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王炎主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 心血管內(nèi)科 起搏器植入的適應(yīng)癥、手術(shù)問題安裝起搏器的手術(shù)切口多大？住院多長時間？風險大嗎？目前在武漢同濟醫(yī)院心內(nèi)科，我們手術(shù)組采用特殊處理辦法，大多數(shù)患者起搏器植入術(shù)后直接步行返回病房，無須嚴格臥床，第二天檢測起搏器和換藥，如果無特殊，第二日即可出院。我們曾經(jīng)在88歲的退休區(qū)委書記安裝雙腔起搏器，在術(shù)后的第二日即要求該患者出院。1、安裝或植入起搏器的手術(shù)切口多大？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院一般須在上胸部須切開4-5 cm；2、安裝或植入起搏器的手術(shù)時間多長？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)時間一般大約1-2小時。3、安裝起搏器的手術(shù)需住院多長時間？答：國內(nèi)外安裝起搏器的手術(shù)，大多數(shù)醫(yī)院須住院1周左右，多數(shù)須在9-14天左右返回醫(yī)院拆線。4、安裝起搏器的手術(shù)風險大嗎？答：安裝起搏器的手術(shù)，對于有經(jīng)驗的醫(yī)師來講，一般是個小手術(shù)，患者是清醒的，局部打點麻醉藥，基本無疼痛。如果去掉消毒準備的時間，安裝單腔起搏器的手術(shù)時間，短的只有15-20分鐘。安裝雙腔起搏器的手術(shù)時間，短的只有20-30分鐘。 最常見的風險就是少數(shù)患者因體質(zhì)過敏、抵抗力低下、體質(zhì)欠佳，尤其消瘦者，大約有2-3%的患者反復感染，須消炎治療或重新消毒手術(shù)。安裝心臟起搏器的手術(shù)費大概要多少錢？會引起那些并發(fā)癥？5、安裝心臟起搏器的手術(shù)費大概要多少錢？會引起那些并發(fā)癥？答： （1）安裝起搏器植的手術(shù)費用，一般單腔起搏器2-3萬，雙腔起搏器4-5萬。（2）大多數(shù)醫(yī)院須住院1周左右，多數(shù)須在9-14天左右返回醫(yī)院拆線，因此住院費大約須再多0.6-1萬元。目前在武漢同濟醫(yī)院心內(nèi)科，我們手術(shù)組采用特殊處理辦法，大多數(shù)患者術(shù)后直接步行返回病房，無須嚴格臥床，第二天檢測起搏器和換藥，如果無特殊，第二日即可出院。因此住院費及家屬可節(jié)約0.5萬左右。哪些人該進行起搏器的安裝手術(shù)？6、哪些人該進行起搏器的安裝手術(shù)？答：（1）有嚴重心動過緩的患者：一般白天心率低于每分鐘40次時常可引起頭昏、眼花、乏力心絞痛或暈厥等癥狀，通常需要安裝心臟起搏器。（2）房室傳導阻滯的患者：多數(shù)二度（尤其II型）、三度房室傳導阻滯的患者須植入起搏器。（3）心房顫動伴隨緩慢心室率：如果房顫時心率有時快，有時慢。心率快時心慌、頭昏明顯，須采用藥物治療降低心率，而本身有時有較慢的心率，例如每分鐘低于40次，一般須植入起搏器。哪些人手術(shù)該安裝雙腔起搏器？單腔和雙腔起搏器有什么差別？7、哪些人手術(shù)該安裝雙腔起搏器？單腔和雙腔起搏器有什么差別？答：（1）對于有房顫持續(xù)多年，不能轉(zhuǎn)復的患者，建議植入單腔起搏器。（2）多數(shù)患者建議植入或安裝雙腔起搏器。（3）對于多數(shù)患者來講，單腔和雙腔起搏器都能解決心跳緩慢的問題，但雙腔起搏器可以使患者的心功能更好，尤其年輕患者和體力活動較大的患者建議植入雙腔起搏器。關(guān)鍵詞：起搏器；安裝手術(shù)；類型；單腔起搏器；雙腔起搏器；適應(yīng)癥2020年07月29日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 即使起搏器植入術(shù)后，我們安全地從手術(shù)臺回到了病房，后面仍然有可能會出現(xiàn)起搏器植入的的一些并發(fā)癥。 第一種常見的并發(fā)癥，是起搏器植入的局部出血或者血腫。