月經(jīng)過多該如何檢查和治療？ Dr.L 一、月經(jīng)過多 1、在臨床上經(jīng)?？梢耘龅胶芏嗷颊邅碜稍冊陆?jīng)量過少的問題，但是卻很少有人來咨詢月經(jīng)過多的問題，只有當(dāng)發(fā)生大出血或者重度貧血時才來就診，因為患者認(rèn)為月經(jīng)過多是好事，是體內(nèi)毒素的排出，是不衰老的表現(xiàn)。其實95%的經(jīng)血來自靜脈和動脈血，其余是組織間滲出的液體和細(xì)胞碎片，炎性細(xì)胞、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。所以從成分中可以看出，月經(jīng)血其實就是血液，并不是什么毒素。 2、什么是月經(jīng) 婦產(chǎn)科學(xué)中，月經(jīng)的定義是指，伴隨著卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。子宮內(nèi)膜周期性變化又分為增殖期、分泌期、月經(jīng)期。而只有排卵后產(chǎn)生孕激素才能有分泌期的改變，從中可以看出我們平時所謂的月經(jīng)必須是排卵后產(chǎn)生孕激素，孕激素使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜剝脫出血即月經(jīng)來潮。 也就是說我們所說的月經(jīng)必須是有排卵的月經(jīng)，如果沒有排卵，缺乏了孕激素，則為Ⅱ型排卵障礙，此時并不是真正意義上的月經(jīng)，而為異常子宮出血。 3、正常的月經(jīng)有4個要素： （1）月經(jīng)周期頻率：正常的月經(jīng)頻率是21~35天，小于21天為月經(jīng)頻發(fā)，大于35天為月經(jīng)稀發(fā)。 （2）月經(jīng)周期規(guī)律性：相鄰月經(jīng)周期天數(shù)相差不超過7天。 （3）經(jīng)期長度：正常的經(jīng)期應(yīng)該是3~7天。 （4）經(jīng)期出血量：正常月經(jīng)量為20~60ml，小于5ml叫月經(jīng)過少，大于80ml叫月經(jīng)過多。 但是大家要明白，我們平時所謂的月經(jīng)過多，必須是排除了器質(zhì)性病變，比如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜病變等，而且保證有排卵后的出血量。而如果患者為Ⅱ型排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素產(chǎn)生，子宮內(nèi)膜長期在雌激素作用下就會出現(xiàn)不規(guī)則出血，此時的出血就不能稱之為月經(jīng)。既然不能稱為月經(jīng)，所以出血量多，或者出血量少，也就不能稱為月經(jīng)過多，或者月經(jīng)過少了。 4、以往功血定義中月經(jīng)過多的診斷是劃分在有排卵型功血里面的，2014年我們國家頒布的異常子宮出血指南中，把月經(jīng)過多劃分在AUB-E型中，明確指出發(fā)生在月經(jīng)規(guī)律且有排卵的周期，經(jīng)檢查已排除其他疾病，考慮是由于子宮內(nèi)膜局部纖容亢進(jìn)或者前列腺素分泌異常導(dǎo)致的月經(jīng)過多?？梢钥闯觯@二個定義中，都要求必須要有排卵而且月經(jīng)周期正常，當(dāng)出血量大于80毫升，才能診斷月經(jīng)過多。但是在2018年FIGO定義中月經(jīng)過多則定義為，患者自己感覺月經(jīng)量多，就可為月經(jīng)過多，并沒有出血量的要求。 5、月經(jīng)過多最常見的判斷指標(biāo)有三個： （1）月經(jīng)過多是否對其社會生活造成影響？ （2）患者是否2小時需要換衛(wèi)生巾，或者是否夜間需要換衛(wèi)生巾。 （3）出血量多，是否對身體健康狀況造成影響？比如是否排出大血塊？是否造成貧血等癥狀？ 二、月經(jīng)過多如何治療？ 有兩個方案：藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療又分二大類：激素治療和非激素治療。 1、藥物治療 （1）非激素治療：適用于有生育要求，或者不愿意使用激素治療的患者。 ①非甾體類的抗炎藥：通過抑制前列腺素的合成減少經(jīng)血量，需要在月經(jīng)期給藥。這些藥物有治療痛經(jīng)的作用，也有治療月經(jīng)過多的作用，有效率約49%左右。