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張磊副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 張磊李劍昂，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科繪圖：金依寧當(dāng)醫(yī)生提出胰體尾切除術(shù)時(shí)候，往往會(huì)提到需要切除脾臟。有不少小伙伴，會(huì)提出疑問(wèn)，為何切除胰體尾，同時(shí)需要切除脾臟？這是，因?yàn)槠⑴K的解剖關(guān)系。脾臟的血供來(lái)源于脾動(dòng)脈及脾靜脈，而脾動(dòng)脈走行在胰體尾上緣，脾靜脈則是在胰體尾實(shí)質(zhì)中，見(jiàn)圖1，白色箭頭所指為脾動(dòng)脈，藍(lán)色箭頭所指為脾靜脈。這兩根血管和胰體尾都有非常多的交通支，所以在切除胰體尾的時(shí)候，較為簡(jiǎn)單的處理方式，就是聯(lián)和脾臟一起切除。那么脾臟是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是儲(chǔ)血功能，濾血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，兒童尤為重要），部分造血功能。那胰體尾切除手術(shù)，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，針對(duì)胰腺癌，因?yàn)闋可娴礁涡郧谐哪康?，包括切除范圍及淋巴結(jié)清掃，目前不提倡保脾，針對(duì)胰體尾的良性腫瘤，我們可以進(jìn)行保留脾臟的胰體尾切除手術(shù)。主流的有兩種手術(shù)方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通過(guò)精細(xì)的手術(shù)技術(shù)、將脾動(dòng)脈及脾靜脈從胰腺中分離開(kāi)來(lái)，并安全處理這兩根血管的許多細(xì)小分支。需要精湛的手術(shù)操作。而Warshaw法，更多的是通過(guò)對(duì)于解剖的熟悉應(yīng)用，切除脾動(dòng)靜脈，但需要保留胃網(wǎng)膜左血管、胃短血管，從而維持脾蒂的血供，達(dá)到保留脾臟的目的。該方法利用了解剖結(jié)構(gòu)，并簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，但有20%脾梗死概率。見(jiàn)圖2，圖3，提示脾動(dòng)脈離斷，保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，從而維持脾臟血供。如果用武功來(lái)形容的話，Kimura法像華山派的劍宗，通過(guò)各種不同精妙招數(shù)的應(yīng)用達(dá)到保留脾臟的目的。而Warshaw法更像氣宗，注重對(duì)于解剖學(xué)的應(yīng)用，簡(jiǎn)化招式，以不變應(yīng)萬(wàn)變。其實(shí)這兩種方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，Kimura明顯的操作難度更大一些，而Warshaw法則有潛在脾梗死可能。重劍不重氣，重氣不重劍都是不對(duì)的。沒(méi)有解剖的外科技術(shù)是危險(xiǎn)的，沒(méi)有外科技術(shù)的解剖是短命的。對(duì)于胰腺外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這兩種技術(shù)，都應(yīng)掌握。2024年02月17日
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徐建威副主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 普外科 隨著微創(chuàng)手術(shù)的成熟及手術(shù)安全性提高，胰腺病人術(shù)后住院時(shí)間較前明顯縮短，但是大部分病人在出院時(shí)并未達(dá)到最佳身心狀態(tài)，雖無(wú)大礙，但仍有諸多問(wèn)題需回家后進(jìn)一步關(guān)注，其中“血糖控制在哪個(gè)水平？”是病人經(jīng)常問(wèn)到的問(wèn)題。胰腺手術(shù)后血糖控制困難，主要原因包括以下幾個(gè)方面：①胰腺病人，特別是胰腺癌病人，往往術(shù)前存在糖尿病，部分病人血糖控制并不理想，甚至不知道自己血糖高；②圍手術(shù)期應(yīng)激亦會(huì)導(dǎo)致血糖升高；3胰腺切除帶來(lái)的胰腺實(shí)質(zhì)減少，導(dǎo)致血糖升高。事實(shí)上，除了全胰腺切除或次全胰腺切除外，由于胰腺減少而導(dǎo)致的血糖升高并不是術(shù)后短期血糖升高的原因；④剛出院患者，食量及食譜有一個(gè)動(dòng)態(tài)摸索及調(diào)整過(guò)程，血糖控制很難一步到位，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整及監(jiān)測(cè)。那么，胰腺手術(shù)后出院患者血糖應(yīng)該控制在哪個(gè)水平呢？