問：我們孩子髖關(guān)節(jié)脫位，可以直接佩戴支具嗎？ 答：一般來說，支具主要用于“穩(wěn)定但發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)”，例如經(jīng)過保守治療閉合復(fù)位石膏褲固定后的髖關(guān)節(jié)?！安环€(wěn)定的髖關(guān)節(jié)”，特別是脫位的髖關(guān)節(jié)，多數(shù)不適合直接佩戴支具治療。 問：發(fā)育性髖脫位（DDH）早期復(fù)位石膏褲保守治療后還需要佩戴支具嗎？我們應(yīng)該選擇哪種支具？ 答：脫位的髖關(guān)節(jié)經(jīng)過閉合復(fù)位、一段時間的石膏褲固定后逐漸變穩(wěn)定了，穩(wěn)定的股骨頭和髖臼間的同心圓對位為孩子發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)造了最佳的發(fā)育塑形所需要的環(huán)境。但是，特別是在年齡相對較大（如>1歲）的孩子中，多數(shù)孩子髖臼發(fā)育仍然達(dá)不到正常水平，維持髖關(guān)節(jié)適當(dāng)外展的支具有助于進(jìn)一步刺激髖臼發(fā)育。不宜佩戴外展角度過大（超過60°）的支具。 問：你們支具佩戴的常規(guī)是怎么樣的？ 答：我們是在拆除石膏褲后繼續(xù)給孩子佩戴外展支具。支具佩戴前6周需要全天佩戴，6周后復(fù)查拍標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片，根據(jù)拍片觀察髖臼發(fā)育情況調(diào)整每天支具佩戴時間，具體需遵從醫(yī)生指導(dǎo)。 問：支具佩戴是白天為主還是夜間為主？ 答：在后期，每天支具佩戴時間會逐漸越來越少，支具佩戴應(yīng)以夜間及白天睡眠時為主，因?yàn)榕c孩子生長發(fā)育相關(guān)的生長激素這個時間段分泌最旺盛。 問：佩戴支具時怎么抱？睡覺時如何佩戴？ 答：佩戴支具時可以面對面讓孩子騎跨式抱（可以輔助“兒童背帶”），為了舒適考慮，睡覺時可以在孩子雙腿下墊枕。 問：支具佩戴時允許行走嗎？ 答：在佩戴支具時允許孩子爬、站立或行走，但是佩戴支具行走時孩子髖關(guān)節(jié)只能維持于外展外旋位，而外展內(nèi)旋位是最有利于髖關(guān)節(jié)發(fā)育的位置。 問：支具佩戴肯定能避免髖臼發(fā)育不良嗎？ 答：髖關(guān)節(jié)的發(fā)育潛力取決于多種因素，存在個體差異，但是，總體來說，年齡越大髖關(guān)節(jié)發(fā)育潛力越小，治療需要的時間也較長，出現(xiàn)殘余髖臼發(fā)育不良的可能性就越大。但是，通過規(guī)范化的早期治療早期獲得髖關(guān)節(jié)良好對位最大的好處在于為孩子髖關(guān)節(jié)的發(fā)育爭取了寶貴的發(fā)育和塑形時間。 問：我們孩子保守治療后“走路不跛行、看不出來”了，是不是恢復(fù)好了、不用再復(fù)查了？ 答：DDH保守治療后恢復(fù)情況以影像學(xué)表現(xiàn)為主要依據(jù)（標(biāo)準(zhǔn)骨盆正位片），不能單純根據(jù)孩子走路情況簡單判斷。實(shí)際上，孩子即使存在髖臼發(fā)育不良（通過拍片確定），在早期一般也不會明顯表現(xiàn)出“走路異?！薄Ｖ挥卸ㄆ谂钠S訪才能早期發(fā)現(xiàn)問題，必要時做出及時有效的干預(yù)?！鞍l(fā)育性髖脫位/髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良”與孩子生長發(fā)育有關(guān)，定期隨訪極其重要，原則上需隨訪到骨骼發(fā)育成熟。 問：沒有佩戴支具的時間，行走和活動等方面有哪些建議嗎？ 答：有幾點(diǎn)：1）避免“W”形坐姿，W坐姿可能導(dǎo)致股骨近端前傾角增大繼而影響髖臼發(fā)育；2）建議游泳，可以促進(jìn)兒童體格全面發(fā)育；3）允許孩子正?；顒樱荒芤?yàn)榭紤]髖關(guān)節(jié)發(fā)育問題而過度限制孩子的天性，讓孩子從小覺得自己和別的孩子不一樣。

