NCCN食道癌中國(guó)版指南分期：AJCC食管癌TNM分期原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤不可評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)癌證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及周?chē)徑M織區(qū)域淋巴結(jié)（N）：NX：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能評(píng)估N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：Mx：有否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不詳M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a：非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b：其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不同段的 M1a 的定義不同下胸段：腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b中胸段：M1a 未指定，非區(qū)域淋巴結(jié)/其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1b上胸段：頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為 M1a，其他部位轉(zhuǎn)移者為 M1bTNM 臨床分期Stage0TisN0M0StageⅠT1N0M0StageⅡAT2N0M0T3N0M0StageⅡBT1N1M0T2N1M0StageⅢT3N1M0T4Any NM0StageⅣAny TAny NM1StageⅣAAny TAny NM1aStageⅣBAny TAny NM1b組織學(xué)分級(jí)（G）：GX：分級(jí)不明G1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化NCCN依據(jù)分級(jí)1級(jí)：NCCN一致通過(guò)，基于高水平的證據(jù)，推薦是合適的。2A級(jí)：NCCN一致通過(guò)，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦是合適的。2B級(jí)：NCCN未一致通過(guò)(但是沒(méi)有大部分反對(duì))，基于低水平的證據(jù)包括臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦是合適的。3級(jí)：NCCN大部分反對(duì)，推薦是合適的。所有的推薦都是2A級(jí)，除非特別標(biāo)出。概述上消化道腫瘤（源于食管、胃食管連接處和胃）是全球一大健康問(wèn)題。據(jù)估計(jì)，2007年美國(guó)大約新增36820例上消化道腫瘤病例，約有25150例死亡[1]。在美國(guó)，上消化道腫瘤的發(fā)生部位有明顯變化[2]。在歐洲的某些地方也觀察到上消化道腫瘤組織學(xué)和位置的變化[3，4]。在西半球國(guó)家，最常見(jiàn)的食管癌發(fā)生位置是食管下1/3段，常常包括胃食管連接處。食管癌的流行病學(xué)食管癌（主要為鱗狀細(xì)胞癌）是全球第九大惡性疾病[5]，在全球許多地區(qū)流行，特別是在發(fā)展中國(guó)家[6]。食管癌是發(fā)病率差異較大的疾病之一，高發(fā)地區(qū)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病率相差達(dá)60倍[7]。高發(fā)地區(qū)包括亞洲，南非和東非以及法國(guó)北部[8,9]。在美國(guó)食管癌少見(jiàn)，僅占所有惡性腫瘤的1％ 和所有消化道癌癥的6％。據(jù)估計(jì)2007年將有約15560例食管癌新增病例和13940例病例死亡[1]。食管癌分為鱗癌和腺癌。在全球食管癌高發(fā)區(qū)鱗癌最常見(jiàn)，但是在食管癌非高發(fā)區(qū)，腺癌卻是最常見(jiàn)的食管癌，如北美洲和許多西歐國(guó)家。然而，鱗癌越來(lái)越少，大約占美國(guó)和西歐食管惡性腫瘤的30%。腺癌主要發(fā)生在白種人。食管鱗癌男性多于女性，而且白種男性發(fā)病率在上升[10]，然而，腺癌在所有種族的男性女性中都在升高。鱗癌的主要高危因素為吸煙、飲酒[11，12，13]。戒煙后發(fā)生食管鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)在降低[14]。另外，食管鱗癌病人常常有呼吸消化道腫瘤，如頭頸部和肺部腫瘤病史。吸煙是腺癌的主要高危因素而飲酒只是中等危險(xiǎn)因素。不像鱗癌、腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在戒煙多年后仍然不變。至今腺癌的最大的高危因素是胃食管反流性疾病和Barretts食管，胃食管反流疾病是常見(jiàn)的發(fā)病因素，30％西方人已受到影響[15]。胃食管反流和體重指數(shù)有關(guān)。Barretts食管是腺癌發(fā)生最大的高危因素，它是一種化生即食管正常鱗狀上皮被柱狀或腺上皮取代。大約62％的食管癌患者已證明為Barretts食管。確定為柱狀上皮的腺癌占生物化學(xué)中的10%到64%，是普通人群的四十倍。[16]。 總之發(fā)生食管癌的高危因素包括年齡，男性，高加索人種，特殊的上皮類(lèi)型，體重指數(shù)，胃食管反流的病史[17，18]。分期食管癌新的分期在AJCC（美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)）原有TNM分期基礎(chǔ)進(jìn)一步修改而來(lái)的[19]。很明顯，病人預(yù)后與初診時(shí)的臨床分期相關(guān)。但是與生存期最相關(guān)的是和術(shù)后病理分期有一定關(guān)系。盡管術(shù)后病理是最準(zhǔn)確的分期，然而較好的包括內(nèi)鏡超聲檢查在內(nèi)的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用提高了臨床前的分期[20]。F-18標(biāo)記的氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（FDG-PET）對(duì)遠(yuǎn)處淋巴道和血液轉(zhuǎn)移的檢測(cè)可能有用。PET/CT檢查的精確度更高[21]。在北美和西歐許多國(guó)家，因?yàn)榘l(fā)病率低，沒(méi)有開(kāi)展早期食管癌篩查工作，食管癌一般都在晚期才得到診斷。診斷時(shí)，近 50% 的病人已經(jīng)超出腫瘤原發(fā)灶局部，超過(guò)60%的病人局部病灶不能完全切除，近70-80%切除標(biāo)本在區(qū)域淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，臨床醫(yī)生新確診的病例往往都是已接近晚期[1]。手術(shù)對(duì)可切除疾病來(lái)說(shuō)，外科手術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)處理方法。隨著食管癌的發(fā)病率，尤其是遠(yuǎn)端腺癌發(fā)病率的明顯增高[1]，希望繼續(xù)對(duì)早期食管病變進(jìn)行檢測(cè)診斷，這樣可以手術(shù)切除的病人也相應(yīng)增多[22]。外科結(jié)果由于術(shù)前分期水平、病人選擇、手術(shù)相關(guān)的支持治療的發(fā)展，食管癌的手術(shù)治療主要進(jìn)展之一就是與手術(shù)治療相關(guān)的死亡發(fā)生率明顯降低[23]。食管癌患者的手術(shù)安排可能包括術(shù)前分期[24]，根治性切除和故息性治療。手術(shù)目的是盡量達(dá)到R0切除。對(duì)那些術(shù)前已明確不能完全根治的病人或晚期患者，應(yīng)盡可能避免故息切除，而采取非手術(shù)的綜合治療模式[25，26]。最近的隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，術(shù)前放化療（小規(guī)模實(shí)驗(yàn)，9781）[27]和術(shù)前化療（胃癌試驗(yàn)）[28]顯著的提高了不可切除的食管和胃食管癌的生存率。Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期病人有潛在切除可能?，F(xiàn)代術(shù)前分期包括食管超聲，PET或PET/CT和分子生物學(xué)技術(shù)提高了預(yù)后、手術(shù)病人選擇條件以及總生存率[29，30，31]。一項(xiàng)最新研究表明：血清C－反應(yīng)蛋白水平，體重變化以及治療前的TNM分期能綜合用來(lái)預(yù)測(cè)食管癌患者的預(yù)后[32]。C－反應(yīng)蛋白在常規(guī)用于初步分期之前，還需要進(jìn)一步研究。治療前體重減輕證明是一個(gè)已知預(yù)后不良因素。外科原則所有行食管切除的病人都要評(píng)估身體狀況[33]。