胸壁腫瘤的切除與胸壁重建近期,航天中心醫(yī)院胸外科完成一例胸壁腫瘤切除及胸壁缺損修復手術，術中采用鈦制肋骨板重建胸壁骨性結構，并做肌瓣轉位重建肌層，手術過程順利，獲得滿意效果。患者老年女性，患者入院前半年無意發(fā)現(xiàn)左胸壁腫物，約花生米大小，腫物進行性增大，長至近乎嬰兒頭大小，出現(xiàn)疼痛不適，就診于當?shù)蒯t(yī)院，完善檢查，考慮軟組織腫瘤伴周圍肋骨受累。行腫瘤穿刺活檢，病理示考慮惡性軟組織肉瘤，先行吡柔比星+環(huán)磷酰胺3周期化療后，腫瘤無明顯縮小，效果欠佳。患者決定進一步手術就診我科。收入我科后，完善CT、MRI，以及腫瘤及周圍組織的3D重建，評估腫瘤與周圍組織的關系，考慮左側背闊肌、前鋸肌、第5-8肋骨受侵，行胸壁腫瘤切除+胸壁缺損重建+肌瓣移位等，患者化療后骨髓抑制，腫瘤負荷較大，持續(xù)低熱，納差，圍手術期風險大，術前也給予了抗感染、營養(yǎng)支持等治療。術前3D重建：左側5-8肋、背闊?。\紅色）、前鋸?。ㄉ罴t色）被腫瘤（黃色）侵蝕術中，探查腫瘤與前鋸肌、背闊肌、少部分胸大肌均有侵犯，沿腫瘤周圍分離皮下組織，離斷部分肌肉，打開肋間隙，縫扎肋間血管；肋骨剪剪斷腫瘤前后端第5-8肋肋骨，探查胸腔腫瘤未突破壁層胸膜，肺未受侵；將腫瘤連同侵蝕的肋骨、肌肉等軟組織一并切除，部分受侵的皮下組織距皮膚較近，該區(qū)域皮膚一并切除。用鈦制肋骨板做第6-8肋肋骨重建，人工補片填埋肋骨板深面，并做縫合固定，充當壁層胸膜。游離剩余背闊肌、前鋸肌及胸大肌，行肌瓣移位縫合，重建肌層。術后病理高級別肉瘤伴壞死，結合免疫組化考慮為惡性纖維組織細胞瘤/未分化肉瘤，腫瘤四周切緣均為陰性。患者術后很快脫機拔管，跟進治療，患者恢復很快，術區(qū)的血運良好。術后再無發(fā)熱，食欲、精神等較前明顯改善，一次手術徹底切除了腫瘤，也解決了腫瘤的伴隨癥狀，生活質量得到徹底改善，術后不足一周患者就順利出院。胸壁腫瘤是發(fā)生在壁層胸膜、肌肉、血管、神經(jīng)、骨等胸壁深層組織的腫瘤?；颊叱Ｅ既话l(fā)現(xiàn)或在體檢時發(fā)現(xiàn)，早期未予重視，可逐漸增大，出現(xiàn)疼痛癥狀。若為惡性腫瘤則生長迅速，并可能出現(xiàn)貧血，發(fā)熱，納差等腫瘤消耗癥狀，無論是良性或是惡性，經(jīng)評估后均應及時手術，既可明確診斷又能切除病灶。避免耽誤病情影響治療效果。

近期我科完成一例縱隔巨大腫瘤切除手術，腫瘤巨大，較為少見，過去我們已經(jīng)完成許多類似的胸腔巨大腫瘤，積累了豐富的經(jīng)驗。而本例患者術后效果尤為顯著，術前本已生命垂危，病情嚴重，手術后轉危為安，并且獲得了良好的生活質量。特選取該案例分享給廣大病患，希望能夠帶來幫助?；颊呃夏昱裕貝灇舛?月就診我科，伴吞咽困難，咳嗽、憋喘進行性加重。查體一般狀態(tài)差，端坐呼吸，雙肺叩診濁音，呼吸音減低。胸部CT提示前縱隔可見巨大腫塊，大小約13.3cm×21.2cm×13.2cm（前后×左右×上下），強化不均。腫瘤向后壓迫心臟、大血管及雙肺。腫瘤向上侵及左側無名靜脈及鎖骨下靜脈。超聲引導下腫瘤穿刺，病理提示“考慮肉瘤”，使用免疫治療、抗血管靶向治療等保守治療效果不佳。為求手術輾轉多家醫(yī)院，尋醫(yī)未果。