臍膨出的產(chǎn)前評(píng)估和咨詢(xún)要點(diǎn)一、疾病概況臍膨出是一種嚴(yán)重并且常見(jiàn)的先天性腹壁缺損，缺損通常位于臍環(huán)，膨出臟器常見(jiàn)為胃、小腸、結(jié)腸，35%伴有肝臟，表面有囊膜覆蓋，臍帶連接于囊膜的頂部。囊膜分為三層：外層為羊膜層，中層為華通膠狀物（Whartonjelly）層，內(nèi)層為腹膜層。囊膜起保護(hù)臟器的作用，10-20％的囊膜可能在產(chǎn)前破裂。臍膨出發(fā)生率約為1-2.5/10000活嬰，若將選擇性流產(chǎn)或胎兒死亡考慮在內(nèi)，其發(fā)生率約為1/3000-4000，我國(guó)尚缺大樣本統(tǒng)計(jì)資料。臍膨出發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，但普遍認(rèn)為是在孕10-11周左右腹壁發(fā)育停頓導(dǎo)致，以及生理性中腸疝未能回納入腹腔所致。臍膨出在孕前肥胖及高齡產(chǎn)婦（≥35歲）中常見(jiàn)，但更多證據(jù)提示與遺傳因素有關(guān)，目前尚無(wú)定位染色體或基因。臍膨出合并畸形發(fā)生率高，有報(bào)道稱(chēng)可高達(dá)75%，主要包括：心臟缺陷（7~47%），染色體缺陷病（3~20%），胃腸道畸形（3~20%），泌尿生殖系統(tǒng)畸形（6~20%），肌肉骨骼畸形（4~25%），神經(jīng)系統(tǒng)畸形（4~30%）等。臍膨出按腹壁缺損部位可分為臍上部型，臍部型和臍下部型，按腹壁缺損大小可分為小型臍膨出和巨大臍膨出。巨型臍膨出的定義目前無(wú)法達(dá)成共識(shí)，但近期一項(xiàng)大型系列研究將巨型臍膨出定義為腹壁缺損＞5cm，肝臟疝入囊膜的部分＞50%。臍膨出患兒的預(yù)后很大程度上取決于是否合并畸形及其嚴(yán)重程度，若無(wú)合并染色體異常和/或嚴(yán)重心肺畸形，存活率可高達(dá)97%，且生活質(zhì)量類(lèi)同正常兒童。當(dāng)合并一種或多種畸形時(shí)，存活率顯著降低。由于臍膨出患兒多合并畸形，因此總體死亡率在25%-35%。二、產(chǎn)前評(píng)估產(chǎn)前篩查臍膨出及合并畸形是十分重要的。胎兒臍膨出的首選檢查是超聲，超聲表現(xiàn)為：位于前腹壁中心的缺損，表面有囊膜覆蓋，臍帶附著在囊膜上，可有肝臟突出于腹腔。超聲可以在在孕11~14周診斷臍膨出。孕32周后，需每周進(jìn)行一次超聲檢查。母體血清甲胎蛋白(MSAFP)升高，高度提示胎兒腹壁缺損可能，有報(bào)道稱(chēng)90%的臍膨出胎兒MSAFP升高。由于臍膨出有非常高的伴發(fā)畸形比例，因此產(chǎn)前盡可能完善相關(guān)的檢查，明確伴發(fā)畸形的種類(lèi)。無(wú)論是小型臍膨出還是巨大型臍膨出，都需要妊娠早期或孕中期進(jìn)行染色體核型分析和基因檢測(cè)。如臍膨出胎兒的頸項(xiàng)透明層是正常的，可將胎兒染色體核型分析推遲到妊娠中期的早期。有3~20%臍膨出患兒伴有染色體異常，常見(jiàn)為13、18或21染色體三體。其中18三體綜合征有80~90%患兒有臍膨出；Beckwith-Wiedemann綜合征30~79%患兒有臍膨出。由于多達(dá)45％的患兒存在心臟缺陷，建議在妊娠中期進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。同時(shí)期通過(guò)產(chǎn)前三維超聲檢查胎兒是否有肌肉骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)畸形；監(jiān)測(cè)膨出大小變化，肝臟膨出的情況。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)羊水正常但膀胱一直不顯示，臍帶鏈接部位低及骨盆異常，需要考慮膀胱外翻。如較大的腹壁缺損同時(shí)伴有腰骶椎異常、象鼻狀腫塊則要考慮較低中線(xiàn)綜合征。在妊娠早期末，超聲發(fā)現(xiàn)腹壁缺損、脊柱彎曲異常和脊髓過(guò)短，則考慮為肢體-腹壁綜合征（Limb-bodywallcomplex）。超聲發(fā)現(xiàn)腹壁缺損伴有胸骨異常，心包缺失或伴有膈疝時(shí)，要考慮上皺襞發(fā)育異常導(dǎo)致的Cantrell五聯(lián)癥。超聲可能發(fā)現(xiàn)巨大臍膨出囊內(nèi)或者腹腔內(nèi)較多的腹水，這是由于肝臟膨出，肝血流異常，大量液體從肝包膜滲出所致，如臍帶和心臟多普勒顯示正常，可以觀(guān)察，出生后會(huì)好轉(zhuǎn)，極少數(shù)情況膨出肝臟會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致胎兒死亡。胎兒磁共振成像(MRI)對(duì)臍膨出診斷也是有價(jià)值的，有助于更好地評(píng)估腹壁缺陷損和相關(guān)畸形，不僅在巨大臍膨出時(shí)，可清晰分辨腸道和肝臟，檢測(cè)肝臟突出腹腔的比例，還可估算胎兒的肺容量，評(píng)估肺發(fā)育不全的程度，計(jì)算觀(guān)察/預(yù)期肺總體積（O/E?TLV），更好地評(píng)估預(yù)后。