選擇手術(shù)病人包括評(píng)估他們一般情況（即是否能忍受大的腹部和/或胸部手術(shù)）和腫瘤的發(fā)展程度。病人如同時(shí)伴有其它器質(zhì)性疾病，包括嚴(yán)重心臟病和肺部疾病，認(rèn)為沒(méi)有手術(shù)指征，但若采用姑息性介入治療，患者會(huì)更多受益。然而，大多數(shù)早期病人能夠耐受手術(shù)。選用內(nèi)鏡超聲、胸腹部CT和PET-CT進(jìn)行臨床分期應(yīng)該在外科評(píng)估可切除性之前，淋巴結(jié)切除可以采用標(biāo)準(zhǔn)或更先進(jìn)的技術(shù)。最少要切除和評(píng)估15個(gè)淋巴結(jié)以進(jìn)行淋巴結(jié)分期[34]。對(duì)身體條件符合局限切除的食管癌或賁門(mén)癌，應(yīng)該首選食管切除術(shù)。應(yīng)該在經(jīng)驗(yàn)豐富的食管癌中心進(jìn)行[35]。外科醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇不同的術(shù)式?？山邮艿男g(shù)式包括經(jīng)胸食管切除術(shù)，吻合口在胸或頸部[36]；經(jīng)膈食管切除術(shù)，吻合口在頸部；微創(chuàng)食管切除術(shù)，吻合口在頸部或胸部。對(duì)一些局部復(fù)發(fā)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可以考慮補(bǔ)救食管切除術(shù)[37]。T1-T3 期甚至局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）的腫瘤都能切除。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，對(duì)T1a期局限于固有層的腫瘤可以考慮內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。僅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手術(shù)切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴結(jié)（≤1.5cm），但未侵犯腹腔大動(dòng)脈、主動(dòng)脈或其他器官的IVA期可手術(shù)切除。T4期（累及心臟，大血管，氣管或臨近臟器包括肝臟、胰腺、肺和脾臟）被認(rèn)為是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴結(jié)＞1.5cm，累及腹腔大動(dòng)脈，主動(dòng)脈或臨近臟器包括肝臟、肺和脾臟）和有系統(tǒng)轉(zhuǎn)移或非局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期也被認(rèn)為是不可切除的。手術(shù)方式食管癌的外科治療有多種術(shù)式，主要依據(jù)食管原發(fā)腫瘤的大小，部位以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。吻合口的最佳位置一直存在爭(zhēng)議。頸部吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：食管切除范圍廣，避免開(kāi)胸手術(shù)，較少發(fā)生嚴(yán)重的食管返流癥狀以及與吻合口瘺相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。胸內(nèi)吻合的優(yōu)點(diǎn)包括：吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率低[28]。雖然一些外科醫(yī)生傾向于結(jié)腸代食管術(shù)，但是大多數(shù)外科醫(yī)生在食管胃切除術(shù)后還是用管狀胃來(lái)代替食管。結(jié)腸代食管術(shù)一般用于曾行胃手術(shù)或由于其他的手術(shù)操作阻斷了胃血供的病人[39]。使用管狀胃簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，病人滿(mǎn)意而且術(shù)后并發(fā)癥少。食管胃切除術(shù)的幾種術(shù)式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和經(jīng)右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇靜脈水平）[40]。游離胃并作管狀胃時(shí)，需開(kāi)腹和胃左淋巴結(jié)切除，分離胃左動(dòng)脈，并保護(hù)胃網(wǎng)膜和胃右動(dòng)脈。此術(shù)式適用于胸段食管任何位置的病變，但是當(dāng)腫塊位于中段食管時(shí)，切緣可能不足。經(jīng)膈食管胃切除術(shù)采用經(jīng)腹和左頸切口[41]，胃的游離與上法相同。通過(guò)腹部切口將管狀胃經(jīng)縱隔上提并置于頸部切口外行食管胃吻合。此術(shù)式適用于胸段食管任何部位的病變，但是當(dāng)腫塊巨大、位于食管中段且靠近氣管時(shí)，操作困難而且風(fēng)險(xiǎn)很大。同樣清除周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)，經(jīng)膈食管胃切除術(shù)比經(jīng)胸食管胃切除術(shù)死亡率更低[42]。經(jīng)左胸腹食管胃切除術(shù)指經(jīng)第八肋間行左胸和腹部聯(lián)合切口，胃的游離同上，并經(jīng)左胸行食管切除。雖然管狀胃行經(jīng)主動(dòng)脈弓后吻合口可以更高一點(diǎn)，但一般在略高于下肺靜脈水平于左側(cè)胸腔作食管胃吻合。此術(shù)式適用于食管下段病變。微創(chuàng)食管切除術(shù)與常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)相比具有死亡率低，術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[30]。Luketich等發(fā)表了一個(gè)大樣本222例微創(chuàng)手術(shù)的研究報(bào)道（主要使用胸腔鏡），死亡率僅為1.4%，住院天數(shù)僅為7天，低于大多數(shù)開(kāi)放性術(shù)式；僅16（7.2%）例病人需要轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。但需要強(qiáng)調(diào)的是62%的研究對(duì)象為食管癌早期患者[43]。Luketich還對(duì)77例微創(chuàng)手術(shù)患者進(jìn)行研究，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)手術(shù)或住院死亡者；最重或最輕的并發(fā)癥發(fā)生率分別為27%-55%[44]。微創(chuàng)外科手術(shù)適合于老年患者[45]。微創(chuàng)術(shù)式與開(kāi)放性手術(shù)相比是否能提高生存率還沒(méi)有用隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)價(jià)過(guò)。在多數(shù)情況下還是傾向于開(kāi)放性手術(shù)（例如，較大的不易處理的癌腫，考慮到合適切緣的位置以及導(dǎo)管胃是否適用，病人已經(jīng)接受過(guò)上腹部手術(shù)）。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)開(kāi)放性手術(shù)還是標(biāo)準(zhǔn)方案。在胃腸道手術(shù)中，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）是微創(chuàng)外科的主要進(jìn)展。EMR已經(jīng)在日本被廣泛用于早期食管鱗癌的治療和分期，正逐漸被西方國(guó)家接受[46-49]。EMR已經(jīng)被報(bào)道用于評(píng)估手術(shù)切除前腫瘤侵犯的深度[50]。食管癌用EMR的適應(yīng)癥包括局限于黏膜固有層，沒(méi)有內(nèi)臟或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的高分化或中分化鱗癌。對(duì)胃腸道癌癥，EMR和其他外科術(shù)式?jīng)]有進(jìn)行隨機(jī)化研究比較優(yōu)劣。然而，EMR仍然是診斷和治療食管胃癌癥的有前途的方式。放療關(guān)于單純外照射放療屢有報(bào)道, 大多數(shù)研究入組的都是情況較差的病人(如cT4)。接受傳統(tǒng)劑量單純放療5年存活率在0%-10%之間[51，52，53]。Shi等[34]報(bào)道使用后程加速分割至總劑量為68.4Gy，5年存活率達(dá)33% 。然而RTOG 85-01臨床試驗(yàn)中，病人接受64Gy（2Gy/d）常規(guī)放療。結(jié)果顯示：?jiǎn)渭兎暖煹牟∪硕荚?年內(nèi)死亡[55，56]。因此該小組建議單純放療只用于不能接受化療的病人或僅作為故息治療。改進(jìn)放療方法，如泛氧細(xì)胞增敏和超分割放療，還未證實(shí)能明顯延長(zhǎng)生存。術(shù)中放置照射源作為外照射改進(jìn)方案經(jīng)驗(yàn)有限[37]。