在門診，經常有病人向我咨詢消融治療的相關知識，今天和大家一起聊一聊。在醫(yī)學上，消融的定義是：“采用物理或化學的方法，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死或細胞凋亡，從而達到局部滅活腫瘤組織的作用”。根據消融治療所使用的能量種類不同，消融治療還可分為物理消融和化學消融兩大類。物理消融又可分為熱消融（如微波消融，射頻消融，激光消融，聚焦超聲消融等），冷消融（冷凍消融）和電消融（如納米刀）；化學消融通常是指使用無水酒精等化學物質損毀病灶。在臨床治療中，不同消融治療方法的適應癥和應用范圍各不相同，所以我們要完善相關檢查，遵醫(yī)囑選擇合適的治療方法。

梅奧醫(yī)院是世界頂級的醫(yī)療中心，而其內分泌外科在甲狀腺腫瘤的治療及臨床研究中都有著極高的知名度。在甲狀腺腫瘤的微創(chuàng)介入治療方面，梅奧醫(yī)院自然也是走在世界前列的。比如甲狀腺腫瘤的射頻消融治療，以及轉移淋巴結的無水乙醇化學消融等等。最近，來自美國梅奧醫(yī)學中心的權威文章梳理、總結并展望了甲狀腺結節(jié)射頻消融治療的適應癥、安全性及可行性。作者總結到：射頻消融在甲狀腺微小癌及良性結節(jié)治療上的優(yōu)勢正逐漸被美國及國際同行認可。誠如文章所言，甲狀腺結節(jié)的治療方式在過去十幾年間發(fā)生了巨大的變化。而這一變化主要體現在對良性甲狀腺結節(jié)及微小癌的治療方式上。為什么會出現這種轉變呢？最重要的原因是甲狀腺手術造成的直接或間接危害已經大大超過了腫瘤帶來的影響。甲狀腺的位置比較特殊，屬于頸部核心。此外，甲狀腺毗鄰許多重要的組織結構，比如喉返神經、甲狀旁腺等。甲狀腺切除后，尤其是雙側全切后，病人幾乎都存在不同程度的甲狀旁腺功能減低。而喉返神經發(fā)生損傷的風險也是比較高的。手術前病人都知道去找手術量較大、經驗略豐富的醫(yī)生來給自己開刀。然而即便是經驗最豐富的醫(yī)生也難免發(fā)生喉返神經損傷或甲狀旁腺損傷。對于一些手術量不大的中心，并發(fā)癥發(fā)生的風險相對會更高。在此種形式下，射頻消融治療的優(yōu)勢日益突顯出來。射頻消融應用于甲狀腺結節(jié)的治療已有超過20年的歷史。早期階段，醫(yī)生主要將其用于良性結節(jié)的處理。結果發(fā)現消融后80%以上的巨大結節(jié)體積會顯著縮小。之后，射頻消融被逐漸嘗試應用于復發(fā)性甲狀腺癌或無法耐受手術的甲狀腺癌病人的治療，結果發(fā)現射頻消融同樣有著非常好的治療表現。近5年來，射頻消融主要在甲狀腺微小癌上大顯身手。微小癌是甲狀腺惡性腫瘤中最為常見的一類。隨著體檢的普及，目前臨床上新發(fā)的甲狀腺惡性腫瘤中絕大多數都是微小癌。甲狀腺癌傳統的治療手段是單腺葉切除+淋巴結清掃。但是傳統手術治療微小癌的過程類似大炮打蚊子——最終造成了大量的過度治療。過度治療不僅僅是醫(yī)療資源的巨大浪費，更會對病人造成不可挽回的損失。日本學者上世紀90年代率先提出了推遲微小癌手術的設想并付諸實踐，這便是微小癌的觀察隨訪。這一理念目前早已經被寫入各個國家甲狀腺腫瘤的治療指南。推遲手術的好處有兩個：一是避免了大量無需切除的甲狀腺手術（日本學者的研究發(fā)現超過半數的微小癌可以終生觀察），減少了醫(yī)療資源的浪費。更為重要的，延遲治療顯著提高了病人的生活質量。