盡管產(chǎn)前超聲技術(shù)和輔助檢查技術(shù)有了很大的進(jìn)步，但大多數(shù)“孤立性”臍膨出病例在產(chǎn)后仍會(huì)診斷出其他畸形（如Beckwith-Wiedemann綜合征）。幸運(yùn)的是，這些畸形通常是輕微的，而且存活率很高。三、產(chǎn)前咨詢(xún)要點(diǎn)臍膨出產(chǎn)前主要需要鑒別包括：心臟異位、膀胱外翻、泄殖腔外翻、臍尿管異常、復(fù)雜畸形（Cantrell五聯(lián)征、肢體-體壁綜合征/體蒂異常、OEIS）。研究表明，當(dāng)合并其他畸形時(shí)，強(qiáng)烈提示預(yù)后不良，因此，一旦診斷為臍膨出，檢查合并畸形是至關(guān)重要的，并可以有效地為家庭決策提供依據(jù)。超過(guò)孕16周，診斷合并其他畸形的可能性更高，如果檢測(cè)一個(gè)主要的染色體異常和/或其他異常，產(chǎn)前咨詢(xún)是至關(guān)重要的，因?yàn)橐恍└改缚赡苓x擇終止妊娠。即使在染色體核型是正常的，至少50%的胎兒可能合并其他畸形(如心臟、胃腸或神經(jīng)系統(tǒng))。而且，相比于巨大臍膨出，小型臍膨出更易合并其他畸形。臍膨出的染色體核型正常，且沒(méi)有合并其他畸形，存活率可高達(dá)97%。巨型臍膨出可合并不同程度的肺發(fā)育不全、肺動(dòng)脈高壓、系統(tǒng)性高血壓、腹股溝疝、睪丸下降不全、胃食管返流和喂養(yǎng)困難。一旦產(chǎn)前診斷為巨型臍膨出，應(yīng)轉(zhuǎn)診至胎兒中心進(jìn)行多學(xué)科咨詢(xún)，包括小兒外科，產(chǎn)科，新生兒科甚至包括遺傳學(xué)。每四周一次產(chǎn)前超聲檢查，從孕32周開(kāi)始，每周兩次胎心無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)或胎兒生物物理評(píng)分，從孕34?周開(kāi)始進(jìn)行胎兒MRI檢查，測(cè)量肺總體積，以評(píng)估肺發(fā)育不全。目前臍膨出終止妊娠的比例約為50-80％，胎兒死亡和自然流產(chǎn)的比例約為5-10％，一旦產(chǎn)前確診臍膨出，并明確腹壁缺損和合并畸形的特征，產(chǎn)前咨詢(xún)可以幫助患兒家庭制定相關(guān)計(jì)劃。連續(xù)超聲檢查可評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況和羊水量，為避免早產(chǎn)，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限及孕晚期胎兒死亡，建議密切隨診。如果該家庭選擇繼續(xù)妊娠，則需要一個(gè)涵蓋產(chǎn)科、小兒外科和新生兒科的多學(xué)科小組，根據(jù)臍膨出的大小、膨出物的內(nèi)容、伴發(fā)的畸形、囊膜是否破裂等，同時(shí)參考妊娠晚期超聲檢查的結(jié)果，制定一個(gè)詳細(xì)的分娩方案。理想情況下，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有III級(jí)或更高級(jí)別的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU），高危產(chǎn)科，新生兒科和新生兒外科。小型臍膨出和臍帶疝可經(jīng)陰道分娩，巨大型臍膨出主要考慮剖宮產(chǎn)，可避免囊膜破裂，難產(chǎn)或?qū)Ω闻K造成傷害。一致的意見(jiàn)是應(yīng)允許妊娠直至足月，除非有分娩指征或其他并發(fā)癥，否則不建議提早分娩。孤立性臍膨出患者中早產(chǎn)預(yù)后通常是不良的。四、胎兒干預(yù)指針目前沒(méi)有針對(duì)臍膨出的胎兒療法，推薦產(chǎn)前檢查和產(chǎn)科醫(yī)生的密切隨訪(fǎng)。五、出生后治療臍膨出患兒出生后的最初治療包括：補(bǔ)液、胃腸減壓、保護(hù)囊膜或外露腸管和臟器、保暖避免低溫、必要時(shí)需要機(jī)械通氣支持。產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖檢查，血糖監(jiān)測(cè)（Beckwith-Wiedemann綜合征）。臍膨出患兒出生后需要先進(jìn)行產(chǎn)后評(píng)估，以發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前可能遺漏的異常情況。如肺動(dòng)脈高壓和肺發(fā)育不全的評(píng)估，綜合征癥狀的評(píng)估（如舌肥大，心臟畸形等）和全面的基因檢測(cè)等，因?yàn)樾姆喂δ墚惓！⑿呐K畸形和綜合征的存在會(huì)影響手術(shù)修復(fù)的時(shí)間和結(jié)果?；純撼錾蠓胖迷跍囟瓤刂屏己玫沫h(huán)境中，用溫?zé)岬臒o(wú)菌鹽水紗布輕柔得覆蓋并包裹住囊膜，再在敷料外再敷一層無(wú)菌塑料膜作為保護(hù)。靜脈補(bǔ)液應(yīng)考慮不顯性失水，新生兒體液狀況，在復(fù)蘇過(guò)程中，使用等滲、等張溶液。巨大型臍膨出建議經(jīng)上肢補(bǔ)液。手術(shù)時(shí)機(jī)和方式取決于腹壁缺損的大小和患兒的穩(wěn)定性/合并癥的存在（即心功能或呼吸功能不全），包括一期修補(bǔ)術(shù)或保守治療，一期修補(bǔ)術(shù)是針對(duì)中小型臍膨出，以及沒(méi)有合并心臟或呼吸系統(tǒng)疾病的患者；保守治療是指應(yīng)用silo袋或讓囊膜上皮化，延遲修補(bǔ)（數(shù)月至數(shù)年），尤其適用于巨大臍膨出。臍膨出伴有囊膜破裂，臟器外露的治療原則同腹裂。保守治療中一旦發(fā)生囊膜破裂，需要緊急手術(shù)，以重新覆蓋臟器，避免體液流失，并防止感染性并發(fā)癥。

