肝母細(xì)胞瘤：是兒童期最常見的肝臟腫瘤，90%發(fā)生于5歲以內(nèi)。該病起病隱匿，早期多無(wú)癥狀，約20％的患兒在診斷時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除腫瘤是肝母細(xì)胞瘤的重要治療手段，能否完整切除腫瘤是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，但若診斷明確后直接手術(shù)，腫瘤完全切除的比例僅為50％～60％，且單純手術(shù)治療的患兒容易術(shù)后復(fù)發(fā)。手術(shù)前化療對(duì)于提高外科手術(shù)的腫瘤完整切除率及降低腫瘤復(fù)發(fā)率起到了重要作用，術(shù)后化療則可進(jìn)一步消除原位殘留及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。目前以手術(shù)聯(lián)合化療為主的多學(xué)科診治成為肝母細(xì)胞瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)模式。 臨床表現(xiàn) 該疾病雖然屬于惡性腫瘤，但是早期多無(wú)明顯典型的癥狀，多是在父母給孩子洗澡時(shí)，或者寶寶體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的腹部隆起。多以不規(guī)則局限性肝臟腫大為最初癥狀，腫塊位于右腹或右上腹部。腫瘤生長(zhǎng)迅速，有的可達(dá)臍下或超越中線，表面光滑，邊緣清楚，硬度中等，略能左右移動(dòng)，無(wú)壓痛。起病隱匿。早期除有輕度貧血外，一般情況多良好。晚期則出現(xiàn)黃疸、腹水、發(fā)熱、貧血、體重下降，腹壁可見靜脈怒張，并可因腹內(nèi)巨大腫塊造成呼吸困難。 實(shí)驗(yàn)室檢查 ，甲胎蛋白(AFP) AFP水平升高為HB重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，大多數(shù)HB患者AFP水平異常升高，臨床病情與AFP水平密切相關(guān)。 影像學(xué)檢查 腹部超聲 ， 胸部CT、腹部增強(qiáng)CT、 (2)典型的影像學(xué)表現(xiàn)：腹部CT提示肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的實(shí)性為主的軟組織包塊，血供豐富，可侵犯重要血管，可見鈣化灶及囊性壞死。腹部超聲顯示單發(fā)實(shí)質(zhì)性包塊，少數(shù)病例可為多發(fā)病灶，病灶邊緣清晰，回聲輕度增強(qiáng)。 治療:主要是手術(shù)治療加術(shù)后化療。

本文以特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）為典型，專門介紹一下小兒AD外用激素的副作用。 皮膚科醫(yī)生都知道，AD是較為常見的慢性炎癥性疾病，在發(fā)達(dá)國(guó)家的城市中發(fā)病率較高。數(shù)據(jù)顯示，大約高達(dá)30%的澳大利亞和新西蘭兒童兒童受其影響。AD可能影響孩子的睡眠、教育、發(fā)展和自尊心，并降低其生活質(zhì)量。 AD關(guān)鍵用藥就是外用激素。外用激素在AD的價(jià)值和重要性再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。正如上面提到的，由于恐懼此藥和毫無(wú)根據(jù)地?fù)?dān)心其副作用，反而容易造成AD不必要的病情加重和失控。 下面分別對(duì)可能關(guān)心的副作用進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，結(jié)論主要來(lái)自于澳大利亞皮膚病學(xué)學(xué)會(huì)的官方文獻(xiàn)《Adverse effects of topical corticosteroids inpaediatric eczema: Australasian consensus statement》，供參考。 萎縮萎縮 AD患兒父母和非皮膚科醫(yī)生提到的皮膚變?。ㄎs）常常是對(duì)活動(dòng)性濕疹的誤解，并非真正的萎縮。當(dāng)兒童AD疾病消退后停用激素，不至于發(fā)生不可逆的皮膚變薄。膨脹紋 外用激素治療兒童AD時(shí)通常不會(huì)誘發(fā)膨脹紋，除非使用不當(dāng)/過量且僅限于某些特定部位，即腋窩和腹股溝。