然而，相對于等待、觀察腫瘤長大后再手術的觀察隨訪策略，射頻消融則可以微創(chuàng)條件下主動出擊，將腫瘤消滅在早期階段。這個道理不難理解。打個比方，胃癌的惡性度及死亡率都很高，傳統的治療方法是胃大部（全胃）切除+D2淋巴結清掃。但目前很多早期發(fā)現的胃癌根本不需要經歷創(chuàng)傷巨大的胃切除，而僅需要采取胃鏡下的粘膜下切除（ESD）就夠了。為什么呢？因為早期的胃癌出現轉移的風險極低，病人就沒必要遭那么大的罪、做那么大的手術了。甲狀腺微小癌的射頻消融同樣是這個道理。更為重要的是，射頻治療的創(chuàng)傷非常小。局麻下的穿刺和常規(guī)的細針穿刺活檢沒太大區(qū)別。而微小癌灶的消融幾乎不存在影響甲狀腺功能的風險。更為重要的，射頻消融治療導致喉返神經或甲狀旁腺損傷的風險都顯著低于常規(guī)的開放手術。因此，對于合適的病人，射頻消融可以讓病人最大程度的獲益：即治療了腫瘤，又保全了生活質量。做為一名甲狀腺外科醫(yī)生，筆者很慶幸能熟練應用射頻消融技術。自覺很明顯的一個改變是：以前一個微小癌的治療，病人需要經歷一個全麻手術+3天的住院觀察。而現在，筆者局麻下十幾分鐘就可以解決問題，病人則是當天出院。以前手術當天晚上筆者總是擔心半夜里哪個病人頸部術區(qū)出血。現在則再沒有這個擔憂。射頻消融的優(yōu)勢并不在于讓醫(yī)生更輕松，而是能讓醫(yī)生用更多樣的化的手段，針對每個病人的具體情況去個性化的處理甲狀腺癌。而病人最終的獲益才是這一技術得以廣泛應用的根本。

隨著低劑量胸部CT在體檢中的普及，加之新冠疫情篩查，肺小結節(jié)的發(fā)現率明顯增高。很大一部分患者四處就診，反復檢查確認，承受很大的經濟及心理上壓力。肺小結節(jié)中磨玻璃結節(jié)占有很高比例，研究報道肺內持續(xù)存在的亞實性結節(jié)（純磨玻璃結節(jié)和混合性磨玻璃結節(jié)）惡性率高達70%，但這類病變基本上呈惰性生長，并且極少發(fā)生淋巴結和遠處轉移。以往肺部磨玻璃結節(jié)根治以手術切除為主，但手術切除會同時切除周圍一部分正常肺組織，使患者肺功能部分受損，加之術后各種并發(fā)癥，降低患者生活質量，尤其對老年心肺功能差或者有基礎疾病的患者，應用受限；此外，目前臨床中雙肺多發(fā)磨玻璃結節(jié)患者也日漸增多。由于病灶多且分散，部分患者無法切除所有病變。近些年消融治療作為一種微創(chuàng)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全有效且并發(fā)癥少等優(yōu)點，逐漸成為肺部磨玻璃結節(jié)治療的有效手段。國外NCCN指南及國內消融治療肺部亞實性結節(jié)（純磨玻璃結節(jié)和混合性磨玻璃結節(jié)）專家共識為消融治療肺部磨玻璃結節(jié)提供依據。這其中“氬氦刀”冷凍消融治療，具有術中患者耐受性好、術后恢復快、住院時間短、副作用小及可多次治療等優(yōu)點，在肺部磨玻璃結節(jié)消融中使用越來越廣。消融治療是利用物理學原理，通過高溫或超低溫來破壞腫瘤組織，達到治療腫瘤的目的。消融包括熱消融（射頻消融、微波消融）和冷消融（氬氦刀），在CT引導下將穿刺針植入到腫瘤組織內，通過穿刺針引入高溫或超低溫，使有效治療范圍內的腫瘤組織溫度達到60℃～100℃（熱消融）或零下130℃～零下150℃（冷消融），使腫瘤及周圍脈管組織發(fā)生凝固性壞死。消融治療后滅活的腫瘤組織產生的抗原還可刺激機體產生特異性的免疫反應，發(fā)揮全身抗腫瘤的作用。