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陸巍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 普外科 又破紀(jì)錄了，快速康復(fù)，直腸癌術(shù)后第四天就達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。 一名男性75歲的超低位直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，“保留肛門”術(shù)后4天出院。 上周四的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，男性75歲，病灶距肛4cm，括約肌間切除肛門，并原位重建。腹部無(wú)切口，探查發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈區(qū)域組織肥厚，切開發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)，遂做D3根治術(shù)。術(shù)中保護(hù)盆底神經(jīng)叢，術(shù)后不影響排尿等功能，手術(shù)無(wú)顯性失血，總出血量不超過50ml，術(shù)后血色素?zé)o下降。術(shù)后第一天就恢復(fù)進(jìn)食，術(shù)后第二天拔導(dǎo)尿管，術(shù)后第三天拔引流管。術(shù)后第四天就出院。 大體標(biāo)本顯示遠(yuǎn)切距肛緣約4cm，近切距腫瘤10cm，切除腸段總長(zhǎng)15cm，含直腸全系膜。腸系膜下動(dòng)脈靜脈根部結(jié)扎處有較多淋巴結(jié)。 總結(jié)： 1.距肛3-6cm的直腸癌，常規(guī)手術(shù)有兩種，距肛不到5cm者，需要完全切除肛門的MILES術(shù)，永久腹部人工肛門。距肛5-7cm是做低位直腸癌保肛的DIXON術(shù)。前者因?yàn)樾枰谰萌斯じ亻T，生活質(zhì)量極大影響。后者因?yàn)橄虑芯壘嗄[塊太近，僅能做到2-3cm的切緣，因此術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。采用經(jīng)括約肌間完全切除肛門，一般不會(huì)有擔(dān)心下切緣不夠的風(fēng)險(xiǎn)，又在原位重建了人工肛門，術(shù)后生活質(zhì)量有較大改善。屬于兼顧了腫瘤根治和生活質(zhì)量的要求。 2.腹腔鏡手術(shù)，腹部沒有切口，術(shù)后恢復(fù)快。但這不是關(guān)鍵，關(guān)鍵之處在于可以方便觀察全腹部情況，特別是腫瘤在下腹部及盆腔，主要是在盆腔遠(yuǎn)端，而第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位在腸系膜下血管根部，位于中上腹部，兩者跨度較大。開放手術(shù)方式做直腸癌切除一般只做到D2根治，做D3根治相對(duì)困難，切口從下到上非常長(zhǎng)。所以一部分術(shù)者基本不考慮做到D3。但是往往一旦第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移而沒有清掃切除，對(duì)患者生存期帶來(lái)直接影響，成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根源。 3. 直腸全系膜切除，但是保留盆底的功能神經(jīng)叢，大大改善了術(shù)后排尿及性功能，對(duì)于70歲一下的相對(duì)年輕患者，特別是40-60歲的患者來(lái)說(shuō)，非常重要。但是盆底神經(jīng)叢與結(jié)直腸系膜只隔了非常薄的一層膜性結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡的放大作用下，可以看得非常清楚，特別是現(xiàn)在4K高清腹腔鏡頭的觀察下，對(duì)開展保留功能的直腸癌根治非常有利。壽命要延長(zhǎng)，生活質(zhì)量一樣要求要好。 4. 做原位人工肛門重建，還是主張預(yù)防性末端小腸造瘺，讓新建的肛門有足夠的恢復(fù)期，有利于功能的改善，減少直腸前切除綜合征的發(fā)生和程度。同時(shí)末端小腸造瘺，使術(shù)后康復(fù)時(shí)間大大縮短，可以及時(shí)進(jìn)行后續(xù)的治療，主要是化療。這樣對(duì)提高最終療效大有幫助。 5.為什么能做到快康復(fù)，術(shù)前充分準(zhǔn)備，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中精細(xì)解剖，整個(gè)手術(shù)過程無(wú)顯性出血。雖然手術(shù)創(chuàng)面較大，但是給予蛋白膠噴涂創(chuàng)面，大大減少術(shù)后滲出，術(shù)后引流量總共只有70ml。術(shù)后第一天就開始進(jìn)食高蛋白膳食，同時(shí)給予兩天的靜脈營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)恢復(fù)和傷口愈合。 6.因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，手術(shù)區(qū)域采用化療藥物浸泡30分鐘以上，可有助于減少脫落的腫瘤細(xì)胞播散可能。 7. 術(shù)后手術(shù)醫(yī)生解剖大體標(biāo)本，對(duì)本次手術(shù)的效果做一評(píng)判，有助于加深認(rèn)識(shí)，提高水平。同時(shí)也是對(duì)患者病情嚴(yán)重程度的初步判斷。本例直腸癌根治術(shù)，切除全部直腸及系膜，近段達(dá)乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)端達(dá)肛門，而且近段距腫塊大于5cm，遠(yuǎn)端全切除，達(dá)到腫瘤根治的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是比較滿意的結(jié)果。