人生最后一次骨折人生最后一次骨折？聽著好嚇人。 所謂人生最后一次骨折，意思就是指骨折后由于各種原因?qū)е禄颊呷ナ馈，F(xiàn)實(shí)生活中，除了少數(shù)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，骨折很少導(dǎo)致患者直接的死亡。這里所說的人生最后一次骨折一般特指容易導(dǎo)致老年人死亡的髖部骨折。 老年人的髖部骨折常見的有兩種：一個是股骨頸骨折，一個是股骨轉(zhuǎn)子間骨折。 為什么老年人的髖部骨折會要了患者的命？別急，聽我慢慢道來。 手術(shù)風(fēng)險竟不是最容易造成死亡的 手術(shù)，是患者最害怕的，但是，這不是最容易造成死亡的。 雖然我們作為醫(yī)生，不管割包皮還是切個脂肪瘤，都會給患者認(rèn)真仔細(xì)地講個半天：各種風(fēng)險，各種并發(fā)癥，甚至連麻醉藥過敏這種比中五百萬大獎的概率還要低的事情都要說到。 對于各種臟器都在走下坡路的老年人，我們更是慎之又慎。 看到這兒，您是不是會說，手術(shù)風(fēng)險太高了，老人家還是不要手術(shù)了，保守治療吧。 保守治療真的好嗎？ 根據(jù)國內(nèi)外臨床統(tǒng)計，老年人的髖部骨折，一年后的生存率大概是 50%，也就是說，骨折一年后，有一半的老年人會永遠(yuǎn)離開。 通俗地說，200 個髖部骨折的老年人，100 個做手術(shù)，100 個不做手術(shù)。 一年后，總共大約只有 100 個老年人可以幸福地沐浴在陽光下。而去世的 100 個老年人中，只有少數(shù)患者是因?yàn)槁樽?、手術(shù)及其相關(guān)的并發(fā)癥去世，大多數(shù)死亡的病例，是因?yàn)椴捎昧吮Ｊ刂委煛? 怎么樣？真相是不是難以置信！ 為什么保守治療比手術(shù)治療更危險？ 最常見的是肺部感染。 是的，你沒有看錯，就是肺部感染，也就是肺炎。 想不通？肺部感染也會死人？想一想每次流感爆發(fā)，都會有那么多人犧牲，是不是就比較容易接受這個現(xiàn)實(shí)了。 重點(diǎn)是為什么會有肺部感染，好好的人，為什么骨折后就會出現(xiàn)肺部感染？ 簡單地說，但凡老年人臥床，尤其是長期臥床，肺部的分泌物（就是痰）無法順利排出，時間一長，積在肺部的分泌物非常容易導(dǎo)致肺部感染。說到這兒，您是不是明白了？ 做了手術(shù)之后，雖然不是所有的病人都可以早期下地活動，但是起碼術(shù)后所有的病人都可以在病床上輕松地翻身或者坐起來吃飯。這些病床上的活動雖然簡單，卻可以有效促進(jìn)肺部分泌物排出。通俗地說，就是痰更容易吐出來了。 而保守治療的病人，由于沒有做手術(shù)，骨折部位稍有活動就會有劇烈的疼痛。無論翻身還是坐起來吃飯，都會因?yàn)樘弁达@得特別困難。顯而易見，經(jīng)過手術(shù)治療的病人，排痰容易，肺炎發(fā)生率更低，死亡率也就下來了。 最兇險的是血栓。 骨折出血多，加上手術(shù)出血，失血量往往都比較大。那么問題來了，手術(shù)后是不是要應(yīng)用一些止血藥？什么？要用止血藥？恭喜你，答錯了！是的，術(shù)后用的是抗凝的藥物，而不是止血藥。 以前包括骨科大夫在內(nèi)的手術(shù)大夫，也在術(shù)后用的是止血藥。后來，逐步發(fā)現(xiàn)一些病人在手術(shù)后的某個時間點(diǎn)，甚至馬上就要出院了，卻莫名其妙地犧牲了，起病急，癥狀重，甚至都沒有搶救的機(jī)會。經(jīng)過包括尸體解剖在內(nèi)的研究分析，發(fā)現(xiàn)這些病人的死亡是由于下肢靜脈血栓脫落堵在肺部血管引發(fā)的致命性肺栓塞所導(dǎo)致。下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生，原因非常復(fù)雜。 簡單地說，為了預(yù)防這樣的事情發(fā)生，除了應(yīng)用一些抗凝藥物外，病人的下肢最好能多活動。和前面提到的原因相同，手術(shù)治療的病人術(shù)后下肢活動自由，肺栓塞發(fā)生的概率也明顯降低。 最不用解釋的是褥瘡。 長期臥床引發(fā)的壓瘡，也就是褥瘡，可以由于創(chuàng)面感染導(dǎo)致病人死亡是不是就不用太多的解釋了。 小結(jié) 類似的因素比較多，也比較復(fù)雜。 總的來說，病人如果可以早期活動雙側(cè)下肢，能下地最好，即便不能下地，在病床上活動也很好，就可以明顯降低髖部骨折的老年人的死亡率。 總而言之，雖然老年人髖部骨折很有可能是老年人人生中最后一次骨折，但是如果選擇對了合適的治療方案，重新下地走路將不只是單純的夢想。 當(dāng)然，很多病人因?yàn)椴焕斫馐中g(shù)的意義，在我們進(jìn)行術(shù)前告知的時候會遇到很多困難。