目前還有關(guān)于適形調(diào)強(qiáng)放療方面的研究[58]。在輔助治療方面，隨機(jī)臨床試驗(yàn)沒(méi)有顯示術(shù)前或術(shù)后單純放療能夠延長(zhǎng)生存期[59]。一個(gè)來(lái)自“食管癌合作小組”的meta分析結(jié)果顯示，沒(méi)有明顯證據(jù)能夠說(shuō)明術(shù)前放療能夠延長(zhǎng)生存[60]。近距離放療單純近距離放療作為一種故息方案能達(dá)到25%-35%的局控率，中位生存期5個(gè)月[61]。Sur等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，高劑量的近距離放療與外照射放療局控率與中位生存期相當(dāng)。RTOG 92-07臨床試驗(yàn)，75例同步放化療（5-FU/DDP/50 Gy）追加腔內(nèi)照射[62]，局控率達(dá)27%，嚴(yán)重毒性反應(yīng)3級(jí)：58%，4級(jí)：26%，5級(jí)：8%。食管穿孔每年累積發(fā)生率18% ，梗阻累積發(fā)生率14%。因此，放療或聯(lián)合放化療后追加近距離放療雖然認(rèn)為有一定作用，但具體還不明確。聯(lián)合放化療因食管癌單純手術(shù)切除后較低的生存率，現(xiàn)已采用多種治療方法[63，64]。一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究同步放化療和放療的療效，試驗(yàn)對(duì)象為食管鱗癌未接受食管切除術(shù)者。實(shí)驗(yàn)組給予足劑量的系統(tǒng)化療，并給予同步放療。在RTOG 85-01實(shí)驗(yàn)組：患者為食管鱗癌，5-FU+DDP/4周期，在化療的第一天開(kāi)始給予放療（50Gy，2 Gy/d）[55.56，65]。對(duì)照組單純放療，放療劑量64Gy，比同步放化療組高。結(jié)果顯示：同步放化療組中位生存期（14 vs 9 月)和5年存活率(27% vs 0%)明顯提高[56]。對(duì)小部分5年存活病人進(jìn)行隨訪(fǎng)，8年存活率22%。局部原發(fā)部位治療失敗（包括局部癌腫未控和復(fù)發(fā)）發(fā)生率同步放化療組也較低（47% vs 65%) 。緊跟RTOG 85-01臨床試驗(yàn)開(kāi)展了INT 0123臨床試驗(yàn)，選擇非手術(shù)治療的病例入組，其中15%為腺癌，85%為鱗癌，隨機(jī)接受同步放化療。一組放療劑量50.4 Gy；另一組放療劑量64.8 Gy，兩組化療方案均與RTOG 85-01相同。對(duì)218例入組病人進(jìn)行分析，高劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量組中位生存期（13.0 vs 18.1 月)，2年存活率(31% vs 40%)，局部治療失敗或癌腫未控(56% vs 52%)均無(wú)顯著差異[56]。最近臨床試驗(yàn)用一些更新的化療方案，例如基于紫杉醇，泰素帝，奧沙利鉑或依立替康[67，72]的方案外科手術(shù)后放化療比較術(shù)前聯(lián)合放化療與單純手術(shù)切除的隨機(jī)試驗(yàn)所顯示的結(jié)果并不一致[73-79]。因此盡管這種方法是可行的，但仍需要進(jìn)一步研究[80]。近期一份meta分析結(jié)果顯示對(duì)于可行手術(shù)切除的食管癌患者，放化療結(jié)合手術(shù)治療較單純手術(shù)治療可顯著降低3年死亡率。術(shù)前放化療同樣可以降低腫瘤分級(jí)[81]。然而新輔助放化療患者的術(shù)后死亡率仍顯著增加。最近一份meta分析評(píng)價(jià)了9組隨機(jī)控制試驗(yàn)（大于1000例患者），比較放化療結(jié)合手術(shù)與單純手術(shù)治療食管癌療效[82]。結(jié)果顯示：與單純手術(shù)相比，新輔助放化療結(jié)合手術(shù)可提高3年生存率并降低局部復(fù)發(fā)。這些資料僅表明術(shù)前處理仍需進(jìn)一步研究。另有試驗(yàn)將172例局部晚期食管癌患者隨機(jī)分組，分別行手術(shù)結(jié)合放化療及大劑量放化療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管治療相關(guān)的死亡率在手術(shù)組較高，兩組患者總生存率相同[83]。試驗(yàn)中的手術(shù)死亡率高的驚人。CALGB7981是一個(gè)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)，比較三聯(lián)療法與單純手術(shù)治療Ⅰ-Ⅲ期食管癌的差別[27]。隨機(jī)化試驗(yàn)中，56例病人接受單純手術(shù)或順鉑+氟尿嘧啶放化療。中位隨訪(fǎng)時(shí)間為5年。分析指出，中位生存率分別為4.5年和1.8年，三聯(lián)療法更好。同樣5年生存率也明顯高于單純手術(shù)（39%vs16%）。雖然獲益率很低，但是生存時(shí)間上的差別很明顯，這個(gè)實(shí)驗(yàn)表明三聯(lián)治療可能是治療局限食管癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。對(duì)可切除的食管癌，術(shù)前化放療加手術(shù)是最合適的方法。對(duì)晚期不可切除的食管癌，化放療最合適，在某些病例，也許能變?yōu)榭汕谐彻馨?。?duì)可切除但不采取手術(shù)的患者，根治性化放療是合適的選擇。術(shù)前化療目前已有關(guān)于術(shù)前（新輔助）化療臨床研究開(kāi)展：Intergroup 0113臨床試驗(yàn)，對(duì)潛在切除可能的二種類(lèi)型（腺、鱗癌）的食管癌患者隨機(jī)接受術(shù)前5-FU+DDP化療和單純手術(shù)兩種治療方案，早期結(jié)果顯示術(shù)前化療并沒(méi)有明顯生存受益[84]。醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)最近發(fā)表了他們的臨床試驗(yàn)結(jié)果[63]，在試驗(yàn)中802例潛在切除可能的食管癌患者，隨機(jī)接受2個(gè)周期的術(shù)前化療（5-FU 1000 mg/m2/ d CIV,d1-4 + DDP 80 mg/m2 d1,21天重復(fù)方案），隨后接受手術(shù)；或接受單純手術(shù)。然而這個(gè)臨床試驗(yàn)在設(shè)計(jì)方面存在幾個(gè)問(wèn)題：近10%病人接受了術(shù)前放療（未進(jìn)行均衡），本應(yīng)計(jì)算在內(nèi)的來(lái)自中國(guó)的病例被除外。短期中位隨訪(fǎng)時(shí)間2年，術(shù)前化療組有3.5個(gè)月生存優(yōu)勢(shì)(16.8 vs 13.3月)。術(shù)前化療組中位生存期比預(yù)期要短。需更長(zhǎng)期隨訪(fǎng)來(lái)評(píng)價(jià)是否在生存時(shí)間具有優(yōu)越性。研究小組不推薦術(shù)前、術(shù)后化療作為標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，許多NCCN的研究機(jī)構(gòu)正對(duì)一些化療方案進(jìn)行Ⅱ期試驗(yàn)研究，但未必優(yōu)于5-FU/DDP。手術(shù)后放化療治療Macdonald 等調(diào)查了手術(shù)后加入放化療后對(duì)可以切除的胃或賁門(mén)腺癌患者生存率的影響[87]。556位已切除的胃或賁門(mén)腺癌的患者隨機(jī)分為兩組，一組進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后放化療（5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣），一組單純進(jìn)行手術(shù)治療。單純手術(shù)的一組中位生存時(shí)間為27個(gè)月，另一組為36個(gè)月。死亡的危害比為1.35。手術(shù)加術(shù)后放化療組在生存率及3年緩解率上都較單獨(dú)放化療的組高，其3年的生存率為50% vs 41%，3年的緩解率為48% vs 31%。手術(shù)后放化療治療使所有具有胃或賁門(mén)腺癌復(fù)發(fā)高危因素的患者在總體生存率和緩解率都有明顯的改善。進(jìn)展期食管癌的化療高效抗食管癌化療藥物很少。許多藥物對(duì)鱗癌都有效。順鉑就是最有效的藥物之一，單藥有效率持續(xù)在20%以?xún)?nèi)或稍高[88]。較早的藥物包括 5-FU、絲裂霉素C、順鉑、博來(lái)霉素、甲氨喋呤、 米多恩醌、阿霉素和長(zhǎng)春地辛 [89.90] 。已證明有效的新藥包括紫杉醇、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱、奧沙利鉑+5-FU、依立替康及酪氨酸激酶抑制劑如厄洛替尼和吉非替尼。關(guān)于轉(zhuǎn)移性食管癌的聯(lián)合化療方案的研究還在進(jìn)行當(dāng)中。有效的Ⅲ期研究還不充足。與腺癌相比，鱗癌對(duì)化療、放療或放化療更為敏感，然而兩種病理類(lèi)型在遠(yuǎn)期預(yù)后方面并沒(méi)有太大區(qū)別[20]。