一、脊柱結(jié)核的病理改變：脊柱結(jié)核發(fā)病率高，這與脊柱的生理解剖是有關(guān)的，脊柱的生理解剖特點有：1、整個脊柱有23個可動錐體，錐體數(shù)目多；2、錐體負重大、勞損多；3、錐體上肌肉附著少；4、錐體上松質(zhì)骨成份多；5、錐體營養(yǎng)動脈多歸終未動脈；（一）病理：1、錐體病灶的形成和發(fā)展：細菌進入體內(nèi)后形成細菌栓子，細菌進入體內(nèi)主要是通過動脈和淋巴逆流進入錐體，進入錐體和細菌栓子絕大部分都被消滅，個別發(fā)展成病灶，按病灶的原發(fā)部位可分為中心型和邊緣性兩種。（1）、中心型病變以骨壞死為主，死骨的形成比較常見，少數(shù)病例死骨吸收后形成空洞，空洞充滿膿汁或干酪物。（2）、邊緣型病變以溶骨性改變?yōu)橹?，死骨較少或無死骨，靠近錐體上下位的邊緣性病變易侵犯椎間盤，X線上可見錐體間隙狹窄的原因有三：A、軟骨穿破后髓核，流出而消失；B、軟骨板壞死、變薄或破碎；C、游離的軟骨板纖維環(huán)受壓后，可間錐體內(nèi)及四周脫出，脫入椎管是造成脊髓受壓得常見原因，錐體受壓后，可產(chǎn)生病理性骨折，錐體前壓縮比較多，困而在測X片上病椎呈形，錐體病變的擴展一般通過下兩種途徑：（1）、直接蔓延，以原病灶為中心，病變穿過椎間盤相鄰錐體侵入，受侵錐體再以相同的方式向下一個錐體侵入；（2）、膿腫腐蝕，具有較大椎旁膿腫的病例，錐體長期浸蝕在膿汁中，極易發(fā)生多數(shù)散在的、表淺的腐蝕性病灶，這些病灶有的在X線片上可以看見，有的在術(shù)中才能被發(fā)現(xiàn)，但在CT片上易發(fā)現(xiàn)。（二）、錐體死骨的轉(zhuǎn)歸：1、小的死骨可因肉芽組織的浸蝕及膿汁的消化作用骨吸收；2、較小的死骨可隨膿汁間膿腫內(nèi)及體外排出；3、較大的死骨經(jīng)肉芽的浸蝕及膿汁的消化可以變?yōu)樾∷拦牵?、如病人免疫功能良好，膿汁吸收后，某些死骨可經(jīng)過毛細血管的爬行代替作用變?yōu)榛罟牵?、不能吸收活化的死骨必須手術(shù)取出。（三）、膿汁的形成與發(fā)展：錐體病變產(chǎn)生的膿汁，現(xiàn)匯集在錐體一側(cè)骨膜下，形成局限性椎旁膿腫，膿汁繼續(xù)增加量，其出路有兩條。一條是膿汁繼續(xù)剝離錐體下骨膜，不但病椎骨膜被掀起，最后形成一個廣泛的椎旁膿腫。另一條出路是膿汁穿破錐體骨膜，沿組織間隙遠方流出，在遠隔部位形成膿腫，膿汁因重力關(guān)系而間錐體下方流注的稱下垂膿腫，膿腫巨大的可產(chǎn)生壓迫癥狀，其內(nèi)膿汁最多可達1500ml以上。膿腫穿破皮膚形成竇道，有的向空腔臟器穿破形成內(nèi)瘺，它可 以穿破胸腔、肺、主動脈、腹膜腔、腸膜腔、腸管、膀胱、椎管等內(nèi)瘺性質(zhì)一般比較嚴重，治療困難，下面介紹一下各部位所產(chǎn)生的膿腫及其發(fā)展規(guī)律：1、頸椎：頸椎的膿腫常突破錐體前方骨膜和前叢韌帶，匯集在錐體閃方和頸長肌的后方頸4以上病變膿腫多位于咽后壁，頸5以下病變多位于食道管后方，咽后膿腫可影響呼吸。2、頸胸椎膿腫：下頸椎病變的膿腫可沿頸長肌下垂到上縱隔的兩鍘，使上縱隔陰影擴大有似腫瘤外觀。3、胸椎：胸椎結(jié)核容易造成廣泛的椎旁膿腫，一般呈梭形外觀，胸椎的椎旁膿腫間胸腔或肺內(nèi)穿破、如與支氣管相通，則患者咳出大量膿性痰、干酪物或死骨，椎旁膿腫的濃汁可經(jīng)模突的肋骨頸間隙間背部流注，而在背部放入車庫成膿腫。