復(fù)很順利，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥治療。這次復(fù)查心超，左心室較前明顯縮小，射血分?jǐn)?shù)也明顯改善。在2021年美國(guó)ACC/AHA冠脈血運(yùn)重建指南中，在有癥狀的復(fù)發(fā)彌漫性支架內(nèi)再狹窄，且有血運(yùn)重建指征的患者中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)比再次冠脈介入術(shù)（PCI）更有助于減少?gòu)?fù)發(fā)事件（2a類推薦）。像楊先生，冠脈支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，反復(fù)冠脈介入治療，耽誤了很多時(shí)間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時(shí)扭轉(zhuǎn)了病情的發(fā)展，獲得了良好的治療效果。

在我國(guó)心血管病人已經(jīng)超過(guò)1億，冠心病是其中最常見(jiàn)的一種，病人多達(dá)4300萬(wàn)，以中老年人多見(jiàn)，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱作是“人類的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對(duì)于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時(shí)候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見(jiàn)圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。搭橋需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見(jiàn)圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動(dòng)脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命。關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見(jiàn)好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們?cè)摵稳ズ螐模?。二、科室不同：冠心病介入屬于?nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡(jiǎn)單地說(shuō)球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個(gè)有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專門麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可以感受到醫(yī)生的操作過(guò)程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個(gè)手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專業(yè)麻醉師完成，整個(gè)過(guò)程患者是麻醉狀態(tài)不會(huì)覺(jué)察手術(shù)過(guò)程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來(lái)代替心臟工作，以提供全身的供血?；颊咝g(shù)后會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個(gè)蘇醒的過(guò)程。所以心臟外科手術(shù)的開(kāi)展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個(gè)相當(dāng)專業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開(kāi)展，見(jiàn)圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個(gè)微型的小氣球，通過(guò)一根導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過(guò)壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個(gè)氣管子給氣球打氣一樣，見(jiàn)圖--5。球囊就會(huì)膨脹起來(lái)，就好比氣球經(jīng)過(guò)充氣就會(huì)變大一樣。球囊膨脹后就會(huì)把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過(guò)擠壓后，就會(huì)更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時(shí)候心臟血管本來(lái)狹窄的管腔，就會(huì)變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見(jiàn)影，見(jiàn)圖-6，這是解決心臟血管嚴(yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來(lái)發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過(guò)幾個(gè)月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個(gè)金屬架子撐起來(lái)不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問(wèn)世了。2、心臟支架術(shù)，見(jiàn)圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個(gè)金屬柱狀網(wǎng)子，每一個(gè)支架都會(huì)套在一個(gè)球囊上面，也就是每一個(gè)支架都搭配了一個(gè)球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒(méi)有藥物的支架，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開(kāi)動(dòng)腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡(jiǎn)單理解就是在上述那個(gè)球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒(méi)有藥物的，就是一個(gè)光禿禿的氣球，可是單純通過(guò)普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄?！八幬锴蚰摇庇?009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來(lái)與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長(zhǎng)作用，來(lái)抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見(jiàn)圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無(wú)植入的理念，沒(méi)有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對(duì)一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對(duì)于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對(duì)于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。

王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動(dòng)后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因?yàn)樾夭緾T還發(fā)現(xiàn)右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會(huì)影響后續(xù)肺癌的治療，所以王女士輾轉(zhuǎn)來(lái)到了上海市胸科醫(yī)院就診。到院后，經(jīng)過(guò)心外科張步升副主任醫(yī)師和胸外科郭旭峰副主任醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術(shù)指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯(lián)合右上肺葉切除，淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，身體很難承受。因此決定分期手術(shù)，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肺部手術(shù)，停用抗血小板藥物的話，支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)很高。所以我們決定為王女士進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，這樣的話，身體恢復(fù)后可以盡快接受肺部手術(shù)治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問(wèn)題，又可以盡快康復(fù)，盡早具備接受肺部手術(shù)的條件，如何制定冠脈手術(shù)方案的問(wèn)題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環(huán)，還是非體外循環(huán)？是用動(dòng)脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細(xì)考慮的問(wèn)題。臨床醫(yī)生一般是通過(guò)目測(cè)冠脈造影來(lái)判斷解剖學(xué)狹窄。近年來(lái)，隨著影像分析技術(shù)的發(fā)展，更傾向于用功能學(xué)狹窄（而不是解剖學(xué)狹窄），來(lái)指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建策略，而定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）是一種評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄功能學(xué)意義的新方法，通過(guò)冠脈造影三維重建與血流動(dòng)力學(xué)分析，便可以獲得血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值，具有無(wú)創(chuàng)、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據(jù)這個(gè)分析結(jié)果，可以得出結(jié)論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認(rèn)為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優(yōu)勢(shì)，所以決定采用左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。而為了減少創(chuàng)傷，優(yōu)選選擇左胸小切口和非體外循環(huán)下搭橋的方案。手術(shù)策略制定后，很快安排住進(jìn)了心外科病房。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行。全麻后，切口定位，劃皮，進(jìn)胸，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，搭橋，關(guān)胸，整個(gè)過(guò)程很順利，手術(shù)切口跟醫(yī)療就診卡的長(zhǎng)度相仿。術(shù)后當(dāng)天脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問(wèn)題，微創(chuàng)左胸小切口，促進(jìn)快速康復(fù)，無(wú)對(duì)右側(cè)胸腔影響的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于后續(xù)肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯(lián)Kolessov教授最先報(bào)道了經(jīng)左胸切口心臟不停跳下行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)，治療冠心病。但由于當(dāng)時(shí)的手術(shù)器械相對(duì)落后，導(dǎo)致這項(xiàng)技術(shù)很難推廣。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，1996年阿根廷BenettiF教授等報(bào)道了44例冠心病患者進(jìn)行微創(chuàng)左胸小切口行冠脈搭橋的經(jīng)驗(yàn)，此后該技術(shù)引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國(guó)Vassiliades教授等報(bào)道了607例微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無(wú)事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。