術前胸部CT影像：前縱隔占位，考慮惡性，壓迫周圍結構并左無名靜脈及鎖骨下靜脈腔內瘤栓形成。雙肺膨脹不全就診我院，收入我科后，科室內組織多次討論，預期手術難度極大，圍手術期也存在很大風險。瘤體巨大，手術中出血風險極高，手術臺上可能生命危險，術后也存在再次出血二次手術可能；巨大腫瘤切除后肺復張后易出現(xiàn)肺水腫，可能加重心衰甚至危及生命；同時患者老年女性，本身心肺功能受損，以及腫瘤的巨大消耗導致抵抗力減低，致圍手術期患者心臟衰竭，肺部感染等風險明顯增加。患者癥狀還可能繼續(xù)加重，病人及家屬也迫切地希望得到治療。經(jīng)周密考慮后決定盡快實施手術治療。手術過程中我院麻醉科團隊克服因腫瘤壓迫氣道氣管插管的困難，成功置入雙腔氣管插管，保證了術中有效通氣。縱劈胸骨開胸后，腫瘤幾乎占滿整個胸腔，分離腫瘤與雙肺、胸壁、膈肌粘連后予以剝離，切除部分侵犯的心包；上腔靜脈、左無名靜脈等大血管與腫瘤關系密切，仔細分離血管，沿著腫瘤分葉間隙逐步切除腫瘤。術中在麻醉醫(yī)師的配合下，有效地保證了循環(huán)穩(wěn)定。手術過程爭分奪秒，著實不易，最終有驚無險地成功完成。切除的腫瘤為實質性，質韌，稱重約2.5kg。病理考慮惡性纖維組織細胞瘤/未分化肉瘤。術中照片：縱劈胸骨，腫瘤巨大，質韌，有分隔。沿分隔逐步切除后稱重共2.5kg患者營養(yǎng)差，創(chuàng)傷大，術中出血多，存在肺部感染、呼吸、循環(huán)衰竭以及傷口感染、愈合不良等風險。術后積極改善營養(yǎng)、抗感染等跟進治療，于ICU協(xié)助下，促進心肺功能的恢復，VSD促使傷口愈合，預防感染?；颊吆粑嬍车确矫姘Y狀得到明顯緩解，精神、身體狀態(tài)得到逐步地恢復，可以自主下地活動，生活質量明顯改善?；颊呒凹覍賹κ中g效果非常滿意，最后順利出院。術前與術后胸片對比患者從起初病情危重，腫瘤巨大壓迫心肺，造成心功能不全、呼吸衰竭等，既是急癥又是重癥，無論是術中巨大腫瘤的顯露及切除、腫瘤相關血管的處理，還是術后患者的支持治療，憑借著我科豐富的臨床經(jīng)驗，還有我院科室間團隊的通力協(xié)助，度過重重難關，最終成功挽救了患者的生命，得以順利康復出院，同時也使我科在此類患者的治療上又積累了寶貴的經(jīng)驗。

腹膜假黏液瘤(pesudomyxoma peritonei，PMP)是一種罕見的疾病，指以腹腔大量彌漫性膠凍樣積液形成伴腹膜、網(wǎng)膜或臟器表面粘液種植為特征的腫瘤性疾病。在大部分的病例中，闌尾是原發(fā)病灶，通常低級別病變與闌尾低級別黏液性腫瘤相關，而高級別病變則與黏液腺癌相關。腹膜黏液性腫瘤也可以來源于其他器官，如結直腸、臍尿管、腸系膜囊腫、卵巢等。本病發(fā)病年齡范圍大，17-91歲（平均年齡53歲）均可發(fā)病，多見于中年以上患者。女性發(fā)病率較高，男女比例為1：3-4。臨床上以不能緩解的腹部疼痛、腹脹、腹部包塊、一過性發(fā)熱、不全性腸梗阻征象及粘液性腹腔積液為特征。晚期可表現(xiàn)食欲不振、貧血、消瘦等多系統(tǒng)癥狀。粘液性腹腔積液往往不容易抽出，有時抽出膠凍樣粘稠液體。PMP可以發(fā)生臟器的轉移或浸潤。國外有報道5.4%的患者病變穿破橫膈蔓延到胸腔。本文針對我科收治的一例闌尾源性腹膜假粘液瘤胸腔轉移病例進行講述。