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廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 靜脈曲張
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靜脈曲張（筋瘤）中醫(yī)辨治八法及臨證精要靜脈曲張，中醫(yī)稱為“筋瘤”，屬“脈痹”、“惡脈”范疇。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓?！北静『冒l(fā)于下肢，表現(xiàn)為淺靜脈蜿蜒擴(kuò)張、隆起，甚則扭曲成團(tuán)，伴見下肢沉重、脹痛、瘙癢，后期可繼發(fā)皮膚色素沉著、硬結(jié)、潰瘍（臁瘡）。中醫(yī)認(rèn)為其核心病機(jī)在于氣虛血瘀、脈絡(luò)滯澀，與肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)。肝主筋，藏血失司則血滯筋脈；脾統(tǒng)血，氣虛下陷則血行無力；腎藏精，元?dú)馓澨搫t溫煦推動(dòng)不足。加之久站久行、寒濕侵襲、妊娠壓迫等因素，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻，瘀血凝滯于筋脈，發(fā)為筋瘤。本病治療以“益氣活血通絡(luò)”為總綱，兼顧祛濕、清熱、溫陽等法。茲總結(jié)中醫(yī)治療八法、特色用藥及臨證加減要訣如下：一、中醫(yī)治療八法1.益氣升提，活血通絡(luò)法核心思想：針對(duì)氣虛下陷、血行無力之根本。補(bǔ)益中氣以升提固攝，促進(jìn)血運(yùn)；活血通絡(luò)以消散瘀滯。適用證候：下肢靜脈迂曲隆起，久站加重，伴氣短乏力、食少便溏、小腹墜脹，舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。?代表方劑思路：補(bǔ)中益氣湯合桃紅四物湯化裁。2.疏肝理氣，化瘀散結(jié)法核心思想：肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀。疏達(dá)肝氣以暢達(dá)氣機(jī)，氣行則血行；活血化瘀以消散筋脈結(jié)聚。適用證候：筋瘤色暗紅或青紫，情志不暢時(shí)脹痛明顯，脅肋脹悶，舌暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈弦澀。代表方劑思路：柴胡疏肝散合血府逐瘀湯化裁。3.清熱利濕，解毒通脈法核心思想：瘀久化熱，或外感濕熱，蘊(yùn)結(jié)脈絡(luò)。清利濕熱以除壅滯之邪，涼血解毒以防瘀熱腐肉（防潰瘍）。?適用證候：筋瘤局部紅腫熱痛，或伴濕疹瘙癢、滲液，口干口苦，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。多見于急性靜脈炎或合并感染。代表方劑思路：四妙勇安湯合萆薢滲濕湯化裁。4.溫陽散寒，祛瘀通痹法核心思想：陽虛寒凝，血遇寒則凝。溫補(bǔ)腎陽以散內(nèi)寒，溫通經(jīng)脈以暢血行；活血祛瘀以通痹阻。?適用證候：筋瘤色暗青紫，遇冷加重，得溫稍減，下肢冰冷，畏寒喜暖，舌淡紫苔白滑，脈沉緊或遲澀。代表方劑思路：當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合黃芪桂枝五物湯化裁。5.化痰軟堅(jiān)，活血消癥法核心思想：久病痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)結(jié)聚成癥。化痰軟堅(jiān)以散結(jié)滯，活血消癥以通脈絡(luò)。?