2017年12月-2018年3月在醫(yī)院和科室的大力支持，省衛(wèi)計委和TEMC基金會的安排下下，我非常榮幸地被派往德國比勒費(fèi)爾德Franziskus Hospital骨科進(jìn)行了為期三個月的進(jìn)修學(xué)習(xí)。三個月的時間里，我不僅初步了解了德國的醫(yī)療保健體系、領(lǐng)略了異國的風(fēng)土人情和文化、更學(xué)習(xí)了先進(jìn)的醫(yī)療方法和理念，總的來說收獲頗多?，F(xiàn)將這段珍貴的經(jīng)歷和大家分享如下：一、城市及醫(yī)院概況比勒費(fèi)爾德(Bielefeld)是德國北萊茵-威斯特法倫州的一座中等城市，該州人口大約1800萬，是德國經(jīng)濟(jì)最發(fā)達(dá)的地區(qū)。比勒費(fèi)爾德市于1214年由Ravensberg伯爵Hermann四世創(chuàng)建，以食品加工、信息技術(shù)和制造業(yè)為主。其城市環(huán)境十分整潔優(yōu)美，是一座名副其實(shí)的園林城市，Sparrenburg城堡更是比勒費(fèi)爾德最著名的標(biāo)志和地標(biāo)。我學(xué)習(xí)和生活的法蘭西施醫(yī)院（Franziskus Hospital）正是位于這個城市的中心地帶，其離繁華的商業(yè)區(qū)和市政廳廣場都不遠(yuǎn)，其創(chuàng)建于1869年，為東威斯法倫天主教醫(yī)院集團(tuán)（KHO）的主要成員之一。該院學(xué)科門類及各種醫(yī)療設(shè)施齊全，是當(dāng)?shù)匾凰浅Ｓ忻木C合性醫(yī)院。法蘭西施醫(yī)院共有1548名醫(yī)務(wù)人員，1000多張床位，設(shè)有10余個科室及治療和研究中心，是德國著名的漢諾威醫(yī)學(xué)院附屬教學(xué)醫(yī)院。該院雖然不是很大，但結(jié)構(gòu)布局合理，設(shè)計科學(xué)精致，自動化程度非常高，而且非常人性化。醫(yī)院有一個非常漂亮的后花園，里面有專門的吸煙區(qū)、用餐區(qū)、吧臺和休息區(qū)，考慮非常周全。醫(yī)院外墻由美化的太陽能電池板構(gòu)成，綠色環(huán)保的理念隨處可見。二、科室概況骨科擁有醫(yī)護(hù)人員20余名，共開設(shè)床位50張，由Chefarzt（主任）Prof.Dr. med. Michael Schnabel領(lǐng)導(dǎo)?？剖依锔鞣N設(shè)施齊全，醫(yī)療標(biāo)識清晰，裝修溫馨，環(huán)境優(yōu)美，設(shè)有病人休息區(qū)、閱讀區(qū)等，而且每個病區(qū)都配有免費(fèi)的咖啡機(jī)等便民設(shè)施，讓人感覺非常人性化。科室雖然床位不多，但所有的醫(yī)護(hù)人員都非常敬業(yè)，工作非常高效，病人周轉(zhuǎn)非?？?，床位常年處于飽和狀態(tài)，因此其年手術(shù)量可達(dá)2000余臺。周一到周五都是早上7:30準(zhǔn)時開始科室讀片會,他們叫morningshow。德國人很守時，7:25會議室還是空的，但到7:30全部坐滿了，去晚了只能坐在角落。讀片會由骨科教授和放射科主任共同主持，內(nèi)容是新入院病人和昨天或前天手術(shù)病人的術(shù)后片。讀片會自成制度，不會因教授或某人不到而推遲，通常是放射科專家提出影像方面的意見，年資最高的骨科醫(yī)生點(diǎn)評，除周六日外，每天進(jìn)行，我們受益良多。交班后，大家根據(jù)安排各忙各的，安排了第一臺手術(shù)的8點(diǎn)準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)入手術(shù)室，沒有安排第一臺手術(shù)的則去普通病房或者ICU病房查房。因而能夠保證在8:15左右準(zhǔn)時開始第一臺手術(shù)。