病例舉例：現(xiàn)病史：患者男性，46歲，主因“腹膜假粘液瘤術后5年余（71月），活動后氣短1年”于2019-07-03入院?；颊咭蜿@尾交界惡性腫瘤、腹膜假粘液瘤，曾與我院就診，并于2013-08-14行“剖腹探查、粘液瘤減瘤、右半結腸切除、腸粘連松解、大網(wǎng)膜腫物切除、腹腔熱灌注化療”，術后給予連續(xù)5次腹腔熱灌注化療，過程順利，術后病理提示：腹膜粘液蛋白癌病、腫瘤來源于闌尾。術后曾入院復查，未見明顯異常出院。后患者自覺腹脹較前明顯加重，并有進食后出現(xiàn)腹痛、嘔吐。自行口服“芬必得”止痛，無緩解。于2016-07再來我院就診，2016-07-20行“剖腹探查+粘液瘤減瘤+小腸及腫物部分切除+部分腹膜及腫物切除+復雜腸粘連松解+小腸修補術+引流管置入術”,術后病理：小腸漿膜及腸系膜見低級別腹膜假粘液瘤累及，兩側切緣未見腫瘤，腸周淋巴結未見轉移性腫瘤（0/4），另（腹膜）見低級別腹膜假粘液瘤累及。結合病史及免疫組化，符合闌尾源性低級別腹膜假粘液瘤。2018-10-11患者感活動后氣短，無胸悶及憋氣，在當?shù)蒯t(yī)院查胸片提示左側胸腔積液，來我院就診，行左側胸腔穿刺，抽得黃色渾濁粘液膠凍性積液，較粘稠，抽取困難，反復抽吸約200ml后，無法繼續(xù)抽出，遂放棄留置引流管?；颊咴V胸悶稍減輕，右肺呼吸音正常,術后復查胸片較穿此前無明顯變化，未見氣胸。查胸水腫瘤標志物：CA242:>150U/mL；CA-125:345.80U/mL；CA-199:550.20U/mL；癌胚抗原:>15000.00ng/mL；CA-724:30.78U/mL；胸水病理未見腫瘤細胞。近一個月來，患者主訴胸悶憋氣，來院復查，以“胸腔繼發(fā)惡性腫瘤”收入院。既往史：12年前腎結石，碎石治療。無其他特殊病史。查體：腹部輕度膨隆，腹部正中可見一約20cm縱形切口疤痕，右下腹可見經(jīng)腹直肌約10cm切口疤痕。左側胸廓飽滿，叩實音，未聞及呼吸音，右肺呼吸音稍粗，無啰音，心律規(guī)整。術前輔助檢查：胸片 左側大量胸腔積液，心影、縱隔、氣管均右移胸部CT：左肺壓迫性肺不張；縱隔及心臟受壓，右側移位；右肺受壓變小術前診斷：胸腔繼發(fā)惡性腫瘤 闌尾源性腹膜假粘液瘤完善檢查后于2019-07-16行胸腔探查術+胸膜剝脫術+胸膜粘連松解術+膈肌腫物切除術。術后給予抗炎、祛痰、止痛、增強免疫力、抗腫瘤及對癥治療。術中圖片： 胸腔內充滿膠凍樣粘液，約4kg 臟層胸膜增厚明顯，復張困難，予以剝脫 膈肌處腫物，予以部分切除術后病理：（膈肌腫物、胸膜、粘液瘤）可見粘液湖形成及輕度異型腺體浸潤，結合臨床，符合伴發(fā)低級別腹膜假粘液瘤，來源于闌尾。免疫組化結果：CK7（-），CK20（+），CDX2（+），Villin（-），MUC-1（+），MUC-2（+），Ki-67（+ <25%）。術后胸片：術后患者胸悶氣短癥狀緩解，術前受壓心臟逐漸回到正常位置，術后2周出院。病例總結：粘液瘤為低度惡性腫瘤，生長緩慢，侵犯廣泛，常見術中出血多。再加上患者惡性腫瘤病史長，體質差，病情重，手術風險極大。需要主刀醫(yī)師具有豐富的臨床經(jīng)驗及精湛的手術技巧，還有醫(yī)院其他科室（包括麻醉科、重癥醫(yī)學科及粘液瘤科）及患方的積極配合和支持，共同戰(zhàn)勝疾病，為患者帶來健康。