生活中有很多的朋友自身或見證身邊人經(jīng)歷過肩部疼痛的折磨，有時痛起來真的要人命啊，我也時常聽到患者訴說疼起來想把自己了結(jié)了，可以想象疼痛的劇烈程度。 前兩天在省立醫(yī)院參加住培醫(yī)師的師資培訓(xùn)，恰好進行骨科教學(xué)查房時遇到一例肩痛患者，引發(fā)些許感想，特記錄下來，既對有肩部疼痛的朋友們有一定的幫助，同時對我們臨床醫(yī)生也會有不錯的啟發(fā)。 先說說該患者情況，女性，60多歲，因“右側(cè)肩部疼痛半年”入院。患者自訴的非常詳細(xì)，期間就醫(yī)過程著重描述，非常有意思。患者是個羽毛球愛好者，經(jīng)常較高強度的打羽毛球。半年前突然出現(xiàn)右肩部疼痛，疼痛發(fā)生時可能與打羽毛球有關(guān)。之后幾次就診于各級醫(yī)院骨科，得到的診斷都是肩周炎，醫(yī)生都要求她回去加強鍛煉，再給開一些消炎止痛的藥物口服，患者說胃不好，不能吃藥，于是醫(yī)生說那只有加大鍛煉，不要怕痛，練練爬墻運動、打打羽毛球什么的。于是之前因為疼痛而停下來的打羽毛球活動就又開展起來，這一開展不要緊，麻煩更大了，再一次的疼痛來了，并且比之前的痛苦增大了許多倍，到達了無法忍受的地步了?；颊咭驗樯钍芗缤凑勰?，自學(xué)（包括參加相關(guān)講座）相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，后來聽了省立醫(yī)院骨科趙主任的一個講座，知道了“肩袖損傷”的病名，于是認(rèn)為自己的這個病痛就是肩袖損傷，而非肩周炎，因為聽趙主任說這個疾病必須要做肩部MRI檢查才能明確，于是乎就要到醫(yī)院做MRI。說起來也是有意思，據(jù)患者說，去了幾個骨科門診，說是要做肩關(guān)節(jié)MRI，門診醫(yī)生都告訴她，你這是肩周炎，吃點消炎止痛藥，回去加強鍛煉就可以了，不需要做MRI，要不就給你拍張X線片。后來患者就診時就直接告訴門診醫(yī)生，說她的病是“肩袖損傷”，不是“肩周炎”，拍X線片是看骨頭的，沒用，必須要做MRI。她也不能吃消炎止痛藥，更不能鍛煉，因為聽之前的那位醫(yī)生的囑咐，后面的打羽毛球鍛煉讓她加重了病情…說這話時還能感覺到她的心有余恨。幾經(jīng)周折，終于以“肩袖損傷”被收住入院?；颊咦∩显翰⒈话才藕檬中g(shù)之后的心情，給我的感覺是，心情穩(wěn)定甚至是高興甚至是兼雜著一些幸運。 好了，不厭其煩的介紹這位患者是為了引出本文的重點討論內(nèi)容：“肩袖損傷”是神馬玩意兒？肩部疼痛難道不是“肩周炎”？臨床上為什么這么多醫(yī)生都會容易將“肩袖損傷”誤診為“肩周炎”，從而后面的錯誤運動指導(dǎo)會給患者帶來更大的傷害，該如何避免？ 先說說“肩袖損傷”。 我們針灸科也經(jīng)常接診肩痛患者，所以這個病的教學(xué)查房引起了我的極大興趣，我也門診治療過“肩袖損傷”患者，記得前不久還有一例也是因打羽毛球所致的肩袖損傷患者，加上之前多年的教學(xué)，本人對此病并不陌生，為了更好的更完善的說明以上問題，我也檢索了近兩年的幾篇相關(guān)文獻。 肩袖是由四組功能相似肌群的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)，其主要功能是在任何運動或靜止?fàn)顟B(tài)下維持肱骨頭在肩胛盂關(guān)節(jié)面上的旋轉(zhuǎn)軸心的穩(wěn)定。 簡單一點說，肩袖損傷中的“肩袖”就是四塊肌腱圍成的像袖子一樣罩在肩部肱骨頭上，它在肩部穩(wěn)定和運動中起著非常重要的作用。 那“肩袖”損傷指的就是這四塊肌腱的損傷，比如撕裂，最嚴(yán)重的是完全性撕裂。既然損傷那必然有肩部的疼痛咯。在這四塊肌腱當(dāng)中，有研究表明其中85% 是岡上肌損傷。岡上肌的位置從上圖中可以看到是在肱骨頭的上方、肩峰的下方之間的縫隙穿過，所以主要影響到的是肩關(guān)節(jié)的外展運動。岡上肌的損傷（不完全性斷裂）（下倆圖）有一個典型的外展受限弧度，就是在外展60°--120°之間會出現(xiàn)明顯疼痛。當(dāng)然，如果是完全性岡上肌肌腱斷裂，那患者的外展功能喪失，強行外展時會出現(xiàn)明顯的“聳肩”現(xiàn)象。 另外三塊肌腱的損傷會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，在此略過。 再來說說“肩周炎”。 談到“肩周炎”，相信很多的朋友都覺得不陌生，因為這個病名太有名氣了。但是，有時候，太有名氣也不好，所謂“物極必反”，在她的光環(huán)照耀下，很多東西便顯現(xiàn)不清了，或者說看不清了，這便是“耀眼”或者說“亮瞎了眼”。所以，我想，這也是上面這位患者為什么會遇到那樣的情況的一個原因。 那么，我們來看看所謂“肩周炎”是怎么解釋的。肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，以肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動功能受限為主要特征，是存在于肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥性疾病。 所以，好了，只要肩痛和活動受限（肩部疼痛必然或多或少伴隨著活動不利），人們便開始覺得自己得了“肩周炎”了，就像只要腰痛就是“腰椎間盤突出癥”一樣。 其實，狹義點來說，嚴(yán)格點來說，“肩周炎”更多的是指粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，又稱“凍結(jié)肩”，是由于肩關(guān)節(jié)退變、慢性損傷、肩部制動、急性損傷治療不當(dāng)或受其他肩部疾病長期累及等原因引起盂肱關(guān)節(jié)僵硬所致，是以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、各方向活動均受限為主要表現(xiàn)的一種慢性炎癥性疾病。粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎患者常有肩關(guān)節(jié)活動受限癥狀，且主、被動活動度均明顯減小，尤以外旋外展和內(nèi)旋后伸時最為明顯。 當(dāng)然，如果非常寬泛的描述，所有的肩痛活動受限都屬于肩周炎，包括“肩袖損傷”。（這不在我們今天討論的范圍。） 所以，我們區(qū)分“肩周炎”和“肩袖損傷”的關(guān)鍵點是什么？ 發(fā)病原因？外傷史？慢性勞損史？ 病程長短？年齡？個人史？ 或者其他？ 我們知道，“肩周炎”本身和外傷沒有直接關(guān)系，有的也只是外傷后的后遺癥。那“肩袖損傷”與外傷應(yīng)該有很大的關(guān)系咯。像上面這位打羽毛球的患者就是運動所致?lián)p傷啊。其實， 90%的肩袖損傷為慢性損傷，有學(xué)說考慮主要為肩袖的退變、血運和撞擊原因所致。而另外10%為急性損傷，多為運動損傷。 但是，俗話說，胖子不是一口吃成的。修道悟道之人也講究漸悟和頓悟，現(xiàn)實情況下，真正頓悟的有幾人呢，禪宗六祖慧能算是一個吧，但我想這跟六祖無數(shù)世的修行積累也是有密切關(guān)系的吧。所以，我想說的是，肩袖損傷，不管是否有明確急性損傷，其與慢性積累性勞損密切相關(guān)，這一點要尤其注意。 據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，所有的肩關(guān)節(jié)疼痛患者中，肩袖損傷占 17～41％。而上肢過頂類運動項目（如打羽毛球）中肩袖損傷占33.68%。肩袖撕裂在60歲以上的人群中發(fā)病率為25%以上。 當(dāng)然，臨床中，還會有相關(guān)的輔助檢查作為區(qū)別判斷，還有影像學(xué)檢查，比如MRI。 我們談一些普通朋友都可以立即明白的判斷方法： 1、看疼痛持續(xù)時間，如果該患者肩部疼痛好多年，甚至幾十年了，期間也做過很多的保守治療，不能很好的緩解，或者時好時壞。這往往并非“肩周炎”，哪怕是患者口口聲聲說自己是老肩周炎。要考慮“肩袖損傷”。 2、看活動范圍，如果主動活動、被動活動均同樣受限，考慮為“肩周炎”，如果主動活動受限明顯，而被動活動范圍明顯加大，要考慮“肩袖損傷”。（所謂被動活動，是別的人幫助他進行肩關(guān)節(jié)的活動。） 3、肩部的活動受限與明顯的運動損傷直接相關(guān)，則要考慮“肩袖損傷”。 談了這么多，我們接下來看看“肩袖損傷”的治療情況如何。 通過前面的了解，我們知道，“肩袖損傷”主要是肌腱的撕裂傷，那既然涉及到撕裂，大家肯定會想到要開刀，要手術(shù)縫補，其實不然。要看撕裂的程度，當(dāng)然，完全性撕裂沒有保守治療辦法，只能手術(shù)治療。 但是大多數(shù)的撕裂傷并非完全性撕裂，完全可以先通過保守治療，實在無效，再選擇手術(shù)。有研究表明，非手術(shù)綜合治療 4—6w 仍不能基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的外展活動時，需接受手術(shù)治療。 非手術(shù)綜合治療主要包括：如休息制動、內(nèi)服藥物（中藥、非甾體抗炎藥等）、外用藥物、針灸、封閉、理療、牽引、康復(fù)治療等。 主要說一下第一條，“休息制動”是肩袖損傷患者的主要治療方法，而如果當(dāng)作肩周炎的話，則要求加大運動，正如上面的這位打羽毛球患者，再次加大運動后確實導(dǎo)致了病情的加重。所以，這個運動指導(dǎo)就顯得尤為重要了。像什么“爬墻”“甩胳膊”之類的運動，大家在沒有搞清楚狀況之前一定要小心。 好了，那么，到現(xiàn)在為止，以往都是走純中醫(yī)路線的王迅大夫怎么一點中醫(yī)的內(nèi)容都沒有呢？哈哈，作為一名針灸醫(yī)生，我還是主要使用中醫(yī)思維來診療的。 好，我們拋開以上的知識，免得有先入為主的觀念，從純中醫(yī)的角度來分析?；颊邅碓\主要是因為肩部疼痛和活動受限，緊緊抓住這兩點來分析。 第一肩痛，為什么會有肩部的疼痛，疼痛的病因病機是什么？ “痛則不通，通則不痛”這句話相信大多數(shù)朋友都知道，這里的“通”和“不通”其實說的就是我們身體中的經(jīng)絡(luò)，我們知道，經(jīng)絡(luò)指的是經(jīng)脈和絡(luò)脈。 經(jīng)絡(luò)循行于我們身體，溝通內(nèi)外，循環(huán)無端，這里要說明的是，經(jīng)絡(luò)本身只是道路，是供營血衛(wèi)氣通行的通道，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，這個道路（脈）是氣血走行的通道，脈里面走的是（營）血，脈外面走的是（衛(wèi)）氣，“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血互為陰陽，密不可分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本藏》：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。所以前面說的經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致疼痛，其實是氣血的運行出現(xiàn)了問題，相應(yīng)的筋骨關(guān)節(jié)失卻氣血濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和活動不利，這是中醫(yī)的根本病機。 那為什么會出現(xiàn)氣血的運行問題而致相應(yīng)部位失卻濡養(yǎng)，這就是病因了。