4、胸腰椎：該部位結(jié)核可有胸腰椎病變的特點、上方有椎旁膿腫，下方有腰大肌膿腫。5、腰椎：腰椎不易形成廣泛的椎旁膿腫、膿汁穿破骨膜后、匯集在腰大肌內(nèi)，濃汁因重力關(guān)系、可沿腰大肌下降到下膚腔壁股三角小說粗隆附近，達到小粗隆的膿汁、可沿繞過股骨上端的后方轉(zhuǎn)到大腿外側(cè)。6、腰骶椎：可有腰大肌膿腫和骶前膿腫。（四）、結(jié)核性膿汁的轉(zhuǎn)歸：1、膿腫自行破潰或被切開、排凈膿汁，干酪物或死骨碎片而自愈。2、骨病灶穩(wěn)定，膿汁逐漸吸收。3、骨病灶穩(wěn)定，不能完全吸則的膿腫則發(fā)生鈣化。4、膿汁被穿破穿刺吸出或手術(shù)清除。5、膿腫破潰或被切開經(jīng)久不愈，形成混合感染。（五）、脊柱畸型的產(chǎn)生和發(fā)展：椎體結(jié)核最常見的畸型是后凸畸型的機理有四方面：1、病椎體受壓后塌陷，鄰近椎體互相靠近。2、受累間盤破壞椎間隙狹窄或消失。3、椎體二次骨中心被破壞，椎體組織生長受到障礙。4、后凸畸型發(fā)生后、軀干重心前移、對錐體前位壓力增大、因而椎體變成前寬后窄的形，使后凸畸型進一步加大。二、癥狀與體癥：1、點身癥狀：結(jié)核與肺結(jié)核一樣、常有午后低熱、脈快、食欲不振/盜汗/乏力等全身癥狀、兒童病人常有性情急燥、不愛活動、抱時啼哭或夜間啼哭等現(xiàn)象、高熱、劇痛少見。2、局部癥狀：（1）痙痛：多為輕微鈍痛、休息時輕、勞累時則重、咳嗽打噴嚏或持重物時加劇、但夜間多能很好睡眠、這與惡性腫瘤不同。（2）姿式異常：患者病部位不同，所采取的姿態(tài)也不同、頸椎結(jié)核病人常有斜頸畸形、患者頭前傾、頸短縮用雙手托信下頜部，腰椎結(jié)核患者站立或走路時盡量頭及軀干后仰坐位時用手扶椅、以減輕體重對受累椎體的壓力、腰椎患者從地上拾物時、盡量屈膝、髖避免彎腰、起立時用手扶前大腿，即拾物試驗陽性。（3）脊柱畸型：以后凸畸型最常見、多為角形后凸，側(cè)彎不常見，腰椎和胸椎病人后凸畸形明顯，一定而知，頸椎和胸椎后凸形不多明顯。（4）脊柱活動受限：由于病椎周圍肌得護性痙攣、受累部位脊柱活動受限、在運動幅度較大的頸椎和腰椎容易查出。（5）壓痛及叩擊痛：因病變距棘突較遠，脊柱后方多無明顯壓痛，一般明顯，叩擊痛一般般明顯。（6）寒性膿腫：有的病人因發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診，頸椎病人應注意檢查后壁及頸部兩側(cè)，胸椎病人應注意檢查背部兩側(cè)、腰椎病人應檢查兩側(cè)下部，骶凹腰三角，膚股溝及大腿內(nèi)側(cè)。（7）脊髓受壓癥狀：有的病人有因出現(xiàn)截癱才來就診，即使病人沒有神經(jīng)障礙的主訴、醫(yī)生也應常規(guī)檢查兩下肢神經(jīng)情況，以便及時發(fā)現(xiàn)早期脊髓受壓情況。3、輔助檢查：X線、CT。（1）生現(xiàn)弧復的改變、頸椎和腰椎生現(xiàn)前凸常減少或消失、變?yōu)楹笸乖黾?，少?shù)可見側(cè)彎。（2）椎體的改變：明顯病歷一望而知，受累椎體變窄、邊緣不齊、密度不勻、常見有死骨形成、早期改變椎體骨小消失、模糊、呈磨砂玻璃樣改變。（3）椎間隙的改變：椎間隙變窄和椎體上下方模糊是早期椎體結(jié)核的特點。晚期多消失，椎體腫瘤早期很少浸犯椎間盤，因椎間隙多得持完整。