肺大皰（pulmonary bulla）是因肺泡內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂互相融合，最后形成巨大的囊泡狀改變。病因及病理肺大皰一般繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核或肺氣腫。臨床上常與肺氣腫并存。因小支氣管發(fā)生炎性病變后引起水腫、狹窄，造成管腔部分阻塞，產(chǎn)生活門作用，使空氣能進(jìn)入肺泡而不易排出，致肺泡內(nèi)壓力升高。炎癥使肺組織損壞，肺泡間隔逐漸因泡內(nèi)壓力升高而破裂，肺泡互相融合形成大的含氣囊腔。如果肺泡破裂后空氣進(jìn)人臟胸膜下間隙，則形成胸膜下大皰。肺大皰有單發(fā)也有多發(fā)。繼發(fā)于肺炎或肺結(jié)核者常為單發(fā)或只有數(shù)個(gè)大皰，亦無明顯肺氣腫同時(shí)存在；繼發(fā)于肺氣腫者常為多發(fā)，表現(xiàn)為幾個(gè)大皰伴有多個(gè)小皰，大皰周圍的肺實(shí)質(zhì)常伴有阻塞性肺部病變和肺氣腫。肺大皰以位于肺尖部及肺上葉邊緣多見。皰壁很薄，大小不一，數(shù)目不定。既可表現(xiàn)為寬基底座.亦可表現(xiàn)為狹頸體大的大皰。顯微鏡下可見皰壁為肺泡扁平上皮細(xì)胞，有時(shí)可僅有纖維膜或纖維結(jié)締組織存在。大的肺大皰可壓迫周圍肺組織，造成余肺膨脹不全，影響氣體交換。一般常因劇烈咳嗽、屏氣或運(yùn)動(dòng)，使肺內(nèi)壓力驟然升高，導(dǎo)致大疤突然破裂，形成自發(fā)性氣胸（spontane-ous pneumothorax）。還有的可因皰與胸頂粘連形成枯連條索，在突然發(fā)生氣胸時(shí)條索被撕斷，引起出血造成血?dú)庑?。臨床表現(xiàn) 病人的癥狀主要與大皰的數(shù)目、大小以及是否伴有慢性彌漫性阻塞性肺部疾病密切相關(guān)。較小的、數(shù)目小的單純肺大皰可無任何癥狀，有時(shí)只是在X線檢查時(shí)或因其他疾病作剖胸術(shù)時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。體積大或多發(fā)性肺大疤可有胸悶、氣短等癥狀。當(dāng)肺大皰病人突然發(fā)生氣急、咳嗽、呼吸困難、或有與心絞痛相似的胸痛；體格檢查有發(fā)紺，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失時(shí)，應(yīng)疑有大皰破裂并形成自發(fā)性氣胸。肺大皰繼發(fā)感染少見，亦很少并發(fā)咯血，主要并發(fā)癥是自發(fā)性氣胸或血?dú)庑?。診斷 胸部X線檢查是診斷肺大皰的主要方法。表現(xiàn)特點(diǎn)是肺透亮度增強(qiáng)，見有大小不等、數(shù)目不一的薄壁空腔。腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，肺大皰周圍有受壓致密的肺組織。大的肺大皰可看上去類似氣胸，鑒別困難。但后者透亮度更高，完全無肺紋理可見，且肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大疤相反。CT是有效的鑒別診斷方法，可減少肺大皰在立體位的重疊影，能顯示大炮的范圍，也有助子與氣胸的鑒別診斷。鑒別氣胸與巨大肺大皰時(shí)，作胸穿應(yīng)持慎重態(tài)度。若將肺大皰誤認(rèn)為氣胸而作胸穿，可致大疤漏氣，造成醫(yī)源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。若不能區(qū)別肺大皰或張力性氣胸，而病人又出現(xiàn)高度呼吸困難時(shí)，在緊急情況下可暫時(shí)行穿刺或引流減壓以挽救生命，但同時(shí)需作好進(jìn)一步剖胸術(shù)的準(zhǔn)備工作。