各位短腸寶寶的家長(zhǎng)們，你們好，短腸綜合征本身是需要非常精細(xì)調(diào)理的疾病，包括喂養(yǎng)方案，喂養(yǎng)方式，喂養(yǎng)的品種，靜脈營(yíng)養(yǎng)的熱卡計(jì)算等，都需要精確的計(jì)算，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)寶寶的每日體重，每日大便總量等，因此在咨詢(xún)的時(shí)候，為了提高效率，請(qǐng)務(wù)必同時(shí)告訴我們寶寶的喂養(yǎng)日記。記錄的方法如下：注意：體重：每天早上定時(shí)稱(chēng)，進(jìn)食前，排出大小便，并減去衣物，這樣可以減少干擾，得到凈重。稱(chēng)體重的秤一定要適合寶寶，千萬(wàn)不要用成人的體重秤。奶量：是指奶粉常規(guī)沖泡法，泡好以后的奶液量，而不是水量。同時(shí)需要注明什么奶，比如母乳，早產(chǎn)兒奶，深度水解奶，氨基酸奶，是否有母乳添加劑，是否有加濃等。輔食：相對(duì)可以簡(jiǎn)單一點(diǎn)，注明種類(lèi)和量。淀粉類(lèi)一般是需要計(jì)干重。但有時(shí)很難做到，比如土豆泥。大便量：造瘺的寶寶大便最方便精確稱(chēng)重。如果是肛門(mén)排便的，男寶寶可以用2塊尿不濕，一塊放在前面，單純吸尿，后面兜一塊，接住大便，稱(chēng)重即可。女寶寶比較困難一點(diǎn)，只能大致估計(jì)，并建議拍照，觀(guān)察排便性狀。用藥：可以記錄日常的所有用藥。也可以忽略每日必用藥，如維生素，鈣劑等，單純記錄胃腸道條理用藥。靜脈營(yíng)養(yǎng)：需要讓醫(yī)生告訴你們，目前的靜脈營(yíng)養(yǎng)大致每kg體重的熱卡多少？?同時(shí)還需要記錄寶寶的突發(fā)情況，比如發(fā)燒，額外用藥，導(dǎo)管感染，肝功能異常，血培養(yǎng)異常等。最后就是每一次的手術(shù)記錄，都要詳細(xì)保存，手術(shù)記錄會(huì)有腸管剩余長(zhǎng)度和腸管形態(tài)的記錄，對(duì)于日后治療都有重要的參考價(jià)值。以上數(shù)據(jù)，都是寶寶主要的治療經(jīng)歷，也是醫(yī)生判斷病情的主要依據(jù)。如果是短腸綜合征寶寶需要咨詢(xún)，請(qǐng)務(wù)必注意盡可能準(zhǔn)備好以上材料，精準(zhǔn)咨詢(xún)，提高效率。

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎導(dǎo)致短腸綜合征的營(yíng)養(yǎng)支持趙曉霞 鈄金法新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitis，NEC)是新生兒期一種特有的累及腸道的炎癥壞死性疾病。近年來(lái)由于早產(chǎn)兒出生增加，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室水平提高，早產(chǎn)及極低早產(chǎn)兒存活率明顯提高，與此相關(guān)的NEC患兒也有所增多。腸切除及腸造瘺術(shù)是治療NEC的主要手術(shù)方式，部分NEC患兒因病變位置較高，需要進(jìn)行高位小腸造口，形成暫時(shí)性短腸綜合征（temporaryshortbowel syndrome，TSBS）。而部分NEC患兒因病變廣泛，需要大量腸切除，從而導(dǎo)致短腸綜合征（shortbowel syndrome，SBS）。兒童SBS是指由于小腸大量切除、曠置或先天性短腸等，導(dǎo)致小腸吸收能力受限，無(wú)法滿(mǎn)足患兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持42 d以上者[1]。因此NEC是短腸綜合征的主要原因之一，NEC術(shù)后SBS的臨床表現(xiàn)取決于空腸和回腸的剩余長(zhǎng)度、腸造口的存在、回盲瓣（ileocecalvalve，ICV）的存在、結(jié)腸的剩余長(zhǎng)度等。本綜述結(jié)合文獻(xiàn)資料，討論分析NEC導(dǎo)致的不同類(lèi)型SBS的腸適應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)支持等特點(diǎn)。1 NEC所致SBS特點(diǎn)1.1 分型特點(diǎn) SBS一般分為3種類(lèi)型，Ⅰ型：空腸造口型；Ⅱ型：小腸結(jié)腸吻合型，包括ⅡA型(空腸為主型)和ⅡB型（回腸為主型）；Ⅲ型：小腸小腸吻合型，包括ⅢA型(空腸為主型)和ⅢB型(回腸為主型)。因NEC的好發(fā)部位為末端回腸回盲部及結(jié)腸，嚴(yán)重者可累及近端空腸，因此，導(dǎo)致的SBS以ⅢA型為常見(jiàn)，其次為Ⅰ型。