下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制 長(zhǎng)期/大量或封包使用強(qiáng)效/超強(qiáng)效外用激素時(shí)，可能出現(xiàn)生理性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制。臨床上顯著的或病理性的腎上腺抑制在外用激素治療兒童AD中非常罕見。 皮膚感染或表皮剝脫 對(duì)于表皮剝脫或感染的濕疹性皮膚，外用激素還是應(yīng)當(dāng)作為一線治療。如果臨床有明顯的合并性感染（如金黃色葡萄球菌、單純皰疹、傳染性軟疣），應(yīng)予治療。沒有證據(jù)表明將激素用于有表皮剝脫或感染的濕疹部位會(huì)有害。 過敏性接觸性皮炎 激素過敏在兒童AD中并不常見。不過，對(duì)激素（且治療強(qiáng)度恰當(dāng)）治療反應(yīng)差的兒童需要考慮這個(gè)可能。 骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松 不太可能發(fā)生激素治療AD兒童會(huì)引起骨密度降低。尚無(wú)明確證據(jù)顯示，兒童AD僅外用激素會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松。 眼部異常 對(duì)于易感個(gè)體，眶周區(qū)域長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素偶爾與白內(nèi)障和青光眼相關(guān)（罕見）。另一方面，很少有證據(jù)表明，在眼瞼和眶周區(qū)域使用效價(jià)較低的激素（即使長(zhǎng)期使用）會(huì)引起類似的眼部后遺癥。此外，在面部或身體其他部位使用激素也未見眼部后遺癥。 若高危患者長(zhǎng)期使用強(qiáng)效激素，則可在極限水平行眼科檢查，并考慮外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（他克莫司軟膏或吡美莫司乳膏）代替。 多毛癥 外用激素不會(huì)引起永久性多毛癥癥。強(qiáng)效激素（如治療錢幣狀濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹）可能引起暫時(shí)性多毛癥。 口周皮炎/玫瑰痤瘡 外用激素可能易于加重易感個(gè)體的口周皮炎/玫瑰痤瘡。這提示醫(yī)生，在開具外用激素治療面部AD時(shí)需要意識(shí)到這個(gè)并發(fā)癥的可能。 紅臉 成人使用強(qiáng)效激素（主要針對(duì)脂溢性皮炎）可能出現(xiàn)紅臉癥狀，通常伴有頭燈征（headlight sign），即面部大面積紅斑，而鼻子和上唇不受累。 在濕疹患兒中沒有描述過紅臉表現(xiàn)。不過，那些增加了藥物強(qiáng)度但皮疹持續(xù)加重的青少年需要有所警惕。 快速耐受 沒有證據(jù)表明外用激素治療兒童AD會(huì)發(fā)生快速耐受反應(yīng)。雖然有些動(dòng)物研究表明外用激素會(huì)產(chǎn)生此反應(yīng)，但臨床研究常未能證實(shí)這一點(diǎn)。 紫癜 理論上外用激素后可能出現(xiàn)紫癜，但無(wú)證據(jù)顯示控制活動(dòng)性AD后停外用糖皮質(zhì)激素會(huì)有兒童或其他人出現(xiàn)紫癜。 色素減退 AD患者中的色素減退常繼發(fā)于原發(fā)疾病本身。AD經(jīng)適當(dāng)治療、避免日曬后色素減退易消退。外用激素確實(shí)可引起短期的血管收縮，這可能被誤認(rèn)為是色素減退。 毛細(xì)血管擴(kuò)張 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，曲安奈德和氟輕松可誘導(dǎo)大鼠毛細(xì)血管擴(kuò)張。值得注意的是，這些研究使用了過量的外用激素。雖然長(zhǎng)期、大量和封閉使用激素可能出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，但很少有證據(jù)表明，常規(guī)、合理治療兒童活動(dòng)性AD后停藥會(huì)引起毛細(xì)血管擴(kuò)張。 總之，與通常的看法相反，恰當(dāng)、合理外用激素于兒童AD，安全性高，不至于導(dǎo)致萎縮、色素減退、多毛癥、骨質(zhì)疏松、紫癜或毛細(xì)血管擴(kuò)張。