聯(lián)合5-FU和DDP方案(1類(lèi)證據(jù))是研究與應(yīng)用最多的方案，報(bào)道的有效率在20-50%之間[66]。紫杉醇聯(lián)合5-FU和DDP被認(rèn)為是一個(gè)對(duì)鱗癌和腺癌都有效的方案[99]。另外，聯(lián)合伊立替康（CPT-11)和DDP有效，特別是對(duì)食管鱗癌[100]。最近一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)（35例患者）顯示：卡鉑與紫杉醇聯(lián)用對(duì)晚期食管癌患者有效率中等，為43%，但52%的患者有Ⅲ-Ⅵ度的中性粒細(xì)胞減少[101]。西南腫瘤研究小組進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)，對(duì)64例轉(zhuǎn)移性食管癌患者應(yīng)用健擇（GEM）和DDP，中位生存期為7.3個(gè)月[102]。另一Ⅱ期試驗(yàn)將健擇（GEM）和DDP用于42例晚期食管癌患者，有效率45%[103]。最近的一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)顯示泰索帝，DDP和伊立替康有效率為63%（10/16例）[104]。盡管聯(lián)合化療有效率較高，但毒性反應(yīng)也較大。另一項(xiàng)Ⅱ期試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)5-FU，亞葉酸鈣和伊立替康對(duì)早期無(wú)效的或?qū)︺K類(lèi)耐藥的進(jìn)展期食管癌有效[105] ?？傆行蕿?9%，穩(wěn)定率34%。中位未緩解時(shí)間為3.7個(gè)月，中位總生存時(shí)間為6.4個(gè)月?？ㄅ嗨麨I是一種由5-FU衍生的可以口服的氟尿嘧啶類(lèi)藥物。和其他藥物聯(lián)合治療進(jìn)展期食管癌[106]。REAL-2隨機(jī)多中心Ⅲ期試驗(yàn)，比較卡培他濱和氟尿嘧啶，奧沙利鉑和順鉑在治療進(jìn)展期食管癌上的療效[107]。1003名確診為腺癌，鱗癌或未分化癌的食管癌，賁門(mén)癌及胃癌患者隨機(jī)分別接受以表柔比星為基礎(chǔ)的四種治療方案，表柔比星和順鉑加5-氟尿嘧啶（ECF）或者卡培他濱(ECX)的三聯(lián)療法，或者用表柔比星和奧沙利鉑加5-氟尿嘧啶(EOF)或者卡培他濱(EOX)的三聯(lián)療法。中位時(shí)間為17.1個(gè)月。結(jié)果表明他們之間的有效率沒(méi)有顯著差別。試驗(yàn)證實(shí)卡培他濱和奧沙利鉑相對(duì)5-FU和順鉑在治療進(jìn)展期胃食管癌上沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。姑息性化療不能提高生存率，但是可以改善轉(zhuǎn)移或無(wú)法手術(shù)切除的食管癌患者生活質(zhì)量[108]。新的靶向治療進(jìn)展期食管癌的藥物正在研究中[109]。內(nèi)鏡下故息治療對(duì)有梗阻，吞咽困難，氣管食管瘺，上消化管出血的食管癌病人可考慮接受無(wú)創(chuàng)性治療。對(duì)于不能切除或難治的病人出現(xiàn)吞咽困難，更為實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是改善癥狀，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[110]。目前有效的內(nèi)鏡下故息治療吞咽困難的手段包括氣囊擴(kuò)張，激光切開(kāi)松解，探條擴(kuò)張術(shù)，局部酒精注射或化療，光動(dòng)力療法（PDT），腔內(nèi)照射治療食管內(nèi)支架或膨脹金屬螺旋管[111-112]。聯(lián)合PDT和自動(dòng)擴(kuò)張支架為大多數(shù)梗阻和不能切除的食管癌提供最好故息治療[25.26]。氣管食管瘺病人采用帶硅膠膜的金屬支架治療有效，可避免故息性食管切除術(shù)和短路手術(shù)。放置胃管造瘺或回腸造瘺對(duì)提高病人營(yíng)養(yǎng)狀況有益。診治指南檢查新近診斷的患者應(yīng)該詢(xún)問(wèn)詳細(xì)的病史和做全面的體格檢查，以及上消化道的內(nèi)窺鏡檢查，同時(shí)必須有組織病理學(xué)確認(rèn)；內(nèi)鏡下不能觀察上消化道的患者應(yīng)行上消化道的氣鋇雙重造影檢查，還應(yīng)做全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血生化檢查、血凝試驗(yàn)及胸腹部CT。如果沒(méi)有腫瘤轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，建議做超聲內(nèi)鏡檢查（有指征也可以做內(nèi)鏡下細(xì)針抽吸活檢）；如果腫瘤位于相當(dāng)于氣管隆突部位或其以上，應(yīng)行支氣管鏡檢查（包括異常組織的組織學(xué)檢查和支氣管刷檢物的細(xì)胞學(xué)檢查）。另外，如果腫瘤位于食管胃連接，可選擇行腹腔鏡下腫瘤分期檢查。懷疑有轉(zhuǎn)移癌的應(yīng)該經(jīng)組織活檢確認(rèn)。這些檢查可以把患者分為2組:①局部有明顯腫瘤病變的患者（Ⅰ-Ⅲ期，Ⅳa期），②已經(jīng)有明顯轉(zhuǎn)移癌的患者（Ⅳb期）。PET/CT改進(jìn)了食管癌的淋巴結(jié)和Ⅳ期的劃分[123] 。它同樣是未轉(zhuǎn)移食管癌患者評(píng)價(jià)預(yù)后生存期的可靠依據(jù)[124]。另外，它還可以對(duì)手術(shù)前化療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[125-128]。聯(lián)合PET/CT檢查比單獨(dú)進(jìn)行CT檢查有更多優(yōu)勢(shì)，能顯著改進(jìn)診斷的靈敏性[129]。它對(duì)最初分級(jí)和術(shù)前化療的有效性評(píng)價(jià)都很有用[130]，也可以對(duì)沒(méi)有依據(jù)的M1期進(jìn)行評(píng)價(jià)。最近的研究表明聯(lián)合PET/CT新的檢查手段被證明對(duì)監(jiān)測(cè)新輔助治療療效以及食管癌病人的再分期是有用的[131]。常單獨(dú)應(yīng)用PET或CT指導(dǎo)活檢定位，但是常常假陽(yáng)性。聯(lián)合PET/CT在食管癌的應(yīng)用中的作用需要進(jìn)一步的研究。進(jìn)一步評(píng)估對(duì)那些腫瘤明顯局限的患者，術(shù)前檢查有助于評(píng)價(jià)術(shù)前狀況，對(duì)于腹部有陽(yáng)性體征的患者這些檢查是必須的。這些檢查包括肺功能，心功能，和營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。為了術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)考慮下鼻胃管或空腸造口置管，不推薦經(jīng)皮胃內(nèi)鏡檢查。此外，結(jié)腸鋇餐造影或結(jié)腸鏡檢查可以決定是否術(shù)中行結(jié)腸代食管吻合。如果所選病例需結(jié)腸代食管吻合，那么應(yīng)行腸系膜上動(dòng)脈血管造影。因?yàn)槭彻馨┑闹委煂W(xué)多學(xué)科的專(zhuān)業(yè)知識(shí)包括胸外科學(xué)，放射腫瘤學(xué)，腫瘤內(nèi)科學(xué)，營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸支持和內(nèi)窺鏡檢查。因此鼓勵(lì)多學(xué)科評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)進(jìn)一步評(píng)估可以將患者分為以下幾組： ·可切除的腫瘤患者（T1-T4,N0-1,NX,或者ⅣA） ·無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤患者（T4或者ⅣA），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，和可以耐受化療的患者 ·不適宜手術(shù)和不能耐受化療的患者 ·轉(zhuǎn)移癌患者食管胃連接處Siewert研究組認(rèn)為賁門(mén)部位的腫瘤有其特點(diǎn)[132，133]。如果腫瘤中心或超過(guò)66％的腫瘤組織位于食管胃連接處之上超過(guò)1cm，則為遠(yuǎn)端的食管腺癌，定為Ⅰ型；如果腫瘤中心或腫塊位于食管胃連接處上1cm內(nèi)和遠(yuǎn)端2cm內(nèi)，則為食管胃連接處腺癌，Ⅱ型；如果腫瘤中心或超過(guò)66％的腫瘤組織位于食管胃連接處遠(yuǎn)端大于2cm，這類(lèi)腺癌則為食管胃連接處腺癌，Ⅲ型[133]。在2000年，這種分類(lèi)有些細(xì)微改變。腫瘤中心位于賁門(mén)近端或遠(yuǎn)端5cm內(nèi)被定為食管胃連接處腺癌。這包括Ⅰ型腺癌，它可能從上浸潤(rùn)食管胃連接處；Ⅱ型，它起源于食管胃連接處；和Ⅲ型腺癌或賁門(mén)下胃癌，它從下向上浸潤(rùn)食管胃連接處[133]。Siewert研究組認(rèn)為這些腫瘤分類(lèi)是基于腫瘤的解剖學(xué)定位的單純形態(tài)學(xué)上的分類(lèi)[132]。各種常用診斷技術(shù)包括食管鋇餐、食管鏡和CT?；谌娴哪[瘤治療前分期，特殊患者和特殊部位腫瘤可首選個(gè)性化的治療方案。