有些手術(shù)后的標(biāo)本切緣距腫塊太近，雖然沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，實(shí)際上也還是需要接受術(shù)后化療。所以回答了很多人，要不要化療，出來(lái)看評(píng)價(jià)的TNM分期外，對(duì)病理報(bào)告中大體標(biāo)本的巨檢報(bào)告也是非常關(guān)鍵的，這一點(diǎn)經(jīng)常被人忽視。手術(shù)做得好不好，其實(shí)病理科醫(yī)生最有發(fā)言權(quán)。找人做手術(shù)，出來(lái)要了解這位醫(yī)生的口碑外，如何評(píng)價(jià)他的技術(shù)，最直接的方法就是看幾份他做的腫瘤根治標(biāo)本的病理報(bào)告。當(dāng)然還要了解手術(shù)病人出現(xiàn)并發(fā)癥的比例，這一點(diǎn)有時(shí)很難判斷，那么術(shù)后住院天數(shù)是個(gè)最有用參考指標(biāo)。 8.技術(shù)的提高沒有止境，我們一直在路上，每一步的提升都是臨床專研的結(jié)果。相信腹腔鏡手術(shù)技術(shù)很多醫(yī)生都有掌握，但不是人人都會(huì)把這些要點(diǎn)透露解析，無(wú)論如何直腸癌根治術(shù)能在術(shù)后4天康復(fù)出院，絕對(duì)是屬于TOP之作。另外還有就是對(duì)患者同理心和同情心，這一點(diǎn)在當(dāng)下環(huán)境尤難做到，也許明哲保身才是長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。2020年03月11日
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沈燾副主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科 T1期的直腸癌治療一直是個(gè)討論的熱點(diǎn)，有些人不敢做經(jīng)肛切除，怕腫瘤切不干凈，但做根治性的淋巴結(jié)清掃呢，肛門又保不?。慌c此同時(shí)，有些人又放大了經(jīng)肛切除的適應(yīng)癥，一味地為了保肛而保肛，確確實(shí)實(shí)的導(dǎo)致了部分患者腫瘤殘留。所以，按照指南來(lái)，這也是唯一的依據(jù)，今天也就結(jié)合現(xiàn)行的指南來(lái)探討下。首先肯定要說(shuō)的是，如何來(lái)判定是臨床T1期，我們一般推薦 MRI 和直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）相結(jié)合，提高分期的準(zhǔn)確性。報(bào)道中，MRI 對(duì)直腸癌 T 分期的判斷準(zhǔn)確率可達(dá) 80.3%～94.2%，其中 T1 80%，T2 75%，T3 89%，T4 97%。TRUS 在直腸癌 T 分期中具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別區(qū)分 T1、T2 期準(zhǔn)確率達(dá) 90% 以上；判斷 N 分期的準(zhǔn)確性則欠佳，難以區(qū)分炎性和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。所以以上兩者結(jié)合才能提高臨床分期的準(zhǔn)確率，當(dāng)然，肛門指檢有時(shí)也扮演了一定的臨床分期的小角色。綜合臨床分期為T1后，如果腫瘤直徑＜ 3 cm ；切緣距離腫瘤＞ 3 mm ；活動(dòng)，不固定；病理類型為高-中分化；治療前影像學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。那肯定是首選局部切除的，當(dāng)然，根據(jù)不同的醫(yī)療條件及患者情況，選擇內(nèi)鏡黏膜下剝離或經(jīng)肛直腸癌切除手術(shù)，不直接行根治手術(shù)。切除完后一定要關(guān)注術(shù)后病理結(jié)果，術(shù)后病理結(jié)果如果是低風(fēng)險(xiǎn)（切緣陰性、淋巴脈管未侵犯、1 或 2 級(jí)分化、SM<1 000 um）可以觀察隨訪。若為高風(fēng)險(xiǎn)（切緣陽(yáng)性或不確定、淋巴脈管侵犯、3 或 4 級(jí)分化、SM ≥ 1 000 um、腫瘤出芽等情況則追加治療，具體包括根治性的切除、內(nèi)括約肌切除術(shù)或行放療、化療、放化療后隨訪觀察等，取決于具體情況、患者本身意愿及MDT討論結(jié)果等綜合因素。總之，取之有道，但不能過之而不及。望您健康。2020年02月27日1447
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張銀旭主任醫(yī)師 錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普外科 為了讓患(結(jié))直腸惡性腫瘤的患者及家屬對(duì)手術(shù)相關(guān)情況有足夠的了解，我在這里把我們科室日常工作中與患者及家屬需要詳細(xì)告知談話的內(nèi)容做一簡(jiǎn)單歸納整理，主要包括手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，以及手術(shù)前后需要注意的一些問題。希望通過我的講解能幫助患者對(duì)疾病有正確全面的了解和認(rèn)識(shí)，正確面對(duì)，科學(xué)決策，也讓我們共同努力，一起戰(zhàn)勝疾病。