如果出現(xiàn)這種情況，我們采取起搏器局部的一些壓迫治療，壓沙袋等等。嚴重的患者可以重新拆開縫線，將血塊取出，重新縫合壓迫止血。 第二種常見的并發(fā)癥，是起搏器導線的移位。如果出現(xiàn)這種情況下。我們可以再回到電生理導管室，在x光透視之下，重新調(diào)整導管的位置，恢復起搏器的起搏功能。使起搏信號能準確無誤地傳遞到心室肌。 第三種情況是，起搏器導線受損。這種情況是由于某種原因起搏器打彎、折疊，出現(xiàn)的導線內(nèi)的導電功能完全喪失或者是導電功能不良。有的起搏信號能夠傳遞到心肌，有的起搏信號則傳遞不到或者是完全不能傳導。如果發(fā)現(xiàn)這種情況。我們不得不及時的更換一根起搏器導絲。 第四，感染。任何手術(shù)都不是百分之百的無菌狀態(tài)。盡管是手術(shù)室是無菌手術(shù)室的。所以，任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)感染。我們的起搏器手術(shù)后，如果出現(xiàn)感染首先需要靜脈使用抗生素。大多數(shù)患者感染可以得到控制，在少數(shù)患者我們需要做局部的清創(chuàng)處理。極少數(shù)的患者如果感染反復不愈，則須要將起搏器以及起搏導絲全部移除。 第五，靜脈系統(tǒng)的血栓形成或脫落。我們起搏器植入術(shù)，是通過鎖骨下靜脈，穿刺鎖骨下靜脈進入右心房右心室的。我們這種通過靜脈的通路植入的起搏器導線，是一種外來的異物。在少數(shù)情況下，會誘發(fā)靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)血栓。血栓脫落，有可能會產(chǎn)生肺栓塞。少數(shù)情況下，會出現(xiàn)體循環(huán)的栓塞而出現(xiàn)腦，腎，眼底，腸系膜等等地方的動脈栓塞。也就是所謂的矛盾性栓塞，靜脈系統(tǒng)長血栓，動脈系統(tǒng)栓塞。如果出現(xiàn)一些小的血栓和栓塞，多數(shù)情況下對身體影響不大，少數(shù)情況下會產(chǎn)生嚴重的后果，需要及時地進行救治。一般來講，起搏器植入的患者，如果患有充血性心衰，或者是多根起搏器導線的植入，比如說更換起搏器的時候。上一次的起拍導絲未拔除，雙室起搏或者是植入式除顫起搏器，或者是心室同步化治療的一些多處起搏技術(shù)等，出現(xiàn)靜脈血栓的機會會多一些。 不過整體來講，起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥盡管有這么多個方面，但是發(fā)生率不是很高，而且每一種情況我們都有針對它的辦法。所以不必要過于擔心。2019年12月01日8801
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，起搏器植入的過程當中也毫不例外。在起搏器植入過程當中，有可能會出現(xiàn)下列這些并發(fā)癥： 第一，出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸。也就是在胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體、血液，或者是血液和氣體的混合物。這種情況往往是在穿刺血管的時候把胸膜腔穿透、穿破所引起的。如果出現(xiàn)這種情況，假如出血的量，或者是空氣進入的量并不大，不太嚴重，一般來講不必要做特別處理。經(jīng)過密切的觀察，絕大多數(shù)的患者可以自行的愈合吸收。如果經(jīng)過觀察，量仍然比較大，甚至出現(xiàn)張力性氣胸等等的情況，就需要進行胸腔穿刺，將血液其他的液體或者是空氣引流出去，在外極少數(shù)情況下，需要做外科手術(shù)進行封堵縫補。 第二種情況，出現(xiàn)心肌穿孔和心包填塞。少數(shù)患者在手術(shù)當中，可能心肌被穿透，導管有可能將心尖部或者其他部位穿一個洞。通過這個洞，心腔與心包腔相連，就有可能會出現(xiàn)心包積液，心包積血。如果量比較大，可能會從心包內(nèi)這些血液反過來壓迫心臟出現(xiàn)心包填塞。心臟被壓迫之后會影響心臟的血液回流，出現(xiàn)低血壓，心率增快等等一系列現(xiàn)象。