大量腸管切除后能否存活的關(guān)鍵在于剩余腸管的適應(yīng)能力。治療的重點(diǎn)即是促進(jìn)剩余腸管的腸適應(yīng)，從而脫離腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）。1.2 腸適應(yīng) 腸適應(yīng)是指腸切除后腸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，通過(guò)增加腸道吸收表面積和吸收功能以滿(mǎn)足機(jī)體代謝和生長(zhǎng)的需要[2]。結(jié)構(gòu)改變，例如肌肉肥大（腸管直徑和腸壁厚度增加）、黏膜增生（細(xì)胞增殖增加）和血管生成（新血管形成）[2]，可以促進(jìn)黏膜生長(zhǎng)，從而增強(qiáng)吸收功能。功能上的變化是指轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和營(yíng)養(yǎng)/電解質(zhì)交換劑的表達(dá)增加，隱窩細(xì)胞分化加速，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)和液體吸收增加[2]。其適應(yīng)的程度取決于殘余腸管的長(zhǎng)度以及殘余腸管的類(lèi)型和質(zhì)量。有研究表明，與其他原因引起的SBS患兒相比，NEC引起的SBS患兒脫離PN的可能性更高[3]。NEC術(shù)后，剩余腸管長(zhǎng)度和結(jié)構(gòu)成為疾病嚴(yán)重程度的主要決定因素[4]。剩余腸管長(zhǎng)度與PN持續(xù)時(shí)間和病死率均呈反比[5-7]。盡管沒(méi)有明確的閾值，但數(shù)據(jù)表明，在有或沒(méi)有ICV的情況下，>40 cm的剩余小腸長(zhǎng)度（small bowel length， SBL）與改善預(yù)后相關(guān)[5]。對(duì)于<15 cm的患者，ICV的存在對(duì)腸適應(yīng)非常重要。Goulet等[6]對(duì)87名SBS兒童進(jìn)行了分析，PN依賴(lài)組中的所有患者的SBL均<40cm和/或沒(méi)有ICV，脫離PN的患者的SBL為（57±19）cm?？紤]到胃腸道的節(jié)段性功能，腸管切除的部位對(duì)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的需求有重要的影響[8]。NEC導(dǎo)致的SBS中最常見(jiàn)的3種手術(shù)方式是空腸造口術(shù)、空結(jié)腸吻合術(shù)和空回腸吻合術(shù)。這些解剖與消化和吸收能力的可預(yù)測(cè)結(jié)果有關(guān)?？漳c造口和空腸直腸吻合術(shù)（即Ⅰ型SBS）是最嚴(yán)重的吸收不良型，需要長(zhǎng)期PN支持的可能性最高[9]。除了存在回腸切除的特殊問(wèn)題外，該人群還缺乏完整結(jié)腸的吸收、消化和能量再次吸收[8]。由于腸道激素環(huán)境變化而導(dǎo)致的胃排空和腸道轉(zhuǎn)運(yùn)加快，進(jìn)一步減少了營(yíng)養(yǎng)與空腸黏膜的相互作用。高位腸造口排出量和電解質(zhì)的凈損失通常超過(guò)患者的攝入量，因此需要補(bǔ)充PN和靜脈輸液[10]?？漳c結(jié)腸吻合術(shù)（多數(shù)是回腸切除，ⅡA型SBS）通常較難處理，因?yàn)榭漳c缺乏遠(yuǎn)端小腸的強(qiáng)大適應(yīng)能力[10]。由于近端剩余腸管的液體吸收率下降，并且缺乏ICV，小腸內(nèi)容物快速進(jìn)入結(jié)腸，使腸內(nèi)液體量超過(guò)了結(jié)腸的吸收能力，出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉從而導(dǎo)致水和電解質(zhì)丟失[8]。此外，回腸是維生素B12和膽鹽吸收的主要部位。隨之而來(lái)的腸肝循環(huán)破壞導(dǎo)致脂肪吸收不良、脂肪瀉、維生素缺乏和腎草酸鹽結(jié)石[10]。此外，回腸切除會(huì)導(dǎo)致腸胰高血糖素和YY肽(peptide YY，PYY)的失調(diào)而影響局部激素對(duì)腸蠕動(dòng)的控制[8]。ICV可以延長(zhǎng)小腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間，防止小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)?；亟Y(jié)腸切除后，當(dāng)剩余的近端SBL<60 cm時(shí)，PN依賴(lài)性會(huì)明顯升高[8]。行空腸回腸吻合術(shù)（多數(shù)為空腸切除）的患者脫離PN的可能性最高。該近端切除術(shù)可保留回腸，而回腸具有最強(qiáng)的結(jié)構(gòu)和功能適應(yīng)能力[9]。此外，回盲瓣的存在和完整的結(jié)腸可能會(huì)減慢腸道運(yùn)輸時(shí)間和減少過(guò)多的液體丟失[8]。盡管行空腸回腸吻合術(shù)的患者腸道適應(yīng)能力強(qiáng)，但由于空腸內(nèi)分泌素（膽囊收縮素、促胰液素、血管活性腸肽和血清素）的喪失，該人群可能會(huì)出現(xiàn)胃酸分泌過(guò)多。