病人一般7:30就會接進(jìn)手術(shù)室，進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生就開始在麻醉準(zhǔn)備間做麻醉，包括穿刺、插管等，而不需要像國內(nèi)一樣等待手術(shù)醫(yī)生到場后才能麻醉，這樣其實(shí)也節(jié)省的不少時間。上臺護(hù)士提前準(zhǔn)備手術(shù)器械。麻醉好了后，馬上推入手術(shù)間，如果有特殊的體位要求那么手術(shù)醫(yī)生會擺好體位。早早就上臺的器械護(hù)士也很專業(yè)，醫(yī)生還沒來就把消毒、鋪單的工作做好，還幫手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣，帶手套，手術(shù)醫(yī)生待遇挺高。值得一提的是，整個手術(shù)過程中體現(xiàn)一種人性化關(guān)懷和快速康復(fù)外科的理念，如麻醉保溫、消毒時周邊用吸水墊保護(hù)患者，手術(shù)開始后大家各司其職，堅守崗位，全部待在手術(shù)間，以保證手術(shù)順利結(jié)束，因而手術(shù)室走廊基本上看不到人。上臺護(hù)士有年輕的小姑娘、小伙子，也有老大爺和奶奶級的人物，這可能與德國緊缺的人力資源有關(guān)吧（德國退休年齡是67歲），但不論誰上臺，她/他們都非常專業(yè)和熟練，任何時候手術(shù)臺上器械都擺放整齊、干干凈凈，她/他們緊盯手術(shù)進(jìn)程，器械伸手就到。各種手術(shù)備用器械也是非常多，一個全髖人工關(guān)節(jié)就會有多達(dá)20余把拉鉤，每個步驟都會有專門的拉鉤，醫(yī)生和護(hù)士的配合非常默契，平均45分鐘就可以完成一個人工髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。分門別類、樣樣齊全；剪刀、鑷子、縫線也是種類繁多，只要手術(shù)需要，馬上拿來，動作迅速，不會出錯也不會耽誤時間，以保障手術(shù)高效完成。巡回護(hù)士也全程待在手術(shù)間。一臺手術(shù)通常安排2位麻醉醫(yī)生，手術(shù)過程中他們至少有一個人守在麻醉機(jī)旁，始終關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，也很少出現(xiàn)手術(shù)過程中麻醉過淺等問題，手術(shù)進(jìn)展差不多時，麻醉醫(yī)生會通知病房送下一臺手術(shù)病人，由另外的麻醉師進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備。手術(shù)結(jié)束后，病人蘇醒很快，基本能夠馬上拔管，轉(zhuǎn)移到病床上后馬上就讓患者取半臥位，與國內(nèi)去枕平臥6小時完全不同，不能拔管則到手術(shù)蘇醒間復(fù)蘇。這邊則有相關(guān)人員進(jìn)行手術(shù)間的清理，而且他們清理的也非常仔細(xì)，各種管線用消毒紙巾擦拭，各種物品歸位擺放，整齊有序。手術(shù)室里有一個休息室，里面面包，咖啡、牛奶或者飲料無限量免費(fèi)供應(yīng)，醫(yī)生護(hù)士可在手術(shù)間隙休息一下，吃點(diǎn)點(diǎn)心或者喝杯咖啡。醫(yī)生護(hù)士也經(jīng)常在那里吃點(diǎn)自帶的漢堡、水果當(dāng)午餐。也有很多醫(yī)生不吃午飯。我第一天去不適應(yīng)，中午由于手術(shù)連臺，沒時間吃午飯，等到下午手術(shù)結(jié)束時，饑腸膔膔。手術(shù)醫(yī)生則利用間隔的10-20分鐘時間休息下，然后開始下一臺手術(shù)，這種高效的運(yùn)作，基本能夠保證擇期手術(shù)在下午4點(diǎn)鐘左右全部結(jié)束。沒有到晚上接臺的，手術(shù)室各種物品擺放整齊，沒有消毒水的異味，聽不到接送病人的叫喊聲，也聽不到醫(yī)護(hù)人員的喧嘩的聲音，感覺沒人管理，但一切卻井然有序，像是一種程序化的工作。手術(shù)室的很多細(xì)節(jié)都做得很好，值得我們學(xué)習(xí)。手術(shù)室里對醫(yī)生護(hù)士的保護(hù)極為到位，兩個骨科手術(shù)間門口都放有鉛衣和鉛圍脖子，房間內(nèi)還有鉛眼鏡，醫(yī)生可自由取用，醫(yī)生上手術(shù)前預(yù)計要拍片的一般都要穿X線防護(hù)衣，術(shù)中拍片醫(yī)生護(hù)士和麻醉師都在手術(shù)室，不存在我們拍片時一哄而散的情景。