首先說(shuō)一下我們的治療方案，通過前期對(duì)病人完善的各項(xiàng)輔助檢查，精準(zhǔn)評(píng)估分析，我們現(xiàn)在決定對(duì)患者實(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)切除腫瘤是治療結(jié)、直結(jié)癌最主要而有效的方法，最大可能到達(dá)減緩或控制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生命的目標(biāo)，只要是適合手術(shù)，手術(shù)前評(píng)估沒有手術(shù)禁忌的患者，都是應(yīng)該及早行手術(shù)切除治療的。但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預(yù)后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，以及是否達(dá)到根治性切除及對(duì)后續(xù)輔助治療的反應(yīng)都有直接的關(guān)系，這些我們會(huì)再術(shù)后結(jié)合術(shù)中判斷和術(shù)后病理給您進(jìn)一步建議和指導(dǎo)。那對(duì)治療方案了解之后，我們先來(lái)說(shuō)一下術(shù)前準(zhǔn)備的問題。患者在入院初始就已經(jīng)進(jìn)行了全面的檢查，并對(duì)患者施行了營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，糾正了營(yíng)養(yǎng)不良，以及腸道準(zhǔn)備和飲食指導(dǎo)，相信這些您已經(jīng)了解了。那接下來(lái)，在手術(shù)前一天，我們還需要對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步的腸道準(zhǔn)備，主要目的是為了清潔腸道，包括術(shù)前口服瀉藥，洗腸等等，對(duì)于腸道的手術(shù)來(lái)說(shuō)，腸道的清潔程度對(duì)于手術(shù)的成功有著至關(guān)重要的作用，具體口服瀉藥的時(shí)間方法以及飲食的注意事項(xiàng)，根據(jù)發(fā)給您的指導(dǎo)說(shuō)明照著做就可以了，如果有不明事宜可聯(lián)系您的主治醫(yī)生進(jìn)一步咨詢。交待一下手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：麻醉及手術(shù)治療總體上來(lái)說(shuō)還是比較安全的，但作為一項(xiàng)有創(chuàng)的治療操作，客觀上是存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥可能及其他無(wú)法預(yù)料的意外情況，這是無(wú)法完全避免的。為了有助于您對(duì)此的理解，我會(huì)用相對(duì)通俗的語(yǔ)句表達(dá)，如仍有不明之處，您可咨詢您的管床醫(yī)師，他們會(huì)根據(jù)病人具體的病情給出您更明確細(xì)致的回答。任何手術(shù)，麻醉的時(shí)候都存在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于結(jié)直腸類手術(shù)我們采用全身麻醉，麻醉操作全麻藥物應(yīng)用過程中一些潛在風(fēng)險(xiǎn)麻醉師會(huì)在手術(shù)前根據(jù)患者本人的具體情況同您詳細(xì)交代說(shuō)明，包括藥物副作用，過敏及圍手術(shù)期心腦血管意外，腎、肺、肝、胰等重要器官功能的潛在影像等等。一、接下來(lái)咱們說(shuō)一下結(jié)直腸手術(shù)可能發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：1.我們對(duì)適合病例首選采取腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法，就是咱們經(jīng)常說(shuō)的微創(chuàng)，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)來(lái)講有著對(duì)腹腔干擾損傷小，恢復(fù)快，減少創(chuàng)傷，加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也有視野放大，操作更精細(xì)根治性更好等優(yōu)點(diǎn)，但是根據(jù)手術(shù)中的探查，有些腫瘤分期較晚或不適合微創(chuàng)治療，我們可能手術(shù)中根據(jù)具體情況改為傳統(tǒng)開腹手術(shù)；2.我們計(jì)劃實(shí)施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)，切除足夠的癌腫所在腸道及系膜并徹底清除可能轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)組織，是目前最常見，也是最理想的一種情況。但也可能手術(shù)探查中會(huì)出現(xiàn)其他情況，有時(shí)手術(shù)前影像評(píng)估和手術(shù)中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散發(fā)的轉(zhuǎn)移病灶手術(shù)前影像檢查可能不能發(fā)現(xiàn)。二、具體手術(shù)方式更要根據(jù)術(shù)中探查情況再?zèng)Q定：1.如果手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶或明顯的病灶外局部浸潤(rùn)，我們實(shí)施結(jié)直腸癌根治切除術(shù)。2.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有散發(fā)或可切除的局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，我們切除原發(fā)病灶以外，可能需同時(shí)附加切除相應(yīng)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移器官，即聯(lián)合臟器切除手術(shù)。3.