（4）椎體周圍軟組織的改變：頸椎可見椎前軟組織增大，前管被推向前方或偏向一側(cè)，胸椎可見不同類型的軟組織陰影增大，腰椎可見腰大肌陰影呈局限性或彌漫性膨隆。三、診斷和簽別診斷：1、化膿性脊椎炎：X線特點與結(jié)核相似、但有急性發(fā)病史，病情變化快，增生明顯，病情重。2、強直性脊椎炎：多個脊椎受累、整個脊柱活動受限，無明顯骨破壞，臨床上無膿腫和瘺孔。3、腰間盤突出癥：腰痙伴坐骨神經(jīng)痛，沒有脊柱結(jié)核壞死間盤壓迫神經(jīng)根的簽別困難靠X線片、CT、有骨破壞及死骨的多為結(jié)核、臨床上常見到誤診病例。4、椎體腫瘤多為轉(zhuǎn)移瘤、X線片虐椎間隙不窄，椎體壞破但見不到死骨。四、脊柱結(jié)核的治療：1、全身治療：抗結(jié)核藥物的應用（1）異胭肼：成人每日用量300mg、每日一次服病情可達每日600mg。異胭肼是全價殺菌藥，對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺菌作用。（2）鏈霉素：成人用量0.75-1.0g肌注，不良反應主要是對第八顱N損害，鏈霉素不能進入細胞，是半價殺菌藥。（3）利福平：成人用量0.45-0.6g，對細胞內(nèi)外結(jié)核桿菌有殺作用，單獨應用易產(chǎn)生耐藥。一個月內(nèi)為10％，三個月為67％，副作用主要是肝損害，偶有過敏。（4）乙胺丁醇：為抑菌藥，常用量成人為0.75g/日。特點是對而藥菌同樣有抑菌作用，是半殺菌藥。（5）吡嗪酰胺：成人常用量為1.5g/日，一般采用頓服，極易透過血腦屏障，是價殺菌藥不良反應主要是肝損害和關(guān)節(jié)痛。（6）丁胺卡那：為半價殺菌藥，一般靜脈給藥，不良反應鏈霉素相同。近年來新開發(fā)的藥物有喹喏酮類，利福梅素類，pea+inh。2、休息與營養(yǎng)。3、局部部制動：常風采用、石膏、臥休。4、手術(shù)治療：（1）適應癥：A、病灶內(nèi)有較大死骨的。B、有較大膿腫不能吸收的。C、有瘺孔長期不愈合的。D、有N壓迫癥狀的。（1）頸椎結(jié)核一般采用經(jīng)口病清、右頸斜切病清。胸椎結(jié)核采用肋模突入路病清或經(jīng)胸病清術(shù)腰椎結(jié)核入路是胸，下膚斜切切口入路。（2）術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)抗結(jié)核化聞2-4周，糾正貧血、低 蛋白、使體溫控制在37℃以下，練習臥休大小便。五、骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療新進展：1、胸腔鏡在胸椎結(jié)核的應用：隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展、用胸腔鏡治療胸椎疾病在許多醫(yī)院已開展，現(xiàn)將胸腔鏡技術(shù)簡單介紹一下：胸腔鏡工作主要通過四個孔：（1）攝像孔（2）沖洗吸汁孔（3）工作孔（4）拉鉤2、適應癥：與開胸手術(shù)病情相同。3、禁忌癥：（1）不能耐受單肺通氣的。（2）胸膜廣泛粘連的。（3）血運豐富的惡性腫瘤。