病因有很多，簡單來說，比如患者全身氣血總體虧虛，加上局部關(guān)節(jié)使用過度所以氣血不夠；比如全身氣血尚可，但由于局部受風(fēng)寒濕侵襲阻塞經(jīng)脈形成所謂痹癥（風(fēng)寒濕三氣雜合而至）等等。 所以我們中醫(yī)（針灸）看病，最最根本的要點是“氣血”，不論是何種病癥，做何種治療，治療得當(dāng)與否都是要看你的氣血情況是否好轉(zhuǎn)，簡單點說，看你的面色，也就是氣色。這個不難，普通大眾稍微用點心都會分辨出來，如果一個人治療后的面色更加健康，說明治療方法得當(dāng)，反之，如果治療后的面色變得更加晦暗，精氣神更加萎靡，說明這個治療是有問題的，哪怕是所謂的最先進的治療手段恐怕都是忽悠，有損氣血的。當(dāng)然，還有幾個自身感受也同樣說明這個道理，要充分相信和寧心靜氣的感受自己的身體，比如大小便是否正常，手腳是否溫?zé)?，吃飯是否更香，睡眠是否更好等等。而不是僅僅盯著檢查的數(shù)字（血糖值、血壓值、各項檢查數(shù)值等）來判斷。切記切記啊。 啰嗦了這么多，再回來到我們的肩痛上來，首先看一下經(jīng)過肩部的經(jīng)脈都有哪些？手三陽經(jīng)手三陰經(jīng)分別經(jīng)過肩部的上下左右前后，然而經(jīng)脈的運行是如環(huán)無端的，所以涉及到的經(jīng)絡(luò)其實包含十二經(jīng)，甚至是包括奇經(jīng)八脈的，從這個理論上來看，就不難理解我們中醫(yī)常說的“頭痛醫(yī)腳、腳痛醫(yī)頭”的治療原理了，也會明白為什么肩痛的患者有時臨床會在下肢取穴扎針也能起到很好的治療效果了。當(dāng)然，肩痛的程度也有層次的區(qū)別，比如我們說的痹癥從層次來分，可以有五類，由淺入深分別是皮痹、肌痹、脈痹、筋痹和骨痹。受侵犯的層次不同，所選擇的治療方法也會不同，所運用到的針具也會有所不同。最深層的骨痹患者用針刺治療時是需要深入進去磨骨的。具體選擇治療方案、確定穴位要通過“審切循捫按”來檢查身體經(jīng)絡(luò)腧穴的。 說一個臨床實例，前段時間的一個肩痛患者，女性，70多歲，也是右側(cè)肩部疼痛劇烈，穿脫衣困難，因為是右肩，右利手，所以家務(wù)一點也不能操持，很是苦惱?；颊弑旧碛新约膊?，長時間激素使用，左側(cè)髖部疼痛，行走負(fù)重困難，經(jīng)我市三甲醫(yī)院診斷為右肩周炎（不排除肩袖損傷）、左側(cè)股骨頭壞死等。因為患者女兒和我是老朋友，對我比較信任。門診針刺治療，按照上述思維，循經(jīng)取穴，幾次針刺后情況大為改善，患者不經(jīng)意間自行穿好上衣竟然沒發(fā)覺右肩的疼痛，甚為驚異，同時左側(cè)髖部疼痛也得到很好改善，負(fù)重行走功能均得到較大提高。 第二，再來簡要說下“活動受限”。因為疼痛，所以必然會同時存在活動受限，大多數(shù)的活動受限是因為這個原因，所以解決了疼痛，活動自然也會改善。筋受損比較嚴(yán)重的情況下，要進行理筋整復(fù)的，不用過度擔(dān)心受損的筋骨，因為一旦氣血的濡養(yǎng)充足了，筋骨也會得到改善的。也有一些急性運動損傷的活動受限患者，當(dāng)然，所占比例很小，同樣可以采用以上方法。 談了這么多，朋友們會問，如果肩痛了，應(yīng)該怎么辦呢？是看西醫(yī)呢還是看中醫(yī)呢？是看骨科呢還是針灸科呢？是不管三七二十一，先做個肩關(guān)節(jié)的MRI檢查呢？還是先針灸治療呢？是要搞“爬墻”等運動呢還是要制動休息呢？ 其實，我想，通過上述的中西醫(yī)兩套理論闡述，各位朋友，大家應(yīng)該比較清楚的了解了“肩袖損傷”和“肩周炎”了?？紤]到我們的思維習(xí)慣，更容易接受的，或者說，更關(guān)心的，其實是形而下的解剖結(jié)構(gòu)方面問題，也就是這個肌腱的撕裂程度決定了我們下一步的選擇，對吧？所以，我個人的建議是，自己先按照我前面所說的判斷方法（共3點）進行自查，大概能判斷出是否肩袖損傷，若是肩周炎的話，自不必說，第一時間來針灸。 大概是“肩袖損傷”的話，找有經(jīng)驗的醫(yī)生（無論中西醫(yī)，骨科還是針灸科還是其他科），關(guān)鍵是有經(jīng)驗（這個不好判斷，那我也沒有辦法），進行詳細(xì)的查體以進一步判斷肌腱的斷裂程度，必要時，這個有經(jīng)驗的醫(yī)生會結(jié)合如MRI檢查方法的。確實撕裂程度過大或者完全斷裂，必須立即手術(shù)的，歸骨科管。如果沒有到達這個必須立即手術(shù)層次，包括其他的所有的情況只有一條路，統(tǒng)統(tǒng)到針灸科來針灸，這也是必須即刻進行的。 最后，談一下所謂的預(yù)防性檢查和手術(shù)干預(yù)，這是西醫(yī)的內(nèi)容。 因為絕大多數(shù)的肩袖損傷都是岡上肌的損傷，而岡上肌是在肩峰下方穿過，所以西醫(yī)從解剖學(xué)角度考慮患者肩峰的形狀可能會對岡上肌活動有摩擦損傷的影響。所以拍岡上肌出口位X線片，可觀察肩峰形態(tài)，一般分為三型，Ⅰ型肩峰為平坦型，Ⅱ型為弧形，Ⅲ型為鉤狀肩峰。鉤狀肩峰由于他的鉤子樣的形狀最容易摩擦損傷岡上肌肌腱，所以此型發(fā)生肩袖撕裂的幾率較高。所以西醫(yī)認(rèn)為如果屬于鉤狀肩峰則需要手術(shù)鏟平以減壓，并希望能在一些特定工作崗位（如上肢過頂性運動）做普查，一旦確定要做手術(shù)干預(yù)性治療。 我認(rèn)為，鉤狀肩峰并非為畸形發(fā)育，而是自然形成的狀態(tài)。因為自然形成的，所以是完美的，不能輕易叫人改變了去。如果醫(yī)者輕易改變，那就越俎代庖地取代了“造物主”的角色了。其實這是非常明顯的“人為”，人為即是“偽”，不值得提倡。 與其如此預(yù)防，倒不如專注于平時的保養(yǎng)，凡事不可過力，也就是量力而行，這樣才能身心不累。所謂避風(fēng)寒，調(diào)情志，適勞作，才可長久。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“恬淡虛無，精神內(nèi)守，病安從來?！闭^也。 