科普：老百姓認(rèn)為得了冠心病，搭橋后就可以一輩子都沒(méi)事了，冠心病就徹底解決了，這完全是錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，一般搭橋后，橋血管能維持10年通常就算是不錯(cuò)的了，大部分橋血管患者會(huì)在搭橋術(shù)后10年出現(xiàn)問(wèn)題，這個(gè)患者是術(shù)后7年出現(xiàn)了橋血管的再狹窄！??這是今天做的一例搭橋術(shù)后病人的橋血管，可見(jiàn)橋血管中段重度狹窄（圖1），我們用目前最先進(jìn)的激光治療技術(shù)給予處理（圖2），然后在病變處植入支架后（圖3），橋血管狹窄完全解除，效果很好！

2022年9月5日，今天我們治療組手術(shù)一例冠狀動(dòng)脈搭橋+二尖瓣成形病人?；颊?，男，65歲。因“活動(dòng)時(shí)胸痛氣短二月”入院，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影提示：左前降支近中段狹窄約80%，對(duì)角支近中段90%狹窄，回旋支閉塞，遠(yuǎn)端有逆行顯影，右冠慢性閉塞性病變，遠(yuǎn)端有逆行顯影。入院后心臟彩超檢查提示患者心功能明顯減低，射血分?jǐn)?shù)41%，同時(shí)有二尖瓣中重關(guān)閉不全。經(jīng)藥物調(diào)整后，今天在全麻體外循環(huán)下手術(shù)，術(shù)中食道超聲示二尖瓣中度關(guān)閉不全，為中央型反流。開(kāi)胸后取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)腔鏡取右下肢大隱靜脈。共搭橋四支，分別為：左乳內(nèi)動(dòng)脈—左前降支，大隱靜脈1—對(duì)角支，大隱靜脈2—鈍緣支，大隱靜脈3—后降支。用30號(hào)CGFuture環(huán)行二尖瓣成形。手術(shù)順利，術(shù)中血流儀測(cè)橋血流非常滿意。食道超聲示二尖瓣成形效果滿意，輕度二尖瓣反流。左心收縮功能明顯好轉(zhuǎn)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是我們科常規(guī)手術(shù)，已積累了一萬(wàn)多例的臨床經(jīng)驗(yàn)，搭橋的同時(shí)合并的其他心臟問(wèn)題一并處理，如二尖瓣成形或置換，室壁瘤切除，室間隔穿孔的修補(bǔ)等。

當(dāng)面臨心臟搭橋手術(shù)時(shí)，患者及其家屬最關(guān)心的問(wèn)題，莫過(guò)于手術(shù)的危險(xiǎn)程度，也就是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。最典型的問(wèn)題就是，“醫(yī)生，我這個(gè)手術(shù)危險(xiǎn)大不大，如果很危險(xiǎn)，我就不做了”。即使是醫(yī)生的回答，可能也不盡相同，有的醫(yī)生說(shuō)成功率96%以上，還有的醫(yī)生說(shuō)98%以上，那是不是說(shuō)98%的醫(yī)生，比說(shuō)96%的醫(yī)生水平更高的？那顯然不是，因?yàn)檫@個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的說(shuō)話，經(jīng)常是基于患者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，具有很大程度上的主觀性。那如何客觀的評(píng)估一臺(tái)心臟搭橋手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大小呢？其實(shí)早就有這樣的評(píng)估工具產(chǎn)生了。比如美國(guó)的STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，就是用來(lái)預(yù)測(cè)心臟搭橋患者（也適用于瓣膜手術(shù)）術(shù)后不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)的，包括死亡、腎臟衰竭、中風(fēng)、傷口感染、再次手術(shù)和住院時(shí)間延長(zhǎng)等。STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)源于美國(guó)接受心臟搭橋患者的數(shù)據(jù)，它定期更新，以反映心臟搭橋的最新風(fēng)險(xiǎn)模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)。與STS評(píng)分相似，2011年開(kāi)發(fā)的歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（EuroSCORE）II，目的是預(yù)測(cè)接受單獨(dú)心臟搭橋患者的不良結(jié)果。STS評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分已在多項(xiàng)研究中得到驗(yàn)證，并顯示出對(duì)評(píng)估不良事件風(fēng)險(xiǎn)的卓越預(yù)測(cè)價(jià)值。在選擇治療策略時(shí)，STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以讓臨床醫(yī)生、患者及其家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有一個(gè)合理的估計(jì)。對(duì)于心臟搭橋患者群體，STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分比EuroSCOREII表現(xiàn)更好，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高。一般認(rèn)為，STS風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<4%為低風(fēng)險(xiǎn)，4-8%為中風(fēng)險(xiǎn)，>8%為高風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有疑問(wèn)時(shí)，不妨跟主治醫(yī)生溝通，了解一下STS評(píng)分的相關(guān)數(shù)據(jù)。簡(jiǎn)單來(lái)講，如果年齡低于70歲，沒(méi)有明顯的肝腎疾病、腦梗塞、肺疾病等，做心臟搭橋均屬于低風(fēng)險(xiǎn)。