如果患者有痛經(jīng)同時出血比較多，使用此類藥是比較合適的。 ②抗纖溶藥物：常用的是氨甲環(huán)酸，具有抗纖溶作用，止血效果比較好，止血有效率大概在58%，此藥比較安全，發(fā)生血栓的風(fēng)險非常小，但如果有血栓病史的患者還是不建議使用。使用方法：當(dāng)出血量多時口服2片，每日3次，使用4~5天。 （2）激素治療 ①孕激素治療：長期使用孕激素，可以使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化，從而使子宮內(nèi)膜變薄，出血減少，臨床上多使用高效合成的孕激素如甲羥孕酮、炔諾酮等。孕激素從月經(jīng)第5天開始使用，使用21天，有效率約為80%左右（孕激素使用14天以上，可以使子宮內(nèi)膜萎縮），但是如果只是后半周期使用孕激素，有效率只有30%左右；其副作用為不規(guī)則出血，乳房脹痛，體重增加等，不建議長期使用孕激素來治療月經(jīng)過多； ②短效復(fù)方口服避孕藥：它雖然是雌孕激素復(fù)方制劑，但是是以孕激素活性為最強的，長期使用也可以使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化，內(nèi)膜變薄，出血減少，我們國家現(xiàn)在常使用的是低劑量復(fù)方短效口服避孕藥，如優(yōu)思悅、優(yōu)思明、媽富隆等。在2018年P(guān)COS國際指南推薦使用最低有效雌激素劑量（如20～30μg乙炔雌二醇或當(dāng)量），由于達(dá)英所含炔雌醇為35μg，血栓風(fēng)險高，已經(jīng)不做為PCOS一線用藥了。 目前只有一種避孕藥是把治療月經(jīng)過多的指征寫進(jìn)說明書里的，就是戊酸雌二醇與地諾孕素組成的避孕藥，它治療月經(jīng)過多的有效率可達(dá)到80%以上，效果非常好，但是我們國家目前還沒有這種藥。因為短效復(fù)方口服避孕藥里含有雌激素，所以使用時要注意血栓風(fēng)險。大家需要掌握好適應(yīng)證，注意禁忌證，對于吸煙、肥胖、年齡大于40歲、有心血管高危因素、血栓的高危因素等患者謹(jǐn)慎使用。 ③曼月樂：曼月樂環(huán)具有宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，所含的為左炔諾孕酮，一種高效的孕激素，直接作用于子宮內(nèi)膜，也使得腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜化，內(nèi)膜變薄出血減少，曼月樂治療月經(jīng)過多的有效率可達(dá)90%~95%以上，甚至可與子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮切除術(shù)相媲美。 ④促性腺激素釋放激素激動劑：首先我們來了解女性生殖內(nèi)分泌軸的相關(guān)情況，下丘腦-垂體-卵巢軸，這個軸從上到下都是環(huán)環(huán)相扣的，如同部隊里面的上級和下級關(guān)系一樣。最高司令部是中樞皮層，它通過神經(jīng)遞質(zhì)或者化學(xué)物質(zhì)作用于下丘腦，使下丘腦釋放GnRH作用于垂體，垂體釋放促性腺激素作用于卵巢，卵巢又分泌雌激素和孕激素，作用于子宮，從而使子宮內(nèi)膜形成增殖期、分泌期和月經(jīng)期，其中任何一個環(huán)節(jié)異常均可導(dǎo)致月經(jīng)異常。 但是大家要明白，這些激素的分泌均為脈沖式分泌，也就是說分泌時有高有低，而不是一成不變的。當(dāng)使用促性腺激素釋放激素激動劑后，長期作用于垂體，與垂體GnRH受體結(jié)合，剛開始，使垂體大量合成和釋放促性腺激素FSH、LH ，此為點火效應(yīng)，但當(dāng)持續(xù)作用于垂體后，由于長期占據(jù)垂體GnRH受體，最終導(dǎo)致受體耗竭，則可出現(xiàn)垂體脫敏反應(yīng)，即降調(diào)節(jié)作用，此時垂體分泌FSH、LH明顯降低，卵巢得不到上級垂體的指令，分泌雌激素也非常低了，雌激素低,卵泡長不大,就不能排卵，也就沒有孕激素產(chǎn)生，此時相當(dāng)于發(fā)生了低促性腺激素性閉經(jīng)。子宮內(nèi)膜缺乏雌激素而變薄，所以可以治療月經(jīng)過多。