????見到胖胖的王阿姨來我門診復查，訴說自己還有腳腫、氣喘。心里還是有些疑惑，從病史記錄里查詢才回憶出她是一年前的冠心病冠脈搭橋的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手術當中發(fā)現(xiàn)心臟冠脈血管比較細，手術還是比較困難的，這種情況手術后橋血管最容易堵塞掉。王阿姨說由于這次上海這次新冠疫情的原因，她這次來是手術后第一次復查回訪（已經(jīng)是手術后11個月了！）。我問王阿姨現(xiàn)在還在吃什么藥，她回答：“就吃高血壓藥，其它的沒吃”。我心里一抽，差點跳起來，正規(guī)冠脈搭橋手術后要長期服用抗血栓藥物來保持橋血管通暢的，更何況王阿姨血管病變嚴重，更容易血管堵塞。再次問她，為什么沒有一直吃出院時候開的那幾種藥？她回答說：“藥吃完了，不方便出門就沒有再買…”我頓時驚呆了，這可是性命攸關的大事—冠脈搭橋手術后要長期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療的，特別是手術后的第一年。王阿姨在這手術后第一年也許就只吃了一個月的氯吡格雷和幾個月的阿司匹林，完全達不到治療的療程；不客氣的說，她可能創(chuàng)造了全世界罕見的無藥物保護的心臟搭橋的先例！????于是我十分嚴肅又鄭重地告訴王阿姨和她的家人，一定一定要堅持按照醫(yī)生規(guī)定吃藥和復查！趕緊給王阿姨開好抗血栓和其它冠心病的藥物，囑咐她趕緊吃掉，再囑咐她去買一雙彈力襪穿起來防止小腿水腫，然后開一系列檢查，查心臟彩超、冠脈血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同時心中暗暗祈禱，但愿搭橋的血管不要堵塞…???一周后，王阿姨的兒子帶著復查的結果來看門診，十分幸運的是，原來搭橋的三根橋血管都是通暢的，心超心臟收縮活動也還正常。而且王阿姨服用我開好的藥后癥狀也好轉了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,膽固醇7.2mmol/L。趕緊囑咐他，除了按時吃心臟的藥之外，還要把血糖降到7mmol/L以下，膽固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的兒子告訴我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰島素治療，打多少量按照感覺來的…。這次王阿姨是幸運的，雖然手術后一年多沒正常吃藥血管還是通暢的，但是不是每一個冠心病的病人都會有她這樣的好運氣，而且這樣下去會嚴重影響長期療效的。我們建議冠心病搭橋術后的人要做到以下幾點：1.定期檢查，手術后第1個月要回醫(yī)院復查，以后每2-3月要復查一次，第1周年復查冠脈CTA或者冠脈造影。2.按規(guī)定按時服用藥物，一般情況下必須吃的藥物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀類藥物。這些藥物是長期保持血管通暢的關鍵。其它藥物根據(jù)具體情況來調整。3.戒煙，調整和控制好血糖、血脂、血壓。最后提醒一下搭橋手術的朋友，搭橋手術只是整個冠心病治療當中的一站，后面還需要終生的治療和維護。生命只有一次，珍惜和重視它才會走得更遠。舉報/反饋??來自專欄：心外科手術匠楊醫(yī)生日記