筆者建議，對(duì)于居家血糖監(jiān)測(cè)與控制的病人，合理的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖8-10mmo/l，餐后2小時(shí)血糖8-12mmol/l；對(duì)于控制困難的病例，亦可接受空腹血糖10-12mmo/l；不刻意追求嚴(yán)格控制目標(biāo)，如空腹血糖6-8mmo/l。由于嚴(yán)重低血糖可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命，所以，應(yīng)警惕低血糖事件。對(duì)于長(zhǎng)期糖尿病病人，血糖控制目標(biāo)應(yīng)更寬松，筆者曾經(jīng)遇到過(guò)一個(gè)老年男性病人，術(shù)后血糖4.1mmol/l（對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)，這是正常范圍血糖值），即出現(xiàn)意識(shí)障礙?？傊?，血糖控制可接受較高的目標(biāo)值，但應(yīng)避免發(fā)生低血糖?？刂评щy的病人，必須及時(shí)前往內(nèi)分泌科門(mén)診進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整用藥。2022年08月29日795
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錢(qián)祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 安徽六安54歲的王先生，3月前無(wú)誘因下出現(xiàn)納差，同時(shí)還有惡心嘔吐及腹部不適體重進(jìn)行性下降，十多天迅速瘦了45斤，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查確診為胰腺癌晚期，胃潴留，腫瘤位于胰腺鉤突尖。腫瘤壓迫十二指腸，整個(gè)胃腸道出現(xiàn)梗阻，讓他吃不下飯，長(zhǎng)期插著胃管讓他痛不欲生?；颊哂H述：不手術(shù)能活3個(gè)月，手術(shù)也只能活6個(gè)月“當(dāng)時(shí)醫(yī)生都給他判死刑了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生跟我講，要是不做手術(shù)只能活3個(gè)月，最后就是活活的餓死，要是做手術(shù)，也只能活6個(gè)月，當(dāng)時(shí)我聽(tīng)了都哭死了，整天以淚洗面，這個(gè)結(jié)果我不敢告訴他……”王先生愛(ài)人提到當(dāng)時(shí)的經(jīng)歷時(shí)，哽咽說(shuō)到：為了能夠?qū)で笾委熒鷻C(jī)，他們慕名找到南醫(yī)大二附院胰腺中心錢(qián)祝銀主任：門(mén)診見(jiàn)到王先生的時(shí)候，他的狀態(tài)很差，人瘦的像皮包骨一樣，吃不下飯，喝口水都吐，插胃管維持身體的營(yíng)養(yǎng)需求。“腫瘤位置在鉤突尖，往下長(zhǎng)把十二指腸堵住了，整個(gè)胃腸道都梗阻了，導(dǎo)致胃潴留的時(shí)間很長(zhǎng)，患者吃不下飯，長(zhǎng)期插著胃管讓他非常痛苦，嚴(yán)重的水電解質(zhì)跟酸堿平衡，內(nèi)環(huán)境的紊亂，身體的狀態(tài)很差，仿佛稍微一點(diǎn)風(fēng)吹草動(dòng)，就要倒下了?；颊弑容^明智的就是，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院那么長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)有得到有效治療的情況下，堅(jiān)持轉(zhuǎn)院，病情沒(méi)有耽擱。我們通過(guò)冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療，再加上胃腸道的改道，已經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境紊亂的調(diào)理，術(shù)后患者很快就恢復(fù)了生機(jī)?！卞X(qián)祝銀主任介紹。術(shù)后的王先生，能吃得下飯，體重增加了，身體有力量了，手術(shù)后心情也好了。像王先生類似的中晚期不能手術(shù)切除的胰腺癌患者的我們中心有很多，曾經(jīng)生命進(jìn)入倒計(jì)時(shí)，僅僅3-6個(gè)月的生存期。經(jīng)過(guò)冷熱復(fù)合消融手術(shù)治療的患者已經(jīng)四百多例了，這些患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的隨訪，術(shù)后生存期現(xiàn)在超過(guò)3年的患者仍然在健康的生活著。2022年07月08日582