罕見的情況是，長(zhǎng)期和大量外用強(qiáng)效激素或可導(dǎo)致膨脹紋、暫時(shí)性下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制和眼部疾病。此外，外用激素可能加重口周玫瑰痤瘡。 下面再簡(jiǎn)要談?wù)勔恍?quot;恰當(dāng)"外用激素的注意事項(xiàng) 外用激素具有不同抗炎強(qiáng)度，分為弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效。弱效的氫化可的松等藥物安全性高，強(qiáng)效和超強(qiáng)效出現(xiàn)副作用的風(fēng)險(xiǎn)更大（特別是長(zhǎng)期、大面積使用），患者使用需要皮膚科醫(yī)生指導(dǎo)。 外用激素對(duì)AD有效，在控制住活動(dòng)性AD后，逐漸停藥可將副作用降至最小。如果AD反復(fù)出現(xiàn)，可采用激素或替代藥物（他克莫司或吡美莫司）的主動(dòng)維持治療。 對(duì)于活動(dòng)性AD，外用激素常與外用潤(rùn)膚劑、避免誘發(fā)加重因素和治療并發(fā)感染等措施相結(jié)合，綜合治療效果更好。 在合并有其他特殊情況時(shí)不推薦外用激素，如皮膚明顯感染（需醫(yī)生評(píng)估），有玫瑰痤瘡、尋常痤瘡和開放性潰瘍等。 不少外用激素可用于孕期和哺乳期，不過哺乳時(shí)應(yīng)清潔哺乳區(qū)域的激素。 盲目強(qiáng)調(diào)"少用"的建議是不正確的，推薦以指尖單位為指導(dǎo)。一個(gè)指尖單位定義為：從管口直徑5mm的外用藥膏管中擠出可以覆蓋成人食指最遠(yuǎn)端指節(jié)長(zhǎng)度的藥膏劑量。 彩蛋：快問快答 1. 外用激素是否影響疫苗接種反應(yīng)？ 答：外用激素后不干擾疫苗接種后的免疫應(yīng)答。 2. 外用激素會(huì)增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)嗎？ 答：無(wú)類似報(bào)道。 3. 外用激素需要補(bǔ)涂嗎？ 答：不需要，一般每日1-2次。 4. 安全性最高的弱效激素，可以隨意用嗎？ 答：按需使用。 皮膚感染，非兒科患者，為了說明情況，圖片來(lái)源于丁香園。

濕疹是一種排他性疾病，濕疹的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或組織病理學(xué)檢查。濕疹可以發(fā)生在任何年紀(jì)的人群，主要是以嬰兒多見?？梢园l(fā)生在任何部位，比如手部濕疹，小腿濕疹，肛周濕疹，陰囊濕疹，外陰的濕疹，耳后的濕疹，乳房的濕疹，眼瞼濕疹，面部濕疹等。濕疹大致可分為急性，亞急性，慢性3期。合期表現(xiàn)各不太一致。急性期多表現(xiàn)為丘疹，丘皰疹，水皰，糜爛及滲出，邊界可以不太清楚。亞急性多表現(xiàn)為紅腫和滲出減輕，潰爛面結(jié)痂，脫屑。慢性表現(xiàn)為粗糙肥厚，苔蘚樣改變。治療方面首先是基礎(chǔ)治療，加強(qiáng)宣教。 第一，尋找并避免環(huán)境中的常見的變應(yīng)原及刺激原，避免搔抓及過度清洗。 第二，保護(hù)皮膚屏障功能，選用對(duì)患者皮膚無(wú)刺激的治療，預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染，對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕濕劑。 其次是局部治療，急性期可以選擇爐甘石洗劑，糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠，大量滲出時(shí)應(yīng)選擇冷濕敷。亞急性皮膚損害氧化鋅糊劑，糖皮質(zhì)激素乳膏。慢性期建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏，硬膏，乳劑可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑。一般輕度濕疹選擇弱效糖皮質(zhì)激素，比如氫化可的松軟膏，地塞米松乳膏。中度濕疹選擇中效的激素。如，曲安奈德，糠酸莫米松等。一般外用激素不推薦連續(xù)使用時(shí)間超過半月。合并皮膚感染時(shí)可以加用外用的抗生素軟膏。嚴(yán)重感染時(shí)合并敗血癥等，需要口服藥物或者靜脈輸注抗生素治療。