如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部晚期或廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，手術(shù)中判斷無(wú)法根治切除可行腫瘤姑息性切除,爭(zhēng)取減緩腫瘤進(jìn)展，為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間和條件。4.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或病灶局部晚期累計(jì)局部重要臟器或大血管，手術(shù)中判斷無(wú)法切除，可能中止手術(shù)或僅行腸造口手術(shù),解除腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致梗阻不能進(jìn)食排便問題，為下一步治療爭(zhēng)取時(shí)間和條件。三、對(duì)于直腸癌尤其是低位直腸癌病人，能否保留肛門問題。對(duì)于直腸癌患者來(lái)說(shuō)，保肛是個(gè)永恒的話題，也是大家最關(guān)心的問題之一！什么情況下可以保肛？什么情況下適合保肛？為什么同樣的距離，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直腸腫瘤的前提下，近端結(jié)腸和遠(yuǎn)端直腸肛管重新吻合，恢復(fù)肛門排便。保肛保的不只是肛門結(jié)構(gòu)，還要保留是肛門功能！保肛都需要哪些條件或者因素呢①腫瘤離肛門的距離②骨盆寬窄類型：④腫瘤大小，類型及惡性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，腸道是否梗阻？患者的營(yíng)養(yǎng)狀況？解剖是否異常？腫瘤是否偏晚？是否二次手術(shù)？都是手術(shù)中需要考慮的問題！臨床因素錯(cuò)綜復(fù)雜，能否最后成功保肛還要依手術(shù)中具體情況決定，需要醫(yī)患共同努力，權(quán)衡利弊，共同面對(duì)，才能取得最佳治療效果。四、做了腸吻合或保肛手術(shù)后，還有一些潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)需要醫(yī)患共同面對(duì)：1.腸道吻合手術(shù)的一個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥就是術(shù)后吻合口瘺，通俗的講就是腸道接口處沒按預(yù)期良好愈合，消化液及糞便自腸腔漏到了腹腔里，根據(jù)瘺口大小，會(huì)出現(xiàn)不同程度的腹腔感染乃至全身感染。當(dāng)出現(xiàn)吻合口瘺時(shí)，根據(jù)瘺口大小和患者的情況，可選擇保守治療和再次手術(shù)治療，如果保守治療效果不佳，必要時(shí)需再次手術(shù)，行腸道造口，糞便改道。嚴(yán)重的吻合口瘺可導(dǎo)致糞性腹膜炎，嚴(yán)重腹腔感染、腹膜炎，甚至可導(dǎo)致感染性休克，以至死亡；2.小部分直腸切除低位吻合手術(shù)后需做預(yù)防性造口文獻(xiàn)報(bào)道，直腸切除術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率可高達(dá)5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，貧血，血糖，手術(shù)前放化療，吻合口血運(yùn)、張力等密切相關(guān)。嚴(yán)重的吻合口瘺可導(dǎo)致二次手術(shù)，保肛失敗，甚至危及生命。對(duì)于一些低位直腸癌，有手術(shù)后吻合口瘺高風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議預(yù)防性回腸造口來(lái)降低吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)和減輕吻合口瘺發(fā)生后的腹腔感染程度。3個(gè)月后再行二次手術(shù)，關(guān)閉回腸造口，恢復(fù)腸道連續(xù) 肛門排便，但也有少數(shù)特殊情況，可能不適合關(guān)閉回腸造口變?yōu)橛谰眯曰啬c造口。3.前切除綜合征直腸切除術(shù)后還有一個(gè)問題不容忽視，低位保肛手術(shù)后即使愈合良好，也會(huì)出現(xiàn)各種各樣或輕或重的不舒服。這些不舒服同樣會(huì)給我們帶來(lái)很多痛苦！隨著手術(shù)技巧的提高，手術(shù)方式的改進(jìn)，保肛率不斷升高，隨之而來(lái)的是承受這種痛苦的患者越來(lái)越多。那么，低位保肛后可能會(huì)出現(xiàn)什么問題呢？低位保肛后出現(xiàn)的一系列不舒服癥狀的總和稱為前切除綜合征。是指各種和直腸癌保肛手術(shù)后相關(guān)的肛門控制功能異常，包括排便緊迫感，排便次數(shù)增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能異常。具體如下：①里急后重感：咱們正常人在肛門上方有一個(gè)存大便的倉(cāng)庫(kù)，當(dāng)大便存到一定量的時(shí)候才會(huì)通過神經(jīng)反射告訴我們的大腦：“放不下了，我要上廁所！”這是與生俱來(lái)的神經(jīng)反射！而低位直腸癌患者手術(shù)必須切除這部分腸子，所以術(shù)后我們失去了存儲(chǔ)大便的倉(cāng)庫(kù)，有點(diǎn)大便就會(huì)通過神經(jīng)反射通知我們的大腦：“我要上廁所”。這樣，就會(huì)出現(xiàn)我們所說(shuō)的里急后重感，也就是老想去廁所，但去了蹲半天又沒有啥東西，老有刺激癥狀。當(dāng)然，除了直腸壺腹切除后的反應(yīng)，還有吻合口愈合過程中的刺激，吻合釘?shù)拇碳?，吻合口漏后的炎癥反應(yīng)等等因素參與其中。在炎癥消退，神經(jīng)反射重建后大多數(shù)人這種癥狀會(huì)減輕或者消失。