術(shù)中透視C臂機(jī)是巡回護(hù)士操作。除還在手術(shù)的醫(yī)生外，其他醫(yī)生每天下午3:30分還會準(zhǔn)時進(jìn)行當(dāng)天的總結(jié)會，討論當(dāng)日的工作進(jìn)展情況、安排第二天的手術(shù)和工作以及必要的病例討論?？傮w感覺，科室每個人各司其職、非常敬業(yè)，而且所有人自覺性和時間觀念非常強(qiáng)，整個工作安排非常高效、科學(xué)、務(wù)實(shí)、人性化。三、德國的醫(yī)療體系德國采用的是分級診療的醫(yī)療體系，病人是不會直接到?？漆t(yī)院去看病的，即便是去了，也只能看急診，大牌醫(yī)生沒有預(yù)約是看不到的。遍布城鄉(xiāng)的是大量的Praxis和?？芇raxis也就是我們說的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生有全科醫(yī)生，也有專科醫(yī)生，他們承接幾乎所有的首診病人；他們都有嚴(yán)格的行醫(yī)資格，也受醫(yī)療保險的覆蓋，病人到診所看病費(fèi)用由政府報銷。社區(qū)醫(yī)生初步診斷后認(rèn)為需要送專科醫(yī)院處理的時候會聯(lián)系?？漆t(yī)院，由?？漆t(yī)院專家安排就診時間，屆時病人再去?？漆t(yī)院就診，患者病歷資料等均由家庭醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)記錄通過網(wǎng)絡(luò)或傳真至接診?？漆t(yī)師處。而且專家看病數(shù)量是有限的，以保證質(zhì)量。這種分級診療制度避免了醫(yī)療資源的過于集中和盲目浪費(fèi)，方便了患者的診療又同時減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，值得我們學(xué)習(xí)和借鑒，我相信這也是日后我國醫(yī)療改革的方向和出路。德國醫(yī)院醫(yī)生等級和我們比較相似?？剖抑魅沃挥幸粋€，是科室唯一的負(fù)責(zé)人，在科室里具有最高權(quán)威；教授可以有多個，但是由于晉升教授的條件苛刻，一般只有附屬醫(yī)院的科室才可能有多個教授（2-3個），其它?？漆t(yī)院科室一般沒有或者只有一個教授；科室醫(yī)生的等級可分為：主任（ChefArzt）、中級醫(yī)師（OberArzt）、和普通?？漆t(yī)生（Doktor），還有助理醫(yī)師（相當(dāng)于我們的培訓(xùn)醫(yī)師，培訓(xùn)期2年，不算正式編制）。 四、醫(yī)院的日常運(yùn)行至于醫(yī)院的日常運(yùn)行情況，德國和國內(nèi)也有很大不同。德國的醫(yī)院管理通常實(shí)行的是董事會管理醫(yī)院的制度。醫(yī)院的日常運(yùn)營由2名專職院長負(fù)責(zé)，一名是主抓管理和運(yùn)營的職業(yè)經(jīng)理人，對醫(yī)院的投資、規(guī)劃和業(yè)務(wù)的開展負(fù)責(zé)。一名是來自臨床一線的資深教授，其主要負(fù)責(zé)臨床管理工作。對于科室來講，主任一般由資深的教授出任，其下面會設(shè)有若干名高級醫(yī)師（Oberarzt）分別帶領(lǐng)住院醫(yī)師工作。一般較大科室的主任有2-3個秘書，秘書在主任的授權(quán)下負(fù)責(zé)科室的內(nèi)部和外部事務(wù)以及主任專家門診的預(yù)約安排、主任和中級醫(yī)師手術(shù)記錄的整理打印、住院醫(yī)師病歷的打印等等，秘書非常忙。每個科室也會設(shè)置若干名“醫(yī)師助理”輔助醫(yī)師做一些文書及日常工作。特別的是，在德國護(hù)士須兼職護(hù)工，病房清潔、病患護(hù)理及健康教育都由護(hù)士完成，但一般不做靜脈穿刺及采血操作等，這些“有創(chuàng)”操作全部是由由醫(yī)師完成。德國的醫(yī)生數(shù)量相對不足，無論手術(shù)大小，一般都只最多安排兩名醫(yī)生完成。只有全髖關(guān)節(jié)置換會安排三人，但他們能夠非常漂亮的完成手術(shù)從側(cè)面也說明了他們手術(shù)技術(shù)的高超和自信。