但因為此藥物比較偏貴，而且長期使用有低雌激素癥狀及骨質(zhì)疏松的風(fēng)險，如果長期使用還需反向添加，所以這類藥主要用于較嚴(yán)重的出血，當(dāng)血止后，再去查找原因，進(jìn)一步治療。 ⑤孕激素受體調(diào)節(jié)劑烏利司他，這個藥尤其是對合并小肌瘤伴月經(jīng)過多者效果比較好，但還未進(jìn)我國市場。 強調(diào)一點：激素治療不僅可用于治療有排卵的月經(jīng)過多，對于II型排卵障礙導(dǎo)致的出血過多，在排除器質(zhì)性病變后也可以使用。 2、手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)等。 通過以上講解，大家明白了什么叫月經(jīng)過多，并了解了月經(jīng)過多的治療方案，在臨床運用時需要結(jié)合患者不同年齡，是否有生育要求等來制定方案，給予合理治療。

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS），臨床上以雄激素過高、持續(xù)無排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橛幸葝u素抵抗和肥胖。其治療原則主要是調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和促排卵，輔以降低雄激素水平和改善胰島素抵抗等治療。 調(diào)整月經(jīng)周期 1. 達(dá)英-35 PCOS 患者首選達(dá)英-35（復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮+乙炔雌二醇），因醋酸環(huán)丙孕酮有很強的抗雄激素活性，通過抑制促黃體生成素（LH）分泌，減少卵巢的雄激素合成；低劑量的雌激素可使性激素結(jié)合蛋白增加，使游離雄激素減少。 用法：月經(jīng)第 3-7 天開始，1 片/天× 21 天。療程為 3-6 個月，可重復(fù)使用。停避孕藥后可嘗試懷孕。除達(dá)英之外，常用于調(diào)經(jīng)藥物還有克齡蒙，媽富隆等，但降雄效果不如達(dá)英-35。 2. 孕激素 持續(xù)性無排卵的 PCOS 患者，還可選用孕激素，預(yù)防子宮內(nèi)膜的過度增生和癌變。用法：月經(jīng)周期后半期用醋酸甲羥孕酮 10-20 mg/d，口服，共 10-12 天；或黃體酮 20 mg/d，肌注，共 3-7 次。 3. 左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 對無生育要求的 PCOS 患者，可應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育保護(hù)子宮內(nèi)膜和避孕的作用。 促排卵治療 促排卵治療對于備孕的 PCOS 患者來說十分重要，可參考下圖流程進(jìn)行： 1. 藥物促排卵治療 （1）氯米芬 為經(jīng)典一線促排卵藥。芳香化酶抑制劑，能競爭性結(jié)合雌激素受體，減少雌激素對性腺軸的負(fù)反饋，促進(jìn)卵泡刺激素（FSH）、LH 分泌，啟動卵泡發(fā)育、排卵。方法簡單，安全，一般不發(fā)生卵巢過度刺激綜合癥（OHSS）。但需要注意的是氯米芬有抗雌激素作用，使宮頸黏液稠厚不利于精子的穿行，同時影響子宮內(nèi)膜的發(fā)育，雖有優(yōu)勢卵泡生長但子宮內(nèi)膜過薄，從而影響受精卵著床，需予雌激素治療。 用法：自月經(jīng)第 5 天開始，起始劑量為 50 mg，連服 5 天，卵泡成熟時需 hCG 激發(fā)排卵。未排卵者，下個周期可依次遞增 50 mg/d，直至發(fā)生排卵；若 150 mg/d 仍未排卵者則為氯米芬抵抗。 （2）來曲唑 屬于非甾體類芳香化酶抑制劑，最早用于乳腺癌的治療。可阻礙雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，降低體內(nèi)雌激素水平，解除雌激素對性腺軸的負(fù)反饋作用，繼而促發(fā)卵泡的發(fā)育和排卵。來曲唑排卵率和妊娠率高，且能避免 OHSS 及多胎妊娠。其不具有氯米芬的抗雌激素效應(yīng)，不影響內(nèi)膜發(fā)育。 用法：自月經(jīng)第 5 天開始，口服劑量為 2.5-5 mg，連服 5 天，卵泡成熟時需 hCG 激發(fā)排卵。 （3）促性腺激素（Gn） 屬于二線治療，對于 CC 耐藥的患者可考慮使用促性腺激素治療。常用的有尿促性腺激素（HMG）和 FSH 制劑。