②大便失禁或部分失禁：直腸癌術(shù)后患者部分會(huì)出現(xiàn)肛門控便能力差，因?yàn)樵绞堑臀坏那谐?，?duì)肛門括約肌及其周圍的神經(jīng)破壞就會(huì)越大，控便能力就會(huì)損傷，出現(xiàn)大便失禁。③直腸狹窄：特殊體質(zhì)患者吻合口可形成瘢痕，逐漸導(dǎo)致直腸狹窄。④腸功能紊亂：乙狀結(jié)腸和直腸上段切除后，由于結(jié)腸協(xié)調(diào)性固體運(yùn)送功能的破壞而造成便秘或腹瀉?？蓪?duì)癥治療或者通過飲食，中藥等方法調(diào)節(jié)。多數(shù)在數(shù)月后恢復(fù)。 前切除綜合征確切的發(fā)病機(jī)理尚不明確，但總得來(lái)說(shuō)與手術(shù)后盆腔神經(jīng)的破壞，直腸管腔的切除和重建，也就是原有結(jié)構(gòu)或習(xí)慣或神經(jīng)反射破壞后不能完全重建有關(guān)。這種癥狀的出現(xiàn)沒有很好的治療辦法，大部分患者術(shù)后都有或輕或重的表現(xiàn)和感覺，總的來(lái)說(shuō)，腫瘤位置越低，需要切除范圍越大，破壞性建設(shè)的可能性越大，出現(xiàn)上述癥狀的可能性就越大。前切除綜合征發(fā)生幾率比較高，大便次數(shù)增多癥狀大多會(huì)在3-6個(gè)月緩解，里急后重感大多會(huì)在6-24個(gè)月慢慢好轉(zhuǎn)，也有少數(shù)患者會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間不能自行好轉(zhuǎn)。當(dāng)然，如果符合保肛的條件，能保肛還是要保的，不應(yīng)該因?yàn)檫@樣或者那樣的風(fēng)險(xiǎn)或者并發(fā)癥而放棄保肛！五、結(jié)直腸切除手術(shù)的一些其他問題1.手術(shù)中和手術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要完整切除腫瘤，并在供血血管根部徹底清掃可疑淋巴組織，需要在復(fù)雜并存在結(jié)構(gòu)各異的血管壁表面操作，有一定的手術(shù)中血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，如果腫瘤累及腹腔內(nèi)大量血管、骶前靜脈叢或血管先天解剖變異、血管壁自身病變，都可能導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重可導(dǎo)致失血性休克，甚至死亡；手術(shù)后腹腔創(chuàng)面內(nèi)的滲血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手術(shù)后出血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，部分患者需要輸血治療甚至二次止血手術(shù)這也是為什們我們需要術(shù)前就給患者配血型，備血的原因，一旦患者需要輸血，我們會(huì)根據(jù)患者的情況積極應(yīng)對(duì)。2.手術(shù)過程中的副損傷風(fēng)險(xiǎn)結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)需要切除腫瘤所在的足夠長(zhǎng)度的腸道，結(jié)直腸不是游離在腹腔之中，而是和腹腔很多重要臟器通過韌帶系膜血管融合鏈接一起，部分腫瘤生長(zhǎng)過程中和這些臟器浸潤(rùn)成一體，切除前需要把擬切除部分和臨近臟器仔細(xì)分離，因此在分離時(shí)可能會(huì)發(fā)生腫瘤臨近腹腔臟器副損傷，像泌尿生殖系統(tǒng)，輸尿管損傷；膀胱和尿道損傷；消化道損傷，神經(jīng)血管損傷等風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生，需要積極處理。3.還有一些是所有直腸癌手術(shù)可能出現(xiàn)的共同問題：不同程度的排尿功能障礙或性功能障礙：有一部分直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難（尿潴留）或者尿失禁。因?yàn)榕糯蟊愫团判”愕纳窠?jīng)是交錯(cuò)分布的，切除腸段必然或多或少會(huì)同時(shí)切除分管小便的神經(jīng)，會(huì)或輕或重的影響排尿功能。部分患者會(huì)因術(shù)后盆腔炎癥的消失，恢復(fù)排尿功能，少部分患者終身無(wú)法恢復(fù)。直腸切除術(shù)后約有30%患者會(huì)出現(xiàn)性功能障礙，部分患者可在半年到1年內(nèi)好轉(zhuǎn)或恢復(fù)，同樣也是因?yàn)樯窠?jīng)損傷引起。可行中醫(yī)中藥配合治療。4.手術(shù)后的遲發(fā)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后還有可能像吻合口狹窄，導(dǎo)致排大便困難，還有術(shù)后粘連性腸梗阻，保守?zé)o效時(shí)需手術(shù)治療。術(shù)后感染，包括腹腔內(nèi)感染、盆腔感染、切口感染、傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝切口裂開難以愈合，可能行再次手術(shù)縫合。對(duì)于行腸造瘺口的病人，造瘺口周圍皮膚感染、造瘺口壞死、造瘺腸袢回縮或脫垂、造瘺口狹窄、造瘺口疝等，必要時(shí)手術(shù)治療。5.手術(shù)之后除了腸道之外，其他器官可能也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)，如肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸、咳痰無(wú)力、呼吸困難等可能，對(duì)于本身長(zhǎng)期吸煙，肺功能不好的患者尤其注意；術(shù)后泌尿系統(tǒng)，如尿道炎、膀胱炎、尿儲(chǔ)留等可能，或長(zhǎng)期留置尿管；如有前列腺增生的患者術(shù)后排尿可能進(jìn)一步困難，尿潴留的發(fā)生率高。