前兩天，我作為助手，給一個79歲的大爺做搭橋手術。老大爺看著結實，實際上胸骨后的一切組織都像豆腐一樣脆弱。注意，像豆腐一樣，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爺?shù)男呐K也……算了，這里不說也罷?？傊男呐K，幾乎就是一塊由豆腐裹著的肉團。更難的是，所有要搭橋的冠狀動脈，都在豆腐里埋著。想在哪兒搭橋，就要先從哪兒把豆腐切開，找到血管。豆腐里當然也有自己的毛細血管，切開就是血糊糊一片，電刀燒灼少許，清凈了。然后，接過一把極其鋒利的尖刀把冠狀動脈挑開，這把刀很小，多小呢？整個刀身大概只有牙簽的尖端那么大，這把刀也很快，快到在把血管表層挑開的過程里，不能有任何的頓挫感。所以，這把刀用幾次后就得下崗。切開一個小口后，再用兩把過分精細的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有時候是垂直著剪；所以，剪子三兄弟分別叫：前向、回頭、直角。從挑開到修剪，手絕對不能抖。冠狀動脈直徑也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一個，你給我抖一個試試？接下來，把自身的移植血管——大隱靜脈或者某支其他部位的動脈，用一根特制的縫線，和剛才的切口接起來?？p線很細，和頭發(fā)幾乎一樣細，縫線也很脆，輕輕一拉就斷。所以，縫合的過程中，不能有任何阻攔或者牽扯。否則，斷的可能是線，也可能是那塊豆腐。線斷了，重新再來；豆腐要是斷了，這個口可能毀了，換地方再來。等吻合完畢，從橋血管里打點血進去檢查，又是血糊糊一片。是不是很煩躁，很頭大？煩躁是沒用的，人在做，頭頂?shù)臒粼诳?。心臟此刻是睡著的，距離它下次醒來還剩不到20分鐘，刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比我的刀還冷，外科醫(yī)生啊，請淡定，調整，深呼吸，老狗有多穩(wěn)，我就有多穩(wěn)。（搭橋手術中，左下角是主刀的手指，中間是縫針）這就是一個外表看起來虎虎生威、老當益壯、被家屬稱贊“平常身體不錯”的老同志的真實手術。話說回來，大爺?shù)男呐K也不是沒有堅硬的地方。在升主動脈，也就是大動脈，那里本來應該是充滿彈性和韌性的，可它老了，幾十年的粥樣硬化，形成了石頭一樣硬的斑塊。做手術前，要清清楚楚地定位哪些地方有這種斑塊，這些地方不能碰，斑塊和它的基底在一種脆弱的平衡下共處了幾十年，在主動脈里接受著每分鐘4000毫升血流的沖刷，一次輕微的外力就可能打破這種平衡。平衡的破壞意味著動脈的撕裂和毀滅。這臺搭橋手術，也是一直在斑塊的邊緣試探。老百姓通常會關心縫多少針。那一臺搭橋手術需要縫多少針呢？我數(shù)了一下，從完整的皮膚切下去，到把皮膚縫起來，大概一共260針。其中有90針是在心臟上縫的。當然，也有許多針，不得不縫在了豆腐上。那能縫住嗎？可靠嗎？聽我說，只要你的手指足夠溫柔、針腳足夠均勻、檢查足夠仔細……那也不能保證能縫得住。所以，當心臟的90針縫完，當準備用鋼絲把胸骨關上時，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，還來得及彌補。這個時候，需要用左手將跳動的心臟搬起來，右手去把其他的障礙物擋開。告訴麻醉醫(yī)生，我要搬動心臟了。麻醉醫(yī)生立馬起身，嚴陣以待，如臨大敵。但一顆跳動的心臟能忍得了這？原本100多的血壓，瞬間降到80，此時才剛剛扒開一條縫而已……手指繼續(xù)用力，血壓已經(jīng)在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它沖洗檢查，看到了嗎！？有出血嗎？血壓已經(jīng)降到50了，有沒有出血？好像沒有？好像有？血壓40了。到底有沒有啊？？?。⊙獕?0了。沒有！真的沒有！松手松手??！再不松手麻醉醫(yī)生也會受不了了。心臟放回原位，血壓從30開始慢慢回升。麻醉醫(yī)生盯著監(jiān)護儀，什么也不說，但心里一定想說點什么。主刀醫(yī)生和助手交換著眼神：你看到了，我也看到了，沒有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必須在血壓降至極限的時候，先放松心臟，讓心臟先緩一緩，此時，主刀和助手交換眼神：準備好了嗎，再來一次，麻醉醫(yī)生還是緊盯著監(jiān)護儀，頃刻，告訴主刀，現(xiàn)在可以了。