這可能會(huì)暫時(shí)影響腸蠕動(dòng)并增加胃排空和酸性丟失。給予H2-受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可能會(huì)有所抑制[10]。2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸適應(yīng)過(guò)程中起著重要作用：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腸上皮細(xì)胞、營(yíng)養(yǎng)激素的產(chǎn)生有刺激作用，并增加胰腺和膽汁的分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以防止黏膜萎縮，還可以改善腸道屏障功能和黏膜免疫系統(tǒng)的功能[11]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物刺激腸適應(yīng)的機(jī)制很復(fù)雜，可分為3種：①通過(guò)直接接觸上皮細(xì)胞刺激黏膜增生；②刺激營(yíng)養(yǎng)型胃腸激素的分泌；③刺激營(yíng)養(yǎng)型胰膽管分泌物的產(chǎn)生。2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間 對(duì)于NEC術(shù)后空腸造瘺患兒，根據(jù)其臨床情況(如腹脹、感染、大便潛血及生命體征等)，如無(wú)禁忌證，建議盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)腸道適應(yīng)[12]。2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)選取方面，母乳不僅包含生長(zhǎng)因子和免疫球蛋白，還包含關(guān)鍵的低聚糖，低聚糖以益生元的方式刺激腸上皮細(xì)胞增殖并調(diào)節(jié)腸道微生物組，促進(jìn)腸道適應(yīng)，但對(duì)于Ⅰ型SBS患兒來(lái)說(shuō)因其腸管較短，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)接觸時(shí)間及接觸面積均減少，且相關(guān)消化酶較正?；純好黠@減少，因此往往對(duì)母乳不耐受。雖然沒(méi)有確鑿的證據(jù)表明水解配方奶粉優(yōu)于非水解配方，但大量數(shù)據(jù)表明，SBS患者可能對(duì)水解配方耐受性更好。當(dāng)母乳不可用或母乳不耐受時(shí)，多選用深度水解配方奶粉，其滲透壓較低，且易消化吸收，相對(duì)容易耐受。部分SBS患兒有反復(fù)血便、濕疹，同時(shí)伴有嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，應(yīng)考慮牛奶蛋白過(guò)敏，當(dāng)深度水解蛋白奶粉無(wú)效時(shí)，可選用氨基酸配方奶粉。大鼠模型中，在腸切除后的早期適應(yīng)性階段，腸上皮細(xì)胞對(duì)谷氨酰胺和總氨基酸攝取顯著增加，谷氨酰胺充當(dāng)腸上皮細(xì)胞的主要燃料底物，可以促進(jìn)腸細(xì)胞增殖和蛋白質(zhì)合成。然而在人類(lèi)腸道大量切除后，加用谷氨酰胺補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并未能改善腸道適應(yīng)性，因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)添加谷氨酰胺的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[13]。研究表明，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的復(fù)雜性越高，所涉及的消化機(jī)制的工作量就越大，并越能夠刺激腸道產(chǎn)生適應(yīng)性改變。因此，大分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（例如整蛋白）需要更多的消化，它將引起更多的增生[14]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該考慮飲食的組成，以平衡胃腸道耐受性和特定營(yíng)養(yǎng)素的復(fù)雜性，從而進(jìn)一步刺激腸適應(yīng)過(guò)程[15]。促進(jìn)腸道適應(yīng)性的反應(yīng)始終是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期，當(dāng)母乳不可用或母乳不耐受時(shí)，選取水解配方奶粉以達(dá)到早期的腸耐受及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量以后，應(yīng)逐漸過(guò)渡至增加非水解配方奶粉，以促進(jìn)更好的腸道適應(yīng)。2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑與方法 喂養(yǎng)途徑推薦經(jīng)鼻胃管、口胃管（新生兒）或胃造口（管飼>3個(gè)月者）連續(xù)輸注，能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。