術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍6.結(jié)直腸腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，盆腔手術(shù)解剖及特殊體位，術(shù)后由于患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，深靜脈血栓形成幾率高，來(lái)自靜脈系統(tǒng)血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺栓塞癥，一旦發(fā)生，救治極為困難；猝死可能，肺栓塞的預(yù)防術(shù)后預(yù)防性抗凝藥的應(yīng)用，術(shù)后早期活動(dòng)、穿彈力襪等。7.對(duì)于合并多臟器功能不全的患者，術(shù)后普通病房無(wú)法救治時(shí)，需要轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室科繼續(xù)治療；8.腫瘤治療是以外科為主的綜合治療，手術(shù)切除腫瘤最大可能到達(dá)減緩或控制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生命的目標(biāo)，但是腫瘤作為一種全身性疾病，患者的預(yù)后與腫瘤分期早晚，腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，以及是否達(dá)到根治性切除及對(duì)后續(xù)輔助治療的反應(yīng)都有直接的關(guān)系，根治性切除后仍然存在遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，術(shù)后還是需要定期復(fù)查的，部分患者需要進(jìn)一步輔助治療。如腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，必要時(shí)再次手術(shù)治療或進(jìn)一步綜合治療。以上是結(jié)直腸腫瘤根治切除手術(shù)主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策，在整個(gè)治療過程當(dāng)中可能還存在其他的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如果出現(xiàn)，您的主管醫(yī)生還會(huì)和您進(jìn)一步說(shuō)明，希望能夠得到患者理解和配合。關(guān)于手術(shù)的一些事宜，如果您還有什么不明白和不了解的可以隨時(shí)向我們咨詢，我相信有效的溝通和良好的配合一定能讓病人順利度過難關(guān)，早日康復(fù)，謝謝！專業(yè)、規(guī)范、領(lǐng)先——錦醫(yī)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院微創(chuàng)結(jié)直腸外科是遼西地區(qū)專業(yè)化結(jié)直腸疾病診療中心，是錦州醫(yī)科大學(xué)重點(diǎn)培育學(xué)科，碩士學(xué)位授予權(quán)學(xué)科?？剖?1人，教授3人，研究生導(dǎo)師3人，均具有碩士博士學(xué)歷。以結(jié)直腸疾病?？浦委煘樘厣?，明確的專業(yè)定位，學(xué)科建設(shè)成績(jī)斐然。科室特色工作：1.開展規(guī)范保留盆腔自主神經(jīng)直腸全系膜切除2.直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)3. 開展結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)，視野更清晰、切除范圍徹底，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。4. 超低位直腸癌保肛手術(shù)：對(duì)傳統(tǒng)方法無(wú)法保留肛門的直腸癌患者采用腹腔鏡聯(lián)合括約肌間切除（ISR手術(shù)），達(dá)到根治效果同時(shí)可保留肛門。5. 經(jīng)肛門途徑腹腔鏡下直腸腫瘤切除，損傷更小，不影響肛門功能6. 復(fù)雜及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的多學(xué)科綜合治療（MDT），7. 復(fù)發(fā)腸癌的聯(lián)合多臟器切除手術(shù)，局部晚期腸癌的全盆腔臟器切除術(shù)8. 炎性腸病克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎及便秘的外科治療9. 圍手術(shù)期快速康復(fù)（ERAS)，臨床營(yíng)養(yǎng)支持也是工作特色之一2020年02月20日4478
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郭鵬主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 胃腸外科 很多直腸癌患者在手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)排便方面的問題。根據(jù)我們多年的研究，70%-90%的患者可能出現(xiàn)排便的異常，40%會(huì)有嚴(yán)重的功能障礙。 所謂嚴(yán)重功能障礙，主要包括以下一系列表現(xiàn)： 1.排氣失禁：不能控制的肛門排氣 2.稀便失禁：不能控制的肛門稀便排出 3.次數(shù)異常：排便次數(shù)過多或過少（正常情況：1-3次/日～1次/2日） 4.排便聚集：正常排便后1小時(shí)內(nèi)又出現(xiàn)便意 5.排便緊迫：出現(xiàn)便意之后必須立即排便 存在上述癥狀，不必憂慮。您可以到相應(yīng)專業(yè)進(jìn)行評(píng)估，決定是否給予治療。 一部分患者可以通過各種治療措施控制癥狀；也有一部分患者隨著時(shí)間的推移，癥狀逐漸緩解；極少數(shù)病人需要更強(qiáng)的治療，包括手術(shù)干預(yù)。 北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科已經(jīng)組織了全國(guó)多中心實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行術(shù)后排便功能障礙的臨床研究，并且在全國(guó)最早開設(shè)“術(shù)后排便功能障礙”門診。如果有這方面問題，您可以直接到該專業(yè)門診咨詢。2019年08月29日4231
