國內(nèi)引用最高的肺結(jié)節(jié)共識本月正式更新，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽(yù)教授白春學(xué)對該共識進(jìn)行第三次修訂和更新，形成了《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2024版）》，于2024年8月12日正式發(fā)表?！就扑]意見1】“難定性肺結(jié)節(jié)”是指無法通過非手術(shù)活檢明確診斷，且高度懷疑早期肺癌的肺結(jié)節(jié)。該類肺結(jié)節(jié)的診斷和處理推薦采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）工作模式和醫(yī)患共同決策（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見2】將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲（Ⅱ類推薦），且具有下述任一危險(xiǎn)因素者：（1）吸煙指數(shù)≥400年支（或20包年）（ⅠA類推薦）；（2）環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）（ⅠB類推薦）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或曾患肺結(jié)核者（ⅠB類推薦）；（4）曾患惡性腫瘤或有肺癌家族史者，尤其一級親屬家族史（ⅠB類推薦）。推薦每年采用胸部低劑量CT（LDCT）對肺癌高危人群進(jìn)行篩查（ⅠA類推薦）?！就扑]意見3】對于篩查或機(jī)會發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，推薦對病灶處可行薄層CT掃描或薄層高分辨CT，以便更好地顯示肺結(jié)節(jié)的特征（ⅠB類推薦），并和既往歷史影像學(xué)資料進(jìn)行對比（ⅠB類推薦）?！就扑]意見4】人工智能（AI）輔助影像診斷有助于惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床決策。不推薦把單一腫瘤標(biāo)志物作為亞厘米的小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)篩查和評估的指標(biāo)。組合標(biāo)志物（ProGRP、SCC、CEA、Cyfra21?1）在隨訪中不斷升高，或集體升高，以及與臨床信息（結(jié)節(jié)直徑、毛刺）等組成肺癌診斷生物標(biāo)志物譜（LCBP）模型，其預(yù)測肺結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于ACCP模型（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見5】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議通過定性使用臨床判斷和（或）定量地使用驗(yàn)證模型評估肺結(jié)節(jié)惡性概率（Ⅱ類推薦）。（1）惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%~65%）者：可考慮PET?CT，以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（Ⅱ類推薦）。（2）惡性腫瘤的預(yù)測概率為高度（>65%）者：對高度懷疑腫瘤者可直接考慮PET?CT，因其可同時進(jìn)行手術(shù)前的預(yù)分期（Ⅱ類推薦）。（3）對要求個體化診療者，可推薦CAC輔助評估（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見6】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：推薦臨床醫(yī)生根據(jù)肺結(jié)節(jié)惡性概率提出肺結(jié)節(jié)管理策略（影像學(xué)隨訪、非手術(shù)活檢或手術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)和益處，并考慮患者意愿而決定（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見7】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者，建議基于下列情況在3~6個月、9~12個月及18~24個月進(jìn)行薄層CT掃描隨訪（Ⅱ類推薦）：（1）當(dāng)臨床惡性概率很低時（<5%）；（2）當(dāng)臨床惡性概率低（<30%~40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性（PET?CT顯示病變代謝率不高，或動態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)≤15HU）；（3）當(dāng)穿刺活檢結(jié)果未確診；（4）當(dāng)充分告知患者后，患者傾向選擇非侵入性手段管理?！就扑]意見8】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在伴有下列情況時采取非手術(shù)活檢（Ⅱ類推薦）：（1）臨床預(yù)測概率與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致；（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；（3）疑診為需行特定治療的良性疾??；（4）患者在被充分告知后，仍希望在手術(shù)前證明是惡性腫瘤，尤其是當(dāng)手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高時。需注意的是，選擇非手術(shù)活檢的手段應(yīng)基于：①結(jié)節(jié)大小、位置、和鄰近氣道的關(guān)系；②患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；③可行的技術(shù)及術(shù)者的熟練程度。【推薦意見9】孤立性不明原因結(jié)節(jié)直徑>8mm者：建議在下列情況下行手術(shù)活檢診斷（Ⅱ類推薦）：（1）臨床惡性腫瘤概率高（>65%）；（2）PET?CT顯示結(jié)節(jié)高代謝或增強(qiáng)CT掃描為明顯陽性時；（3）非手術(shù)活檢為可疑惡性腫瘤；（4）患者在被充分告知后，愿意接受手術(shù)來明確診斷。【推薦意見10】孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≤8mm且無肺癌危險(xiǎn)因素者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)大小選擇CT隨訪的頻率與持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)該接受有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的建議隨訪，如果不隨訪，應(yīng)告知患者不隨訪的潛在危害；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者在2年內(nèi)應(yīng)在6~12個月隨訪，如未發(fā)生變化，則改為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見11】存在一項(xiàng)或更多肺癌危險(xiǎn)因素的直徑≤8mm的孤立性實(shí)性結(jié)節(jié)者，建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小選擇CT隨訪的頻率和持續(xù)時間（Ⅱ類推薦）：（1）結(jié)節(jié)直徑≤4mm者應(yīng)常規(guī)年度檢查；（2）結(jié)節(jié)直徑4~6mm者應(yīng)在6~12個月隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月再次隨訪，其后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪；（3）結(jié)節(jié)直徑6~8mm者應(yīng)在最初的3~6個月隨訪，隨后在9~12個月隨訪，其后每6個月隨訪，如果2年后沒有變化，轉(zhuǎn)為常規(guī)年度檢查?！