解剖結(jié)構(gòu)方面的改變，這屬于形而下的，西醫(yī)解決形而下的問題有很大的優(yōu)勢。中醫(yī)（針灸）是基于形體，追求形而上的真理，理解起來必須要有較深傳統(tǒng)中華文化才可以。 【參考文獻】 [1]高天昊,白玉龍. 肩周炎的鑒別診斷和康復(fù)治療[J]. 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[2]高天昊,白玉龍. 肩袖損傷康復(fù)治療進展[J]. 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2016,(11):1264-1268. [3]于建秀,陳香衛(wèi),林明強. MRI診斷肩袖損傷的臨床價值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,(08):1511-1513. [4]廖成靜,廖章渝,曾憲輝,游先菊. 肩袖損傷病因的研究概況[J]. 哈爾濱醫(yī)藥,2016,(01):85-86. [5]陳建海. 肩袖損傷的診斷與治療[J]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,(03):191. [6]宮恩強. 肩袖損傷的診斷與治療[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐,2016,(06):83. [7]王安利,黃鵬. 肩袖損傷預(yù)防鍛煉的研究進展和實踐[J]. 中國學(xué)校體育(高等教育),2015,(07):76-82. [8]黃帝內(nèi)經(jīng) 善存 完成于2017-03-14 丁酉年癸卯月庚子日 周二 補注：這篇文章專業(yè)又顯得專業(yè)性不夠，科普又顯得高于科普。所以專業(yè)人士讀起來覺得太淺，而非專業(yè)人士讀起來又有些費勁。所以總體上本人給予差評。謝謝！蕪湖中醫(yī)院針灸二科王迅大夫原創(chuàng)，原評。

治療激素皮炎要有恒心，耐心，治療加恢復(fù)時間一般需要半年到一年時間。激素依賴性皮炎主要發(fā)生在顏面部，以紅斑，毛細(xì)血管擴張、毳毛增生、色素沉著為主要表現(xiàn)，有的伴有酒糟鼻，痤瘡等，嚴(yán)重影響容貌。激素依賴性皮炎還易反復(fù)發(fā)作，情緒波動大，對患者的工作生活都帶來極大煩惱。 我們怎么擺脫激素臉可怕的魔咒呢？下面簡單介紹一下治療方案。但是需要提醒各位的，還是需要到皮膚科就診。這個是分階段治療的，根據(jù)當(dāng)時的情況制定個性化的方案，治療一段時間后定期復(fù)診。 一般治療 長期外用糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致皮膚屏障功能的破壞，皮膚對外界各種理化刺激的敏感性增高。因此，應(yīng)注意避免日曬、熱刺激，不要食用刺激性食物。不要去海邊，汗蒸，桑拿，不要去高溫或密閉的環(huán)境。 內(nèi)服和外用藥物 ①立即停止外用激素藥或者可疑產(chǎn)品，也不要口服使用激素類藥物。 對病程長、停藥后反應(yīng)劇烈者，采用激素遞減法，直至停用。由強效制劑改用弱效制劑。由高濃度改為低濃度制劑。逐漸減少用藥次數(shù)，延長使用間隔時間。對病程及用藥時間較短，停藥后反跳較輕者，可停止使用激素制劑。 ②充分進行醫(yī)患溝通: 明確告訴患者在停用激素后的 三天左右開始癥狀會出現(xiàn)反跳，但此癥狀會在 2 周左右明顯好轉(zhuǎn)。 ③外用保濕修復(fù)皮膚屏障護膚品。 使用醫(yī)學(xué)護膚品 使用不含色素、香料及致敏防腐劑的具有保濕、舒敏、抗炎作用的醫(yī)學(xué)護膚品，以修復(fù)皮膚的屏障功能 ④灼熱難受時，配合局部冷敷或冷噴。 ⑤口服藥物。 口服抗過敏藥、非特異性炎藥物及抗光敏藥物加中藥。 中醫(yī)對此也有很好的效果。主要治療原則是清熱解毒，涼血，疏風(fēng)止癢。建議找有經(jīng)驗的中醫(yī)皮膚科師開具處方 強脈沖光及紅光 使用較低能量、較長波長的強脈沖光（590-1200nm）及紅光（635nm），對激素依賴性皮炎進行非剝脫性、非介入性治療可達到修復(fù)皮膚，減輕炎癥的目的。 原發(fā)病治療 待激素依賴性皮炎癥狀消除后，應(yīng)規(guī)范治療原發(fā)皮膚病，如：痤瘡、黃褐斑等。 本文系嚴(yán)靜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

Rigidfix與Intrafix螺釘在前交叉韌帶重建中的臨床應(yīng)用錢利海 梁清宇 陳先進 錢輝 祝勁松【摘要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建前交叉韌帶(anterior cruciate ligament ACL)的手術(shù)方法和臨床療效。方法：2009年7月～2012年7月我科共診治45例ACL損傷患者，取自體腘繩肌腱4股單束在關(guān)節(jié)鏡下使用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨端，Rigidfix橫穿釘固定股骨端，重建ACL。觀察術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及療效。結(jié)果：本組45例患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪12～48月，平均28月。關(guān)節(jié)功能良好，Lysholm評分，術(shù)前42.30±4.20 ，術(shù)后12月92.54±2.10，術(shù)后評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建ACL，療效肯定，操作簡單，能夠提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應(yīng)用推廣。