當(dāng)持續(xù)滴注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量達(dá)到50%所需能量的情況下，可過(guò)渡至間歇喂養(yǎng)，包括盡早開(kāi)始少量經(jīng)口喂養(yǎng)[13]，以維持患兒口腔的吸吮及吞咽功能。Ⅰ型SBS患兒因腸管短，空腸水電解質(zhì)吸收能力差，往往造瘺口排出量較大，容易產(chǎn)生喂養(yǎng)不耐受，而禁食會(huì)導(dǎo)致腸絨毛發(fā)育不良以及腸黏膜萎縮，因此建議采用微量喂養(yǎng)（喂養(yǎng)量為每天12～25 ml/kg），早期微量喂養(yǎng)與住院時(shí)間和達(dá)到全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間呈反比，持續(xù)滴注并以每天1 ml/h的速度遞增可改善患兒對(duì)EN的耐受[16]。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)促進(jìn)腸內(nèi)絨毛生長(zhǎng)、隱窩加深、促進(jìn)腸管增長(zhǎng)，對(duì)患兒腸適應(yīng)有很大益處。2.4 其他治療 對(duì)于遠(yuǎn)端仍有腸管可利用的患兒，建議在無(wú)禁忌證的情況下，可以考慮適時(shí)關(guān)瘺，以盡快恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，降低PN依賴(lài)率并減少PN相關(guān)并發(fā)癥。NEC患兒炎癥后腸狹窄常發(fā)生在術(shù)后第4～10周左右，因此一般認(rèn)為應(yīng)該盡量推遲到造瘺后4～10周左右，且患兒體重約在2.5～3.0 kg，能較好的耐受手術(shù)時(shí)關(guān)瘺，可以在關(guān)瘺同時(shí)處理腸狹窄問(wèn)題[17]。對(duì)于遠(yuǎn)端剩余腸管較少，僅剩部分結(jié)腸的患兒，關(guān)瘺后由Ⅰ型SBS轉(zhuǎn)變?yōu)棰駻型SBS，仍需進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)支持治療。部分NEC雙管造瘺患兒由于存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肝功能不全、敗血癥等諸多危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致關(guān)閉造瘺口風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，如通過(guò)消化道造影明確遠(yuǎn)端腸管無(wú)狹窄及梗阻，可采用腸液回輸技術(shù)。由于高位腸造口患兒糞便排出物含有部分未消化的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可以被腸道再吸收利用，因此可通過(guò)收集近端造瘺口的腸液，經(jīng)遠(yuǎn)端造瘺口注入遠(yuǎn)端腸管，模擬完整的消化道，對(duì)近端腸液進(jìn)行再吸收，同時(shí)促進(jìn)遠(yuǎn)端腸道發(fā)生適應(yīng)性改變，降低PN依賴(lài)率并減少PN相關(guān)并發(fā)癥，從而為進(jìn)一步關(guān)瘺手術(shù)創(chuàng)造有利條件[18]。此外，也有報(bào)道通過(guò)向遠(yuǎn)端造瘺腸管或肛門(mén)灌注林格氏液，增加造瘺遠(yuǎn)端腸道對(duì)水、電解質(zhì)的吸收，改善水電解質(zhì)失衡狀態(tài)，有效縮短患兒造瘺術(shù)后脫離補(bǔ)液所需時(shí)間，達(dá)到完全腸道營(yíng)養(yǎng)的目的[19]。ⅡA型SBS主要見(jiàn)于高位空腸造瘺回納術(shù)后或NEC一期腸切除吻合患兒。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)的營(yíng)養(yǎng)不良，由于殘留的部分結(jié)腸可產(chǎn)生高濃度的胰高血糖素樣肽-2(glucagon like peptide 2，GLP-2)和PYY能提高腸適應(yīng)程度，延長(zhǎng)胃排空和腸內(nèi)容物通過(guò)時(shí)間，增強(qiáng)空腸的吸收能力。這些改變可增加小腸的有效吸收面積，增強(qiáng)其吸收營(yíng)養(yǎng)和水分的作用。ⅡB型SBS和Ⅲ型SBS在NEC患兒中相對(duì)少見(jiàn)。ⅡB型脫離PN的往往較快，該類(lèi)型患兒保留有回腸，具有較強(qiáng)的結(jié)構(gòu)和功能適應(yīng)能力[9]。Ⅲ型SBS由于保留了完整的ICV及結(jié)腸，經(jīng)有效的治療后較容易脫離PN，因此不再單獨(dú)論述。3 腸外營(yíng)養(yǎng)NEC患兒大量腸切除后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足生長(zhǎng)發(fā)育需要，需要通過(guò)PN來(lái)補(bǔ)充。