因 PCOS 患者血 LH 水平普遍較高，故首選 FSH 制劑，直接促進(jìn)卵泡的發(fā)育。但需要注意的是促性腺激素發(fā)生 OHSS 和多胎妊娠的風(fēng)險較大。 小劑量遞增方案：月經(jīng)周期第 3-5 天開始，起始劑量為 75 IU/d，B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況；如以 1-2 mm/d 的速度增加，則維持原量，若生長緩慢，則每 3 天遞增 37.5 IU 或每 5 天增加 75 IU，最大劑量為 225 IU/d。亦需 hCG 激發(fā)排卵。 （4）其它 GnRH 是主要針對下丘腦性閉經(jīng)無排卵患者，療效不如 Gn。 2. 外科治療 手術(shù)治療目前仍被質(zhì)疑，多用于氯米芬抵抗、促性腺激素治療無效和（或）卵巢腫瘤的不孕婦女。主要方法是腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，很少發(fā)生多胎妊娠和 OHSS，自然流產(chǎn)率低。 但打孔較多和較大患者易出現(xiàn)盆腔粘連和卵巢早衰，約 50% 患者術(shù)后仍需促排卵治療；還有陰道 B 超下卵泡穿刺術(shù)，由于要注意盆腔臟器和血管的損傷，對術(shù)者技術(shù)要求高。 3. 輔助生殖技術(shù) 對于應(yīng)用 6 個月以上標(biāo)準(zhǔn)的促排卵治療后有排卵但仍未妊娠，手術(shù)不能奏效的 PCOS 病人，存在盆腔粘連、輸卵管梗阻、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥等原因時，可以考慮該方案。需要注意的是單純性無排卵并非輔助生育的適應(yīng)證。 胰島素抵抗治療 50% 的 PCOS 患者存在不同程度的胰島素抵抗。由于胰島素代償性分泌增加，引起高胰島素血癥。通過作用于垂體的胰島素受體和抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，使循環(huán)中游離雄激素增多，導(dǎo)致卵泡的發(fā)育和成熟障礙，從而表現(xiàn)為無排卵或排卵稀發(fā)，及卵巢增大、多囊狀。因此糾正胰島素抵抗有助于改善 PCOS 患者的卵巢功能，恢復(fù)排卵，并可預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如糖尿病、心血管意外。 1. 減輕體重 首先應(yīng)飲食配合運動，減輕體重。需要注意的是，不用藥物治療而只是單純的減輕體重的 5%-10%，即可提高胰島素的敏感性，使雄激素水平下降，并改善心血管功能，部分患者甚至可獲得自然妊娠。所以減輕體重對于肥胖的 PCOS 患者來說十分重要，其效果甚至優(yōu)于藥物的應(yīng)用。 2. 二甲雙胍 胰島素增敏劑，雙胍類，抑制肝臟葡萄糖生成，提高外周組織對葡萄糖的攝取和利用，糾正胰島素抵抗，并可直接抑制卵巢來源雄激素的生成。 用法：二甲雙胍 500 mg，每天 3 次，口服。連服 2-6 個月后調(diào)整劑量。妊娠期是否繼續(xù)使用尚有爭議。 3. 羅格列酮 胰島素增敏劑，噻唑烷二酮類，可與過氧化體增殖激活受體Υ 結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素效應(yīng)有關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄，提高胰島素敏感性。 用法：羅格列酮 4 mg，每日 1-2 次，口服，治療 3 個月后復(fù)查。哺乳婦女及 18 歲以下患者不推薦服用。 降雄治療 PCOS 患者體內(nèi)過多雄激素主要來自于卵巢，約 50% 的 PCOS 患者存在腎上腺皮質(zhì)雄激素分泌過多。在雄激素過多的情況得以糾正之后，促排卵療法才會有效。 1. 達(dá)英-35 首選方案為口服達(dá)英-35，可在調(diào)經(jīng)月經(jīng)的同時有效抑制卵巢來源雄激素，若治療 6 個月后高雄激素未緩解，需聯(lián)合其它藥物治療，如螺內(nèi)酯、糖皮質(zhì)激素等。 2. 糖皮質(zhì)激素 為抑制腎上腺源的雄激素的首選藥；非那雄胺可有效抑制多毛，不良反應(yīng)輕微，但有致畸作用。長效 GnRH 激動劑，費用高，僅對嚴(yán)重的、難治性高雄激素血癥患者方考慮應(yīng)用。