【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡 前交叉韌帶 Rigidfix橫穿釘 Intrafix膨脹擠壓螺釘 腘繩肌 The clinical application of arthroscopic Rigidfix cross pins and Intrafix screw for anterior cruciate ligament reconstruction Qian li hai Dept of Orthopaedics, the traditional Chinese medical hospital of Wuhu City,AnHui province.【Abstract】Objective:To assess the clinical effects and surgical methods on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament(ACL) with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles under arthroscope.Methods:Between July.2009 and July.2012,45 patients with ACL injury underwent treatment in our department by ligament single-bundle reconstruction with autogenous semitendinosus-gracilis muscles.Arthroscopic fixation was performed in tibia epiphysis with sheathed absorbable crushing screw and in femur epiphysis with two transverse screws.All patients were observed for postoperative stabilityOf the knees and treatment effects.Results:Follow-up ranging from 12 to 48 months showede that the total 45 patients obtained better recovery of jiont function.Lysholm score before and after the surgery was 42.30±4.20 vs 92.54±2.10 ,which was statistically different(P＜0.01).作者單位:蕪湖市中醫(yī)院關(guān)節(jié)二科, 安徽 蕪湖 241000作者簡介:錢利海, 主治醫(yī)師 主要從事骨與關(guān)節(jié)損傷專業(yè)Conclusion:arthroscopic on application of absorbable Rigidfix cross pins and Intrafix screw of single-bundle reconstruction of anterior cruciate ligament with autografts from tendons of the semitendinosus-gracilis muscles can lead to better curative effect,with easy performent and fewer complications and thus can offer to the early initial stability and the later biological stability.worthy of wider clinical application in the Basic level hospital.【Key words】arthroscopy; anterior cruciate ligament; absorbable Rigidfix cross pins; Intrafix screw; semitendinosus-gracilis 前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用。ACL損傷后可以產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，隨之繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變和骨關(guān)節(jié)炎的早期發(fā)生。ACL重建的關(guān)鍵是盡可能恢復(fù)生物力學(xué)特性，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。ACL重建已成為膝關(guān)節(jié)外科的主要手術(shù)之一，研究表明ACL重建術(shù)后骨隧道會發(fā)生不同程度擴大，骨隧道擴大被認(rèn)為是ACL重建的并發(fā)癥之一。ACL移植物在骨道內(nèi)橫向及縱向微動，產(chǎn)生的雨刷效應(yīng)及蹦極效應(yīng)是引起骨道擴大的重要因素?？煽康墓潭ǚ绞?，能最大程度上減少ACL移植物在骨道內(nèi)微動，降低骨道擴大發(fā)生率。目前固定移植腱的方法各異，包括界面螺釘、Endobutton固定等。我科自2009年7月～2012年7月采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱4股單束重建，脛骨側(cè)采用intrafix膨脹擠壓螺釘及股骨側(cè)采用Rigidfix橫穿釘重建ACL，手術(shù)固定可靠，取得良好的效果。