適用證候：筋瘤堅(jiān)硬如索，結(jié)節(jié)明顯，皮膚增厚、粗糙，甚則如皮革狀（脂質(zhì)硬皮癥），舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉澀。代表方劑思路：海藻玉壺湯合桂枝茯苓丸化裁。6.養(yǎng)血柔筋，濡脈和絡(luò)法核心思想：久病耗血，血虛筋脈失養(yǎng)。滋養(yǎng)陰血以濡潤(rùn)筋脈，柔肝和絡(luò)以緩解攣急。?適用證候：筋瘤遷延日久，伴下肢抽筋（腓腸肌痙攣）、麻木、皮膚干燥脫屑，面色無華，頭暈眼花，舌淡苔少，脈細(xì)弱。代表方劑思路：芍藥甘草湯合四物湯加雞血藤、木瓜化裁。7.化瘀生新，斂瘡生肌法（針對(duì)潰瘍期）核心思想：瘀腐蘊(yùn)毒，肌膚失養(yǎng)，潰爛成瘡。祛瘀解毒以清腐穢，益氣生肌以促愈合。適用證候：小腿下1/3處形成慢性潰瘍（臁瘡），瘡面肉色灰白或暗紅，膿水淋漓，久不收口，周圍皮膚色素沉著、硬化，舌暗苔膩。代表方劑思路：補(bǔ)陽還五湯合托里消毒散化裁。8.外治通絡(luò)，透皮消癥法（必用輔助）核心思想：藥物直接作用于患處，通經(jīng)活絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行。?常用外治法：中藥熏洗/溻漬：選用活血通絡(luò)、清熱利濕或溫經(jīng)散寒之品煎湯，趁熱熏蒸、淋洗或濕敷患肢。藥膏外敷：根據(jù)證型選用活血化瘀膏（如金黃膏）、生肌斂瘡膏（如生肌玉紅膏）或清熱消腫膏。纏縛療法：配合使用彈力繃帶或醫(yī)用彈力襪，促進(jìn)靜脈回流，減輕癥狀，防止進(jìn)展。二、特色用藥舉隅在辨證論治原則下，以下藥物在治療筋瘤中常顯獨(dú)特功效：1.益氣升提要藥黃芪（生用或炙用）：補(bǔ)氣升陽，利水消腫，托毒生肌。生用偏走表利水托瘡，炙用偏補(bǔ)中益氣。用量宜大（30-60g）。?黨參/太子參：健脾益氣，助黃芪之力。太子參性平不燥，適于兼陰虛者。?升麻、柴胡：升舉陽氣，引藥上行，助黃芪升提。柴胡兼能疏肝。2.活血化瘀通絡(luò)核心丹參：活血祛瘀，通經(jīng)止痛，“功同四物”，為通脈首選。?赤芍：清熱涼血，散瘀止痛，尤宜于瘀熱互結(jié)者。?當(dāng)歸：補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，為血中圣藥，宜酒炙增活血之力。?川芎：“血中氣藥”，上行頭目，下行血海，旁通絡(luò)脈，行氣活血止痛力強(qiáng)。?桃仁、紅花：破血逐瘀，消散癥積。桃仁兼潤(rùn)腸通便。用量宜適中（桃仁6-10g，紅花3-6g）。?地龍：通經(jīng)活絡(luò)，性善走竄，尤擅通利下肢經(jīng)絡(luò)。?水蛭、土鱉蟲（?蟲）：破血逐瘀，消癥散結(jié)力峻。用于瘀結(jié)深重、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬者。需炮制減毒，嚴(yán)格掌握劑量（研末吞服0.3-1g，或入煎3-6g），孕婦禁用。3.軟堅(jiān)散結(jié)專藥牡蠣（生）：軟堅(jiān)散結(jié)，平肝潛陽。生用力專。?海藻、昆布：消痰軟堅(jiān)，利水消腫。傳統(tǒng)治癭瘤（甲狀腺腫）要藥，亦常用于筋瘤痰瘀互結(jié)。注意與甘草“十八反”，不宜同用。?夏枯草：清肝火，散郁結(jié)。4.清熱利濕解毒金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草（四妙勇安湯主藥）：清熱解毒，活血止痛，為治脫疽（血栓閉塞性脈管炎、靜脈炎）經(jīng)典組合。?黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁（四妙丸）：清利下焦?jié)駸?，引藥下行?蒲公英、紫花地?。