在醫(yī)學發(fā)展的今天，被確診的結(jié)核病，只要及時就診，接受正規(guī)治療一般是可以治愈的。但現(xiàn)實情況是部分患者在經(jīng)歷了好轉(zhuǎn)、惡化反復交替，長期不愈的診療過程后，最終成為耐藥肺結(jié)核。 耐藥性肺結(jié)核是指耐一種或一種以上抗結(jié)核藥物的肺結(jié)核病人。耐多藥肺結(jié)核是耐藥結(jié)核病的一部分，簡單地講就是指結(jié)核菌對異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥同時產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。 以下四種情況要高度懷疑耐多藥肺結(jié)核的可能：1、結(jié)核病癥狀經(jīng)過服用一線抗結(jié)核藥物后沒有明顯改善，或者病灶經(jīng)過治療后沒有明顯吸收；2、既往患有肺結(jié)核病，沒有規(guī)律治療，病情復發(fā)后再次治療癥狀沒有明顯改善或者病灶沒有明顯吸收；3、曾經(jīng)和耐藥肺結(jié)核病人密切接觸者；4、在治療過程中，查痰涂片持續(xù)為陽性的肺結(jié)核患者。 以往要判斷一個結(jié)核病人是否是耐多藥肺結(jié)核，需要做痰結(jié)核菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性后再做藥物敏感試驗，總時間需要2～3個月。目前我院開展的基因芯片技術(shù)可以在2天左右得到結(jié)果。為了得到準確的結(jié)果，需要提醒患者注意留取痰液的質(zhì)量，一定要盡力咳出氣管深部的痰液。實在沒有痰的，可以采取霧化引痰或支氣管鏡肺泡灌洗液。 耐多藥結(jié)核病治療起來很困難，費用也很高，更嚴重的是，被這些患者傳染的個體，一旦發(fā)病就是耐多藥結(jié)核病患者，因此為了有效控制和管理耐多藥結(jié)核病，我院專門成立了耐多藥結(jié)核病房（內(nèi)八科），引進國際、國內(nèi)治療耐藥結(jié)核病的先進經(jīng)驗和最新技術(shù)，結(jié)合每一個患者的病情，采取個體化的綜合治療措施，即選用敏感的抗結(jié)核西藥和部分新藥、中醫(yī)中藥、免疫療法、介入療法、心理干預等，使每一個耐藥結(jié)核患者都能得到科學、規(guī)范、合理的治療。 為了減輕新農(nóng)合患者的經(jīng)濟負擔，國家將耐多藥結(jié)核病列為重大疾病，在醫(yī)保報銷上給予最大優(yōu)惠，即一個參合的耐多藥肺結(jié)核患者一次就醫(yī)就可以花費上限1.7萬的醫(yī)療費用，回到當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門就可以得到70%的報銷比例。具體流程：在我院確診為耐多藥肺結(jié)核——內(nèi)八科出具耐多藥肺結(jié)核診斷證明——回到當?shù)匦罗r(nóng)合管理部門開出重大疾病轉(zhuǎn)診單——到我院內(nèi)八科住院治療。 希望廣大耐多藥結(jié)核患者一定要珍惜現(xiàn)有的醫(yī)療資源和醫(yī)保政策，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療，避免發(fā)展成廣泛耐藥結(jié)核而無法治愈。有關(guān)耐藥結(jié)核的詳細信息可以到內(nèi)八科咨詢或打電話咨詢，內(nèi)八科電話：0451-5733500757335020.