治療 體積小的肺大炮，特別病人年齡>60歲、伴有慢性阻塞性肺部疾病、呼吸功能低下者不宜手術(shù)。治療多采用非手術(shù)療法，如禁煙、鍛煉肺功能、控制呼吸道感染等。除上述情況外，對(duì)體積大的肺大疤，特別對(duì)反復(fù)并發(fā)自發(fā)性氣胸或繼發(fā)感染等，應(yīng)考慮外科治療。1．肺大皰切除術(shù) 手術(shù)要點(diǎn)是切開肺大炮后，仔細(xì)縫合漏氣部位。部分切除多余的皰壁，縫合邊緣。對(duì)較小的肺大皰可作縫扎或結(jié)扎術(shù)。對(duì)雙側(cè)肺大疙可根據(jù)病人情況采用分側(cè)切除或雙側(cè)開胸一次完成雙側(cè)手術(shù)。有人在切除肺大疤后同時(shí)作壁胸膜剝除術(shù)或應(yīng)用其他使肺與胸壁粘連的方法促進(jìn)枯連，防止自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)。有條件的可經(jīng)電視胸腔鏡行肺大皰切除術(shù)。如果切除肺大皰后已無正常肺組織，也可根據(jù)病人呼吸功能情況考慮作肺葉切除術(shù)。2．肺大皰外引流術(shù) 用于對(duì)開胸危險(xiǎn)性極大的肺大疤病人作為暫時(shí)或長遠(yuǎn)的治療方法。在大皰最緊靠胸壁處切除2.5 cm一段肋骨，在壁胸膜完整的悄況下將縫線同時(shí)穿過壁胸膜和大皰壁作荷包縫合。插人帶氣囊的軟膠管。充滿氣囊，牽拉引流管使大皰壁與胸壁緊貼后，妥善固定引流管。若并有氣胸，應(yīng)同時(shí)安放胸腔閉式引流管。并加強(qiáng)抗生素治療。需要引流的時(shí)間遠(yuǎn)長于肺大炮切除術(shù)后。一般發(fā)生感染多不嚴(yán)重，感染有時(shí)有助于大皰閉合。本文系張宏飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

漏斗胸（Pectus excavatum）是兒童時(shí)期最為常見的胸壁畸形之一，其發(fā)病率在1~3‰之間，男孩約為女孩的5倍。表現(xiàn)為部分胸骨、肋軟骨及肋骨向脊柱側(cè)呈漏斗狀凹陷的一種畸形，多自第3肋軟骨開始到第7肋軟骨向內(nèi)凹陷變形，一般在劍突的上方凹陷最深，有時(shí)凹陷偏向一側(cè)不對(duì)稱。絕大多數(shù)漏斗胸患兒出生時(shí)或生后不久胸部便出現(xiàn)淺的凹陷，且多以劍突處明顯，一般在嬰幼兒期及學(xué)齡前期凹陷進(jìn)行性加深。由于凹陷的胸壁對(duì)心、肺造成擠壓，氣體交換受限，肺內(nèi)易發(fā)生分泌物滯留，故常發(fā)生上呼吸道感染，有時(shí)活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難等癥狀，且患兒食量少，與同齡兒童相比消瘦明顯。 漏斗胸的最佳手術(shù)時(shí)間應(yīng)在學(xué)齡前，在心理及生理兩方面均為最有利。矯形后解除了心肺受壓，改善心肺功能，改善外觀，防止“漏斗胸”體征繼續(xù)發(fā)展，防止脊柱側(cè)彎。 以往治療“漏斗胸”常采用傳統(tǒng)的胸壁畸形矯正手術(shù)，該術(shù)式屬開放性手術(shù)，需4～6小時(shí)，出血多、創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)肌肉、軟骨造成一定破壞，且術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率高，已不能為醫(yī)患雙方接受。隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前治療“漏斗胸”最先進(jìn)、最有效的方法是行NUSS微創(chuàng)手術(shù)。 