血壓在十幾秒的時間里，100、80、50、30……十幾秒內必須把要修補的針縫完再打結。還要留出幾秒鐘，再檢查一次。心臟放回，血壓慢慢回升。主刀醫(yī)生和助手再次交換眼神：你看到了，我也看到了，現(xiàn)在沒有出血了。終于妥了，不折騰了，關胸吧。麻醉醫(yī)生終于也可以坐下來緩緩自己了。所以，你們知道，把跳動的心臟握在手里是什么感覺嗎？是感到生命力的頑強？還是感到醫(yī)學的偉大？都不是，那些只是文學作品們的想象而已。作為一個入行十年，經(jīng)歷過不下一千臺心臟手術的醫(yī)生，我可以告訴你，患者的心臟握在手里的時候，只有一種感覺：那就是害怕。害怕出事。手術后的心臟表面已經(jīng)有水腫，心肌也不可避免的處在高度應激的狀態(tài)下。搬動的過程里，隨時可能出現(xiàn)室顫，還可能再次損傷心臟表面造成新的出血。室顫了怎么辦？除顫儀就在身后，患者的身上貼著電極，200焦耳馬上電擊。如果電擊無效呢？再電擊，盡快把心臟打停，然后，它自己會再重新跳起來。如果多次除顫無效呢？那就馬上重新建立體外循環(huán)，而這也意味著，這臺手術可能不好收場了。另外，如果再有出血怎么辦？要止血就要再搬動心臟，再搬動心臟還會出血……還記得那塊豆腐嗎？所以，這看似十幾秒的擾動，每次都要提前想好一切。區(qū)區(qū)十幾秒，那是主刀的人生中，最孤獨的時刻。就問你怕還是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不會怕了？不是，也不應該是。因為你永遠也不知道，下一個患者的心臟在你的手里會發(fā)生什么。一個合格的醫(yī)生，不可能對患者的悲劇無動于衷。所以，雖然刀是涼的，心臟也是涼的，我的心比刀還冷，但是，當患者的心跳血壓近乎為零時，我能感覺到自己的血液也近乎凝固。這樣的情景，手術臺上并不多見，但在干這一行以來的幾千個黑夜中，在我的噩夢里，它們曾無數(shù)次出現(xiàn)過。穩(wěn)如老狗，那是戰(zhàn)略而已。戰(zhàn)術上，永遠是如臨大敵。79歲大爺?shù)拇顦蚴中g，吻合完成了。在那豆腐一樣的心臟上，三根橋血管隨著心臟每次的舒張，能向心肌供應超過300毫升的血流。每分鐘300毫升，已經(jīng)超過了一個健康成人的冠狀動脈血流。相當于一臺發(fā)動機1.6L的老捷達，換成了2.0T的?？梢哉f是性價比之王了。主任暫時離開，當然是我負責關胸。他離開前告訴我，這種年齡特別大的患者，手術不能出一點問題。換句話說，從現(xiàn)在起，如果出了問題，就是我的問題。這句話我已經(jīng)不是第一次聽到，也不會是最后一次。四十分鐘的時間里，我檢查了那所有90針的地方。我也搬動了心臟，沒有出血。搭橋手術一共260針，我和第二位助手縫完了剩余的170針。隨著胸骨被關閉，用鋼絲鎖緊，大爺?shù)男呐K告別了亮眼的燈光，在黑暗里繼續(xù)跳動。手術在下午3點開始，7點30結束。血，溫暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爺，不知是否夢到家鄉(xiāng)的夏蟲和麥田？這就是搭橋手術，學名——冠狀動脈旁路移植手術。它的本質是用自身的血管，為冠狀動脈重建血流，從而改善癥狀，延長生存。四十歲的人需要生存，八十歲的人也需要生存。富人要生存，窮人也要生存。他們來自全國各地，大部分對自己的病情已有了解。如果不做搭橋，他們的心絞痛還會發(fā)生，甚至可能是心肌梗死，還可能奪命。搭橋手術雖然起自歐美，但經(jīng)過本土化的凝練，融合了中國文化里對形和意的探究。手術方式高度一致，但每個主刀的下手輕重區(qū)別很大。一根輕到感覺不到分量的針，刺破薄如蟬翼的血管，一穿一繞之間皆是功夫。搭橋這個名稱，在英語里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我們中國人習慣了叫它搭橋。需不需要搭橋，搭幾根橋？橋，就是路，有了橋，就有了路，有了路，生活就能繼續(xù)。所以他們愿意風餐露宿，車馬奔波，來到這迷宮一樣的醫(yī)院，以及這承載著歷史與聲譽的京城。他們寄予了無上的期望。醫(yī)生雖然掌控不了一切，但能決定那260針的始末。搭橋就搭橋吧，名字不重要。重要的是，搭好橋，讓心臟重新跳動讓他們醒來，讓他們看到生活的路，讓他們回家。