1、資料與方法1.1一般資料：本組45例，男26例，女19例；年齡21～58歲，平均33歲；均為膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者，左膝28例，右膝17例；致傷原因：運動傷21例，車禍傷18例，其他外傷6例；陳舊性斷裂原因：疼痛5例，不穩(wěn)11例，運動功能障礙4例，術(shù)前檢查Lachman試驗（+）者38例，前抽屜試驗（+）者35例，術(shù)前診斷38例，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡診斷7例，合并外側(cè)半月板損傷25例，內(nèi)側(cè)半月板損傷8例，合并后交叉韌帶斷裂8例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷11例。記錄術(shù)前Lysholm【1】膝關(guān)節(jié)評分，國際膝關(guān)節(jié)評分委員會（IKDC）評分。 1.2手術(shù)方法：1.2.1移植物制備：在脛骨結(jié)節(jié)和脛骨內(nèi)側(cè)緣中點處建立2～75px縱行切口，分離顯露鵝足。暴露縫匠肌筋膜，觸及股薄肌，游離股薄肌腱后定位深層的半腱肌和淺層的股薄肌,剝離肌腱脛骨止點，輕柔地用取腱器順肌腱方向取出肌腱。用2#愛惜邦縫線編織縫合肌腱30mm，對折肌腱成4股，返折端牽引，近端重疊編織縫合30mm,測試編腱的直徑約為7～8mm,長度約為10～300px，置于鹽水中備用。1.2.2脛、股骨隧道的建立:關(guān)節(jié)鏡下修整ACL殘端，保留1～2mm長的ACL止點殘跡，前內(nèi)側(cè)入路置入脛骨隧道定位器，選取外側(cè)半月板游離緣延長線與髁間窩中線交點稍前為前交叉止點，將脛骨定位器與脛骨矢狀位呈20°～25°，與脛骨平臺呈50°～55°，鉆入定位導(dǎo)針，與脛骨定位器呈“點-彎頭”，取與腱等直徑空心鉆建立脛骨隧道；將膝關(guān)節(jié)屈曲100°～120°，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入ACL5mm直徑股骨偏距導(dǎo)向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進行外展調(diào)整后,定位股骨ACL起點于右側(cè)10：30、左側(cè)14:30位置置入導(dǎo)針。使用帶針眼導(dǎo)針沿股骨偏距導(dǎo)向器鉆入股骨髁遠端皮質(zhì)，退出股骨偏距導(dǎo)向器，順導(dǎo)針用7mm帶套管鉆過擴30mm，建立股骨隧道。1.2.3韌帶重建與固定:將股骨瞄準(zhǔn)器的隧道桿經(jīng)導(dǎo)針插入股骨隧道內(nèi)，安裝連接桿、套筒，股骨外髁皮膚切2小口，置入套筒。依次鉆孔，并保留橫向釘套筒于股骨外髁上，移去隧道桿及連接桿。用編織好的自體4股腘繩肌腱穿入帶眼導(dǎo)針拔出將移植物引入關(guān)節(jié)內(nèi)，拉緊保持張力，于外側(cè)髁切口擰入2枚Rigidfix橫穿釘，牽拉移植物有明顯張力，縫線與每個肌腱打結(jié)形成閉合環(huán)，套入環(huán)形縫合導(dǎo)引器，導(dǎo)針于導(dǎo)引器中心4股肌腱縫線中央安裝可膨脹擠壓釘外鞘，擰入intrafix膨脹擠壓螺釘固定，去除環(huán)形縫合導(dǎo)引器，可吸收縫線縫合肌腱殘端，伸屈膝關(guān)節(jié)無撞擊，關(guān)節(jié)鏡下探查重建肌腱張力。1.3術(shù)后鍛煉：術(shù)后1d進行踝泵鍛煉，2d后逐漸進行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，3d開始CPM機屈曲膝關(guān)節(jié)鍛煉，從自然屈膝30°開始鍛煉，每天增加5～10°，4d加強負(fù)重及平衡練習(xí)，1周后膝關(guān)節(jié)屈曲至90°，2周可扶拐部分負(fù)重，膝關(guān)節(jié)屈曲至110°，強化股四頭肌等肌力鍛煉，4周后加強膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，角度達正常，6周后完全負(fù)重，逐漸嘗試下蹲，3月后恢復(fù)日常生活，6月逐步恢復(fù)運動或劇烈運動。1.4術(shù)后隨訪：所有患者均得到隨訪，進行術(shù)后1、3、6、12月門診復(fù)查及隨訪，術(shù)后復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片及Rolimeter測量膝關(guān)節(jié)脛骨前移度；所有患者均進行客觀指標(biāo)檢查，包括：Lachman試驗、前抽屜試驗和Rolimeter測量，應(yīng)用IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分表、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分表對患者運動功能進行主觀評估。1.5統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS16.0對Rolimeter測量結(jié)果進行F檢驗，各組數(shù)據(jù)使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）；對術(shù)前、術(shù)后的Lysholm評分、IKDC評分進行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用配對t檢驗。2、結(jié)果全部病例隨訪12～48個月，平均32月。