【病例分享】一例特殊胡桃夾綜合征患者的診療【患者情況】女，31歲（未婚），武漢大學(xué)某專業(yè)研究生。主訴：2012年起不明原因血尿。2013年于外院診斷為“胡桃夾綜合征”，未接受系統(tǒng)治療。近期因“反復(fù)血尿伴血凝塊”就診，轉(zhuǎn)診至六院治療。大部份資料是外院資料，沒有做重復(fù)要檢查。診療經(jīng)過1.入院：患者本周一（6月16日）收入我院。2.確診：在參考前期外院影像資料基礎(chǔ)上，加行我院介入檢查，確診為“胡桃夾綜合征”。3.手術(shù)：昨日（6月19日）行腹腔鏡下左腎靜脈外支植入術(shù)。手術(shù)難度：顯著高于既往病例，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)歷時180分鐘（較常規(guī)延長約60分鐘，腎靜脈側(cè)支較常規(guī)病例增多，手術(shù)難度較常規(guī)病例增加）。術(shù)中情況：過程順利，出血量極低（＜30ml）（僅兩塊腹腔鏡小紗條未飽和）。4.術(shù)后：今日查房見尿色轉(zhuǎn)清，恢復(fù)良好，家屬滿意。預(yù)后評估：鑒于患者病史長（十余年），術(shù)前外院檢查已提示嚴(yán)重腎臟損害（尿蛋白+++，異形紅細(xì)胞100%），預(yù)估左腎功能術(shù)后難以完全恢復(fù)正常（家屬對此已有預(yù)期）。本次手術(shù)旨在緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，期望能為患者帶來積極幫助。

上周一門診從外地來了2位胡桃夾綜合征的女性未成年患者，其中一個從1500公里舟車勞頓，都有在當(dāng)?shù)卦\治經(jīng)過并經(jīng)專家推薦過來，其中1例甚至有3次手術(shù)病史并有嚴(yán)重的泌尿感染和血尿。在網(wǎng)上聯(lián)系過，本來到我原來工作地點(diǎn)天津找我，但是溝通后來武漢六醫(yī)院，我在武漢六醫(yī)院周一門診（江漢大學(xué)附屬醫(yī)院）接診的時候，2位都沒有帶回來以前的檢查資料，均沖著手術(shù)治療來的。經(jīng)過我們的CT和超聲，尿常規(guī)檢查評估，其中一個做了手術(shù)，腹腔鏡下左腎靜脈血管外支架植入術(shù)，術(shù)后第三天血尿緩解，今天第四天血尿消失，當(dāng)然需要繼續(xù)觀察和隨訪，近期出院。另外一個屬于輕癥，脾虛，建議采取中西醫(yī)結(jié)合治療6月，暫時不用手術(shù)，有可能保守治愈。保守治療的小女生還決定報考醫(yī)學(xué)，哪怕是護(hù)士。對于胡桃夾綜合征的診療，我們有所為，有所不為！

數(shù)據(jù)1 統(tǒng)計周期：天津市第三中心醫(yī)院泌尿外科 2016年8月-2019年11月，總計39個月新確診前列腺癌病例80例，年齡61-88歲，74.7±8歲2 術(shù)前PSA17.7±3.9ng/ml，確診手段：76例為經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)經(jīng)會陰模板前列腺飽和穿刺活檢術(shù)，4例為經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢術(shù)，80 例患者術(shù)前均行前列腺多參數(shù)核磁檢查，PI-RADS 均grade 3-5，68% Grade 4-5 21例患者既往尿潴留病史，7例患有急性前列腺炎 病史，IPSS評分12±2分，QoL評分3±1.4分3 48例行腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，T1cN0M0-T2N0M0者24例，T3aN0M0-T3bN1M0者20例，T3bN1M1b者4例（寡轉(zhuǎn) 移）入路選擇：42例經(jīng)腹膜外入路進(jìn)行，其中8例為三孔法，34例為4孔法；6例經(jīng)腹腔入路手術(shù)4 平均手術(shù)時間179.7 ±43.2min，估計失血量150ml-350ml5 尿控情況：1個月控尿恢復(fù)率42%(20/48)，3個月控尿恢復(fù)率57%(26/48)，隨訪發(fā)現(xiàn)6個月控尿恢復(fù)率100%。24h不超過一個尿墊。 切 緣陽性率25.8%（13/48)，隨訪6月無生化復(fù)發(fā)率65%(32/48)6 兩連勝（無尿失禁，術(shù)后不用打針吃藥）：28/48（58.3%）。本組手術(shù)病例晚期較多，有一定切緣陽性率，術(shù)后1年沒有永久性尿失禁病例。7其他治療選擇28例行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下放射性125I粒子前列腺組織間永久性植入術(shù)＋CAB，分期：T2aN0M0-T3N1M1b；7例行CAB治療， T3aN0M0-T4N1M1a-1c，4例行CAB聯(lián)合多西他賽化療， T3aN0M0-T4N1M1a-1c，統(tǒng)計期間有4例前列腺癌粒子植入術(shù)后患者進(jìn)入mCRPC階段，均為術(shù)后5-8年，比卡魯胺換用阿比特龍，PSA均明顯下降〉50% 3例，1例 后期再次上升總結(jié)和思考： 我們腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)本研究統(tǒng)計時間2016年8月-2019年11月48例，如果統(tǒng)計到2020.3月 就是56例，也許病例量不大，沒有1例發(fā)生永久性尿失禁的病例，術(shù)后60%病例兩連勝（不用其他例如打針吃藥、放療等治療，無尿失禁）總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。1 有效尿道長度的保留，膀胱保留內(nèi)括約肌“櫻桃小口”，重視膜部尿道的保留.膀胱尿道準(zhǔn)確無張力的吻合，適當(dāng)游離膀胱減少吻合的張力，滑線連續(xù)吻合膀胱尿道2 吻合口的后壁及前壁減張縫合（特別是前壁）進(jìn)一步降低吻合口張力恢復(fù)穩(wěn)固的膀胱周圍結(jié)構(gòu)，3 一短一長，DVC的處理變化。4 男性尿道：外括約?。▋?nèi)縱，外環(huán)，尿道橫紋肌，腹側(cè)比背側(cè)發(fā)達(dá)），肛提肌、盆腔諸肌肉盡量少破壞。