如果心包內(nèi)積血量比較小，或者積液量比較小，一般情況經(jīng)過謹慎地觀察，心包與心腔內(nèi)的溝通會人逐漸地收縮，閉合，最后愈合。心包腔里的液體不門再繼續(xù)增加，這些心包積液能夠逐漸地被吸收。那不需要做很特別的處理。但是如果心包積液的量比較大，或者是心包積液的量增加的比較快，出現(xiàn)心包壓塞的表現(xiàn)，就需要及時地進行心包穿刺，將這些血液和液體引流開，減輕心包內(nèi)的壓力，從而使心臟恢復吸納血液，向外泵血的功能，維持正常的血流動力學。必要的情況下，需要進行外科開胸引流和心肌穿孔的縫補。 第三，在植入起搏器的步驟當中還可能出現(xiàn)心律失常。由于導管的刺激等等原因。在植入過程當中，可能會出現(xiàn)室性早搏、房性早搏、甚至出現(xiàn)室性心動過速、房顫等等。但是多數(shù)情況下，這些早搏和心動過速、房顫是一過性的。導管的刺激結(jié)束之后，這些早搏自動的減少消失，少數(shù)情況下會頻繁地發(fā)生，甚至出現(xiàn)持續(xù)性房顫或者是室性心動過速，這種情況下，我們有可能會進行電復律或者進行藥物治療。絕大多數(shù)情況下，這些心律失常不會持續(xù)出現(xiàn)。 這些并發(fā)癥往往是有一定的發(fā)生比例，比例并不高。但是對于某一個患者來講，一旦發(fā)生，就是百分之百。所以對并發(fā)癥來講，我們可以這么理解。我們想象一下過馬路的時候，有可能發(fā)生交通事故。盡管很小心，仍然有事故發(fā)生。 在植入起搏器的過程當中，盡管可以出現(xiàn)這些嚴重的并發(fā)癥。但是呢，發(fā)生率不高。重要的是，都有針對他們的辦法，特別是我們在醫(yī)院住院當中，手術(shù)當中出現(xiàn)的這些并發(fā)癥，搶救處理的經(jīng)驗都還是比較成熟的。所以，出現(xiàn)嚴重的情況，造成患者死亡的情況還是極少極少的。所以不必要在這個事情上過于擔心。2019年12月01日3150
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戴辰程主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 小兒心臟中心內(nèi)科 一直想寫一篇兒童起搏器方面的科普文章。主要原因是接觸到太多的家長因此焦慮不安，甚至有的因為抗拒和排斥起搏器治療發(fā)生嚴重并發(fā)癥，非常令人痛惜；作為醫(yī)生的我，非常想幫助這部分孩子。另一方面，很多患者在成人心內(nèi)科就診，而心內(nèi)科大夫是沒有兒童植入起搏器的經(jīng)驗，延誤了治療。印象最深刻的病例是一個竇房結(jié)功能障礙的4歲患者，因長期心動過緩繼發(fā)心臟擴大，等待過程中兩次腦梗塞，留下了肢體偏癱的永久殘疾。 再高級的起搏器也不能與正常的傳導系統(tǒng)相媲美，植入起搏器還存在導線長度及起搏器的壽命問題，所以，家長的猶豫來自于經(jīng)濟和精神上的雙重顧慮，我非常理解。然而，當孩子已經(jīng)有植入起搏器的指征時，不要再猶豫，否則，不僅影響孩子的生長發(fā)育及體能，還存在暈厥/阿斯發(fā)作、腦梗塞、心衰等風險。上周，我陪著需要植入起搏器的8歲女孩做術(shù)前的心臟彩超，心率只有40次/分（從生后3個月開始平均心率只有40多次/分），幾次，我都不忍直視超聲的屏幕。從3個月一直“裸奔”到8歲，沒有意外發(fā)生，實為僥幸。 首先，我們來看看兒童患者的起搏指征。根據(jù)2008 美國心臟病學會（ACC）/ 美國心臟病協(xié)會（AHA）/ 心臟節(jié)律協(xié)會（HRS）、2013 EHRA-ESC 制定的心臟起搏器指南，兒童患者起搏指征主要包括：3網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.1 伴有癥狀、心功能不全或心輸出量下降的嚴重二度或三度房室阻滯；學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.2 伴有癥狀的竇性心動過緩。