通過(guò)考慮腫瘤的位置和局部腫瘤控制的特殊要求可以更準(zhǔn)確的確定治療策略。手術(shù)切除食管癌可以手術(shù)切除的食管癌病人（T1-T4, N0-1、NX 或ⅣA）有三種治療選擇：（1）食管切除術(shù)（適用于無(wú)頸部侵犯的T1期病人），術(shù)后進(jìn)行輔助治療；（2）術(shù)前同時(shí)進(jìn)行放化療；（3）一定量的放化療后觀察或者選擇的補(bǔ)救手術(shù)。切緣為陰性的食管癌術(shù)后的輔助治療（R0切除或切緣沒(méi)有癌細(xì)胞）以淋巴結(jié)情況和組織學(xué)為基礎(chǔ)。淋巴結(jié)陰性的腺癌患者（T1,N0和T2,N0）注意隨訪(fǎng)。T3,N0的患者和高危因素的T2,N0患者（組織學(xué)分級(jí)低，年輕患者，有侵犯淋巴管和神經(jīng)）推薦放化療。鱗癌患者要隨訪(fǎng)，不考慮淋巴結(jié)情況。淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，食管近端或遠(yuǎn)端腫瘤可以觀察或者進(jìn)行放化療，盡管這方面比較的文獻(xiàn)缺乏。基于Macdonald試驗(yàn)結(jié)果[87] ，遠(yuǎn)端食管腺癌（包括胃食管連接處）患者推薦放化療。顯微鏡下可見(jiàn)的食管癌（R1切除）或者有殘留的食管癌（R2切除）可以進(jìn)行術(shù)后放化療。有些大體有殘留病灶的患者根據(jù)殘留范圍大小也可選擇姑息性治療。根據(jù)臨床需要，術(shù)前進(jìn)行過(guò)同期放化療的可切除腫瘤患者，術(shù)前和新輔助治療前建議行CT或復(fù)查PET/CT檢查。完整治療后4到6周可選擇對(duì)上消化道行內(nèi)鏡檢查。如果首次治療后沒(méi)有病灶證據(jù)，可行食管切除術(shù)或觀察。食管切除術(shù)更適合于局部病灶穩(wěn)定患者（沒(méi)有轉(zhuǎn)移）。姑息性治療包括化療在內(nèi)，適合沒(méi)有進(jìn)行手術(shù)的長(zhǎng)期局部病灶的患者。進(jìn)展期或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行姑息治療或/和對(duì)癥支持治療。對(duì)于局部食管癌，只有5-FU和順鉑被單獨(dú)或者聯(lián)合研究過(guò)。其他聯(lián)合化療已進(jìn)入Ⅱ期研究。但是，沒(méi)有任何一種治療可以作為常規(guī)療法被推薦，因?yàn)槿狈Ρ容^性數(shù)據(jù)。指南包括了氟尿嘧啶/順鉑，以紫杉類(lèi)為基礎(chǔ)的和伊立替康為基礎(chǔ)的術(shù)前或一定量的放化療治療。所有的治療在目錄2B中列出。無(wú)法手術(shù)切除的食管癌無(wú)法手術(shù)切除的腫瘤患者（包括T4），即不適宜手術(shù)治療或不愿手術(shù)治療的患者，如果耐受放化療，可以進(jìn)行氟尿嘧啶/順鉑（2B類(lèi)）或者氟尿嘧啶/亞葉酸鈣（2A類(lèi)）為基礎(chǔ)的治療。其他的聯(lián)合化療方案，如紫杉類(lèi)/順鉑或伊立替康/順鉑[48.52] 僅處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，因缺少可比性研究數(shù)據(jù)而不做推薦。在最近的隨機(jī)Ⅱ期試驗(yàn)當(dāng)中，不能進(jìn)行手術(shù)的食管癌患者被隨機(jī)分配到FOLFOX4/DDP方案組和5-FU/DDP組[134]，F(xiàn)OLFOX4方案進(jìn)展中位時(shí)間是15個(gè)月，另一組的中位時(shí)間為9.5個(gè)月。中位緩解時(shí)間分別為22.7個(gè)月和14.7個(gè)月，總體生存中位時(shí)間分別為22.7個(gè)月和14.7個(gè)月，F(xiàn)OLFOX4方案更好，這項(xiàng)研究正在進(jìn)行Ⅲ期試驗(yàn)。 不適宜手術(shù)切除的和無(wú)法耐受化療的腫瘤患者，可以選擇最好的支持治療。隨訪(fǎng)所有患者都應(yīng)系統(tǒng)地隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)應(yīng)該包括：第一年每4個(gè)月進(jìn)行一次完整的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，隨后每6個(gè)月一次，持續(xù)兩年，其后每年一次。根據(jù)臨床指征決定進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血生化和胸片檢查。如有臨床癥狀應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和其他影像學(xué)檢查（例如持續(xù)性或反復(fù)吞咽困難）。另外，對(duì)于由于吻合口或放化療引起的狹窄，有些患者需要行擴(kuò)張術(shù)[135]。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的食管癌對(duì)局部復(fù)發(fā)病人進(jìn)行的以治愈為目的的積極介入治療，沒(méi)有治愈可能的病人以緩解癥狀為目的的治療。對(duì)于未接受過(guò)放療或化療的局部復(fù)發(fā)的病人，首選放療加同步化療，同時(shí)可采取支持治療或手術(shù)治療。例如，對(duì)于吻合口復(fù)發(fā)的患者，可考慮再行切除。對(duì)于未行手術(shù)的患者化放療后出現(xiàn)的局部復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生應(yīng)該判斷患者是否能夠耐受手術(shù)以及復(fù)發(fā)是否在技術(shù)上是可切除的。如果這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都符合，手術(shù)仍然是一種選擇。如果手術(shù)后患者又出現(xiàn)復(fù)發(fā)，那么應(yīng)考慮此癌瘤不可治愈，患者應(yīng)該接受姑息治療。對(duì)于出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的晚期患者，只適合姑息治療。是單獨(dú)給予最佳支持治療還是加用化療應(yīng)該根據(jù)患者的PS狀況。KPS評(píng)分≤60分或ECOG評(píng)分≥3分的患者給予最佳支持治療。PS評(píng)分尚可的患者（≥60分或ECOG≤2分）可單獨(dú)給予化療。如果給予連續(xù)兩個(gè)周期治療后沒(méi)有改善的可以單獨(dú)給予最佳支持治療。如果應(yīng)用化療來(lái)做姑息治療，應(yīng)鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)。對(duì)于轉(zhuǎn)移的食管癌患者，Ⅲ期試驗(yàn)未超過(guò)15年。在NCCN所列藥物代表了各中心Ⅱ期試驗(yàn)所選擇的藥物。圍繞臨床試驗(yàn)，化療包括了以氟尿嘧啶為基礎(chǔ)，奧沙利鉑為基礎(chǔ)和伊立替康為基礎(chǔ)的治療（所有2B類(lèi)），順鉑為基礎(chǔ)及紫杉類(lèi)為基礎(chǔ)的治療（2A類(lèi)）。最佳支持治療最佳支持治療的組成根據(jù)患者的癥狀來(lái)定。對(duì)于食管梗阻的患者，可能需要適當(dāng)?shù)靥峁┦彻軆?nèi)支架置放，激光切開(kāi)松解，PDT，放療，或者這些措施的聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，需盡可能保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。可應(yīng)用放療加鎮(zhèn)痛藥控制疼痛。同樣地，手術(shù)或放療和/或內(nèi)鏡治療可用于瘤體破裂大出血的治療。Barrett食管的治療患者的治療是應(yīng)用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑控制胃食管返流癥狀。內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于有嚴(yán)重胃食管返流癥狀的患者，特別是那些有Barrett食管或食管癌家族史的患者。內(nèi)鏡隨訪(fǎng)用來(lái)評(píng)估化生、輕度不典型增生（LGD）、重度不典型增生 (HGD)或腺癌。一旦食管粘膜化生的診斷確立，就應(yīng)每1-3年例行內(nèi)鏡檢查外加4象限活檢[136]。如果是LGD，檢查間期降為6-12個(gè)月?；騆GD，需應(yīng)用組胺受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑，艾美拉唑，蘭索拉唑，雷貝拉唑或泮托拉唑）來(lái)控制反酸。如果在隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)HGD，則須經(jīng)第二位病理學(xué)家來(lái)獲得病理確診。在發(fā)現(xiàn)有HGD的患者中，實(shí)際上有大約50%已出現(xiàn)癌變。有一項(xiàng)對(duì)15例術(shù)前診為HGD并行胃食管切除術(shù)的患者的研究中，最終的病理研究證實(shí)原位癌3例（20%），侵襲性癌8例（53%）[22]。