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卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 腹瀉是胰腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常常表現(xiàn)為每天大便6-8次，多則甚至十余次，多為進(jìn)食后發(fā)生，尤其在進(jìn)高蛋白及脂肪類食物后明顯；大便多為墨綠色膽汁樣稀便，亦為黃色稀水樣；有的患者可伴有里急后重感及痙攣性腹痛。這種癥狀輕者影響情緒及生活質(zhì)量，重者導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂再次入院可能。究其原因，不外物以下幾種：1、術(shù)后腸道功能恢復(fù)，講原積在腸道的積液排除，多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間不會(huì)太久，此腹瀉為功能性，無(wú)需藥物處理，可自行緩解。2、胰液中含有脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶和彈力蛋白酶等，胰腺術(shù)后胰液分泌減少使食物消化和吸收不良，亦可出現(xiàn)脂肪瀉；另外進(jìn)入腸道的胰液減少，改變了腸道的酸堿度和正常生理過(guò)程，刺激腸蠕動(dòng)，引起腸蠕動(dòng)加快亦可能導(dǎo)致腹瀉。這時(shí)候患者可服用胰酶腸溶片每天3次，每次3-5片，與進(jìn)食同時(shí)口服；雙歧桿菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。3、神經(jīng)性腹瀉：為了腫瘤完整切除的必要性，切除了相關(guān)動(dòng)脈周圍的神經(jīng)節(jié)及淋巴結(jié)。小腸和橫結(jié)腸失去神經(jīng)支配，或淋巴結(jié)清掃后，小腸淋巴回流瘀滯而導(dǎo)致消化吸收功能障礙等，此種腹瀉治療效果欠佳，首先可給予鞣酸蛋白酵母，1日3g（分3次，餐后），逐漸加量至1日9g；若無(wú)效，可更換為阿片類止瀉藥，如鹽酸洛哌丁胺膠囊，起始劑量，成人2粒．以后可調(diào)節(jié)每日劑量以維持每日1-2次正常大便。一般維持劑量每日1-6粒，不超過(guò)8粒。復(fù)方地芬諾酯片，成人：每次l～2片，每日2～3次，首劑加倍，飯后服用。2022年02月06日1293
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍疾?。òㄊ改c癌、十二指腸乳頭癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌、胰頭癌）的根治手術(shù)之一，一直被認(rèn)為是腹部外科中難度最大及最具挑戰(zhàn)的術(shù)式之一。在腹部外科中，因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍大，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后患者的恢復(fù)較其他剖腹手術(shù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率30%-60%，術(shù)后住院時(shí)間約10-17天。圍手術(shù)期，醫(yī)護(hù)及患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取哪些優(yōu)化措施，以保證患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，快速康復(fù)呢？今天就先從術(shù)前準(zhǔn)備說(shuō)起：1.術(shù)前宣教 壺腹部周圍疾?。òㄊ改c、十二指腸乳頭、Oddis括約肌、壺腹、膽管下段、胰頭腫瘤）是腹部外科的疑難雜癥，病情多復(fù)雜嚴(yán)重，對(duì)病情的未知導(dǎo)致患者的心理壓力巨大。術(shù)前的宣教能夠減輕患者對(duì)手術(shù)及麻醉的焦慮畏懼情緒，促進(jìn)康復(fù)。我們會(huì)通過(guò)面對(duì)面、書(shū)面等方式詳細(xì)解釋胰十二指腸切除術(shù)的流程以及流程中患者的任務(wù)，使患者主動(dòng)參與并配合。在胰十二指腸切除手術(shù)過(guò)程中，胰頭、十二指腸和膽總管被切除并重建。手術(shù)可以分為：1.手術(shù)探查分期2.腫瘤切除3.消化道重建。具體手術(shù)過(guò)程、手術(shù)方法，請(qǐng)參照我之前的文章《胰十二指腸切除術(shù)外科團(tuán)隊(duì)需要哪些科室合作？手術(shù)過(guò)程是怎樣的？》。術(shù)前由專門(mén)的醫(yī)護(hù)人員通過(guò)口頭或書(shū)面形式向患者及家屬針對(duì)肝切除手術(shù)方案、麻醉選擇、疼痛控制和呼吸功能鍛煉等相關(guān)內(nèi)容的溝通和宣教，將有助于消除恐懼心理、積極配合術(shù)后康復(fù)、減少患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)患者早期進(jìn)食和早期活動(dòng)，幫助患者和家屬順利完成術(shù)后康復(fù)。術(shù)前、術(shù)后患者和家屬有任何問(wèn)題，歡迎與醫(yī)生、護(hù)士溝通。2.術(shù)前戒煙戒酒 嗜煙（2支/d，持續(xù)1年）或嗜酒（60g酒精/d）患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是不吸煙或酗酒患者的數(shù)倍，研究顯示術(shù)前需戒煙或戒酒1個(gè)月后才有明顯作用。雖然無(wú)法保證患者均能戒煙戒酒1個(gè)月，但我們發(fā)現(xiàn)在圍手術(shù)期吸煙、喝酒會(huì)大大增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，因此患者入院后即要開(kāi)始戒煙戒酒。3.