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劉海義主任醫(yī)師 山西省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 19:48發(fā)表者：羅成華直接拉出式直腸切除術(shù) 自Babcock于1932年首創(chuàng)直腸拖出切除術(shù)以來(lái)，Bacon（1945年）、Black（1948年）等多次改良。腹部操作包括游離直腸至肛提肌，均與前切除術(shù)相同。而肛門側(cè)的切除范圍與處理方法因術(shù)式而不同(圖7-26)，其共同點(diǎn)是不行吻合而待結(jié)腸肛管自行愈合。這類手術(shù)可并發(fā)結(jié)腸遠(yuǎn)端壞死、肛管及括約肌損傷等并發(fā)癥，現(xiàn)多被低位前切除，吻合器吻合所取代。該法作為直腸癌手術(shù)發(fā)展史上的一部分，仍有必要進(jìn)行借鑒和發(fā)展。（一）改良Bacon手術(shù) 1950年Ravitch改進(jìn)了Bacon的手術(shù)，保留了肛提肌和肛門內(nèi)括約肌，切除齒線部位的皮膚，從而提高了控便能力，減少了感染。該手術(shù)適應(yīng)證為直腸癌距肛緣4～6cm，腫瘤較小，且屬早期癌，分化程度較好者。手術(shù)步驟：1）腹部切口及乙狀結(jié)腸、直腸的游離同前切除術(shù)，但直腸要游離到肛提肌平面，并在該平面的上方用粗絲線結(jié)扎直腸。2）如乙狀結(jié)腸較短，應(yīng)剪開降結(jié)腸側(cè)腹膜，必要時(shí)游離脾曲，使乙狀結(jié)腸無(wú)張力地拖至肛門。3）提起乙狀結(jié)腸，在腫瘤上方4～5cm處用粗線結(jié)扎。4）擴(kuò)肛到4～5指，沖洗直腸肛管。肛門周圍上4把巾鉗，把肛管向四方拉開，在齒狀線下約2～3cm處環(huán)形切開肛管皮膚。5）在肛提肌平面以下，直腸粘膜幾肛管下層分離，再將血管鉗從肛門伸入夾住結(jié)扎處的直腸壁向外翻，在肛提肌平面用電刀環(huán)形切斷直腸粘膜及肌層。6）把癌腫與直腸從肛門拉出，注意勿扭轉(zhuǎn)，張力不能過大，在腫瘤上緣10～15cm，保證乙狀結(jié)腸斷端露出肛門外3～4cm的前提下切斷腸管，邊切邊用3-0可吸收線將拖出腸管的側(cè)壁縫合于肛門周圍皮膚上。斷端徹底止血，用碘仿紗布覆蓋，敷料包扎。7）術(shù)后2周左右，拉出的結(jié)腸與肛管創(chuàng)面粘連愈合，在硬膜外麻醉下用電刀切除齒狀線以下拉出的結(jié)腸行肛門成形術(shù)。 此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是，直腸的切除位置很低，能保持較高的根治性。此術(shù)式可能并發(fā)①感染：由于結(jié)腸要經(jīng)過一段剝離后的肛管，故肛管與結(jié)腸間易發(fā)生積液而導(dǎo)致感染，避免的方法：徹底止血，通暢引流。②拖出腸管壞死：多由于將結(jié)腸向外拖出時(shí)用力過大，將血管損傷或血栓形成等所致。亦可因肛門括約肌收縮、壓迫拉出腸管所致，預(yù)防措施有：①切斷部分肛門括約肌，該法對(duì)保存肛門功能有不良影響。②術(shù)前行硬脊膜外插管，術(shù)后前3 d內(nèi)，給止痛劑，如鹽酸嗎啡2mg溶于生理鹽水2ml中，每6～10 h經(jīng)插管注射一次術(shù)后肛門功能良好。如腸管壞死達(dá)盆腔內(nèi)，應(yīng)再次手術(shù)。③愈合部容易狹窄，Ⅱ期手術(shù)2周后開始擴(kuò)肛，每天1～2次，待無(wú)狹窄時(shí)逐漸減少擴(kuò)肛次數(shù)。（二）直腸經(jīng)腹腔切除、肛管拉出切除術(shù) 本手術(shù)為周錫庚等改良Bacon的術(shù)式。在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)1～2mm處做一環(huán)形切口，經(jīng)肛管皮膚和粘膜下肌層的近端邊緣，深達(dá)內(nèi)擴(kuò)約肌，向上剝離解剖直到肛提肌平面以上。然后由內(nèi)向外環(huán)形切斷肌提肌以上的直腸，再將直腸拉出。術(shù)后10～14d切除拉出的腸管。 該術(shù)式同樣保留了肛提肌及其下方組織，避免了肛門神經(jīng)的損傷，術(shù)后肛門功能有較滿意的排便控制能力。（三）經(jīng)腹直腸切除保留肛門結(jié)腸拉出術(shù) 此術(shù)式由日本陣內(nèi)傳之助于1961年報(bào)道。適應(yīng)證同改良Bacon手術(shù)，分兩期進(jìn)行。1．第一期手術(shù) 此期進(jìn)行直腸癌切除、結(jié)腸拉出。腹部操作同前切除術(shù)手術(shù)，決定行此手術(shù)時(shí)需游離結(jié)腸脾曲，向下游離應(yīng)達(dá)齒狀線水平，即游離到肛提肌上面。在齒狀線上方約2～3cm上一把大直角鉗夾住腸管。由一名助手自會(huì)陰部充分?jǐn)U張肛管，可順利插入術(shù)者4～6個(gè)手指為度。以清水反復(fù)沖洗直腸肛管腔，再用洗必泰液或75%乙醇擦拭。然后再在大直角鉗下方上第二把大直角鉗，在此沿第二把大直角鉗下，相當(dāng)齒狀線水平或其上方1。0cm處切斷直腸。直腸斷端電凝止血，自尾骨尖前側(cè)方戳孔，在骶前留置2條乳膠管引流。