另外，醫(yī)生的多元化是它的另外一個特點(diǎn)。每個科室內(nèi)都有很多來自歐洲甚至中東等其他國家的醫(yī)生，但是德國人態(tài)度開放、包容性非常好，因此，醫(yī)生雖然來自五湖四海，但大家都相處的非常融洽，沒有明顯的種族歧視。在德國，門診患者就診時間明顯高于國內(nèi)，而且門診醫(yī)生在進(jìn)行工作的時候，均身穿便服，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為身穿白大褂會給患者帶來心理壓力。住院部的醫(yī)師身穿白大褂或洗手衣，洗手衣分為藍(lán)、綠兩種顏色，綠色屬于手術(shù)室用服，藍(lán)色則可以在手術(shù)室外直接使用，當(dāng)然也可以外面再穿一個白大褂。所有住院病人的飲食均為免費(fèi)，病房除了規(guī)定的探視時間外，不允許有家屬停留。前文提到，病房沒有護(hù)工，所有的護(hù)理工作包括生活護(hù)理均由護(hù)士完成。德國人喜愛讀書，患者每天可以訂閱不同的書籍、雜志及報紙，由專人送至床旁。在這樣的管理制度下，無論何時，病房都是秩序井然、清潔整齊、安靜溫馨。五、和諧的醫(yī)患關(guān)系德國的醫(yī)患關(guān)系相對比較和諧，彼此之間互相尊重和信任。在醫(yī)院里，病人和醫(yī)生都會主動互相問好，無論彼此是否認(rèn)識和熟悉，彼此也都會面帶微笑的討論相關(guān)問題。譬如：查房時醫(yī)生會首先與病人握手，并稱呼病人的頭銜和稱謂，如：先生、女士、教授等，而不會以床號稱呼病人或者直呼患者姓名，給予患者充分的尊重，而且隨手關(guān)門，檢查病人前后全部都要用快消進(jìn)行手消毒。從這個細(xì)節(jié)你就可對整個醫(yī)患關(guān)系管窺一斑。此外，患者的素養(yǎng)普遍很高，理解醫(yī)生的醫(yī)療決策，對醫(yī)生充分尊重。在患者有自主行為能力的情況下，所有醫(yī)療決策均由患者本人和醫(yī)生商議決定，沒有家屬的參與，這點(diǎn)同國內(nèi)差別很大。六、醫(yī)療保險制度德國擁有著覆蓋全民的醫(yī)療保險系統(tǒng)，其主要分為兩種：一種是“法定醫(yī)療保險”（Gesetzliche Krankenversicherung）也叫疾病基金，第二種是“私人醫(yī)療保險” （Private Krankenversicherung）?！胺ǘㄡt(yī)療保險”以家庭為單位繳納，因職業(yè)和收入不同，繳納和報銷的費(fèi)用也不同，這點(diǎn)與我國的社保有點(diǎn)相似。另外，不同于我國社保的是，德國的門診費(fèi)用也是納入醫(yī)保范圍的，而且法定醫(yī)療保險在住院及門診費(fèi)用上是按比例報銷，而不按種類報銷，沒有諸如所謂甲類、乙類及自費(fèi)藥物之說，也不分耗材種類。但是院外的急救費(fèi)用，要視情況而定，像出動直升機(jī)這樣的昂貴費(fèi)用，不在法定醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。還有，德國的社保費(fèi)用由醫(yī)師把控，但只要符合適應(yīng)癥，醫(yī)保不會拒付。如果是由于患者方面的原因?qū)е卤ｋU費(fèi)用增高，醫(yī)師或醫(yī)師助理有權(quán)報請社保部門派專人處理，保險部門可視情況決定是否停止支付保險費(fèi)用。這比我國單純由醫(yī)師把控社保相關(guān)費(fèi)用，效率要高得多。最為重要的是，由于病人的費(fèi)用基本上全部都是由保險公司支付，這使得醫(yī)生和患者之間沒有直接的金錢關(guān)系，所以醫(yī)生可以安心的按實(shí)際需要開具相應(yīng)的藥物或使用恰當(dāng)?shù)姆椒?，病人則放心的享受相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，這樣的結(jié)果就是醫(yī)患關(guān)系相對比較簡單和和諧。這一點(diǎn)值得我們國內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門思考和借鑒。