NUSS微創(chuàng)手術(shù)源于20世紀(jì)90年代末，僅需在胸腔鏡導(dǎo)引下植入一塊量身塑造的鋼板，將胸骨凹陷和所有向內(nèi)凹變形的肋軟骨往外推出來做矯正手術(shù)，使得胸骨恢復(fù)正常位置，待2～4年后取出鋼板。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)式傷口小、出血少、時(shí)間短（僅需不到半小時(shí)），肌肉軟骨保留完整，術(shù)后恢復(fù)快、下床活動(dòng)早、術(shù)后并發(fā)癥少、畸形矯正效果滿意率高、復(fù)發(fā)率低，對(duì)于大齡兒童和成年人亦能獲得良好的效果。目前，NUSS手術(shù)已經(jīng)歷了多種不同手術(shù)方式的改良，在實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生需根據(jù)不同類型、不同復(fù)雜程度的“漏斗胸”患者采取更加合適的手術(shù)方法以達(dá)到最佳療效。我院開展的NUSS術(shù)是對(duì)原技術(shù)的進(jìn)一步改良，與之前相比，不使用胸腔鏡而且不進(jìn)胸腔，達(dá)到更加微創(chuàng)的效果，由于該術(shù)式不進(jìn)胸腔，避免了一切進(jìn)胸腔帶來的的不良后果和并發(fā)癥，矯形鋼板更加牢固，不易移位。當(dāng)然，其對(duì)醫(yī)生的技術(shù)要求無疑更高。

胸腔鏡外科手術(shù)(VATS)目前已成為自體外循環(huán)技術(shù)問世以來胸心外科界的又一重大技術(shù)革命，一些常見的胸外科疾病如自發(fā)性氣胸、縱隔腫瘤、手汗癥等，應(yīng)用VATS已成為公認(rèn)的首選手術(shù)方法。而對(duì)于肺部結(jié)節(jié)而言曾經(jīng)有過爭議，但目前國際上已公認(rèn)其優(yōu)勢(shì)。 VATS在肺部結(jié)節(jié)的診斷及治療方面均有無可比擬的優(yōu)勢(shì)。首先在診斷方面：1、對(duì)于直徑小于1cm的結(jié)節(jié)穿刺活檢困難（不易穿刺到結(jié)節(jié)或獲取的組織太少）且有一定的假陰性（病理報(bào)告為良性腫瘤但不能排除惡性病變可能），而胸腔鏡下結(jié)節(jié)切除后病理可明確診斷且可達(dá)到治療目的。2、對(duì)于雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)，有時(shí)懷疑轉(zhuǎn)移而又穿刺活檢困難的只有胸腔鏡下結(jié)節(jié)切除后病理才可明確診斷。單憑經(jīng)驗(yàn)診斷為轉(zhuǎn)移是錯(cuò)誤的，有時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響治療方案的選擇甚至延誤治療。在治療方面：對(duì)于直徑2-3cm的肺部結(jié)節(jié)惡性病變的概率在增高，故行VATS可以在明確病理的同時(shí)行腫瘤根治性手術(shù)*（目前國際上公認(rèn)的安全且有效的術(shù)式）。 綜上所述，尤其是位于肺周邊經(jīng)細(xì)胞學(xué)和纖支鏡檢查未能確診的肺部結(jié)節(jié)適宜行VATS。符合下列條件的更佳：1、直徑小于3cm的無鈣化結(jié)節(jié)；2、常規(guī)檢查無法定性的單個(gè)肺結(jié)節(jié)；3、病灶位于肺外圍1/3；4、沒有支氣管內(nèi)播散。在術(shù)中對(duì)于>1cm的病變可術(shù)中直接觀察、器械或手直接觸摸定位；而<1cm的病變宜術(shù)前行CT引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺定位。