就扑]意見12】pGGN直徑≤5mm者：建議首次6個月隨訪胸部CT，隨后行年度胸部CT隨訪（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見13】pGGN直徑5~10mm者：建議首次3個月隨訪胸部CT，隨后6個月行胸部CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者，可輔以CAC評估，根據(jù)評估結(jié)果，推薦非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除（Ⅲ類推薦）。【推薦意見14】孤立性mGGN直徑≤8mm者：建議在3、6、12和24個月進(jìn)行CT隨訪，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC評估，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見15】孤立性mGGN直徑>8mm者：建議在3個月重復(fù)胸部CT檢查，適當(dāng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以CAC或PET?CT評估，必要者考慮非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除進(jìn)一步評估（Ⅲ類推薦）【推薦意見16】評估中發(fā)現(xiàn)有1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和（或）多個小結(jié)節(jié)者，建議單獨(dú)評估每個結(jié)節(jié)，并建議應(yīng)用AI和人機(jī)MDT評估，對要求個體化診療者輔以循環(huán)染色體異常細(xì)胞（CAC）或PET?CT評估，除非有組織病理學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移，否則不可否定根治性治療（Ⅲ類推薦）?！就扑]意見17】肺癌的優(yōu)選局部治療方式為外科手術(shù)根治性切除（ⅠA類推薦）。對于心肺等生理功能不能耐受者，經(jīng)MDT評估和醫(yī)患共同決策，可以考慮SBRT或者消融治療（Ⅱ類推薦）?！就扑]意見18】基于物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)平臺，端口開放質(zhì)控，根據(jù)本共識評估肺結(jié)節(jié)惡性概率和各種替代管理的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，由包括中國肺癌防治聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)（早期肺癌）診治分中心在內(nèi)的各級醫(yī)院根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小，按照分級診療的原則對肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行管理（Ⅲ類推薦）：（1）基層醫(yī)院：肺結(jié)節(jié)≤5mm者在基層醫(yī)院管理，或根據(jù)患者意愿管理；（2）肺結(jié)節(jié)診治分中心：肺結(jié)節(jié)在5~10mm且未明確診斷者建議轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)分中心管理；（3）肺癌防治聯(lián)盟：肺結(jié)節(jié)>10mm，肺結(jié)節(jié)分中心未明確診斷者，可由聯(lián)盟協(xié)助指導(dǎo)管理。

病史資料：男性，72歲，“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位3天”入院，AFP(2021/5/2813:28:40):>80000.00ng/ml，乙肝三系(2021/5/2914:07:50):乙肝病毒表面抗原:陽性,乙肝病毒表面抗體:陰性,乙肝核心抗體:陽性,乙肝病毒e抗原:陰性,乙肝病毒e抗體:陽性,乙肝核心抗體:陰性全腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)多發(fā)占位，考慮巨塊、結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞肝癌，門脈主干及其右支、脾靜脈近端、腸系膜上靜脈癌栓形成；肝動脈-門靜脈瘺。肝及雙腎多發(fā)囊腫。腹盆腔大量積液。臨床診斷結(jié)果：原發(fā)性肝癌，伴門靜脈癌栓、肝動脈門靜脈瘺。肝癌分期：BCLC:C期；CNLC:Ⅲa期；門靜脈癌栓Ⅳ型先后予以4次HAIC（FLOFOX-HAIC）聯(lián)合信迪利單抗+侖伐替尼治療；具體方案：侖伐替尼:8mg(<60kg)or12mg(>60kg)，接受第一次HAIC治療前1周開始，口服，QD;信迪利單抗:200mg，每次HAIC治療的前0-1天，靜脈輸注，Q3W;HAIC:肝動脈灌注mFOLFOX4方案(奧沙利鉑85mg/m2，亞葉酸400mg/m2，第一天5-Fu400mg/m2，后續(xù)持續(xù)灌注46h2400mg/m25-Fu)，Q3W。經(jīng)過4次HAIC聯(lián)合靶免治療后，肝內(nèi)病灶縮小、壞死明顯，門靜脈癌栓消失，后續(xù)繼續(xù)予以D-TACE、靶向聯(lián)合免疫治療，病灶控制滿意。

近期和骨科合作處置硬脊膜動靜脈瘺1例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，做此匯報(bào)：硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF）是一種非常罕見但后果十分嚴(yán)重的脊髓血管疾病，年發(fā)病率僅百萬分之一至五。硬脊膜動靜脈瘺就是本該各行其道的動脈和靜脈“短路”了，在包裹脊髓的硬脊膜上形成了異常的、直通的連接口（即瘺口）。于是，本應(yīng)高速流動的動脈血，沒有經(jīng)過正常的毛細(xì)血管網(wǎng)減速，就直接高壓沖入了負(fù)責(zé)回收血液的低壓靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致脊髓周圍靜脈系統(tǒng)異常高壓、擴(kuò)張、迂曲，甚至血液淤滯，無法回流。如不盡快解決，最終會造成進(jìn)行性的脊髓功能損傷，甚至可能癱瘓。值得注意的是，硬脊膜動靜脈瘺的癥狀極具迷惑性，具體表現(xiàn)為神經(jīng)根痛或腰背痛、下肢乏力、疼痛、感覺異常、括約肌障礙等，因此常被誤診為腰椎間盤突出、椎管狹窄、脊髓炎甚至肌萎縮側(cè)索硬化癥等?；颊唠p腿的力量逐漸恢復(fù)，等到出院時，已經(jīng)可以在家人的攙扶下起身并走動。開展康復(fù)訓(xùn)練并定期復(fù)查，目前恢復(fù)良好。