[摘要]：目的：探討后路釘棒固定同期病灶清除治療脊柱結(jié)核的臨床療效及經(jīng)驗 方法：對207例脊柱結(jié)核男105例女102例年齡18-67歲平均41歲，經(jīng)2-4周正規(guī)抗結(jié)核治療后，行后路釘棒固定同期行病灶清除術(shù)，刮除死骨及周圍膿腫肉芽組織及干酪樣物質(zhì)。術(shù)后抗結(jié)核治療一年以上。 結(jié)果：207例術(shù)后全部獲得隨訪3個月-1年，平均6.5個月，其中有5例病灶引流管口處術(shù)后瘺孔3-5個月，經(jīng)換藥后愈合，無一例復發(fā)。脊柱后凸畸形平均矯正70%，脊柱基本恢復到正常高度，10例截癱患者其中有2例全癱及8例不全截癱患者，截癱全部恢復。 結(jié)論：后路釘棒固定同期病灶清除治療脊柱結(jié)核，除能徹底清除病灶對脊髓神經(jīng)根的壓迫外，能促進神功能恢復，矯正后凸畸形，同時一期建立恢復脊柱穩(wěn)定性，提高脊柱結(jié)核的治愈率。 關(guān)鍵詞：結(jié)核 脊柱 后路釘棒內(nèi)固定術(shù) 脊柱結(jié)核占全身結(jié)核首位，前路結(jié)核病灶清除術(shù)結(jié)合術(shù)后抗結(jié)核化療是治療脊柱結(jié)核的基本辦法，治愈率很高。但有的病人常因椎體塌陷，后凸畸形造成骨病治愈型截癱，隨著內(nèi)固定材料和技術(shù)的進步，我們開展了后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+脊柱結(jié)核前路病灶清除術(shù)，取得了明顯的效果，既完成了病灶清除同時又達到了脊柱矯形及增加脊柱穩(wěn)定性的作用。我科自2009年1月-2011年12月共進行后路釘棒固定同期病灶清除手術(shù)207例，取得滿意療效。 1.材料與方法1.1一般資料：本組病例207例，男105例，女102例。年齡18-67歲，平均年齡41歲。其中胸椎結(jié)核68例，腰椎結(jié)核139例。其中雙節(jié)段的177例，多節(jié)段的30例。并發(fā)截癱的10例。合并肺結(jié)核患者34例，合并其他肺外結(jié)核45例，合并有明顯膿腫104例，合并糖尿病16例，冠心病9例。1.2適應癥：1.成人脊柱結(jié)核，無手術(shù)禁忌癥：2.脊柱結(jié)核伴椎旁膿腫或腰大肌、骶前膿腫：3.有經(jīng)久不愈的瘺孔；4.有明顯死骨：5.因椎體破壞嚴重繼發(fā)脊柱不穩(wěn)：6.脊柱后凸畸形較重者：7.繼發(fā)脊髓壓迫神經(jīng)根有截癱表現(xiàn)者：8：多節(jié)段脊柱結(jié)核。1.3術(shù)前準備：病人入院后，嚴格臥床休息，常規(guī)行胸部及脊柱的影像學檢查，同時做血、尿常規(guī)，生化全項，給予聯(lián)合，規(guī)律的抗結(jié)核化療。給予對癥支持治，糾正貧血、低蛋白。治療至病情平穩(wěn)，一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體溫正常，血沉小于40mm/h，可行手術(shù)治療，一般需2-4周以上。1.4手術(shù)方法：1).多數(shù)采用氣管插管全靜脈復合麻醉，下位胸椎及腰椎可考慮應用硬膜外麻醉。2).手術(shù)入路（1）首先取俯臥位，以病椎為中心做后正中切口。顯露雙側(cè)椎板至小關(guān)節(jié)突外緣。首先定位，確定病椎，一般采用以病椎上下各2個健康椎體為固定椎體置入6-10根椎弓根釘，安放連接棒，矯正后凸畸形，之后安放橫連器。關(guān)閉切口前用生理鹽水沖洗，阿米卡星撒入后路切口內(nèi)，安置引流管，縫合切口。