呵鍩峤舛鞠[，尤宜于局部紅腫熱痛或潰瘍感染。5.溫經(jīng)通脈散寒桂枝：溫通經(jīng)脈，助陽化氣。?細(xì)辛：祛風(fēng)散寒，通竅止痛。用量宜?。?-3g），煎煮時(shí)間宜長(zhǎng)。?制附子：回陽救逆，溫腎助陽，散寒止痛。用于陽虛寒凝重癥。需炮制、久煎，從小量始。6.養(yǎng)陰柔筋緩急白芍（重用）：養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，緩急解痙。常與甘草配伍（芍藥甘草湯）。?木瓜：舒筋活絡(luò)，和胃化濕。尤善緩解下肢轉(zhuǎn)筋拘急。?雞血藤：行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)。三、臨證用藥加減六法1.疼痛顯著者：加延胡索（醋制）、姜黃、沒藥增強(qiáng)活血行氣止痛之力；遇冷痛甚者，加制川烏（先煎久煎，量?。擒镙菧亟?jīng)散寒止痛。2.腫脹沉重感突出（濕盛）：加澤蘭、益母草、防己活血利水消腫；苔白膩者，加茯苓皮、大腹皮行氣利濕。?3.局部紅腫灼熱（熱毒）：加連翹、紫草、丹皮清熱解毒涼血；伴發(fā)熱者，加生石膏（先煎）、知母清氣分熱。?4.瘙癢、濕疹滲液（濕熱下注）：加苦參、地膚子、白鮮皮清熱燥濕止癢；滲液多者，加滑石（包煎）、車前草利濕收斂。5.下肢抽筋拘急（血不榮筋）：重用白芍（30g以上）、炙甘草，加伸筋草、牛膝（引藥下行）舒筋緩急。6.潰瘍久不收口（氣血虧虛）：加黨參（或人參）、白術(shù)、白及益氣健脾，收斂生肌；膿水清稀者，加鹿角霜、炮姜溫陽托毒。結(jié)語與調(diào)護(hù)靜脈曲張的中醫(yī)治療，需內(nèi)外合治、標(biāo)本兼顧。內(nèi)服湯藥重在整體調(diào)治，糾正氣血陰陽失衡，消除致病內(nèi)因；外用熏洗、敷貼等法則直接作用于患處，疏通局部氣血，緩解癥狀，防治并發(fā)癥。八法運(yùn)用貴在辨證精準(zhǔn)，常需數(shù)法聯(lián)用（如益氣活血合溫陽通絡(luò)，或清熱利濕合化瘀通脈）。破血逐瘀藥（如水蛭、土鱉蟲）及有毒藥物（如附子、川烏）需謹(jǐn)慎使用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、劑量及炮制煎煮方法。日常調(diào)護(hù)至關(guān)重要，關(guān)乎療效與預(yù)后：避免久站久坐：定時(shí)活動(dòng)下肢，促進(jìn)靜脈回流。休息時(shí)抬高患肢（高于心臟水平）。穿著醫(yī)用彈力襪：晨起下床前即穿上，睡前脫下。選擇合適壓力等級(jí)（Ⅰ-Ⅱ級(jí)常用）。?適度運(yùn)動(dòng)：選擇游泳、騎自行車、散步等低沖擊運(yùn)動(dòng)，避免負(fù)重、劇烈跑跳。常做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-繃腳）。?控制體重：減輕下肢靜脈負(fù)擔(dān)。飲食調(diào)養(yǎng)：宜清淡、富膳食纖維（防便秘），多食活血化瘀食物（如黑木耳、山楂、洋蔥）。忌辛辣刺激、油膩生冷。戒煙（尼古丁損傷血管內(nèi)皮）。保護(hù)患肢：避免外傷、搔抓，防止皮膚破損感染。洗澡水溫勿過高。?定期復(fù)診：監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于重度靜脈曲張、反復(fù)潰瘍或血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高者，需評(píng)估手術(shù)必要性（如大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)、激光/射頻閉合術(shù)等），中西醫(yī)結(jié)合治療常獲更佳療效。