消融的“錨定”技術為消融和術中同步活檢提供保障，當消融針（冷消融為例）穿刺到達病灶后，先利用低溫固定住病灶，防止穿刺取活檢時產生氣胸，同時及時的冷凍病灶還能防止咯血的發(fā)生。自2021年來我科開展消融肺部腫瘤已超過150余例，患者術中咳血及術后氣胸發(fā)生率低，術后隨訪復查效果好。在科學技術不斷發(fā)展的今天，消融作為一種微創(chuàng)手術，為肺部磨玻璃結節(jié)患者提供幫助，也讓更多患者活得更有質量、更有尊嚴。78歲女性，體檢發(fā)現雙肺持續(xù)存在多發(fā)磨玻璃結節(jié)，左肺下葉混合型磨玻璃結節(jié)，右肺下葉混合型磨玻璃結節(jié)，消融術中穿刺病理為浸潤性腺癌，部分呈附壁樣生長型；給予氬氦刀冷凍消融，消融術后10個月隨訪病灶消失，局部呈慢性索條，呈機化性肺炎表現。附：CT引導下消融治療肺部磨玻璃結節(jié)的適應征（1）早期持續(xù)存在3個月以上的磨玻璃結節(jié)，病變最大徑≤3cm，因高齡或基礎疾病不適合行外科手術切除者或不愿行外科手術切除的磨玻璃結節(jié)。（2）持續(xù)存在3個月以上的多發(fā)性磨玻璃結節(jié)，病灶最大徑≤3cm，外科手術無法完全切除或手術后殘留未切除或新發(fā)的磨玻璃結節(jié)。出診科室：醫(yī)技-放射診斷科-肺結節(jié)CT微創(chuàng)診療出診醫(yī)師：黃振國主任醫(yī)師；孫宏亮副主任醫(yī)師出診時間：每周三上午出診地點：放射診斷科CT室

微創(chuàng)消融治療的特點是安全性高、并發(fā)癥少、適應癥廣。那么，到底哪些肺結節(jié)患者適合做微創(chuàng)消融呢？什么樣的肺部結節(jié)可以做消融治療呢？目前，通過CT篩查出的肺結節(jié)90%以上都是良性的，良性肺結節(jié)一般不推薦做消融治療。如若肺結節(jié)明顯懷疑惡性，可同步進行活檢和消融治療。此外，對一些術后新發(fā)、多原發(fā)，病理或者影像學隨訪等高度懷疑的惡性肺結節(jié)，在醫(yī)患雙方充分溝通后，在患者不耐受或不愿意手術的情況下，在簽署知情同意書情況下，可以考慮接受消融治療。根據消融治療的目的，消融治療還可以分根治性消融和姑息性消融兩種。總的來說，根治性消融適合于早期肺癌患者，可以達到局部根治的效果。而對于中晚期肺癌，則適合姑息性消融，能夠幫助患者減輕腫瘤負荷，克服耐藥，改善生活質量，起到聯合治療的目的。

隨著大眾健康意識的提高和CT檢查的普及，肺結節(jié)的檢出率也日益提高。很多患者朋友在選擇治療方式時，發(fā)現除了傳統的外科手術治療，微創(chuàng)消融治療也是一個很好的選擇。那么，到底什么是肺結節(jié)微創(chuàng)消融治療？和外科手術治療有什么區(qū)別呢？今天我們來深入聊一聊。1.?肺結節(jié)微創(chuàng)消融治療是什么？腫瘤消融治療是在各種影像技術的引導下，用一根針，將不同手段產生的熱能、超低溫傳遞至腫瘤組織內，把腫瘤在原位直接滅活。而肺結節(jié)微創(chuàng)消融治療就是用上面的方法根除或徹底破壞肺內的結節(jié)病灶。這時，很多患者可能會有疑惑，外科手術是用刀，消融治療用的是一根針。這根針要怎么從體外到達肺部病灶位置？目前臨床上開展比較多的有兩種途徑。如上圖所示，最上面的是從里面走的，專業(yè)上叫經支氣管消融；下面一種是從外面往里的，即經胸壁消融。