切口均一期愈合，無一例發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。除其中一例患者脛骨側(cè)intrafix擠壓螺釘尾端露出過多至皮膚切口處疼痛，經(jīng)二期手術(shù)切除后愈合外，其他所有患者經(jīng)X線片檢查顯示重建肌腱固定螺釘位置滿意，無斷裂、松動滑脫等表現(xiàn)。末次隨訪時膝關(guān)節(jié)屈曲120°～140°，平均128°。Lachman試驗、前抽屜試驗均陰性，術(shù)后6個月Lysholm、IKDC膝關(guān)節(jié)功能評分較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），至術(shù)后12個月時功能評分最高，見表1。膝關(guān)節(jié)脛骨前移度Rolimeter測量值見表2，使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）進行統(tǒng)計推斷，術(shù)前患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間、患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后1個月之間比較脛骨前移度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<< span="">0.01），患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后1個月與術(shù)后12個月比較脛骨前移度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。表1手術(shù)前后患膝Lysholm、IKDC功能評分比較（±s，n＝45）評分時間 Lysholm評分IKDC評分術(shù)前 42.30±4.20 48.65±1.42 術(shù)后3月 60.06±1.37 65.96±1.34 術(shù)后6月 78.00±1.40＃ 75.95±1.33＃ 術(shù)后12月 92.54±2.10＃ 90.26±1.65＃手術(shù)前與術(shù)后6月比較 t=54.09,P<< span="">0.01 t=94.19,P<< span="">0.01 手術(shù)前與術(shù)后12月比較 t=71.77,P<< span="">0.01 t=125.46, P<< span="">0.01與術(shù)前評分比較＃P<0.01< span="">表2 Rolimeter測量膝關(guān)節(jié)脛骨前移度（±s，n＝45）健側(cè) 患側(cè)術(shù)前 患側(cè)術(shù)后1月 患側(cè)術(shù)后12月 脛骨前移度（mm) 2.135±0.701 8.675±1.012 2.028±0.692 2.214±0.860 F 值 2.084＃ 2.139＃ 1.544＊＃P<< span="">0.01 ＊P>0.053、討論ACL是膝關(guān)節(jié)重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷后自行愈合能力較差，影響運動功能。因此ACL損傷后通常在關(guān)節(jié)鏡下重建。韌帶止點的固定是手術(shù)中最關(guān)鍵的步驟，韌帶重建失敗多為固定不牢靠造成的。目前我們完成的本組45例患者經(jīng)隨訪未見固定不牢靠導(dǎo)致重建失敗的。Kurosaka【2】等指出前交叉韌帶重建失敗多發(fā)生在固定側(cè)而不是韌帶本身，并指出使用擠壓螺釘固定可以獲得術(shù)后即刻最高剛度。良好的固定可以術(shù)后早期下床活動及負(fù)重，有利于腱骨愈合，使用合理的固定方法，可以增加固定強度和剛度。目前ACL重建固定方法為三種【3】：①遠離關(guān)節(jié)面的間接固定，如紐扣鋼板、門形釘?shù)龋虎诠撬淼纼?nèi)靠近關(guān)節(jié)面的類直接固定法，包括各種橫釘，自外向內(nèi)植入的界面螺釘和嵌壓固定等；③直接固定，即自關(guān)節(jié)內(nèi)采用不同材料的界面螺釘。間接固定由于遠離正常ACL解剖止點，移植物與骨道間縱向運動產(chǎn)生“蹦極”效應(yīng)和橫向運動產(chǎn)生“雨刷”效應(yīng)，骨隧道擴大，滑液浸泡影響腱-骨愈合。而直接固定和類直接固定減少間接固定的上述缺點。骨隧道內(nèi)類直接固定的可吸收界面螺釘其屬于生物材料具有可吸收性，柔韌性較好，對移植肌腱損傷小，術(shù)后核磁共振檢查時影像不受影響，翻修時不需取出。Rigidfix固定系統(tǒng)及intrafix固定系統(tǒng)為類直接固定法，Rigidfix固定系統(tǒng)是一種雙橫栓式固定系統(tǒng)，通過2根橫穿釘垂直交叉穿過以固定重建ACL股骨端止點，使肌腱與股骨隧道之間為軟接觸，股骨隧道不容易發(fā)生崩裂。intrafix固定系統(tǒng)為固定在原ACL止點處、骨隧道入口、接近關(guān)節(jié)線，移植肌腱尾端成四束利用釘鞘分開進入脛骨隧道，擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，避免擠壓螺釘?shù)那懈钭饔?，可以防止肌腱的斷裂，使肌腱與骨道更加緊密結(jié)合，促進其愈合，也防止關(guān)節(jié)液的滲出。釘為可吸收的聚乳酸（polylactic acid,PLA）,2-3年后可完全吸收，避免2次手術(shù)。Kousa及Joshua【4】等研究認(rèn)為，應(yīng)用橫釘固定可以產(chǎn)生較小的骨隧道擴大，股骨端應(yīng)用橫釘固定效果最佳，明顯優(yōu)于擠壓螺釘，脛骨端應(yīng)用Intrafix固定最佳。