治療膽囊結石：切膽囊還是保留膽囊？
很久以前，切膽是救命的唯一選擇 切膽邏輯產生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時代。 由于診斷技術的落后，膽囊結石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內環(huán)境紊亂的技術和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。 德國的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時代意義的膽囊切除術。盡管在當時的條件下，死亡仍時有發(fā)生。但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進步。 后來，由于整體醫(yī)學的不斷進步，這一手術也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結石的“金標準”。此時的治療膽囊結石的邏輯很簡單：因為膽囊產生了結石，結石反過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。 后來，有癥狀的結石才需要切膽 后來，隨著科技進步，新的診療手段，特別是B超的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結石臨床癥狀之時，或之前就能查出結石。 長達15年的隨訪結果發(fā)現(xiàn)，膽囊結石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀。 因此，有人提出了無癥狀結石不需要治療的觀點，并為極大多數(shù)學者所接受。但是，對于有癥狀的結石，因為沒有行之有效的非手術治療方法，仍然主張膽囊切除。 此時的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因為膽囊內有結石，而是因為膽囊是產生結石的“土壤”。這就是著名學者張寶善教授指出的“溫床學說”。 但有人說：不切，天生膽囊必有用 保膽邏輯的產生則是因為：首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學科學所證實。 其次，保膽手術，特別是張寶善教授等發(fā)明的新式保膽手術，具有手術安全、操作簡便、療效可靠和復發(fā)率低等優(yōu)點，而且還事實證明了膽囊結石復發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關。 最后，人類已經(jīng)顯示了認識與防止膽囊結石形成的無限潛能。 切不切都有理，該怎么選? 保膽切膽之爭，由來已久，公說公有理，婆說婆有理，使得醫(yī)生和病人都無所適從。 保膽者的強力武器是強調膽囊產生的“上帝意志”或“目的”，最近還拿出了許多證據(jù)來說明，結石取出后，不是像原來報道的那樣容易復發(fā)。 當然，也不會缺少指責膽囊切除的大量“罪行”，如手術并發(fā)癥，手術結腸癌發(fā)生的概略提高，腸功能紊亂等等。 而切膽者則認為，膽囊結石的并發(fā)癥的危害性遠遠大于保留膽囊?guī)淼暮锰帲夷懩仪谐蟛⒉粫韲乐氐暮蠊?，人體完全可以代償失去膽囊的后果，膽囊切除是安全和可靠的，無結石復發(fā)之虞。 我們嘗試保膽治療，但結石復發(fā)了 我本是虔誠的保膽者，博士課題就是“碎石-溶石”聯(lián)合非手術治療膽囊結石。當時正值80年代后半期，體外沖擊波碎石治療膽囊結石在國內開始不久，但被普遍看好，大有盛行之勢。 但是，所幸的是，我們外科界的前輩，如黃志強、張圣道、祝學光等，始終站在學術的前沿，并正確地把握著學術發(fā)展的動向，及時地指出了這種新療法潛在的問題，和需要進一步論證的諸多事實。 當時就提出了“要嚴格把握碎石治療的適應癥”這一合理建議。這樣，既有利于學術探索，又不至于盲目擴大不成熟的治療方法可能帶來的不利影響。 我的課題就在這樣的背景下進行的。因為當時大家普遍觀察到一個事實，就是碎石后結石并非想象的那樣很容易排除，有時結石非但沒有減少，反而增多，膽總管結石的發(fā)生也增多了，胰腺炎的發(fā)生也有所增加。 