竇性心動過緩的定義應(yīng)結(jié)合患兒實際年齡的預期心率；3明 1.3 外科術(shù)后不可逆轉(zhuǎn)的嚴重二度或三度房室阻滯；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.4 先天性三度房室阻滯伴有寬QRS波逸搏心律、復雜的室性異位心律或左室功能不全；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.5 嬰兒先天三度房室阻滯伴心室率< 55次/分，或伴有先天性心臟病且心室率 < 70次/分；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.6 與心肌病變相關(guān)的傳導阻滯；365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 1.7 長QT綜合征伴發(fā)的傳導阻滯。365醫(yī)學網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明 其中，外科術(shù)后難以恢復的房室阻滯或伴有復雜先心的先天性三度房室阻滯是最常見的重要的起搏器置入指征。先心外科術(shù)后7 ～ 10 天仍不能恢復的三度房室阻滯常伴有猝死的風險，因此推薦置入起搏器。2. 心內(nèi)膜起搏VS心外膜起搏起搏電極導線有分為心外膜電極導線和心內(nèi)膜電極導線。前者是通過外科開胸手術(shù)置于心臟的表面，而后者是經(jīng)過靜脈穿刺途徑（通常為腋靜脈或鎖骨下靜脈）置入心內(nèi)膜面。影響選擇電極導線類型的因素包括：兒童患者體重、鎖骨下靜脈的直徑、心臟是否存在缺損、發(fā)生栓塞風險的大小等?？偠灾?，目前兒童患者心臟起搏的趨勢是經(jīng)靜脈置入心內(nèi)膜電極導線。建議對于體重≥15kg的兒童患者置入心內(nèi)膜電極導線；導線在心腔內(nèi)需預留一定長度以供身高增加所需；心內(nèi)膜起搏的優(yōu)點是閾值穩(wěn)定，缺點是用了其中一條血管。心外膜電極導線主要用于體重小或靜脈路徑有困難及合并心臟畸形的兒童患者，優(yōu)點是節(jié)約了血管，缺點是創(chuàng)傷大，需要開胸，而且遠期閾值不及心內(nèi)膜。3. 單腔起搏器VS雙腔起搏器對于體重<15kg以心外膜方式植入起搏器的患者，從性價比的角度出發(fā)，通常選擇單腔起搏器。以心內(nèi)膜方式植入起搏器者，年齡及體重是重要的選擇考慮因素。雙腔較單腔更生理，因此，7~8歲以上通常選擇雙腔起搏器。4.并發(fā)癥4.1靜脈閉塞和三尖瓣返流 對于靜脈細小的兒童患者，靜脈閉塞是心內(nèi)膜電極導線的主要的并發(fā)癥，發(fā)生率約30％。成人也有一定的靜脈閉塞的比率，主要與靜脈內(nèi)有多根電極導線有關(guān)。三尖瓣反流程度不重者對心臟功能影響小。4.2 感染 起搏器系統(tǒng)感染是兒童患者起搏的一個主要并發(fā)癥，處理棘手，這是因為兒童患者起搏需要經(jīng)歷多次起搏器或電極導線的更換。成人起搏器囊袋感染的發(fā)生率約為1％～ 2％，常常需要將整套系統(tǒng)拔除。而兒童患者起搏系統(tǒng)的感染率在7.8％左右。4.3 起搏器綜合征 通常發(fā)生于長時間的右室心尖起搏，發(fā)生率約15%。隨著認識及起搏技術(shù)的提升，目前通常選擇間隔部起搏，起搏器綜合征發(fā)生率明顯下降。隨著技術(shù)進步，兒童近生理性起搏已成為現(xiàn)實。我中心通常將心室電極置于流入道間隔，對于10歲以上的孩子行左束支起搏（近2~3年來非常受推崇的生理性起搏方式，成功率高），基本都能實現(xiàn)窄QRS起搏，甚至有些患兒術(shù)后的心電圖基本看不出來是起搏心電圖，原因是非常接近正常竇律的圖。起搏 QRS 時限代表心室除極時間，它反映了雙心室收縮的同步性。起搏QRS 時限平均每增加10 ms，患者發(fā)生心衰的風險就會增加17%，同時因心衰而住院的風險增加。因此，心臟起搏部位的選擇力求盡可能窄的起搏 QRS 波 。 綜上所述，兒童起搏器的植入面對重重困難與麻煩，然而，對于有植入起搏器指征的兒童來說，起搏器是幫助兒童獲得正常生活的重要工具，需要家長和醫(yī)生共同攜手努力共建，家長也應(yīng)對未來充滿信心。2019年11月23日4604
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