對(duì)已發(fā)表的119例手術(shù)切除患者的一項(xiàng)meta分析結(jié)果指出：手術(shù)死亡率為2.6%，侵襲性癌患病率為47%，而侵襲性癌患者的5年生存率為82%[22]。因此，實(shí)際上相當(dāng)比例的HGD患者在診斷時(shí)就已經(jīng)有侵襲性癌，這部分患者應(yīng)采取手術(shù)切除。HGD患者的可選方案包括粘膜消融或每3個(gè)月一次的進(jìn)一步隨訪(fǎng)。粘膜消融可通過(guò)PDT、氬光凝固、熱激光消融或內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)(EMR) [137]。在粘膜消融的這些措施中PDT更優(yōu)，它不僅可以避免進(jìn)一步干預(yù)的需要，還可以消融化生和不典型增生的上皮[138]。然而，經(jīng)過(guò)PDT或EMR治療的HGD患者仍然需要進(jìn)行終生隨訪(fǎng)及深部活檢。對(duì)于有癌變高?；蚓芙^EMR的患者，以及如果給進(jìn)展為腺癌患者提供明確治療的話(huà)，繼續(xù)每3個(gè)月提供一次隨訪(fǎng)是一種選擇。然而在文獻(xiàn)報(bào)道的HGD患者中實(shí)際上有大約50%存在隱性腺癌。小結(jié)食管癌是世界上許多地方的衛(wèi)生公害。白種人腺癌的發(fā)病率在上升，特別是在非流行區(qū)，例如北美和西歐很多國(guó)家。Barrett食管化生、胃食管返流、食道裂孔疝和肥胖都被認(rèn)為與此相關(guān)。另外，食管癌好發(fā)部位已轉(zhuǎn)移為食管下三分之一段。不幸的是，食管癌的診斷常已到晚期。因此，多數(shù)療法都是姑息性的。關(guān)于分期程序和治療方法都有進(jìn)展。NCCN食管癌指南強(qiáng)調(diào)局部食管癌的治療方面已有明顯進(jìn)展。同樣地，由于技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡姑息性治療食管癌也取得很大進(jìn)展。許多新的治療方法也將出現(xiàn)，包括受體阻滯劑、疫苗、基因治療和抗血管生成藥物。小組期待將來(lái)在食管癌的治療上有眾多的進(jìn)展。

放射性口腔炎是頭頸部放療最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為:口腔黏膜充血，水腫糜爛，白膜形成，潰瘍，疼痛，進(jìn)食困難，甚至影響到放射治療的正常進(jìn)行及治療效果 。根據(jù)世界衛(wèi)生組織可分為4級(jí);1級(jí):黏膜充血水腫，輕度疼痛;2級(jí):口腔黏膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍及散在白膜，中度疼痛;3級(jí):口腔黏膜充血水腫，片狀潰瘍及融合白膜，痛疼嚴(yán)重并影響進(jìn)食;4級(jí):口腔黏膜大面積潰瘍，劇痛，不能進(jìn)食。1.1 口腔炎的預(yù)防 （1）牙齒保潔，在放療前治療牙齦及口腔炎癥，填補(bǔ)淺度的齲齒，拔除深度齲齒和殘根，待傷口愈合后（約10～14天）才開(kāi)始放療。（2）患者開(kāi)始放療的當(dāng)日起，每天要飲水大于2500ml，最好身邊常備一個(gè)飲水瓶，經(jīng)常溫潤(rùn)一下口腔，可用金銀花、麥冬泡水喝，使口腔黏膜濕潤(rùn)，另外為保持口腔清潔，可自配一些淡鹽水漱口，每天數(shù)次，淡鹽水的配制方法是:在500ml溫開(kāi)水中加鹽3～4g（約小半匙）即可;用朵貝液含漱，每次含漱至少要2～4min，以清除松動(dòng)的牙垢。（3）防止放療后因黏膜脆性增加而致出血?？煞们鍩峤舛舅幬铮缌裢?、牛黃解毒片等。（4）給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食，勿食過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)硬及油炸食物，忌辛辣刺激性的食物，同時(shí)要禁煙酒。（5）患者每次飯后用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，加強(qiáng)漱口，保持口腔清潔、濕潤(rùn)。（6）患者應(yīng)多嚼口香糖，多做咀嚼運(yùn)動(dòng)，可減輕張口困難。1.2 口腔炎治療 （1）當(dāng)放射劑量為20GY可出現(xiàn)口腔炎。此時(shí)患者在繼續(xù)堅(jiān)持口腔炎預(yù)防措施的同時(shí)要給予超聲霧化吸入（生理鹽水5ml+慶大8萬(wàn)U+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg）和局部給予噴涂（維斯克或西瓜霜噴劑或雙料喉風(fēng)散噴劑），每天2次，消炎止痛，促進(jìn)潰瘍的愈合。（2）經(jīng)常做張口運(yùn)動(dòng)，使口腔黏膜皺壁充分進(jìn)行接觸新鮮空氣，從而破壞口腔厭氧菌的生長(zhǎng)環(huán)境，防止口腔繼發(fā)感染。（3）對(duì)口腔潰瘍疼痛影響進(jìn)食者，進(jìn)食前用0.1%的丁卡因復(fù)方維生素B溶液，即復(fù)方維生素B溶液100ml+2%的丁卡5ml，或1%利多卡因含漱2～3min，以減輕疼痛，增加食欲。嚴(yán)重時(shí)給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和抗生素控制感染。

紫杉醇聯(lián)合卡鉑及聯(lián)合順鉑治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床對(duì)比分析李心忠 姜松嶺 王 亞 陶雄飛(淮北市人民醫(yī)院腫瘤科，安徽 淮北 235000)摘要：目的 觀察比較紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC）方案與紫杉醇聯(lián)合順鉑（TP）方案治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的療效及毒副反應(yīng)。方法 對(duì)確診的64例晚期NSCLC老年患者（年齡≥70歲），分為T(mén)C（紫杉醇85mg/m2 d1、8，卡鉑300mg/m2 d2）組27例及TP (紫杉醇85mg/m2 d1、8，順鉑25mg/m2 d2~4) 組37例。結(jié)果 TC組總有效率（37%）與TP組（35.1%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TTP分別為5.7 個(gè)月及 5.2個(gè)月，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；毒副反應(yīng)方面：骨髓抑制TC組較TP組明顯（P＜0.05），而TP組在胃腸道反應(yīng)、腎功能損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性顯著高于TC組（P＜0.05）。結(jié)論 TC方案及TP方案治療老年晚期NSCLC的療效、TTP相似，但TC方案的毒副反應(yīng)反應(yīng)輕，老年患者容易耐受，是治療老年晚期NSCLC較理想的方案。關(guān)鍵詞：紫杉醇；卡鉑；順鉑；聯(lián)合化療；老年人；非小細(xì)胞肺癌A Clinical Analysis of Combined Chemotherapy of Paclitaxel Plus Carboplatin and Paclitaxel Plus Cisplatin for Elderly Advanced Non-small Cell Lung CancerLl Xinzhong,Jiang Songling,Wang Ya,Tao Xiongfei (Huaibei People’s Hospital, Huaibei 235000,China)Abstract: Objective To observe and compare the efficacy and toxicity of combined chemotherapy of paclitaxel plus carboplatin（TC） and paclitaxel plus cisplatin(TP) for elderly advanced non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods On the diagnosis of 64 patients with advanced NSCLC elderly patients (aged ≥ 70 years), divided into TC (paclitaxel 85mg/m2 d1, 8, carboplatin 300mg/m2 d2) group of 27 cases and TP (paclitaxel 85mg/m2 d1, 8, ciplatin 25mg/m2 d2 ~ 4) group of 37 cases. Results The overall response rates(CR+PR) were 37% in the TC group and 35.1% in the TP group . TTP were 5.7 months and 5.2 months respectively in the TC and TP groups. No significant statistical difference in CR+PR and TTP were found between the