本組資料均股骨側(cè)應(yīng)用Rigidfix橫穿釘，脛骨側(cè)應(yīng)用intrafix膨脹擠壓螺釘，經(jīng)術(shù)后3、6、12、24月隨訪，并進行膝關(guān)節(jié)功能評分顯示較術(shù)前有明顯改善，說明在ACL重建中應(yīng)用Rigidfix及intrafix固定系統(tǒng)進行固定手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠，恢復(fù)快、臨床效果滿意。股骨端使用Rigidfix可吸收橫穿釘是一種可靠的固定方法，相比紐扣鋼板簡便，縮短手術(shù)時間，但對于術(shù)者操作有一定要求，我們認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意：①、股骨端隧道建立要求盡量解剖位置重建，我們所有病例均經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路(anteromedial,AM)，采用股骨偏距導(dǎo)向器勾住股骨外髁的后壁，然后將股骨偏距導(dǎo)向器進行外展調(diào)整的方法建立股骨隧道。②、安裝隧道桿和連接桿固定應(yīng)牢靠，橫穿釘套筒位于股骨前外側(cè)髁上。③、橫穿釘孔道建立后注意觀察應(yīng)有沖洗液流出，并且兩端使用克氏針探查是否通暢。④、重建肌腱應(yīng)保證進入隧道內(nèi)深達30mm，橫穿釘固定后屈曲膝關(guān)節(jié)牽拉移植物檢查是否有張力。Zantop【5】等研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建術(shù)后6周，擠壓釘?shù)膹姸燃聪陆?1%，剛度下降67%，而作為對照組的Rigidfix強度下降48%，剛度則上升52%。多項研究表明，移植物（生物螺釘）與骨道均勻緊密結(jié)合，有利于移植物的愈合。本組病例對于脛骨端肌腱固定采用intrafix膨脹擠壓螺釘，移植肌腱尾端成四束先擠入釘鞘建立擠壓螺釘?shù)呐蛎浲ǖ?，再擰入擠壓螺釘，使擠壓釘與骨隧道達到360°接觸，擠壓匹配、分布均勻，釘鞘將螺釘與肌腱隔開，術(shù)中操作時應(yīng)注意：①、釘鞘盡量位于環(huán)形縫線導(dǎo)引器下四束移植肌腱的中央。②、擰入可膨脹擠壓螺釘不易用力過猛，適可而止，否則宜擠崩脛骨隧道，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本組未見擠崩脛骨隧道。③、擠壓螺釘尾端露出不宜過多，可導(dǎo)致皮膚切口處疼痛，本組有1例尾端過多，經(jīng)二期手術(shù)切除后愈合。④、可吸收縫線加強縫合隧道外肌腱殘端，但不宜留有大的縫合結(jié)節(jié)。 ACL重建移植物的選擇必須具備足夠強度、克服循環(huán)負(fù)荷下移植物位移和有利于肌腱移植物與骨隧道愈合。自體腘繩肌腱作為移植物具有良好的生物力學(xué)特性，抗拉強度和剛度足夠生理功能的需要。前交叉韌帶在正?；顒又行枰惺?00N左右的張力，因此固定的初始強度要不低于此值。經(jīng)編織的四股腘繩肌腱聯(lián)合移植體的最大載荷為4090N，為前交叉韌帶的229%，具有強大的抗張力載荷，對供區(qū)影響小，在結(jié)構(gòu)上更接近原前交叉韌帶的解剖結(jié)構(gòu)及生物活性，有利于腱-骨愈合。Catalin【6】等收集37例病例，利用自體腘繩肌腱與早期利用BPB重建ALC進行比較，認(rèn)為前者創(chuàng)傷小，恢復(fù)更快更好。我們所有病例均采用自體繩肌腱移植無一例發(fā)生膝前痛，且經(jīng)隨訪未發(fā)生移植失敗，能夠滿足高強度活動，承受過度的應(yīng)力。膝關(guān)節(jié)脛骨前移度Rolimeter測量值，使用均數(shù)兩兩比較（SNK法）進行統(tǒng)計推斷，術(shù)前患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)之間、患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后1個月之間比較脛骨前移度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<< span="">0.01），患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后1個月與術(shù)后12個月比較脛骨前移度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。4、結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下使用可吸收Rigidfix橫穿釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘固定4股單束自體腘繩肌腱，重建ACL，能夠迅速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和減少疼痛，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，可以提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性，適宜基層醫(yī)院臨床應(yīng)用推廣。對于移植物及固定生物材料之間的腱骨愈合影響因素和生物力學(xué)研究及實驗研究尚存在許多研究空間。參考文獻1. lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with 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