剩余腸管少的患兒需要更多和更久的PN支持，一般認(rèn)為脫離PN的腸管剩余長(zhǎng)度至少15～40 cm[5-6,20-21]。由于NEC導(dǎo)致的SBS患兒應(yīng)用PN時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)用途徑推薦經(jīng)周?chē)萌胫行撵o脈(peripherally inserted central catheters，PICC)。營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)含有各種維生素和微量元素，以及鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷、鐵等。對(duì)于回腸末端切除的患者，應(yīng)特別注意補(bǔ)充維生素B12和脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)。新生兒的熱量需求參考《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2013版》[22]，嬰幼兒參見(jiàn)《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南2010版》[23]。然而，由于高位腸造瘺術(shù)后的患兒經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吸收的熱量較正常腸功能的嬰兒要低，且個(gè)體差異大，因此，PN的實(shí)際供給可能需要高于計(jì)算值，目標(biāo)是保證良好的體重增長(zhǎng)趨勢(shì)[12]。由于75.0%的NEC發(fā)生在早產(chǎn)兒，而早產(chǎn)兒的肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，肝臟對(duì)膽鹽及脂肪的攝取、處理、排泌能力弱。NEC術(shù)后感染重或腸功能未恢復(fù)，早期不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致膽汁在腸道停留時(shí)間延長(zhǎng)，在腸道細(xì)菌作用下的形成石膽酸(毒性膽鹽)增多，并重吸收到肝臟，對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，從而易導(dǎo)致早產(chǎn)兒的靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）。PNALD病理表現(xiàn)為脂肪變性、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、毛細(xì)膽管膽汁淤積、肝纖維化、肝硬化，特征性生化改變有轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽紅素升高。盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、預(yù)防感染、合理的PN以及選擇合適的脂肪乳劑對(duì)預(yù)防和治療PNALD均有重要意義。脂肪乳（intravenous lipid emulsions，ILE）是PN的重要組成部分。PN選擇ILE時(shí)應(yīng)考慮幾個(gè)因素：必需脂肪酸（fatty acids，F(xiàn)As）的含量；多不飽和脂肪酸ω-6與ω-3的比例；α-生育酚和植物甾醇的含量。大豆油（soybean，SO）的ω-6：ω-3比例為7：1，且具有高濃度的植物甾醇，會(huì)促進(jìn)肝臟炎癥和膽汁淤積[24-25]。魚(yú)油（fish-oil，F(xiàn)O）脂肪乳劑主要由抗炎性的ω-3多不飽和脂肪酸組成，并包含少量必需的FA（亞油酸和α-亞麻酸）[26]，富含α-生育酚，可清除過(guò)氧化脂質(zhì)中的自由基，防止氧化脂質(zhì)損傷的擴(kuò)散，從而逆轉(zhuǎn)膽汁淤積的發(fā)生。多種油脂肪乳（SMOF lipid, SMOF）是將豆油（30％）、椰子油（30％）、橄欖油（25％）和魚(yú)油（15％）混合在一起的脂肪乳，SMOF可增加二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid , EPA）和二十二碳六烯酸的含量[27]，從而改善膽汁淤積性黃疸患兒的肝功能。由于植物甾醇含量低和維生素E含量高，SMOF對(duì)肝臟酶具有積極影響；另外，它的使用導(dǎo)致脂質(zhì)過(guò)氧化作用的減少和ω-3：ω-6 FA比例的改善，從而產(chǎn)生較少的促炎性[28]。在應(yīng)用PN過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患兒肝功能情況。需長(zhǎng)期PN者建議予以非單一大豆油來(lái)源的脂肪乳劑，當(dāng)肝功能受損時(shí)，建議采用含魚(yú)油的脂肪乳劑。