臨床上，需要針對病灶的具體位置選擇適合的消融途徑。如果把人體的肺比喻成一棵倒置的枝繁葉茂的大樹。如果肺結節(jié)長在靠近里面的樹梢上，靠近中央的位置，和支氣管有關聯的就選擇經支氣管途徑比較好。如果結節(jié)貼近胸膜，從里往外走就繞遠了，這時選擇經胸壁的為宜。2.微創(chuàng)消融治療和外科手術的區(qū)別是什么？消融治療是一種局部微創(chuàng)治療手段，可能很多人疑惑，這兩者到底有什么區(qū)別呢？消融治療跟外科手術最大的區(qū)別是“腫瘤還在”。外科手術是將腫瘤摘除。而消融治療是把腫瘤在原位直接滅活，腫瘤還在，但已經不具備任何活性，無法發(fā)揮任何作用了。因此，相比起外科手術的直接切除，消融不會影響正常的肺功能?？傊?，一句話概括，消融治療的優(yōu)勢，就是安全、有效、微創(chuàng)。目前，微創(chuàng)消融治療已廣泛應用于肺結節(jié)的治療。若大家有治療的需求，建議要根據自身的實際狀況，到醫(yī)院放射科咨詢專業(yè)醫(yī)生。

王大媽今年82歲，患有糖尿病、高血壓、慢阻肺等多種慢性病，最近又被發(fā)現肺內有一個2厘米的結節(jié)，高度懷疑是肺癌。醫(yī)生在仔細評估了她的病情以后，認為手術風險較大，建議做肺結節(jié)消融治療。目前對于高危肺結節(jié)，肺葉或亞肺葉切除術仍然是首選和主要的治療手段。對于早期肺腺癌，手術切除可以取得根治性效果，但由于王大媽年齡過高，且基礎疾病較多，肺功能不全，已經無法耐受全麻和肺切除手術，因此建議王大媽進行肺結節(jié)消融治療。肺結節(jié)消融手術是在CT引導下進行的，該手術不需要采取全身麻醉，且能夠保留完整肺功能，對于早期腫瘤可以達到與手術相當的效果。近年來，消融治療肺結節(jié)因其創(chuàng)傷小、恢復快、療效明確、適用范圍廣等優(yōu)勢，已經應用于早期肺癌的治療，尤其為年老體弱、術后新發(fā)病灶、肺內多發(fā)病灶及不愿手術的病人提供了合適的干預方式。目前用于肺結節(jié)消融治療的方式主要包括射頻消融、微波消融和冷凍消融。射頻消融主要是通過電極針將電能轉換為熱能，引起腫瘤細胞蛋白質變性和凝固性壞死，并凝固腫瘤周圍的血管和淋巴組織防止其轉移。射頻消融最早用于治療手術無法切除的肝癌和轉移癌，近年來被用于肺腫瘤治療，并取得了良好的效果。但射頻消融的范圍及溫度容易受周圍血管和氣道熱沉積效應的影響，病灶可能消融不完全，消融溫度也不易控制。通常，消融范圍要大于病灶邊界0.5cm消融完全的幾率較高。對于較大的病灶（2-3cm），射頻消融的不完全消融率和復發(fā)率較高。微波消融與射頻消融作用原理類似，它通過施加微波電磁場，使腫瘤組織內的極性分子高速運動，分子之間相互碰撞摩擦，將動能轉化為熱能，當局部溫度達到60～150℃，引起腫瘤細胞的凝固性壞死。由于微波消融受血液灌注的影響較小，因此可以用于治療大血管附近的磨玻璃結節(jié)。微波消融具有消融溫度高，范圍大，時間短，安全性高等優(yōu)點，對正常肺組織的損害也較小。但和射頻消融一樣，如果腫瘤太大且形狀不規(guī)則的話，很難完全殺死腫瘤細胞導致腫瘤細胞殘留。冷凍消融是通過高壓氬氣迅速降低探針和周圍組織的溫度，將癌組織快速降溫至?-160℃以下，在探針周圍形成一個局部的冰球，極端的低溫引起癌細胞脫水和破裂，氦氣再使組織快速復溫至?20-40℃。被冷凍消融破壞的腫瘤細胞，保留了腫瘤細胞相關抗原的內在結構，可以激發(fā)機體的腫瘤免疫反應。冷凍消融相比現有的熱消融技術，治療較大腫瘤的能力更強，并且有一定的鎮(zhèn)痛作用。上述三種消融技術在治療磨玻璃結節(jié)方面均有應用，但由于肺臟和磨玻璃結節(jié)具有相對特殊的組織結構，微波消融的熱輻射在肺內有更高的對流性和更低的熱沉降效應，因此微波消融對治療磨玻璃結節(jié)具有一定的優(yōu)勢，具體治療方式的選擇和細節(jié)還需咨詢相關專家。