groups, P＞0.05.The TC group major toxicity were marrow depression.The TP group main toxicities were gastrointestinal reaction、renal and central nervous system toxicity. conclusion TC program and TP in the treatment of elderly patients with advanced NSCLC efficacy, TTP similar, but the TC programs in response to light toxicity, elderly patients could easily tolerate the treatment of elderly patients with advanced NSCLC compared with the ideal solution.Key words: paclitaxel; carboplatin; cisplatin; Combined chemotherapy; elderly patients; non-small cell lung cancer肺癌已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的疾病，其發(fā)病率和死亡率居我國(guó)大中城市首位，也是全世界最主要的死亡原因［1］。肺癌以非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）最為多見(jiàn)，占肺癌的80%-87%。NSCLC系老年性疾病，50%以上的NSCLC患者年齡超過(guò)65歲，30%-40%的患者年齡超過(guò)70歲。目前一致認(rèn)為以70歲以上作為老年肺癌的年齡標(biāo)準(zhǔn)，WHO對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)亦予以認(rèn)可［2］。老年患者由于機(jī)體機(jī)能衰退，對(duì)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)及毒性反應(yīng)耐受性大大下降，稍有不慎即可引起嚴(yán)重后果。因而，對(duì)晚期老年NSCLC治療要根據(jù)機(jī)體的特點(diǎn)，選擇毒性低、療效好的方案。目前，鉑類(lèi)為基礎(chǔ)聯(lián)合第3代化療藥物的化療方案是晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)的一線(xiàn)化療方案［3］。但順鉑的胃腸道反應(yīng)使患者不能耐受，腎的嚴(yán)重毒性使治療不能繼續(xù)。2005年1月至2008年12月，我們采用紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC）與紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP)的方案治療老年晚期NSCLC64例，對(duì)于二方案的療效及毒性反應(yīng)進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 64例老年NSCLC患者均為大于或等于70歲的，年齡在70～79歲，平均年齡73.4歲，且有病理及細(xì)胞學(xué)檢查診斷，已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的Ⅲ期以上病例。64例按化療方案的不同分為二組，紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為T(mén)C組，紫杉醇聯(lián)合順鉑方案為T(mén)P組。① TC組27例，男21例、女6例；年齡70～79歲、中位年齡73.8歲；病理診斷鱗癌14例、腺癌11例、腺鱗癌2例；臨床分期Ⅲ期20例、Ⅳ期7例。均為初次治療。② TP組37例，男29例、女8例；年齡70～77歲、中位年齡72.9歲；病理診斷鱗癌19例、腺癌14例、腺鱗癌4例；臨床分期Ⅲ期24例、Ⅳ期13例，其中有3例為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，余為初次治療。全部病例KPS評(píng)分≥60分，預(yù)計(jì)生存2～3個(gè)月以上，有可測(cè)量的臨床或影像學(xué)觀察指標(biāo)，可以評(píng)價(jià)近期療效，且治療前血常規(guī)、肝腎功能、心電圖正常。1.2 治療方法 TC組方案：紫杉醇85mg/m2 d1、8，靜脈滴注3h，紫杉醇用藥前12h、6h分別口服地塞米松片10mg，用藥前半小時(shí)肌注異丙嗪25mg、靜注甲氰米胍400mg以預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)；卡鉑300mg/m2 d2加入葡萄糖液中靜脈滴注。TP組方案：紫杉醇用量及用法同TC組，順鉑25mg/m2 d2~4，靜脈滴注。二組治療過(guò)程中給予常規(guī)止吐治療及支持治療。TP組要給予補(bǔ)液利尿處理?；熀蟛楦文I功能，每周查血常規(guī)兩次，一旦出現(xiàn)Ⅱ度以上白細(xì)胞下降，使用G-CSF。以上兩方案均21～28天為一周期，連用兩周期進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，有效者繼續(xù)用原方案至PD，PD者停止觀察出組改用其他治療方案。1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及毒副反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)按WHO標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、無(wú)變化（NC）、進(jìn)展（PD）。毒副反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒副反應(yīng)分級(jí)0~Ⅳ度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。1.4 身體狀況評(píng)分 治療后KPS增加10分者為提高，減少10分者為降低，增加或減少小于10分者為穩(wěn)定。1.5 疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP） 統(tǒng)計(jì)治療開(kāi)始至PD時(shí)間，計(jì)算中位TTP。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2 結(jié) 果2.1 臨床療效 64例病人均完成2周期及以上化療。TC組26例，PR10例、NC9例、PD8例，總有效率為37%；TP組37例，CR1例、PR12例、NC13例、PD11例，總有效率為35.1%。二組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。二組臨床療效見(jiàn)表1。表1 二組臨床療效 例組 別 例 數(shù) CR PR NC PD CR+PR（%） P值TC組 27 0 10 9 8 37TP組 37 1 12 13 11 35.1 P＞0.052.2 身體狀況評(píng)分 TC組提高18例、穩(wěn)定7例、下降2例，提高+穩(wěn)定占92.6%。TP組提高10例、穩(wěn)定12例、下降15例，提高+穩(wěn)定占59.5%。二組比較差異性顯著（P＜0.05）。2.3 疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP） TC組中位TTP為5.7個(gè)月，TP組中位TTP為5.2個(gè)月，二組近似（P＞0.05）。2.4 毒副反應(yīng) 二組在消化道方面：TC組發(fā)生率為29.6%，7例為Ⅰ、Ⅱ度，占25.9%，1例為Ⅲ度，占3.7%，無(wú)Ⅳ度反應(yīng)；TP組發(fā)生率為93.3%，Ⅲ度占21.6%，Ⅳ度占18.9%，Ⅲ度以上反應(yīng)TP組較TC組明顯（P＜0.05）。造血系統(tǒng)影響：TC組白細(xì)胞減少占85.2%，Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞減少占37%；血小板減少占44.4%，其中Ⅲ度占7.4%；血紅蛋白下降占33.3%，Ⅲ度占3.7%。TP組白細(xì)胞減少占29.7%，Ⅲ、Ⅳ度白細(xì)胞減少占10.8%；血小板減少占8.1%，其中Ⅲ度占2.7%；血紅蛋白下降占5.4%，無(wú)Ⅲ度以上下降。兩組比較TC組在Ⅲ度以上白細(xì)胞減少、血小板減少及血紅蛋白下降較TP組有顯著性差異（P＜0.05）。對(duì)腎功能影響：TP組出現(xiàn)10例尿素氮升高，TC組出現(xiàn)1例。中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面：TP組出現(xiàn)兩例精神異常（經(jīng)檢查排除腦轉(zhuǎn)移的存在）。在末梢神經(jīng)炎、肝功能損害及脫發(fā)方面，二組無(wú)顯著差異。二組毒性反應(yīng)見(jiàn)表2。