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持 行胰十二指腸切除術(shù)的患者多為惡性疾病，以老年患者為主，特別是胰腺癌、壺腹周圍癌、膽管下段癌，會(huì)伴有梗阻性黃疸、胰酶分泌不足等等，造成消化功能差、食欲不良，不少會(huì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的情況?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)情況對(duì)術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率都有影響，有大量的研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥患者（尤其是<30g/L的）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比白蛋白正常的患者的高很多。所以術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，且最好的營(yíng)養(yǎng)支持方式應(yīng)為由口攝入或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如安素，糖尿病患者建議益力佳），不推薦腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于胰酶分泌不足的患者我們會(huì)給予胰酶制劑。為了提高患者的手術(shù)耐受能力，術(shù)前行免疫營(yíng)養(yǎng)（如富含ω-3多不飽和脂肪酸的口服營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能，或其他富含精氨酸、谷氨酰胺的營(yíng)養(yǎng)制劑）可減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生。4.術(shù)前減黃 對(duì)于總膽紅素<250μmol/L的患者，我們術(shù)前可不常規(guī)作減黃。對(duì)于總膽紅素>250μmol/L的患者，或者合并肝臟轉(zhuǎn)移、高位膽管癌需要聯(lián)合肝切除時(shí)，術(shù)前減黃可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，特別是術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)我們會(huì)采取減黃治療，我們推薦術(shù)前通過(guò)經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺，在梗阻以上穿刺膽管，將膽汁引流出體外，達(dá)到減輕黃疸，使肝臟得到休息，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)情況我們還需要保肝、利膽藥物治療，防止術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。5.術(shù)前腸道準(zhǔn)備與禁食 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)以及一些外科學(xué)教科書(shū)上認(rèn)為涉及腸道的手術(shù)，需行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。然而機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是否必要已受到質(zhì)疑，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者心理壓力及導(dǎo)致患者脫水和水電解質(zhì)的失衡，尤其是對(duì)高齡患者。我們認(rèn)為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于擇期結(jié)腸手術(shù)無(wú)益，并不會(huì)減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。同時(shí)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加患者壓力，并且可延長(zhǎng)術(shù)后腸麻痹時(shí)間，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。所以胰十二指腸切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，所以術(shù)前我們給予110ml甘油灌腸劑，清潔直腸、乙狀結(jié)腸的大便就可以。對(duì)于腫瘤侵犯結(jié)腸，需同時(shí)行結(jié)腸手術(shù)的患者，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是需要的。術(shù)前一晚禁食會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)前饑渴焦慮，術(shù)后胰島素抵抗及不適。歐洲及美國(guó)的麻醉協(xié)會(huì)提出的指南，認(rèn)為術(shù)前6h禁固體食物，麻醉前2h仍可飲用液體。我們更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)對(duì)治療的影響，所以推薦術(shù)前禁固體食物及液體6h。