劉大姐愛笑，可能和她的職業(yè)有關。她是一名育嬰師，職業(yè)就是照顧小嬰兒寶寶，可能看多了小天使寶寶，她總是面帶笑容。雖然CT報告上磨玻璃結節(jié)的診斷給她很大壓力，來到門診看到白衣天使??后，劉大姐還是習慣性的面帶笑容。不過連續(xù)的問題還是暴露了她的焦慮，李醫(yī)生，磨玻璃結節(jié)需要開刀嗎？要休息幾天？術后不能上班了？是不是沒辦法懷抱小嬰兒了？我還年輕，會有后遺癥嗎？我是不是明天就要手術？……李醫(yī)生耐心的回答了一些列的問題后，她長舒了一口氣，面帶笑容的說，李醫(yī)生，謝謝你，我一定要做消融！李醫(yī)生也長舒一口氣，在一番問題后還要保持微笑，也是一種體力活??，好在她一直微笑，我沒有太大壓力。言歸正傳，劉大姐的8mm的肺結節(jié)，性質是部分實性磨玻璃，內有血管征，密度偏高，影像屬于高危結節(jié)，需要積極處理。唯一的難題就是肋骨遮擋了消融針的進針路線，不過這都不是問題，誰讓咱是江湖兵器排行第二的小李飛針呢！手術過程仍然一如既往的順利，在精準的CT三維定位引導下，只穿刺一次，消融針準確的到達磨玻璃結節(jié)的中心，小李飛針，肺磨玻璃結節(jié)消融術，就是這么精準！術后劉大姐帶著她招牌式的微笑說，李醫(yī)生，真的不痛耶?，實在是太開心了！那么，我?guī)滋炜梢陨习?？上班后能抱孩子嗎？左手還是右手？可以吃辣嗎？我是湖南人。我要么多請幾天假？……等李醫(yī)生全部回答完畢，發(fā)現這些問題對我的考驗超過了手術本身，是小李飛針老了么？還是劉大姐的微笑太溫柔？亦或是，對了，我應該把術后注意事項給她，對著紙頭說，就輕松多了??肺結節(jié)消融，肺磨玻璃結節(jié)消融，精準精確才會有完美的結果！不手術治療肺結節(jié)，肺結節(jié)消融，小李飛針一直在努力！最后要感謝患友的信任，感謝團隊的支持，感謝科室和醫(yī)院的平臺，我們可以盡心盡力，為患友解除病痛煩擾！小李飛針，向著下個目標??????……李明，博士，副主任醫(yī)師。上海市第十人民醫(yī)院中西醫(yī)肺結節(jié)中心，專家門診，門診5樓，周一下午，周四下午，周五上午。電話，021-66301250。附：小李飛針的由來，李醫(yī)生是一名呼吸科醫(yī)生，擅長精準定位，肺結節(jié)消融，尤其是肺磨玻璃結節(jié)消融。從剛畢業(yè)的時候李醫(yī)生就一直被叫小李，小李，小李，當然也有人叫我老李，一直叫到了今天。雖然小李是一名呼吸內科醫(yī)生，但是我們一直在不斷的思考，不斷的探索，怎么樣用最微創(chuàng)、損傷最小的辦法，解決肺結節(jié)患友的難題。慶幸的是現在醫(yī)學技術不斷發(fā)展，我們掌握了肺結節(jié)消融的技術，經過不斷的手術磨練，肺結節(jié)消融技術越來越成熟，肺結節(jié)消融針也越來越準！因此常被打趣，小李，你這針越來越準，跟小李飛刀似的，指哪打哪！????????????