七、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施德國是一個工業(yè)和自動化高度發(fā)達(dá)的國家，而且德國人實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)在醫(yī)療設(shè)備上也得到了充分的體現(xiàn)。來醫(yī)院的第一天我就被自動化的門禁系統(tǒng)所折服。開放性的的門禁系統(tǒng)都是手指感應(yīng)或光電反應(yīng)的，你只需要用手接觸一下或走過去門就會自動打開，而私密性的門禁系統(tǒng)都是用電子鑰匙感應(yīng)開啟的。電子病歷系統(tǒng)特別形象化、集成化和實(shí)用化。電子病歷系統(tǒng)首頁是一個overview，里面模擬有幾個房間，分別是診室、手術(shù)室、病房、影像檢驗(yàn)室，你點(diǎn)擊不同的房間便會進(jìn)入不同的系統(tǒng)從而進(jìn)行不同的操作。譬如：在手術(shù)室模擬界面內(nèi)，你可以一目了然的看到今天總共有幾臺手術(shù)，分別在哪個手術(shù)間，每臺手術(shù)何時開始，大概持續(xù)多長時間等，而且你可以隨時調(diào)閱病人不同時間、不同醫(yī)院的病歷資料、影像報告和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，總之，非常人性化和方便。與國內(nèi)不同的是，電子系統(tǒng)可以連接互聯(lián)網(wǎng)，你可以隨時隨地收發(fā)電子郵件和查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料。每個醫(yī)生都配有一個院內(nèi)使用的小手機(jī)，可以實(shí)時撥打電話和收發(fā)信息。另外，每個醫(yī)生還配有一個錄音器，可以隨時將手術(shù)記錄或病程記錄轉(zhuǎn)化為文字或發(fā)送至秘書處處理，極大的減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。手術(shù)室內(nèi)更是各種先進(jìn)設(shè)備的集中體現(xiàn)。手術(shù)床高度自動化，它不僅可以在上、下、左、右四個方向360°電動移動，而其用于支撐人體四肢的模擬關(guān)節(jié)也可以360°移動，保證病人的體位處于手術(shù)的最佳狀態(tài)。手術(shù)床就是運(yùn)送病人的床，二者高度整合搬運(yùn)病人一點(diǎn)都不費(fèi)力，而且床位還可以整體送入配套的消毒倉中進(jìn)行高溫消毒。除此以外，可以通過充放氣而塑形的氣壓墊、保持體溫的暖風(fēng)機(jī)、高度集成的電控凈化系統(tǒng)等都讓人佩服德國人的精益求精和嚴(yán)密細(xì)致。八、醫(yī)學(xué)教育與晉升德國全日制醫(yī)學(xué)教育是6年，允許學(xué)生延期畢業(yè)，但最長不得超過10年。畢業(yè)前如通過3次國家醫(yī)學(xué)考試，畢業(yè)即可獲得醫(yī)學(xué)執(zhí)照，具備行醫(yī)資格。如此畢業(yè)后稱為Arzt（A，醫(yī)師），或rztin（，女醫(yī)師）。畢業(yè)最后一年可以申請在全歐洲任何醫(yī)學(xué)教學(xué)醫(yī)院做實(shí)習(xí)醫(yī)師（Hospitant）。畢業(yè)后第一年開始叫助理醫(yī)師（Assistenzarzt，Assistenzarztin），這一階段需要過全科培訓(xùn)。然后申請進(jìn)入住院醫(yī)師階段（仍稱AA或A）。住院醫(yī)師培訓(xùn)時間為3-5年，再進(jìn)行3年左右的亞?？婆嘤?xùn)完成后就可以申請成為Facharzt（類似于中國大陸的主治醫(yī)師）。Facharzt再次晉升就成為Oberarzt（相當(dāng)于中國大陸的高年資副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師），這個時候就可以帶治療組了（Abite Group，A.G.）。Oberarzt是德國臨床的骨干力量，有資格轉(zhuǎn)到私人診所工作。?？评镆矔O(shè)置一個Chiefarzt就是科臨床主任，有的還有副主任（Leitender Oberarzt）。