治療前前后發(fā)生三次心肌梗塞，因為仗著年輕，不去檢查，硬挺了過來，慢慢心臟擴大，二尖瓣關閉不全，壞死心肌變成室壁瘤，反常反常運動，心功能持續(xù)惡化，終于熬不住了。經(jīng)過檢查，讓醫(yī)護人員驚掉下巴：心臟三支主要供血血管全部閉塞，僅靠一支額外的血管供血，室壁瘤大過乒乓，二尖瓣中量返流。簡直不能再壞的情況了。治療中經(jīng)過嚴密的術前治療，穩(wěn)定住心功能后，立即行了手術治療，分別搭了三支血管橋，切除了室壁瘤、重建了左心室、二尖瓣也做了修復成形。手術難度相當大。經(jīng)過艱苦的努力，手術完成，心臟順利恢復工作，瓣膜關閉也好多了。治療后治療后7天術后三天患者下地自行活動，7天復查各項指標滿意，出院。

治療前患者為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，左主干加三支病變治療后治療后2天患者生命體征平穩(wěn)，今日轉出ICU，停特級護理，改一級護理。治療后1天患者行冠脈旁路移植術，搭橋4根：前降支，回旋支，對角線，右冠。術后恢復很好，手術下午14點回監(jiān)護室，呼吸機輔助呼吸。當晚23點拔除氣管插管。今晨為術后第一日。術后當晚縱隔胸腔共引流390ml血性積液。

冠狀動脈搭橋術是我們科的常規(guī)手術，工作日每天都在6臺左右，目前全科已積累了約1萬例的搭橋經(jīng)驗。橋材料盡量采取“no-touch”技術，每個遠近端吻合口暢通，才能保證患者的近期和遠期效果。如何評價每根橋的通暢性？我們通常在手術中會用血流儀測每根橋的血流量和搏動指數(shù)（PI值）。血流量越大，PI指數(shù)越低，說明橋的通暢性越好，長期效果才會好。我們治療組近期部分搭橋病人的術中血流圖如下：冠狀動脈搭橋術中監(jiān)測每個橋的血流，血流量越大，PI值越低，才是高質量的橋。以客觀數(shù)值說話。術中血流是檢驗冠狀動脈搭橋效果的金標準。

2022年6月24日為左主干+三支病變患者順利行冠狀動脈搭橋術。患者，男，70歲。既往有兩次冠脈支架史，近半年來反復發(fā)作心絞痛。復查造影，結果如下不能再行介入處理，推薦行外科冠狀動脈搭橋術。今日全麻體外循環(huán)下行冠狀動脈搭橋術。腔鏡取大隱靜脈。共搭橋四支，左乳內到前降支，大隱靜脈分別到鈍緣支，對角支和后降支。手術順利，術中測血流滿意。冠狀動脈搭橋術是我們科常規(guī)手術，總例數(shù)近10000例，成功率達98%，目前是江蘇省開展心臟搭橋最早，病例數(shù)最多，成功率最高的單位。

達芬奇機器人輔助下微創(chuàng)冠脈搭橋的優(yōu)勢：1、視野清晰、放大10倍，操作靈活，濾過手部抖動，可以更好的獲取乳內動脈（搭橋用的血管），保證該血管不會被損傷。2、不開胸、切口小、出血極少、大大降低了冠脈搭橋手術的風險。3、創(chuàng)傷小、術后恢復快。

作為心外科醫(yī)生，門診搭橋病人及家屬最常見的問題之一是：大夫，我能做微創(chuàng)搭橋嗎？患者和家屬期望微創(chuàng)的心情可以理解，但是不是每一個搭橋的病人都適合做微創(chuàng)搭橋，當然，病人能不能做微創(chuàng)搭橋，也與主刀醫(yī)生的經(jīng)驗和能力密切相關。事實上只有少數(shù)搭橋病人做了微創(chuàng)手術。絕大多數(shù)搭橋病人還是做的常規(guī)切口手術。常規(guī)切口除了傷口大些，安全性還是非常高的，恢復也很快。而微創(chuàng)手術往往增加手術難度和困難，進而可能增加手術危險。微創(chuàng)搭橋手術時間明顯長于常規(guī)搭橋手術。醫(yī)生往往會嚴重篩選病例做微創(chuàng)搭橋，適合微創(chuàng)搭橋的病例往往是：1、單支病變2、靶血管較粗大3、心功能正常。而靶血管細小、多支病變、肥胖或嚴重肺氣腫病人往往不適合微創(chuàng)，這些病人做常規(guī)搭橋更安全。