然后，檢查降結(jié)腸血運(yùn)情況，在乙狀結(jié)腸下1/3處切斷。取走標(biāo)本，近端腸腔內(nèi)留置乳膠管后縫閉。用大量蒸餾水沖洗盆腔后自肛門拉出結(jié)腸。肛外保留腸段以5～6cm為宜。拉出腸管與肛周皮膚縫合固定3～4針。2．第二期手術(shù) 行拉出腸管切除在第一期手術(shù)后2～3周，于齒狀線上斷端水平，切斷拉出之腸管。本術(shù)式與Bacon術(shù)式、Black術(shù)式等比較，簡(jiǎn)化了操作，出血少，無(wú)吻合口漏，術(shù)后肛門功能恢復(fù)較快而且良好，多數(shù)病例1年以內(nèi)可恢復(fù)肛門功能。（四）評(píng)價(jià) 直接拖出式直腸切除術(shù)，雖然沒有用吻合器的保肛效果好，但該術(shù)式經(jīng)濟(jì)，不存在吻合口漏的問題，至今仍有不少醫(yī)院還在采用。關(guān)于大便次數(shù)較多的問題，如每天練習(xí)提肛500次，則可明顯改善控便能力。2014年05月29日4996
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林國(guó)樂主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 基本外科 近二十年來(lái)，直腸癌外科治療中取得最大的進(jìn)展之一，就是從理論和實(shí)踐上證實(shí)了中下段直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可能性。由于手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的提高和發(fā)展，直腸癌術(shù)中保留肛門的比例得以很大的提高。但低位直腸癌的保肛手術(shù)仍是目前外科治療上的難點(diǎn)和熱點(diǎn)之一。 低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，特殊的淋巴回流途徑以及同生殖泌尿器官特殊的比鄰關(guān)系，使保肛手術(shù)無(wú)論在手術(shù)指征還是手術(shù)技術(shù)難度上均有別于上段直腸癌。20世紀(jì)的50~60年代，低位直腸癌采用的保肛手術(shù)如Bacon術(shù)、Turnbull術(shù)等由于術(shù)后肛門功能大多不盡如人意，現(xiàn)基本已被摒棄。雖說(shuō)雙吻合器的使用給低位直腸癌患者創(chuàng)造了更多的保留肛門的機(jī)會(huì)，但由于目前設(shè)計(jì)的雙吻合器尚未達(dá)到完美的程度，在對(duì)男性或骨盆狹窄以及肥胖患者術(shù)中，閉合器難以在盆底肌平面切斷閉合直腸，因此這部分距肛緣5~6cm的低位直腸癌患者采用常規(guī)途徑難以借助雙吻合器技術(shù)來(lái)達(dá)到保肛的目的。 近年來(lái)，在低位直腸癌的外科治療中開展了Parks手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除、經(jīng)肛門結(jié)腸肛管吻合術(shù)）和經(jīng)括約肌間直腸癌切除（Intersphincteric resection，ISR）等保肛手術(shù)。但中長(zhǎng)期的療效表明，這兩種手術(shù)仍不能解決術(shù)后肛門功能不良和局部腫瘤復(fù)發(fā)率偏高的兩大難題。術(shù)后24％的病人有肛門失禁，58.8％者有便急感；腫瘤局部復(fù)發(fā)率為0～30％，平均約為10％。 2008年5月英國(guó)皇家倫敦醫(yī)院外科醫(yī)師Norman S Williams 報(bào)道了這種全新的APPEAR手術(shù)，并總結(jié)了14例的初步經(jīng)驗(yàn)。該術(shù)式的腹部操作部分同普通的直腸前切除術(shù)（Dixon術(shù)），將直腸分離到盆底后主刀醫(yī)師轉(zhuǎn)至?xí)幉?。在陰囊（或陰道）與肛門緣之間做一凸出的新月形切口。切開皮膚皮下后分離直腸尿道肌，沿直腸尿道前列腺之間（或陰道后壁）向盆腔分離。腹組醫(yī)師用手指將一側(cè)直腸旁頂起以助分離。然后以同法分離另一側(cè)。最后分離直腸前壁并同盆腔手術(shù)會(huì)合。從前會(huì)陰切口將已游離的結(jié)直腸從盆腔拖出。在體外用閉合器切斷閉合。采用雙吻合技術(shù)，將直腸殘端或肛管同近端結(jié)腸吻合。 同傳統(tǒng)的保肛手術(shù)相比，APPEAR手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、所有操作均可在顯露良好的術(shù)野中直視下進(jìn)行；2、可以游離出平均長(zhǎng)約3cm的被盆底肌和恥骨直腸肌包裹的以往手術(shù)無(wú)法顯露的下端直腸，從而為低位直腸癌的保肛手術(shù)創(chuàng)造了重要的條件3、允許使用吻合器行直腸或肛管同結(jié)腸的吻合；4、初步研究結(jié)果顯示APPEAR手術(shù)后的肛門功能優(yōu)于ISR等保肛手術(shù)。 APPEAR手術(shù)難度大，國(guó)外僅Norman S Williams本人1篇文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)尚未見其他文獻(xiàn)報(bào)道。我們成功地為30余例原本無(wú)法保留肛門的低位直腸癌患者實(shí)施了APPEAR手術(shù)，取得了滿意的治療效果，充分體現(xiàn)我院在該方面的領(lǐng)先水平。我們開拓性的臨床實(shí)踐證明：APPEAR手術(shù)作為一種全新的保肛術(shù)式可用于按常規(guī)方法無(wú)法保肛的低位直腸癌患者。為國(guó)內(nèi)外低位直腸癌的保肛手術(shù)另辟蹊徑。北京協(xié)和醫(yī)院基本外科 林國(guó)樂2011年11月19日8095
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