6.預(yù)防性抗生素 預(yù)防性使用抗菌藥物：術(shù)前一天下午護(hù)士會(huì)為您做抗菌藥物皮試，保證手術(shù)應(yīng)用抗生素時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)。我們會(huì)在皮膚切開(kāi)前30 min～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈給予抗菌藥物，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，以保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅細(xì)菌的藥物濃度。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或成人出血量超過(guò)1500 ml，術(shù)中會(huì)追加一次；預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h。我們會(huì)選擇抗菌藥物包括：二代或三代頭孢菌素和（或）甲硝唑。7.術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)前為了精確病灶位置、個(gè)數(shù)、病灶性質(zhì)，我們會(huì)采用根據(jù)情況完善術(shù)前增強(qiáng)CT、MRI、超聲造影檢查，以明確病灶性質(zhì)、局部狀況以及與主要血管毗鄰關(guān)系。并且詳細(xì)規(guī)劃手術(shù)，保證腫瘤完整切除、清掃淋巴結(jié)，同時(shí)保留重要的血管、組織。8.其他實(shí)驗(yàn)室檢查、術(shù)前檢查：術(shù)前心電圖可以幫之醫(yī)生發(fā)現(xiàn)潛在的心臟疾病，術(shù)前胸片會(huì)除外有無(wú)肺部感染、惡性腫瘤患者有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。對(duì)于大于70歲的老人，我們還會(huì)查超聲心動(dòng)圖了解心臟功能、瓣膜情況，查肺功能、血?dú)?，了解患者?duì)全麻手術(shù)的耐受情況。此外肝臟、腎臟功能、電解質(zhì)情況、血糖可以幫助我們了解患者全身情況，肝功能異常的需要用保肝藥物，白蛋白低的患者必要時(shí)輸注白蛋白治療。凝血功能檢查對(duì)于有肝炎、肝硬化、梗阻性黃疸的患者特別重要，如果凝血功能異常，會(huì)造成術(shù)中大出血，術(shù)后出血，需要在術(shù)前就開(kāi)始補(bǔ)充維生素K1、凝血物質(zhì)、血小板等等。9.其他術(shù)前準(zhǔn)備：其他術(shù)前準(zhǔn)備包括術(shù)前備皮，需要把腹壁上腹切口附件的毛發(fā)刮凈，避免傷口感染、影響愈合。胰十二指腸切除有出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前會(huì)抽血樣，送輸血科，進(jìn)行配血、備血，以備術(shù)中應(yīng)用。術(shù)前麻醉科會(huì)到床邊訪視，了解病情及并發(fā)癥、手術(shù)方式，準(zhǔn)備合適的麻醉和監(jiān)測(cè)。術(shù)前一天下午，需要手術(shù)簽字，請(qǐng)患者家屬來(lái)醫(yī)院，簽署知情同意書(shū)。目前一般在患者術(shù)中麻醉后留置胃管、尿管，減少患者的不適。胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，精心的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要。術(shù)前宣教、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)前不做特殊腸道準(zhǔn)備、術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前影像學(xué)檢查、手術(shù)規(guī)劃，使得手術(shù)安全性得以提高，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供的條件。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年02月06日7042
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吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 多數(shù)人，對(duì)于癌癥的“根治切除術(shù)”的理解，就是完完全全清除了100%的癌細(xì)胞，一個(gè)不留。遺憾的是，“根治切除術(shù)”并非這個(gè)含義。通過(guò)手術(shù)，把癌癥清除到檢測(cè)不出的狀態(tài)，這就是“根治切除術(shù)”所意味著的“根治”程度。因此，我們現(xiàn)在講的“根治性切除術(shù)”的“根治”，更多的是指手術(shù)的范圍及清掃程度，屬于治療方法范疇的，和療效上的“根除腫瘤”不盡相同。 為什么治療方法的根治，不完全等于療效的根治？是醫(yī)生水平不行，還是醫(yī)生在忽悠病人？都不是！ 真相是：2017年04月15日4771
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