4 其他治療4.1藥物治療 包括抑制分泌類(lèi)藥物（質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素），抗生素（抑制小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)），抗腹瀉藥物，生長(zhǎng)激素等，與其他類(lèi)型短腸綜合征治療相同，參考《中國(guó)短腸綜合征診療共識(shí)(2016年版)》[1]。4.2 手術(shù)治療 NEC相關(guān)的SBS，由于腸道過(guò)短，在腸適應(yīng)過(guò)程中會(huì)面臨腸管擴(kuò)張導(dǎo)致腸道瘀滯、腸蠕動(dòng)過(guò)快導(dǎo)致腸內(nèi)容物排出迅速、腸蠕動(dòng)過(guò)慢導(dǎo)致動(dòng)力性梗阻等問(wèn)題，根據(jù)腸道動(dòng)力和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，可以通過(guò)相應(yīng)的手術(shù)來(lái)改善腸道擴(kuò)張、延長(zhǎng)腸管、促進(jìn)動(dòng)力或延長(zhǎng)食物停留時(shí)間等目的。目前文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用較多的手術(shù)包括小腸縱向延長(zhǎng)成形術(shù)（longitudinalintestinal lengthening and tailoring，LILT）和連續(xù)橫向腸成形術(shù)(serial transverse enteroplasty，STEP)，結(jié)腸間置術(shù)，小腸部分倒置術(shù)等。4.3 多學(xué)科治療 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team, MDT)是新型的團(tuán)隊(duì)醫(yī)療模式，是系統(tǒng)化、模式化臨床醫(yī)療的重要方式。NEC相關(guān)SBS涉及多學(xué)科多專(zhuān)業(yè)的問(wèn)題，因此，非常適合通過(guò)MDT模式來(lái)進(jìn)行管理。MDT團(tuán)隊(duì)由新生兒外科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、臨床營(yíng)養(yǎng)科、放射影像科、消化內(nèi)科、康復(fù)科、內(nèi)分泌科、護(hù)理等部門(mén)組成，經(jīng)過(guò)充分評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)狀況、消化道情況、營(yíng)養(yǎng)通路、運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況、內(nèi)分泌狀態(tài)、目前已經(jīng)存在或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，康復(fù)治療方案，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理及腸道康復(fù)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)等。對(duì)于NEC所致SBS患兒治療過(guò)程中，MDT模式可制定更加規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案，提高了治療效果，預(yù)防并減少患兒治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生，更有效的實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，改善患兒預(yù)后生存質(zhì)量，給患者帶來(lái)最佳療效。由于NEC是一種主要影響早產(chǎn)兒特別是極低出生體重兒的疾病，新生兒較年長(zhǎng)兒有更強(qiáng)的腸道適應(yīng)能力，因此NEC所致SBS的適應(yīng)能力要強(qiáng)于其他SBS患者[29]。Eric等[3]對(duì)109例兒童SBS進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，不同病因?qū)е碌腟BS中，NEC所致的SBS有64.9%可脫離PN，明顯高于其他原因?qū)е碌腟BS（只有29.2%可脫離PN），且預(yù)后相對(duì)更好。臨床治療中，應(yīng)根據(jù)NEC導(dǎo)致不同類(lèi)型的SBS選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，并根據(jù)患兒營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中的腸適應(yīng)變化及時(shí)有效調(diào)整，預(yù)防及治療相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于NEC導(dǎo)致的SBS患兒進(jìn)行合理的腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，多數(shù)患兒可逐漸脫離PN，從而達(dá)到完全腸適應(yīng)，需對(duì)此類(lèi)型患兒治療有信心。