（2）患者改側(cè)臥位，胸椎結(jié)核以肋骨橫突入路，腰椎結(jié)核以腹膜外入路行前路病灶清除。刮除濃汁及膿腫壁上的結(jié)核肉芽組織，清除死骨及壞死的間盤。病清滿意后沖洗病灶，安置引流管，按解剖層次關(guān)閉病灶，術(shù)中出血200-400ml，手術(shù)平均3小時。3.術(shù)后處理：術(shù)后一級護理，禁食水，臥硬板床，協(xié)助患者軸線式翻身，及時拔出引流管，后路釘棒引流管在72小時內(nèi)拔出，病灶引流管于24小時引流量少于15毫升時拔除。術(shù)后強化抗結(jié)核1個月，術(shù)后臥床1-2個月，每個月復查血、尿常規(guī)及肝功、腎功。定期復查X線及CT片，術(shù)后抗結(jié)核治療1-1.5年。2.結(jié)果：本組207例患者均獲3個月至一年。有5例術(shù)后出現(xiàn)瘺孔經(jīng)抗結(jié)核治療及定期換藥瘺孔愈合，有一例截癱患者術(shù)后仍述腿痛，但肌力恢復良好，給予對癥治療后疼痛緩解。治愈率達95%以上，術(shù)后大部分患者脊柱畸形得到不同程度矯正，截癱患者脊髓功能全部恢復。3.討論3.1脊柱穩(wěn)定性重建及矯形：我們均采用后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。一般采用以病椎上下各2個健康椎體為固定椎體置入6-10根椎弓根釘。若病椎椎弓根及椎體上緣完好也可在病椎置入椎弓根釘，以減少固定節(jié)段，保留運動單元?？赏谛凶蛋逯补羌扒胺街补羌訌娂怪€(wěn)定行。后凸畸形平均矯正10度左右，術(shù)后X線片及CT示椎弓根釘進釘位置滿意，長短及粗細均合適。3.2病灶清除術(shù). 1).胸椎結(jié)核我科均采用肋橫突切口，切口皮膚皮下組織，切開肌層，切除脊柱的近端肋骨，拔除肋骨小頭，剪斷肋間束，推開至椎體前緣，首先清除椎旁膿腫，用刮匙刮除干酪物及肉芽組織，確定無遺漏后鑿去病椎上位椎體的下緣和下位椎體的上緣，取出壞死間盤組織及死骨、肉芽、干酪物，合并有截癱的患者行減壓手術(shù)，解除脊髓壓迫，剝離硬膜外結(jié)核肉芽組織，徹底松解脊髓。 2).腰椎結(jié)核行胸腹膜外切口、背腹切口或下腹斜切口，切開皮膚皮下組織，切開腹肌，推開腹膜及及輸尿管，顯露腰大肌，鈍性分開膿腫壁，放出膿汁，搔爬膿腫壁，滿意后進入骨病灶，首先結(jié)扎腰橫血管，然后剝離椎體前后緣，進入骨病灶。首先清除壞死間盤組織及死骨、肉芽、干酪物、肉芽組織，腰骶關(guān)節(jié)推開腹膜及輸尿管后顯露髂血管分叉及骶前膿腫，先切開骶前膿腫放出膿汁然后同上方清除骨病灶。如為雙側(cè)腰大肌膿腫則行倒八字切口，一側(cè)病清對側(cè)放膿。 總之后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)同期病灶清除治療脊柱結(jié)核既清除了結(jié)核病灶達到結(jié)核治愈的目的，矯正了脊柱結(jié)核造成的后凸畸形，加強了脊柱的穩(wěn)定性。減少了單純病灶清除術(shù)后造成的后凸畸形越來越重及晚發(fā)骨病治愈型截癱的發(fā)生幾率?；颊咝g(shù)后可早期下床活動，減少臥床時間，提高了患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式是目前治療脊柱結(jié)核行之有效的治療方法。