德國的醫(yī)院特別重視臨床帶教活動，這一點(diǎn)在教學(xué)醫(yī)院就更加明顯和突出。每臺手術(shù)都會有一名高級醫(yī)師帶領(lǐng)一名下級醫(yī)師進(jìn)行，每一個手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)都會事無巨細(xì)的進(jìn)行教學(xué)示范。當(dāng)達(dá)到一定的數(shù)量要求后，便會放手讓下級醫(yī)師全程主刀完成手術(shù)，因此，這里的下級醫(yī)師基本功非常扎實(shí)，碰到問題的臨床決策也比較正確，總體成長的非?？?。九、高效、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)來德國之前就聽說過德國人做事嚴(yán)謹(jǐn)、高效的工作作風(fēng)，到了以后發(fā)現(xiàn)這種精神更是體現(xiàn)到日常醫(yī)療活動的每一個細(xì)節(jié)之中。每個月的工作計劃一般都會在電子病歷系統(tǒng)的日歷表中提前安排好，這樣每天的工作內(nèi)容和時間分配所有人都一目了然。高效嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)也體現(xiàn)在手術(shù)室的工作中，每臺手術(shù)都會按照前一天定好的時間準(zhǔn)時開始，開始前主刀醫(yī)師會和麻醉師、器械護(hù)士再次核對病人的各項(xiàng)信息，然后宣布開始手術(shù)。手術(shù)過程中，麻醉師全程守護(hù)病人沒有片刻的松懈和離開，如果需要增加相關(guān)的用品和器械，巡回護(hù)士在交接完用品后都會下意識的把包裝袋反過來檢查有無缺損。另外，手術(shù)室內(nèi)配備各種一次性的粘貼、袖套及補(bǔ)救用品，無菌觀念非常強(qiáng)。手術(shù)快結(jié)束時下一臺手術(shù)的病人便會提前送至麻醉準(zhǔn)備室進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備。這臺手術(shù)結(jié)束后，負(fù)責(zé)衛(wèi)生的護(hù)理人員便會主動自覺前來手術(shù)室做好清潔，每一個手術(shù)用品包括支架都會擦拭消毒，非常仔細(xì)。手術(shù)之間的過渡時間只有10-20分鐘左右，銜接非常緊湊，因此主刀醫(yī)生下臺后迅速寫好手術(shù)記錄后便會投身下一臺手術(shù)。因此，手術(shù)醫(yī)生基本上從早上開始一直做到所有的手術(shù)結(jié)束，中間沒有專門的休息用餐時間，敬業(yè)精神十分令人敬佩。十、人文風(fēng)情德國人普遍比較友好、和善和禮貌。在路上，經(jīng)?？梢耘龅讲徽J(rèn)識的鄰居和你熱情的打招呼。無論大人還是小孩，他們嘴邊經(jīng)常掛著“你好Guten Tag” 、“謝謝danke”、“請bitte”這些文明用語。我第一天到達(dá)醫(yī)院時，骨科主任Prof.Schnabel親自帶我把整個醫(yī)院和科室一一介紹和熟悉一遍，而且非常耐心的把所有注意事項(xiàng)不僅說出來而且寫下來交給我，讓我感覺到非常的親切。另外，當(dāng)?shù)氐乃緳C(jī)非常自覺，遇到救護(hù)車會及時、主動讓道，絕不占用急救通道，即便是遇到普通的行人，也會主動停車禮貌示意請您先過?？傊?，德國人誠實(shí)、守信、守時、禮貌、嚴(yán)謹(jǐn)、高效的人文素養(yǎng)讓人感覺我們還有很長的路要走。十一、感謝由于篇幅所限，千言萬語也無法把這3個月的感悟和收獲全部寫下來。通過這次出國學(xué)習(xí)讓我了解到德國醫(yī)療、科技、人文、生活等方面的真實(shí)狀態(tài)，從中我認(rèn)識到中德的差距和以后學(xué)習(xí)努力的方向，總之，收獲良多、感悟良多。在最后，我要衷心的感謝醫(yī)院和科室為我提供的這次出國學(xué)習(xí)機(jī)會，感謝科室里的各位老師和同事，正是您們在科室的辛苦付出才能成就我的此次學(xué)習(xí)之行！我想隨著醫(yī)院和科室的不斷發(fā)展壯大，會有越來越多的人走出國門進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流！