表2 TC和TP方案化療毒副反應(yīng)比較 例（%）毒性反應(yīng) TC方案 TP方案 例數(shù) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 例數(shù) Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ消化道反應(yīng) 8 5（18.5） 2（7.4） 1（3.7） 0 34 8（21.6） 11（29.7） 8（21.6） 7（18.9）白細(xì)胞下降 23 5（18.5） 8（29.6） 8（29.6） 2（7.4） 11 3（8.1） 4（10.8） 3（8.1） 1（2.7）血小板減少 12 6（22.2） 4（14.8） 2（7.4） 0 3 1（2.7） 1（2.7） 1（2.7） 0血紅蛋白下降 9 7（25.9） 1（3.7） 1（3.7） 0 2 2（5.4） 0 0 0周?chē)窠?jīng)炎 5 4（14.8） 1（3.7） 0 0 8 5（13.5） 3（8.1） 0 0脫發(fā) 27 8（29.6） 15（55.6） 3（11.1） 0 37 12（32.4） 20（54.1） 5（13.5） 0肌肉酸痛 5 4（14.8） 1(3.7) 0 0 9 6(16.2) 3(8.1) 0 0肝功能損害 3 3(11.1) 0 0 0 5 4(10.8) 1(2.7) 0 0腎功能損害 1 1(3.7) 0 0 0 10 7(18.9) 3(8.1) 0 0中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 0 0 0 0 0 2 1(2.7) 1(2.7) 0 03 討 論非小細(xì)胞肺癌發(fā)病以老年人占多數(shù)，隨著老齡化趨勢(shì)日益明顯，老年NSCLC的發(fā)病率及死亡率亦呈升高趨勢(shì)。但是老年患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的基礎(chǔ)代謝、心搏出量、肝酶代謝功能、腎小球?yàn)V過(guò)率、造血功能等的衰退，這些導(dǎo)致其對(duì)化療藥物的耐受性相對(duì)降低。因而充分了解老年患者生理特點(diǎn)、化療藥物作用機(jī)制及其代謝過(guò)程，對(duì)于合理安全的制定化療方案對(duì)治療老年晚期NSCLC具有重要意義。鑒于此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了很多臨床工作，朱韌等［4］通過(guò)50例≥70歲及50例70歲以下的晚期NSCLC的化療研究結(jié)果得出年齡不是影響肺癌患者療效、預(yù)后的主要因素。呂梅君等［5］也認(rèn)為70歲以上且ECOG評(píng)分良好的晚期肺癌患者可以接受化療。近年來(lái)的研究亦表明，老年NSCLC患者化療后MST和QOL明顯優(yōu)于單純最佳支持治療者［6］。紫杉醇是一種抗微管藥物，通過(guò)阻止微管蛋白形成抑制微管蛋白解聚，使有絲分裂停留在G2期和M期而發(fā)揮抗腫瘤作用。研究表明紫杉醇每周給藥方式達(dá)到的峰值濃度與標(biāo)準(zhǔn)3周給藥方式相似，但其常見(jiàn)和嚴(yán)重的毒副反應(yīng)如骨髓抑制和神經(jīng)毒性明顯降低［1］。紫杉醇聯(lián)合順鉑方案已成為晚期非小細(xì)胞肺癌的一線(xiàn)治療方案之一，有效率22%-47%［7］。但由于順鉑有著較嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)、腎毒性及中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性，且治療時(shí)需要水化，因此成為老年患者應(yīng)用最大的障礙。本文觀察亦證實(shí)了這些毒性的發(fā)生率較高，往往使老年患者不能耐受，身體狀況下降。卡鉑為第二代鉑類(lèi)抗癌藥，主要能引起靶細(xì)胞DNA的交叉聯(lián)結(jié)，障礙DNA合成，同時(shí)阻止DNA復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，其作用與順鉑相似，但其胃腸道反應(yīng)、腎毒性及神經(jīng)毒性較順鉑輕，藥物易溶解，不需水化利尿，使用方便為其優(yōu)點(diǎn)。因而無(wú)論從個(gè)體臨床治療還是群體臨床研究來(lái)講，治療老年晚期NSCLC選擇卡鉑作為含鉑方案顯示出了更甚優(yōu)勢(shì)。Rosell等［8］報(bào)到了多國(guó)聯(lián)合的Ⅲ期隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較紫杉醇加卡鉑或順鉑治療晚期NSCLC的結(jié)果，兩組有效率相似（25%vs28%,P=0.45）。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）推薦紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案為老年晚期非小細(xì)胞肺癌化療的標(biāo)準(zhǔn)方案［9］。本分析中顯示紫杉醇聯(lián)合卡鉑與紫杉醇聯(lián)合順鉑治療老年晚期NSCLC相比，二組療效分別為37%、35.1%，療效近似（P＞0.05）;TTP分別為5.7、5.2個(gè)月，無(wú)顯著差異（P＞0.05）;身體狀況改善卡鉑組較順鉑組明顯（P＜0.05）。但毒副反應(yīng)紫杉醇聯(lián)合順鉑方案出現(xiàn)較明顯的胃腸道反應(yīng)、腎功能損害及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，發(fā)生率分別為93.3%、27%、5.4%，而紫杉醇聯(lián)合卡鉑組發(fā)生率較低分別為29.6%、3.7%、0，二組比較有明顯差別（P＜0.05）。雖然紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案對(duì)骨髓抑制較紫杉醇聯(lián)合順鉑方案明顯，但由于有G-CSF的應(yīng)用，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的感染或出血引起的相關(guān)性死亡。基于以上研究，我們認(rèn)為紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案與紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療老年晚期NSCLC具有同樣的療效及中位疾病進(jìn)展時(shí)間，毒副反應(yīng)輕，對(duì)飲食影響輕，補(bǔ)液量少，有很好的耐受性，亦使生活質(zhì)量得以改善，是老年晚期非小細(xì)胞肺癌較理想的治療方案。參 考 文 獻(xiàn) ［1］ 王朝霞，王繼榮，王莉，等.紫杉醇聯(lián)合奧沙利鉑與紫杉醇聯(lián)合順鉑治療老年晚期非小細(xì)胞肺癌療效觀察（附72例）［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17（11）：2134-2136.［2］ 劉曉晴，曲莉莉.老年非小細(xì)胞肺癌的臨床特點(diǎn)、治療現(xiàn)狀及趨勢(shì)［M］.2007年第十屆中國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)教育專(zhuān)輯.2007：184-189.［3］ 郭其森. 非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀［J］.中華腫瘤防治雜志，2009，16（10）：721-725.［4］ 朱韌，徐建芳，周彩存.紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療老年和中青年晚期非小細(xì)胞肺癌的研究［J］.臨床肺科雜志，2008，13（9）：1158-1159.［5］ 呂梅君，施海燕，李?lèi)?ài)武，等.老年肺癌370例非手術(shù)治療臨床資料分析［J］.中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，4（10）：878-880.［6］ 張湘茹，王惠杰，孫燕.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè)［M］.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：414-419.［7］ Crino L,Cappuzzo F.Present and future treatment of advanced non-small cell lung cancer［J］.Semin Oncol.2002,29(3):9-16.［8］ Rosell R,Gatzemeier U,Betticher DC,et al.Phase Ⅲ randomized trial comparing paclitaxel/carboplatin with paclitaxel/cisplatin in patients with advanced non-small cell lung cancer.A cooperative multinational trial［J］.Ann Oncol,2002,13(10):1539-1549.［9］ Schiller JH，Harrington D,Belani CP,et al.Comparison of four 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