因此，我們設想能否利用結石的粉碎來加快結石的溶解呢?體外及動物實驗的結果都完全支持這一設想。 后來，在反復動物實驗的基礎上，我們成功地在人體上完成78例“碎石-溶石”治療，取得了今人振奮的近期效果。但是隨訪的結果給予我們致命的一擊。短短半年，約25%病人結石復發(fā)，而且全都是多發(fā)結石（原來我們選擇的大多數(shù)結石為單發(fā)）。 與此同時，我們另一組經(jīng)皮膽道鏡取石的100例病人中，也有10%的復發(fā)（僅1年）。這使我們非?？陀^地知道了保膽治療的根本缺陷——結石再生！ 腹腔鏡的誕生使切膽成為理所當然 到了90年代初，在云南曲靖，中國第一例腹腔鏡膽囊切除的成功，使得百般無奈的學者們看到了新的希望。 作為正趕上這個偉大時代的年輕人，特別是剛被“結石再生”當頭一棒的失敗者，自然很快就義無反顧地加入到了中過第一批腹腔鏡膽囊切除的行列中。 由于對腹腔鏡微創(chuàng)手術前景的看好，我于1993年底離開了人人向往的瑞金醫(yī)院，來到張家港一個小鎮(zhèn)衛(wèi)生院，開始了“壯膽之路”，成為名符其實的“膽囊屠殺者”。 這段時間里，膽囊只要長了結石，就是“罪該萬切”，因為保留膽囊就意味著結石再生，這是遲早的事。 可問題又來了：膽囊已無存在的理由嗎 隨著切膽的進行，我覺得膽囊變的越來越容易切了，膽囊的“樣子”越來越好看了。 我心里在思索，這些膽囊的功能一定還存在，難道就不能再保留一段時間嗎？哪怕是很短的時間。 過去復發(fā)的病例可不可能是結石碎片的殘留呢？如果我們取石后，用藥物加以干涉，或改變原來容易引起結石產生的不良習慣，是否是復發(fā)有所改觀？是否各種膽囊結石的復發(fā)概率是不一樣的？那些不復發(fā)或很久才復發(fā)的原因是什么？ 難道人類永遠都無法破解結石形成之迷嗎？膽囊結石成因研究還有意義嗎……等等。 在前Langenbuch時代，膽囊結石只有到了引起并發(fā)癥的時候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往致命，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。但在隨著診斷技術和治療技術的不斷發(fā)展，保膽切膽之爭愈演愈烈，面對膽結石病人，是切還是保，或許還是因人而異的好。 帶著這些為什么，我的思路發(fā)生了演變。我承認自己是個理性的保膽者，開始也小心翼翼地做了幾十例保膽手術，近期效果非常滿意。 現(xiàn)在，我們已做了2000多例，經(jīng)過10-15年的隨訪，效果很好，膽結石復發(fā)的概率和正常人發(fā)病的概率差不多，都在10%左右。 如果符合保膽條件，請放膽囊一條生路 我非常有幸地親歷了膽囊切膽保膽論戰(zhàn)和臨床實踐，而且也經(jīng)歷了自己的思想演變，在此，我不想對同行的觀點做武斷的評價，只想表明個人的態(tài)度。 對每一位膽囊結石病人，我們有義務傾聽他或她的個人愿望，首先看是否有保留膽囊的要求。如果有，那就要用客觀的檢查來了解膽囊的功能狀態(tài)和結石的性狀，以此對膽囊的保留價值和復發(fā)的可能性做出判斷。 向病人說明保膽取石的利弊。如能滿足保膽的條件，那么就應該盡量滿足病人的需要，并指導預防結石再生的方法。 但是，對于那些膽囊已沒有功能，或功能已經(jīng)基本沒有的病人，或結石復發(fā)可能性非常大的病人（如多發(fā)結石或泥沙樣結石），或曾經(jīng)有胰腺炎，或懷疑有膽管結石者，則應當選擇手術切除。當然，病人的年齡、全身情況和其他疾病狀況也要參考。 總之，“切”還是“保”的判斷是需要“人性化”和“個性化”的，不能一刀切。 對于醫(yī)生而言，應當選擇自己最善長的方法，但治療前應當向病人說明事實，千萬不要因為自己的能力而對現(xiàn)有的方法進行不客觀的評價。個人的認識是有限的，人類對自然的認識是無限的，我們一定要開闊胸懷，容納一切希望，迎接每一縷陽光。
米爾艾則孜·買茹甫 喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 普外科
